PENGKAJIAN DATA KLIEN DENGAN KASUS INFEKSI TALI PUSAT DIRUANG PERAWATAN ANAK RSU ANDI MAKKASAU PAREPARE

Tanggal MRS No Register Ruangan Diagnosa Medis I. BIODATA A. Identitas anak 1. N a m a 2. U m u r 3. Jenis kelamin 4. A g a m a B. Identitas orang tua Ayah 1. N a m a 2. U m u r 3. Pendidikan 4. Pendapatan 5. Pekerjaan 6. A g a m a 7. A l a m a t Ibu 1. N a m a 2. Pendidikan 4. Pekerjaan 5. A g a m a : Ny M : SLTA : URT : Islam : Tn E : 28 Tahun : SLTA : Tidak menentu : Petani : Islam : Baruku / SIDRAP : By Ny M : 13 Tahun : Laki laki : Islam : 8 01 2004 : 08 91 03 : Zaal Anak : Infeksi Tali Pusat

Tanggal Pengkajian : 27 01 2004

6. A l a m a t

: Baruku / SIDRAP

II. RIWAYAT KESEHATAN A. Keluhan Utama : Pusar bengkak : Muntah darah dialami sejak 1 hari yang lalu, darah keluar dari hidung, pusat bengkak, bernanah dan berdarah sejak tiga hari yang lalu, panas 4 hari yang lalu, oleh karena itu, orang tua klien membawanya ke RSU D Andi Makkasasu. III. RIWAYAT KEHAMILAN / PERSALINAN A. Prenatal 1) Keluhan waktu hamil : Tdk ada. 2) Tempat pemeriksaan kehamilan 4) Lamanya hamil 39 40 mgg. 5) Pengobatan yang pernah diberikan kepada ibu selama hamil yaitu S.F dan vitamin B compleks, serta suntikan TT 2x. 6) Tidak ada ketergantungan kepada obat obatan. 7) Tidak ada kebiasaan merokok. B. Natal 1) Tempat persalinan 2) Ditolong oleh 3) Bayi lahir : Di rumah. : Dukun. : spontan. : Puskesmas. 3) Ibu memeriksakan kehamilan dengan teratur. B. Riwayat Keluhan Utama

4) Bayi langsung menangis saat lahir. 5) Bayi tidak mengalami trauma. C. Post Natal 1) Keadaan ibu 2) Keadaan bayi 3) Pengawasan neo natal : Baik : Baik : Dirawat gabung dengan ibu.

IV. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BB lahir Panjang bayi lahir lingkar kepala lingkar dada lingkar lengan Pertumbuhan gigi Perkembangan anak : : 2500 gram. : 48 cm. : 31 cm. : 30. : 10 CM. : belum ada. Miring, tengkurap,

duduk,merangkak, berdiri tangan pengangan, berjalan dengan pegangan, berjalan sendiri, berlari / memanjat, tidak dikaji karena umur anak baru 13 hari. V. GENOGRAM

Keterangan : : Laki laki : Wanita : Pasien .. : Tinggal serumah.

VI. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum : Lemah.

2. Tanda tanda vital - Denyut nadi : 120 x/mnt - Pernafasan : 40 x/mnt 3. Berat badan 4. Panjang badan 5. Lingkar kepala 6. Lingkar dada 7. Lingkar lengan atas 8. Lingkar perut 9. Kepala Inspeksi merata. 10. Mata pada mata. sempurna. icterus. Palpasi

: - Suhu : 38C - Tekanan darah : tdk dilakukan : 2400 gram. : 49 cm. : 31 cm. : 30 cm. : 10 cm : 35 cm.

Keadaan rambut : warna rambut hitam dan penyebaran rambut

Rambut tidak mudah rontok. Tidak teraba adanya benjolan. Ubun ubun tidak terlalu menonjol. Inspeksi Palpebra : tidak tampak adanya oedema, tanda tanda peradangan dan sarel Kelopak mata Sclera Konjuntiva Refleks Palpasi : menutup dengan : tidak tampak : tidak pucat. : pupil isokor.

 11. Hidung secret, bengkak dan tanda tanda peradangan. 12. 13. 14. Leher 15. Inspeksi Mulut Inspeksi Bibir tidak pucat . Pertumbuhan gigi belum ada. Telinga Inspeksi

Tidak teraba tio. Inspeksi Tidak nampak adanya

Tidak nampak adanya serumen / cairan. Telinga nampak bersih. Telinga dan mata simetris.

Gusi, pharin, larinx, tidak dilakukan pemeriksaan. Reflek isap baik.

Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar lympe tiroid, dan vena Palpasi Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limpa, thiroid, dan vena Kaku kuduk tidak ada. Inspeksi Bentuk dada : barel chest.

jugularis.

juguralis. Dada

 intercostals. kiri. 16. Abdomen

Pergerakan dan pengembangan dada waktu bernafas

mengikuti gerak pernafasan simetris ki/ka dan tidak ada rettraksi PMI tampak pda intercostal5 mid clavikula sisi dada kiri. Idak tampak adanya pembesaran jantung. Palpasi Expansi dada ki/ka simetris. Ictus cordis teraba pada intercostals 5 mid clavikula dengan Perkusi Bunyi pekak pada jantung di intercostals 3, 4, 5, sisi dada Auskultasi Bj I : murni ,regular Bj II : murni ,regular Tidak terdengar adanya bising jantung.

kekuatan sedang

Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi Genetalia anus Inspeksi

: cembung, ikut gerak nafas, tali pusar puput, : tampak bayi menangis bila ditekan. : peristaltic (+) kesan : timpani (+)

pinggir edema, hiperemis, pus (+), darah (+), peri. 17.

Genetalia nampak merah Testis sudah turun kescrotum. Anus : tidak tampak ada tanda tanda peradangan.

18.

Extremitas atas dan bawah.

 kanan. 19.

inspeksi Tonus otot baik Pergerakan baik, nampak terpasang infuse pada lengan Palapsi Extremitas hangat. Kulit

Inspeksi VI. 1. 2. VII. HYEGIENE 1. 2. VIII. GIZI Bayi diberi makanan atau cairan dengan infuse destrose 5% IX. ELIMINASI 1. 2. 3. 4. 5. 6. Buang air besar . 4X sehari Konsistensi lunak, berwaranah hitam + darah ( melena ). Buang air kecil 1x dalam 4 jam Berwarna kuning Bayi dilap basah setiap pagi oleh keluarganya. Popok diganti setiap BAK / BAB. Warana kulit Turgor kulit : sawo matang : baik

Kulit merah tidak pucat. ISTIRAHAT DAN TIDUR Tidur bayi, bayi rewel, tidur hanya 4 jam semalam, Posisi baring : terlentang

karena lapar ( klien dipuasakan )

X. PERAWATAN 1. 2. ( setip saat ) 3. 4. 5. Mengganti popok setelah BAK / BAB. Mengukur TTV Menidurkan bayi dan memberi kompres bila bayi panas Melap basah bayi Perawatan tali pusar kompres betadine dan + NaCl

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ( 80 97 ) ( 26,5 -33,5 ) / dl HCL : 33,9 ( 31,5 - 35,0 ) l% ( 35,0 - 50,0 ) MCHC: 40,4 hg HGB : 13,7 g/ dl ( 12,0 - 18,0) MCH : So,1 P1 WBC : 13,9 10/mm ( 4,0 - 10,0 ) 10/mm ( 150 400 ) RBC : 4,53 10/MM ( 4,00 - 5,50 ) MCU : 75 L un PLT : 1,970

XII. PENGOBATAN Iinfus destrose 5% 20 tts / mnt Fortum 2 x 60 mg / iv. Inj. Vit k / 12 jam. Usprin drips 3x0,5 cc.

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF Keluaraga / ibu mengatakan bayi demam 4 hari yang lalu. Keluarga mengatakan keluar darah dari pusat 3 hari yang lalu. Keluarga mengatakan bayi rewel / tidak bisa tidur. Keluarga mengatakan bayi muntah darah dan keluar darah dari hidumg.

Keluarga mengatakan faeces berwarna hitam.

DATA OBJEKTIF Ku lemah. Suhu : 38C Pernafasan : 40x / mnt. Nadi : 120 x / mnt. Nampak pusar bengkak, bernana dan berdarah. Bayi rewel. Perut nampak gembung Pinggir pusat edema dan hiperemis. Terpasang infuse dengan destrose 5% pada lengan kanan. Tidur 4 jam dalam semalam. Faeces berwarna hitam dan melena.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL DITEMUKAN TANGGAL TERATASI

NO

MASALAH / DIAGNOSA

10

1. 2. 3.

Peningkatan suhu tubuh b/d invasi kuman dalam tubuh. Perubahan pola tidur b/d peningkatan suhu tubuh. Gangguan pemenuhan nutrisi muntah. b/d

27 02 2004 27 02 2004 27 02 2004

ANALISA DATA
NO DATA 1. DataSubjektif Keluarga ETIOLOGI Infeksi pada tali pusat MASALAH Peningkatan suhu tubuh

11

mengatakan bayi panas 4 hari yang lalu. Keluarga mengatakan keluar darah dari pusat. Keluarga mengatakan bayi rewel. Data Objektif panas hiperemis. 2. berdarah. Data subjektif Keluarga mengatakan bayi tidak bias tidur. Data Objektif rewel 4 jam. Tidur semalam Bayi nampak Nampa TTV S : 38C P : 40 x/mnt N : 120 x/mnt Nampa Klien teraba

Reaksi antigen anbody Leucosit meningkat Naiknya metabolisme tubuh Peningkatan suhu tubuh

k pinggir pusar edema dan Proses inflamasi peningkatan suhu tubuh demam stimulasi pusar jaga jumlah jam tidur kurang perubahan pola tidur Perubahan pola tidur

k pusar bernanah dan

12

3.

38C.

Bayi hangat /

respon peningkatan suhu tubuh merangsang medulla vomiting citrae mual dan muntah

Gangguan pemenuhan nutrisi

Data subjektif darah. Keluarga mengatakan faeces berwarna hitam. Data Objektif gembung dex 5%. Faeces berwarna hitam ( melena ) KU lemah. Bayi dipuasakan Terpasang infuse Perut nampak Keluarga mengatakan bayi muntah

iantake nutrisi kurang gangguan pemenuhan nutrisi

terpasang

13

CATATAN PERKEMBANGAN
HARI / TANGGAL Selasa 27/01/04 NO DX 1 1. Mengobservasi TTV Hasil : 2. suhu badan 38C pernafasan 40x/mnt denyut nadi 120 x/mnt. Memberi EVALUASI / SOAP S : keluarga mengatakan os masih panas. O : - S ; 37,8 C - P ; 40x/m. - N ;120x/m A : masalah belum teratasi. P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4

NO 1.

IMPLAMENTASI Jam 15.00

kompres pada pada dahi dan ketiak. Hasil .: suhu badan 38C ( 15.00 ) 3. Jam 16.00 menganjurkan untuk istirahat, Hasil : bayi rewel. 4. Jam 16.00 HE pada keluarga tentang tindakan yang dilakukan . Hasil : keluarga mengerti dan mau melaksanakan anjuran perawat. 5. Jam 16.30

14

Memberikan anti piretik ( pevrin drups ) 3 x 0,5 cc. Hasil : 37,8C. 2. Selasa 27/01/04 2 1. Jam 20.00 Mengkaji pola tidur klien. Hasil : klien hanya bisa tidur 4 jam dalm semalam. 2. Jam 2.00 membersihkan tempat tidur, mengganti popok yang basah . hasil : klien / bayi rewel. 3. Jam 20.00 Menggusap lengan dan seluruh badan dengan minyak talon sebelum tidur. 4. Kurangi kebisingan bila bayi menangis lihat popoknya, apabila basah diganti dan sering mengubah posisi bayi. 3. Rabu 28/01/04 3 1. Jam 08.00 Monitoring TTV setiap penggantian dinas . Hasil : - SB : 37.6 C - N : 120 x/mnt -P hari. Hasil : BB 2400 gram. : 40 x/mnt 2. Menimbang BB anak / bayi setiap S : keluarga mengatakan bayi tidak muntah lagi . O : BAB masih berwarna hitam. KU lemah. A : masalah 5. HE kepada keluarga, S : keluaraga mengatakan os masih rewel. / tidak bisa tidur. A : bayi rewel Bayi hangat O : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4

15

3.

Jam 10.00 Onservasi faeces, konsistensi, warna dan prekuensi BAB. Hasil : BAB 2x masih berwarna hitam.

sebagian teratasi muantah (-) P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5.

4. Jam 10.30 Mengukur masukan dan haluaran. Hasil : - masukan infuse dex 5%, 20 tts / mnt. - Bayi BAK lancer. 5. Pertahankan infuse sampai bayi tidak muntah dan berak darah. Hasil : infuse (+) dengan dex 5%, 20 tts / mnt.

16