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DEMANDE DE CANDIDATURE

CONCOURS SUR PREUVES POUR LE RECRUTEMENT


AU GRADE DE TECHNOLOGUE

Dossier N

DISCIPLINE DU CONCOURS
OPTION DU CONCOURS

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NCARTE D'IDENTITE NATIONALE:

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IDENTIFIANT UNIQUE (C.N.R.P.S.) :

PRENOM. ................................................

PRENOM DU PERE......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DATE DE NAISSANCE.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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VILLE

CODE POSTAL

NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
EPOUSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

LIEU DE NAISSANCE. . . . . . . . . . .

ADRESSE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

GOUVERNORAT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N TEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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. . . . ...

.... .........

DATE DE RECRUTEMENT DANS LE GRADE ACTUEL. . . . . . . . . .

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ETABLISSEMENT D'EXERCICE. ACTUEL. . . . . . . . . . . . . .

GRADE ACTUEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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MINISTERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DIPLOMES

DIPLOME

SPECIALITE

DATE D'OBTENTION

MENTION

ETABLISSEMENT

Date du dpt du dossier de candidature

SIGNATURE

...........................................
)*(

)*(

)*( EQUIVALENCE

......................
(*) Inscrire le numro et l'anne d'obtention de la dcision d'quivalence pour chaque diplme tranger.

AVIS CIRCONSTANCIE ET PROPOSITION DU JURY

DATE DE LA REUNION DU JURY:


En cas d'absence de l'un des membres, le prsident du jury
est pri d'en prciser le motif.

DECISION DU MINISTRE

SIGNATURE

:
MEMBRES DU JURY :
NOM ET PRENOM

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