diagnstico por imagEm no abdomE agUdo no traUmtico

Alexandra Maria V. Monteiro Cludio Mrcio A. de O. Lima rica B. Ribeiro

rEsumo
Abdome agudo definido como uma sndrome caracterizada por dor abdominal difusa de incio sbito que necessita de interveno mdica, clnica ou cirrgica, de urgncia. uma das sndromes clnicas mais comuns encontradas na prtica mdica e que exige abordagem rpida e precisa. O diagnstico etiolgico de extrema importncia uma vez que o atraso na sua determinao resulta na implementao tardia do tratamento e consequente piora do prognstico do paciente, aumentando a sua morbidade e mortalidade. Os mtodos de imagem tm papel fundamental neste processo de diagnstico. A radiologia convencional foi, e ainda , utilizada na abordagem diagnstica; todavia novos mtodos como a ultrassonografia e a tomografia computadorizada, cada vez mais, vm assumindo o papel fundamental, associado aos dados clnicos, no diagnstico rpido e no invasivo. O objetivo deste captulo apresentar, de forma sistematizada e simplificada, a abordagem por imagem das principais causas do abdome agudo no traumtico. O tema est apresentado e dividido em trs grandes grupos: causas inflamatrias (apendicite, diverticulite,

pancreatite, colecistite, apendagite epiploica primria, urolitase e pneumoperitnio), causas obstrutivas (obstruo intestinal, intussuscepo e corpo estranho) e causas vasculares (infarto omental e infarto mesentrico). PALAVRAS-CHAVE: Abdome agudo; Ultrassonografia.

introduo
Este captulo tem por objetivo apresentar, de forma sistematizada e simplificada, a abordagem por imagem das principais causas do abdome agudo no traumtico. Abdome agudo definido como uma sndrome caracterizada por dor abdominal difusa de incio sbito, que necessita de interveno mdica, clnica ou cirrgica, de urgncia1-3. uma das sndromes clnicas mais comuns encontradas na prtica mdica e que exige abordagem rpida e precisa2,4. O diagnstico etiolgico de extrema importncia, uma vez que o atraso na sua determinao resulta na implementao tardia do tratamento e consequente piora do prognstico do paciente, aumentando a sua morbidade e mortalidade 1,2,5,6. Alm disso,
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o diagnstico diferencial inclui uma grande variedade de doenas (Tab.1)1,4, o que pode, muitas vezes, confundir os clnicos e cirurgies 1,2,5. Da a importncia do estudo por imagem para o possvel esclarecimento do diagnstico etiolgico. Historicamente e quase de forma dogmtica, a radiologia convencional para o diagnstico do abdome agudo no traumtico vem sendo utilizada como ferramenta universal na avaliao dos pacientes com dor abdominal aguda nos diversos departamentos de emergncia do mundo. Ademais, ainda hoje, h certa resistncia, por parte tanto de radiologistas quanto de cirurgies, em emitir um parecer sobre qualquer caso em que no tenha sido obtida, pelo menos, uma rotina de abdome agudo. No entanto, nos

dias atuais, novas experincias e experimentos cientficos vm questionando este paradigma e resultando em novos questionamentos tais como: Ser a radiografia simples ainda necessria na era da tomografia computadorizada (TC) multidetectores? Diversos estudos atuais vm mostrando que a TC - de forma rpida, porm utilizando a radiao ionizante - combinada com o exame fsico e os exames laboratoriais confere importantes informaes diagnsticas nos casos de abdome agudo admitidos no pronto-socorro2. A dose de radiao ionizante, assim como o custo da TC, por exemplo, nos multidetectores, equipamento de excelncia no cenrio tecnolgico atual em tomografia computadorizada, vm sendo debatidos como empecilhos em sua

tabEla 1. Causas dE abdomE agudo no traumtiCo E suas provvEis Etiologias dE aCordo Com a loCalizao*.
QSD hepatite aguda pancreatite aguda colangite colecistite aguda colelitase lcera duodenal abscesso heptico hepatopatia com ICC herpes zoster IAM pericardite apendicite retrocecal pneumonia QSE pancreatite aguda lcera duodenal lcera gstrica IAM pericardite pneumonia abscesso esplnico infarto esplnico ruptura esplnica QID apendicite aguda obstruo intestinal diverticulite prenhez ectpica endometriose hrnia doena intestinal inflamatria sndrome clon irritvel litase renal adenite mesentrica diverticulite de Meckel torso de ovrio doena inflamatria plvica abscesso tubo-ovariano abscesso do psoas lEgEndas: Qsd = QuadrantE supErior dirEito; QsE = QuadrantE supErior EsQuErdo; Qid = QuadrantE infErior dirEito; QiE = QuadrantE infErior EsQuErdo; iCC = insufiCinCia CardaCa CongEstiva; iam = infarto agudo do mioCrdio. *modifiCada dE Cook, k. Evaluating aCutE abdominal pain in adults. Jaapa 2005;18(3):20-28. QIE obstruo intestinal diverticulite prenhez ectpica endometriose hrnia adenite mesentrica litase renal doena intestinal inflamatria torso de ovrio doena inflamatria plvica abscesso tuboovariano abscesso do psoas Difusa pancreatite aguda obstruo intestinal disseco artica apendicite aguda (fase inicial) infarto mesentrico ruptura de aneurisma de aorta abdominal crise falcmica

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universalizao. MacKersie et al.5,7 demonstraram doses de 12 mSv (miliSievert) para homens e 17 mSv para mulheres nos exames com TC multidetectores, em comparao com doses de 2,4 mSv para sries convencionais de rotinas de abdome agudo2. Estudos americanos2 mostram ainda que o custo adicional de US$136184 no justificaria o uso generalizado da TC como nica forma de avaliao da dor abdominal aguda. Outros estudos, como o de Gupta et al.1, em uma srie prospectiva com 50 pacientes com quadro de abdome agudo, comparando a ultrassonografia (US) e a radiologia convencional (RX), mtodos facilmente disponibilizados na grande maioria das emergncias8 e realizveis beira do leito, alm de economicamente viveis, evidenciaram que a US apresentou uma especificidade de cerca de 98,3% com sensibilidade de cerca de 90% para o diagnstico etiolgico. Nos casos de perfurao ou obstruo do trato gastrointestinal, a radiologia convencional foi diagnstica em 100% dos casos. Para os casos de clica renal, o RX apresentou acurcia total de 4,1% com uma sensibilidade de 60% para este mtodo1. A US ainda se destaca por ser um mtodo que no utiliza a radiao ionizante. Retomando a TC como mtodo diagnstico, esta no s mais especfica na definio da etiologia do abdome agudo, como tambm mais sensvel que as radiografias de abdome agudo na determinao da presena, do nvel e da causa dos quadros obstrutivos. A TC , pelo menos, to sensvel quanto a radiografia na demonstrao da presena de perfurao, permitindo inclusive a determinao do nvel da perfurao em casos especficos2. O uso da TC como mtodo de investigao do abdome representa um aprimoramento significativo no diagnstico de diversas doenas com consequente impacto nas decises teraputicas. Isto tem sido particularmente til na avaliao do abdome agudo, situao na qual, para o tratamento adequado, so fundamentais a preciso e rapidez diagnsticas, fatores estes potencializados pela introduo das tcnicas espiral e com multidetectores, e pelo conheci-

mento acumulado na utilizao desta ferramenta diagnstica9. O avano tecnolgico tambm tornou o mtodo mais rpido e disponvel. Os novos aparelhos multidetectores so capazes de fazer varredura do abdome e da pelve do paciente em uma nica apneia, rapidamente fornecendo cortes finos de alta resoluo. A aquisio volumtrica tambm se mostra ideal para a gerao de imagens reformatadas nos planos coronal, sagital e oblquo e nas reconstrues multiplanares curvas, auxiliando no diagnstico de diversas doenas (por exemplo, a utilidade do plano coronal na avaliao da litase urinria e dos casos de apendicite) por meio da demonstrao das alteraes de uma forma mais anatmica ou, at mesmo, reformatando no plano anatmico cirrgico2. Existem diversos protocolos tomogrficos para a avaliao do abdome agudo. Alguns protocolos de rastreamento, inclusive, no utilizam os meios de contraste iodado intravenoso (IV), oral (VO) ou retal (VR), aumentando ainda mais a rapidez do mtodo (por exemplo, o uso do contraste diludo via oral retarda o incio do exame em cerca de uma hora, que o perodo de tempo mdio necessrio para que haja a opacificao adequada das alas intestinais). Outra vantagem dos protocolos de rastreamento no contrastados seria a possibilidade de universalizao do procedimento, estendendo-se inclusive para pessoas com antecedentes alrgicos ou demais contraindicaes (por exemplo, insuficincia renal). Deve-se, como de costume, ponderar a utilizao do mtodo nos casos de gestantes e crianas2. Inmeros relatos tm demonstrado a grande utilidade da TC abdominal sem injeo IV de meio de contraste no diagnstico de diferentes condies abdominais agudas, principalmente na identificao de apendicite aguda, diverticulite e de clculos ureterais9. importante observar que, apesar de certa controvrsia, o uso da TC de abdome sem contraste IV no exclui a possibilidade da implementao posterior da fase contrastada, sempre que considerada pertinente,
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garantindo-se assim a plena potencialidade do mtodo9. Nos dias atuais, secundrio aos novos mtodos de imagem e evoluo tecnolgica destes, ainda no existe consenso sobre a melhor abordagem dos pacientes com quadro de abdome agudo. Acreditamos que a participao ativa do radiologista na emergncia e na escolha do melhor mtodo de investigao por imagem racionaliza e otimiza o fluxo de pacientes, principalmente, nos servios de grande volume. Muitos autores, entretanto, acreditam em um cenrio em que os pacientes nessas condies devam ser submetidos rotineiramente TC com multidetectores como forma de rastreamento, classificando, assim, os casos em cirrgicos ou no cirrgicos, e logo substituindo a srie radiogrfica do abdome agudo. Com os custos em mente, o uso da TC multidetectores pode permitir a triagem desses pacientes de uma forma rpida, segura e decisiva em direo a uma terapia otimizada2. No nosso meio, diferentemente da literatura americana, a US desempenha ainda papel importante no diagnstico de doenas comuns na urgncia, como na avaliao das vias biliares, emergncias ginecolgicas e apendicite e na avaliao inicial do paciente politraumatizado. Na experincia do Pronto-Socorro do HC-FMUSP, a US otimiza e racionaliza o uso da TC com multidetectores para os casos no resolvidos ou triados por este mtodo, com impacto na reduo geral do custo do paciente, em virtude do baixo custo do exame2. Mais recentemente, o uso da TC sem contraste tem sido proposto como mtodo alternativo radiografia simples para a avaliao inicial de pacientes com suspeita de abdome agudo, principalmente por sua elevada sensibilidade e especificidade, aliada sua rapidez e crescente disponibilidade9. Face ao exposto, discutiremos abaixo alguns dos mais frequentes diagnsticos no abdome agudo no traumtico no que tange ao diagnstico por imagem.

1. Causas inflamatrias
1.1 apEndicitE agUda
Apendicite aguda responde por cerca de 4% das causas de abdome agudo 10, sendo a causa inflamatria mais frequente da cavidade abdominal9,10. O diagnstico geralmente baseiase nos dados da histria, exame fsico e testes laboratoriais6. Entretanto, at um tero dos pacientes com suspeita de apendicite apresenta quadro clnico e laboratorial atpico, situao na qual os exames de imagem podem ser imperativos9,10. Dentre os mtodos de imagem, por vezes, a radiografia simples do abdome sugere o diagnstico atravs da identificao do apendicolito11 (Fig. 1). De acordo com estudo realizado por Gupta et al.1, a radiologia convencional foi diagnstica em apenas um caso (12,50%) de um total de oito pacientes com apendicite aguda. Este resultado est de acordo com outros autores que demonstraram, mais recentemente, a presena de apendicolito em 7 a 14% destes pacientes1. A US , no entanto, o mtodo inicial de eleio na investigao da dor na fossa ilaca direita, utilizando-se sobretudo a tcnica de Puylaert, que apresenta sensibilidade entre 80 a 90% e especificidade entre 95 a 100%. Essa tcnica consiste em uma compresso do transdutor no ponto doloroso de forma gradual, porm firme, nos planos axial, longitudinal e oblquo. O apndice cecal no compressvel, com dimetro acima de 6mm ou espessura da parede muscular maior que 3mm considerado anormal (Fig. 2). Outros sinais como massa complexa, espessamento do epplon ou, at mesmo, colees associadas facilitam ainda mais este diagnstico1. O exame ultrassonogrfico tem sido amplamente utilizado no diagnstico de apendicite aguda, em virtude do seu baixo custo, da sua grande disponibilidade e por ser incuo, apresentando sensibilidade e especificidade que variam de 75% a 93% e de 91% a 100%, respectivamente. Todavia, trata-se de um mtodo operador-dependente, que requer alta capaci-

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figura 3. apEndiCitE. tC sEm ContrastE idEntifiCando a dilatao do apndiCE (sEta) Com infiltrao da gordura adJaCEntE. nstico de apendicite9. Mais recentemente, outros autores, como Lane et al.12,13 e Ege et al.14, usando tcnica espiral e sem o uso de meio de contraste, demonstraram sensibilidade de 90%, 96% e 96%, especificidade de 97%, 99% e 98% e acurcia de 94%, 97% e 97%, respectivamente9. Rao et al.15 relatam ainda que a eficcia deste mtodo pode ser otimizada atravs da utilizao de meio de contraste VR e descrevem valores de sensibilidade, especificidade e acurcia de 98%. Mullins et al.16, ainda utilizando esta tcnica em crianas, observaram sensibilidade de 97%, especificidade de 99% e acurcia de 96%9; o que bastante interessante haja vista as dificuldades da administrao do meio de contraste em pacientes peditricos9. O primeiro critrio estabelecido por Malone et al.17 para o diagnstico de apendicite na TC sem contraste foi o espessamento apendicular superior a 6mm, com alteraes inflamatrias periapendiculares associadas (Fig. 3). As presenas de apendicolito, de inflamao periapendicular e de espessamento da fscia ltero-conal foram considerados achados secundrios. Outros trabalhos mostraram que o apndice pode ser considerado normal at 8mm de espessura e que mesmo apndices mais espessos foram encontrados em pacientes normais e assintomticos9. Por outro lado, a ausncia de gordura intraabdominal, bem como a localizao plvica do ceco, demonstraram ser fatores limitantes
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figura 1. apEndiCitE. radiografia simplEs dE abdomE mostra imagEm dEnsa (sEta), apEndiColito na fossa ilaCa dirEita.

figura 2. apEndiCitE. us mostra apndiCE vErmiformE dilatado Com parEdEs EspEssadas (sEtas Curtas) E apEndiColito (sEta longa). tao e experincia do examinador, devendose salientar ainda a dificuldade do exame em pacientes obesos ou com dor abdominal intensa e naqueles com apndice retrocecal, quando no possvel implementar a tcnica de compresso progressiva do apndice, considerada ideal para otimizar os resultados da US9. Estudos semelhantes,utilizando a administrao do meio de contraste IV e VO, demonstraram 98% de sensibilidade, 83% de especificidade e 93% de acurcia para o diag-

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na interpretao de alguns exames de TC sem contraste9. Os diversos estudos que avaliaram o papel da TC sem contraste IV na apendicite aguda mostraram elevada eficcia. O exame bem tolerado mesmo por pacientes muito debilitados, relativamente, livre de riscos e no operador-dependente. Foi demonstrado que o uso rotineiro dessa tcnica pode reduzir custos hospitalares e ainda melhorar a assistncia ao paciente, devido ao aprimoramento da acurcia diagnstica pr-operatria, reduzindo consideravelmente o nmero de laparotomias brancas9; todavia ainda no h consenso absoluto quanto excluso do uso de contraste por VO, VR ou IV11.

1.2 divErticUlitE agUda

A diverticulite aguda a complicao mais comum da doena diverticular dos clons, ocorrendo em 10% a 20% dos pacientes com molstia diverticular conhecida. O diagnstico clnico da diverticulite comumente duvidoso, com relatos de 34% a 67% de erros no seu diagnstico em pacientes de todas as faixas etrias. Muitos autores recomendam exames radiolgicos precoces de rotina em todos os pacientes com suspeita clnica de diverticulite, devido a essas altas taxas de erro diagnstico e s suas importantes complicaes pr e ps-operatrias9.

As radiografias simples s so diagnsticas nos casos muito graves com perfurao intestinal quando podem ser observados pneumoperitnio ou coleo gasosa plvica extraluminal9. Historicamente, os pacientes com suspeita clnica de diverticulite eram avaliados atravs de enema opaco. Os achados deste exame incluam identificao de divertculos, hipertrofia da parede muscular, efeito de massa intramural ou extramural sobre a coluna de contraste, obstruo clica, espasmo clico e extravasamento intramural ou peritoneal do meio de contraste. Apesar de ser mtodo bastante sensvel e de baixa morbidade quando se utiliza contraste iodado hidrossolvel, o enema opaco apresenta, como principal limitao, uma baixa especificidade, no permite avaliar a extenso extraclica da doena e no fornece diagnsticos alternativos9. A TC espiral aprimorou dramaticamente o diagnstico e o manuseio do paciente com diverticulite aguda, substituindo o enema opaco na maioria dos servios. Este mtodo avalia tanto o componente intramural do processo inflamatrio quanto a sua extenso intra e retroperitoneal, permitindo estadiar a doena e, assim, planejar o tratamento9. Achados tomogrficos na diverticulite incluem espessamento inflamatrio da parede intestinal (maior que 5mm, com a distenso luminal adequada), densificao da gordura periclica, bolhas de ar

figura 4. divErtiCulitE. tC Com ContrastE vr. a) sigmoidE Com parEdEs EspEssadas (ElipsE) E divErtCulos, notando-sE ainda borramEnto da gordura adJaCEntE (sEta); b) mEsmo paCiEntE, CortE Em outro plano, EvidEnCiando sigmoidE Com parEdEs EspEssadas (sEta rEta), borramEnto da gordura adJaCEntE E lQuido livrE (sEta Curva).

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extraluminais, presena de abscessos e lquido livre (Fig. 4). No caso do uso retrgrado do meio de contraste (VR), o extravasamento de contraste tambm pode ser observado. Segundo Kircher et al.18, os dois sinais mais frequentes na diverticulite so espessamento parietal (96%) e densificao da gordura periclica (95%). Sinais menos frequentes, porm altamente especficos, so espessamentos das fscias retroperitoneais (50%), lquido livre (45%), divertculo inflamado (43%) e lquido na raiz do mesoclon9. A TC sem contraste IV, e em alguns casos com contraste VR, tem-se tornado o mtodo de escolha para a avaliao da diverticulite, com relatos de at 97% de sensibilidade, 100% de especificidade e 99% de acurcia, observados por Rao et al.15 em 19989. O contraste IV, alm de elevar os custos e os riscos, no adiciona significativamente novas informaes. importante observar, no entanto, que o diagnstico diferencial com as neoplasias do sigmoide pode ser bastante difcil, sendo necessrio, em casos de dvida, realizar a fase contrastada ou at mesmo a colonoscopia para diferenciar essas duas doenas9.

1.3 pancrEatitE agUda

O diagnstico da pancreatite aguda geralmente baseado nos sintomas clnicos e na

elevao acima de trs vezes do valor normal dos nveis sricos de amilase e lipase. Os nveis de amilase e lipase podem ser normais em cerca de 10% dos pacientes com pancreatite aguda. No diagnstico diferencial, encontramos isquemia ou infarto mesentrico, lcera gstrica ou duodenal perfurada, clica biliar, entre outros. Exames de imagem so realizados por vrias razes, incluindo a deteco de clculos biliares, deteco de obstruo biliar, diagnstico de pancreatite quando a situao clnica no est clara, identificao de pacientes de alto risco e deteco de suas complicaes9. A US deve ser realizada, inicialmente, em todo paciente com pancreatite aguda para detectar clculos na vescula biliar ou no coldoco, mesmo nos consumidores de lcool. Este mtodo mais limitado no diagnstico da coledocolitase distal e para visualizao do pncreas e da regio peripancretica, devido ausncia de janela acstica pela interposio gasosa1,9. A TC mtodo pouco sensvel para detectar clculos biliares, mas excelente para delinear o pncreas e as anormalidades e complicaes associadas pancreatite aguda9. Uma vez estabelecido o diagnstico da pancreatite aguda, a intensidade, durao e o tipo de tratamento dependem da definio precoce da gravidade da doena. Essa definio, baseada

figura 5. panCrEatitE. tC Com ContrastE vo E iv. pnCrEas Com dimEnsEs aumEntadas aprEsEntando nECrosE (sEtas). rEa dE parnQuima panCrEtiCo normal (astErisCo).
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em parmetros objetivos, crucial para predizer complicaes clnicas e identificar ataques potencialmente fatais9. Em 1985, Balthazar et al.19 sugeriram um sistema de graduao de gravidade de pancreatite aguda com base em alteraes inflamatrias peripancreticas e da morfologia do pncreas, observadas TC (ndice morfolgico). Em 1990, esse mesmo grupo demonstrou, atravs da TC com injeo dinmica de contraste IV, haver correlao entre a presena e a extenso de necrose pancretica com o prognstico da pancreatite aguda (Fig. 5). Com a associao dos critrios descritos em 1985 e a avaliao da necrose pancretica, foi criado o ndice de gravidade da TC para pancreatite aguda (ISTC) 9. Vrios autores e consensos internacionais concordam que a presena e a extenso da necrose pancretica so os indicadores mais importantes da gravidade da pancreatite aguda. Por outro lado, seu papel tem sido questionado por outros autores, que destacam o valor das alteraes inflamatrias pancreticas e peripancreticas no estadiamento da pancreatite aguda9. Em artigo de reviso recente, Balthazar20 afirmou que a necrose pancretica desenvolve-se dentro das primeiras 24-48 horas do incio dos sintomas clnicos, que estudos tomogrficos realizados precocemente mostram achados equvocos relacionados isquemia da glndula, que exames realizados aps trs dias tm maior acurcia diagnstica, e conclui que, para o estadiamento da pancreatite aguda, a TC somente deveria ser realizada aps 48-72 horas do incio do quadro clnico9. A TC sem contraste IV tem sido citada na avaliao de alteraes peripancreticas e da morfologia pancretica como alternativa para estratificao da gravidade da pancreatite aguda. Schrder et al.21 propem que a TC sem contraste seria suficiente para avaliao de alteraes extrapancreticas na definio de seu escore. De Sanctis et al.22, aps definirem no seu estudo que as colees inflamatrias peripancreticas aparentam ter maior valor prognstico que a necrose pancretica, concluem que a TC sem contraste seria adequada para definir compli-

caes locais e guiar intervenes na maioria dos casos. Mais recentemente, Balthazar20, ao dissertar sobre o ndice morfolgico criado por seu grupo em 1985, afirma que para sua obteno no , rigorosamente, necessria a utilizao do meio de contraste IV9. Efeitos deletrios diretos do contraste iodado IV sobre o pncreas em pacientes com pancreatite aguda tm sido apontados por alguns autores em estudos experimentais e em humanos. Somando-se aos outros efeitos deletrios desta substncia j bem conhecidos (nefrotoxicidade, potencial alrgico e outros), alm da preocupao com a reduo de custos, tempo do exame, com a dose de radiao em exames seriados muitas vezes necessrios, o questionamento do papel da necrose pancretica no estadiamento da pancreatite aguda e o retardo de 48-72 horas para sua avaliao acurada, tem-se proposto o uso da TC sem contraste IV na avaliao de alteraes peripancreticas e da morfologia pancretica como alternativa

figura 6. ColElitasE. radiografia simplEs dE abdomE EvidEnCia imagEns radiopaCas no hipoCndrio dirEito (sEta). ClCulos na vEsCula biliar.

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para estratificao da gravidade da pancreatite aguda, principalmente levando-se em conta que os tomgrafos modernos helicoidais e com multidetectores, ainda no avaliados para este fim na literatura, tm melhor qualidade de imagem que os aparelhos convencionais9.

1.4 colEcistitE agUda

A colecistite aguda resulta da obstruo do ducto cstico. Em muitos pacientes, um clculo impactado a principal causa subjacente. A colecistite acalculosa uma condio provocada por um plipo adenomiomatoso, neoplasia maligna ou em pacientes com diabetes, e ocorre em 5 a 10% dos pacientes que tm colecistite23. Os sintomas incluem dor no quadrante superior direito e febre alta, se parecem com aqueles sintomas de uma lcera pptica, pancreatite aguda, hepatite aguda, gastrite aguda e at de uma apendicite23. Em estudo de Gupta et al.1, em acordo com outros autores, com 13 pacientes que foram diagnosticados com colecistite aguda, a radiologia convencional foi positiva em apenas um caso, onde se evidenciaram mltiplas sombras radiopacas no hipocndrio direito, na topogra-

fia de vescula biliar (Fig. 6). US, os achados observados foram espessamento (maior que 3mm) e edema da parede vesicular (Fig. 7) em todos os casos, colelitase em 12 casos, sinal de Murphy ultrassonogrfico (dor descompresso utilizando o prprio transdutor) em 7 casos, lama biliar em 3 casos, coleo pericolecstica em 3 casos e coledocolitase em um caso. Neste estudo, os achados ultrassonogrficos foram comparados com o diagnstico final e houve 100% de concordncia1. Conclui o autor que a US possui uma acurcia diagnstica de 95 a 99% para patologias da vescula biliar1. O achado de espessamento difuso da parede vesicular, em geral, presente em todos os casos de colecistite aguda , entretanto, um achado inespecfico que pode ser encontrado em vrias patologias ou condies no relacionadas vescula biliar, como ascite, hepatite, insuficincia cardaca congestiva, doenas renais, adenomiomatose, plipos, carcinoma, etc1. Outros exames, como a colangioressonncia, no devem ser utilizados, preferencialmente, para o diagnstico de colecistite aguda, dentre outras razes, pelo custo elevado23.

figura 7. ColECistitE aguda. us EvidEnCia vEsCula biliar Com parEdEs EspEssadas E EdEmaCiadas (sEtas pEQuEnas) E Com grandE ClCulo Em sEu intErior (sEta longa).
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1.5 UrEtErolitasE
Diversas anormalidades podem se manifestar clinicamente como dor lombar aguda. Quando esta se localiza preferencialmente nos flancos, deve-se considerar a possibilidade de ureterolitase, diagnstico este que s vezes no pode ser feito apenas com base na histria clnica, exame fsico e estudos laboratoriais9. Por aproximadamente 70 anos, a urografia excretora foi o mtodo de imagem de escolha para o diagnstico de ureterolitase, porm, nos ltimos anos, a TC sem contraste com cortes finos e tcnica espiral tem ocupado o seu lugar. Os estudos com a utilizao desta tcnica iniciaram-se em 1995 com Smith et al.24 e motivaram trabalhos posteriores, que obtiveram resultados semelhantes e animadores9. Em um estudo1 com 50 pacientes com abdome agudo, cinco deles apresentavam patologias de origem renal. A radiografia simples evidenciou o clculo radiopaco (Fig. 8) e a US evidenciou a litase associada hidronefrose (Fig. 9) em todos os casos. O diagnstico tomogrfico de litase ureteral feito atravs de sinais diretos, quando se identifica densidade clcica no interior da luz ureteral ou dentro da bexiga, ou por sinais secundrios e indiretos de suas complicaes como a infiltrao da gordura perirrenal e/ou hidronefrose9. A identificao do clculo com base na densidade no representa dificuldade. Virtualmente, todos os clculos apresentam-se radiopacos na TC, mesmo os de cido rico, que tm densidade variando entre 300 e 400 UH. As nicas excees so os clculos gerados pela deposio de inibidores de protease (Indinavir), que devem ser considerados em pacientes em tratamento para HIV e com sinais obstrutivos indiretos do sistema coletor renal9. Na grande maioria dos casos de ureterolitase, a TC pode determinar precisamente o tamanho e a localizao do clculo. Estas caractersticas so utilizadas para avaliar a chance de passagem espontnea e permitem orientar a teraputica intervencionista. Hubner et al.25 demonstraram eliminao espontnea de 38% dos clculos

figura 8. urolitasE. radiografia simplEs dEstaCando ClCulo (sEta) no rim EsQuErdo

figura 9. urolitasE. us rEnal EvidEnCia importantE hidronEfrosE (astErisCo) dEvido litasE (sEta). menores que 4mm, comparado com apenas 1,2% dos maiores que 6mm. Quanto sua localizao nos teros distal, mdio e proximal do ureter, esses autores observaram frequncia de eliminao espontnea de 45%, 22% e 12%, respectivamente9. Estudos realizados por Smith et al.24 obtiveram valores preditivos negativos (VPN) de 91% a 100%, valores preditivos positivos (VPP) de 96% a 100%, sensibilidades de 95% a 100% e especificidades de 92% a 100% para a deteco de clculos ureterais pela TC espiral sem contraste, com excelente reprodutibilida-

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de, independentemente do grau de experincia do radiologista9. Em virtude do seu elevado VPN, a TC sem contraste pode excluir com segurana a possibilidade de clculo ureteral e determinar a existncia de causas extraurinrias no suspeitadas de dor abdominal aguda, que incluem apendicite, diverticulite, toro de massa plvica, aneurisma roto de aorta abdominal, pancreatite, apendagite epiploica, entre outras menos frequentes. Alm disso, pode demonstrar obstruo ureteral de causa extraurinria, como na presena de massas retroperitoneais9. A maior dificuldade da TC sem contraste parece estar na diferenciao entre clculo ureteral e fleblito. No entanto, possvel diferenci-los, na maioria dos casos, utilizando-se como parmetro a presena de um fino anel ao redor do clculo, correspondendo parede ureteral (sinal do halo). Outra maneira descrita definindo se a calcificao encontra-se realmente no trajeto do ureter, acompanhando-o nos cortes tomogrficos superiores desde a juno ureteropilica e nos cortes tomogrficos inferiores at a juno ureterovesical. Esta definio pode ser facilitada pela obteno de reconstrues multiplanares (Fig. 10). Mesmo assim, em alguns casos no possvel distinguir essas duas calcificaes. O diagnstico tambm dificultado em pacientes

figura 10. urolitasE. tC Com rEConstruo no plano Coronal EvidEnCia litasE no urEtEr proximal EsQuErdo (sEta).

com pouca gordura retroperitoneal e naqueles sem hidronefrose ou hidroureter. No sentindo de evitar falso-positivos nesses pacientes, todas as calcificaes na regio do ureter distal devem ser consideradas passveis de serem clculos ureterais, neste caso, o uso do contraste IV pode ser necessrio9. Uma vez que j est estabelecido que a TC sem contraste tem alta eficcia e reprodutibilidade na avaliao de clculos ureterais, apresenta baixo risco pela no utilizao do contraste IV e de rpida execuo, a literatura vem discutindo a sua posio ideal no algoritmo da investigao desta entidade. As principais discusses so em relao dose de radiao utilizada, se a TC deveria ser empregada como exame primrio, antes mesmo da US e da radiografia simples do abdome, e o seu verdadeiro impacto em relao aos custos e ao manejo dos pacientes9. A dose de radiao do estudo tomogrfico do abdome para investigao de ureterolitase cerca de duas a trs vezes maior que a utilizada em uma urografia excretora. Hamm et al.26 avaliaram a TC espiral sem contraste com baixa dose de radiao (reduo de 50% a 65% da dose de exposio), observando sensibilidade de 96%, especificidade de 97%, VPN e VPP de 90% e 99%, respectivamente, valores semelhantes aos descritos na literatura com a TC espiral com dose de radiao convencional. Sugerem que esta seria a tcnica de escolha, com exceo para os pacientes obesos9. Gottlieb et al.27 concluem, em seu trabalho publicado em 2002, que o uso dos mtodos de imagem em pacientes com suspeita de ureterolitase vem aumentando significativamente desde a introduo da TC sem contraste, com poucos efeitos sobre os cuidados com os pacientes nos departamentos de emergncia. Comparando os perodos antes e aps a introduo deste mtodo, observaram taxas semelhantes no percentual de admisses aps a primeira consulta, no percentual de retorno ao servio de emergncia e de admisses hospitalares dentro do primeiro ms aps a primeira visita, e no tempo de permanncia no departamento de servio de emergncia9.
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1.6 apEndagitE Epiploica primria

A apendagite epiploica um processo inflamatrio intra-abdominal atribudo toro ou trombose venosa espontnea de um apndice epiploico, com consequente infarto isqumico e inflamao. A apresentao clnica de dor abdominal focal aguda, sem quaisquer outras queixas ou sinais clnicos, sendo difcil a sua diferenciao de apendicite, diverticulite ou de outros processos abdmino-plvicos agudos9. Na maioria dos casos, a TC apresenta achados patognomnicos caracterizados por leso ovalada periclica (com dimetro entre 1 e 4cm), com densidade de gordura (mais densa que a gordura no envolvida), espessamento do peritnio visceral e estriaes densas na gordura adjacente ao apndice inflamado (Fig. 11). Achados tomogrficos adicionais incluem um ponto central hiperatenuante e espessamento do peritnio parietal adjacente, bem como efeito de massa, espessamento de parede do clon adjacente ou ambos9. Esses achados so prontamente reconhecidos na TC espiral sem contraste IV, conforme demonstrado no estudo evolutivo realizado por Rao et al.9,15. A identificao dessa anormalidade, que autolimitada e benigna, evita intervenes cirrgicas desnecessrias, o que justifica os esforos para a sua caracterizao por meio da TC9.

2. pnEumopEritnio
Dentre as causas de abdome agudo no traumtico, as perfuraes gastroduodenais esto entre as mais frequentes, seguindo-se as apendicites e as obstrues intestinais28. A perfurao a complicao mais grave da lcera pptica, sendo caracterizada pela rotura da leso com sada do contedo digestivo. Em nosso

figura 11. apEndagitE EpiploiCa. tC EvidEnCia apndiCE EpiploiCo inflamado (sEta longa) E EstriaEs dEnsas na gordura adJaCEntE (sEta Curta).

figura 12. rotina dE abdomE agudo. a) radiografia dE trax Em ortostatismo E b) radiografia dE abdomE Em dECbito latEral. pnEumopEritnio (sEtas).

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meio, responsvel por 5 a 10% das cirurgias abdominais de urgncia29. O diagnstico sugerido pela histria clnica confirmado na rotina de abdome agudo pela presena de pneumoperitnio em at 90% dos casos. Pequenas quantidades de ar livre, tanto quanto 5ml de ar, podem ser individualizadas pelo mtodo; porm a ausncia da visualizao do mesmo no exclui definitivamente o diagnstico29. Em mais de 90% dos casos, a causa do pneumoperitnio necessitar de abordagem cirrgica de emergncia9. A radiografia simples obtida, por exemplo, em ortostase ou em decbito lateral direito com raios horizontais muito sensvel na deteco de ar livre intracavitrio (Fig. 12); contudo a TC claramente superior, especialmente em pacientes muito debilitados ou obesos, incapazes de cooperar com o exame radiogrfico simples. Entretanto, defendida a ideia de que a superioridade da TC sobre a radiografia simples no suficiente para justificar o abandono desta ltima, e que a menor deteco de pneumoperitnio pela radiografia mais em funo de negligncia tcnica do que da limitao fsica intrnseca do mtodo9. US, o pneumoperitnio evidenciado como uma linha ecognica abaixo da parede anterior da cavidade abdominal associada sombra acstica posterior ou artefato de reverberao, porm nunca deve ser utilizado em detrimento da rotina de abdome agudo pelas razes supracitadas1,30. importante observar tambm que a TC permite identificar, alm da presena do pneumoperitnio, a causa propriamente dita da perfurao em apenas um tero dos casos, no devendo ser este o foco principal de ateno em um quadro de abdome agudo perfurativo9.

3. obstrutivo
3.1 obstrUo intEstinal
A obstruo intestinal responsvel por, aproximadamente, 20% dos casos de abdome agudo9. Existem controvrsias considerveis sobre

a melhor abordagem para a avaliao desses casos. Foi demonstrado que a rotina de abdome agudo e a TC apresentam sensibilidade, especificidade e acurcia similares na identificao dos vrios graus de obstruo (Fig. 13). Ahn et al.31 demonstraram maior sensibilidade da TC em relao radiografia simples na identificao da obstruo intestinal (75% x 49%), porm, com especificidade e acurcia semelhantes (99% x 98% e 98% x 96%, respectivamente). No entanto, importante observar que esses resultados podem ter sido decorrentes de um nmero muito reduzido de pacientes com obstruo intestinal comprovada (n = 3)9. O exame tomogrfico sem contrate VO pode ser realizado em grande parte dos pacientes com obstruo intestinal, nos quais h acmulo de lquido intraluminal. A presena desse lquido funciona como um contraste natural, e assim o exame pode ser realizado imediatamente evitando o atraso do preparo VO. Os sinais tomogrficos de obstruo intestinal so a dilatao das alas de delgado, com calibre superior a 2,5cm, nvel hidroareo no seu interior e desproporo com segmento de ala distal com calibre normal indicando o nvel da obstruo. A utilizao destes sinais prescinde de contraste IV e VO. O uso de meio de contraste IV no foi discutido na literatura, e alguns autores que advogam o uso da TC utilizaram-no em seus trabalhos em virtualmente todos os pacientes9. Diante dessas controvrsias e considerando-se o fato de o exame radiogrfico simples permitir o diagnstico em grande nmero dos casos, parece prematura a preconizao da TC sem contraste IV como mtodo de avaliao inicial na obstruo intestinal. Essa possibilidade no pode, contudo, ser descartada, e o seu uso racional merece espao na propedutica radiolgica atual, principalmente pela possibilidade de reconstrues multiplanares que, alm de facilitarem o esclarecimento diagnstico, facultam ao cirurgio um melhor planejamento cirrgico quando necessrio9 (Fig. 14).
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figura 13. obstruo intEstinal. rx dE abdomE Em dECbito dorsal E Em ortostatismo. a) radiografia Em dECbito EvidEnCiando distEnso difusa dE alas intEstinais, E b) radiografia Em ortostatismo: prEsEna dE nvEis hidroarEos, na mEsma ala E nvEis difErEntEs, difusos pElo abdomE (sEtas).

figura 14. obstruo intEstinal por volvo. a) tC CortE axial dEmonstra distEnso dE alas Com nvEl hidroarEo (sEtas branCas) E sEgmEnto normal dE Clon (sEtas amarElas); b) rEConstruo no plano Coronal EvidEnCiando o loCal do volvo (sEta Curva amarEla).

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3.2 intUssUscEpo
Intussuscepo o prolapso de uma ala de intestino e seu mesentrio (intussuscepto) para dentro da luz de um segmento contnuo (intussuscipiente). Em adultos, a intussuscepo enteroentrica responde por 40% dos casos32. Acredita-se que mais de 90% das intussuscepes em adultos tm uma causa demonstrvel32. A maioria das intussuscepes do intestino delgado secundria leso benigna e, no intestino grosso, tem como etiologia mais comum a maligna (50-60%). Isto reflete a grande prevalncia de tumores malignos no intestino grosso em comparao com o intestino delgado32. A invaginao ocorre quando uma massa intestinal empurrada para adiante pela peristalse normal. Na ausncia de massa, pode ser causada por distrbios funcionais como doena celaca32. Uma incidncia significativa de intussuscepo tem sido descrita em pacientes com sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS). Devido a sua associao com uma variedade de condies neoplsicas e infecciosas do intestino, deve ser considerada no diagnstico diferencial da dor abdominal prolongada em pacientes com AIDS32. A trade clnica clssica de dor abdominal, fezes em geleia de amora ou hematoquezia e massa abdominal palpvel est presente em menos de 50% dos casos. Podem ser encontrados sintomas abdominais inespecficos como vmitos, letargia e convulso32. Intussuscepo secundria cirurgia abdominal tem sido relatada por uma variedade de fatores predisponentes, incluindo anastomose intestinal, jejunostomia prvia, aderncias, dismotilidade intestinal e distrbio hidroeletroltico32. A intussuscepo transitria tem sido observada em exames contrastados com brio em pacientes com doena celaca. Este fenmeno tem sido notado mais recentemente em TC em pacientes com doena de Crohn, sndromes disabsortivas, tumores intestinais e mesmo na ausncia de sndromes disabsortivas e leses orgnicas e foi atribudo a contraes arrtmicas

das alas intestinais32. Embora a intussuscepo em adultos possa ser diagnosticada por outras modalidades de exames de imagem, a TC claramente superior. o exame de escolha para o diagnstico desta condio, fornecendo informaes adicionais, que sugerem patologia subjacente32. Em confronto com a US, a TC no afetada pela presena de gs no intestino e pode claramente demonstrar a intussuscepo seja no intestino delgado, seja no clon. Informaes adicionais valiosas como presena de metstases ou linfonodomegalias so prontamente obtidas por TC e podem apontar para patologias subjacentes32. Na radiografia do abdome, o achado mais comum uma massa de tecidos moles, mais comumente no quadrante superior direito associado distenso gasosa de delgado ou, pode haver ainda diminuio ou ausncia de ar no delgado, ar num apndice deslocado e obstruo do delgado. Os sinais mais especficos so os do alvo (Fig. 15) e do menisco (Fig. 16). O sinal do alvo consiste numa massa de partes moles que contm reas radiolucentes circulares concntricas, que correspondem gordura mesentrica do intussuscepto. Essa massa mais frequentemente vista no quadrante superior direito se projetando sobre o rim. E o sinal do menisco consiste num crescente de gs no lmen colnico que delimita o pice da intussuscepo32. Trs padres tomogrficos de intussuscepo intestinal tm sido identificados: massa intraluminal de tecidos moles com densidade de gordura excntrica dada pelo mesentrio invaginado (padro em alvo); massa reniforme com alta atenuao perifrica dada pelo espessamento da parede intestinal (padro pseudorrim); massa em forma de salsicha com reas alteradas de baixa e alta atenuao dada pela parede do intestino, mesentrio e lquido intestinal, gs ou contraste oral (padro em salsicha) (Fig. 17). Estes padres progressivos esto correlacionados com os estgios da intussuscepo. O aspecto em alvo, em particular, corresponde a uma intussuscepo inicial32. O fator mais importante para estabelecer o
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figura 15. intussusCEpo. radiografia simplEs

Cia o sinal do halo (sEta).

figura 16. intussusCEpo. radiografia simplEs

loCalizada no QuadrantE infErior dirEito rEvEla Coluna dE ar ColniCa intErrompida pElo ContEdo do intussusCEpto, dEtErminando uma Configurao sEmilunar sinal do mEnisCo (sEta).

loCalizada no QuadrantE infErior dirEito EvidEn-

diagnstico da intussuscepo intestinal estar atento possibilidade desta patologia ocorrer em pacientes com queixas abdominais, especialmente naqueles com episdios anteriores de subocluso32. Complicaes como isquemia, perfurao e sepse podem ocorrer ressaltando a importncia da TC no diagnstico precoce desta patologia para reduzir a morbi-mortalidade dos pacientes32.

3.3 corpo Estranho

A maioria dos objetos ingeridos atravessa o trato digestivo sem problemas, mas objetos compridos ou pontiagudos podem ficar presos em reas de estreitamento ou de ngulo muito agudo. Os locais de impactaes mais frequentes so o duodeno, a juno duodeno-jejunal, o apndice e a vlvula leo-cecal33. A radiografia do abdome til para objetos radiopacos, mas objetos radiolucentes (como madeira, a maioria dos ossos de peixe, dos objetos plsticos, e objetos finos de alumnio) so de difcil diagnstico. Ateno h de se ter em relao s possveis complicaes tipo a perfurao onde a US pode auxiliar, por exemplo, na pesquisa de colees30. figura 17. intussusCEpo. tC mostra massa
lEso Em Camadas Com rEas altEradas dE baixa E alta atEnuao pEla intErposio da parEdE do intEstino, mEsEntrio E lQuido intEstinal, gs ou ContrastE oral, padro Em salsiCha. (sEta).

4. vasCular
4.1 infarto omEntal
Um dos diagnsticos diferenciais de apendicite e diverticulite aguda o infarto omental segmentar, pois, conforme a sua localizao, apresenta sintomas semelhantes aos daquelas

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entidades. O infarto omental segmentar ocorre por suprimento vascular inadequado de uma pequena poro do omento geralmente localizada entre o clon descendente ou ascendente e o peritnio9. Na TC, possvel identificar uma rea fusiforme ou ovoide hiperdensa em relao gordura mesentrica normal e apresentando algumas estrias densas de permeio e alteraes inflamatrias (Fig. 18). O clon subjacente pode apresentar sinais de compresso extrnseca ou mostrar aspecto normal9. A identificao dos sinais tomogrficos supramencionados no dependente da injeo IV de contraste, o que sugere que o diagnstico de infarto omental seja possvel atravs da TC sem contraste9.

4.2- infarto mEsEntrico

Com o aumento da expectativa de vida, a isquemia mesentrica ou infarto mesentrico representa uma das mais ameaadoras condies abdominais em pacientes idosos. A isquemia mesentrica pode envolver o intestino delgado ou grosso, pode ser segmentar ou difusa, parcial (acometendo apenas mucosa e submucosa) ou transmural. A colite isqumica, como exemplo de leso parcial ou superficial, o tipo de colite mais comum em pacientes acima de 50 anos e autolimitada, enquanto a isquemia mesentrica, respondendo por aproximadamente 1% de todos os casos de abdome agudo, apresenta

figura 18. infarto omEntal. tC mostra pEQuEna imagEm ovalada (sEta) dEnsa Junto ao Clon transvErso (astErisCo).

um ndice de mortalidade mais elevado do que neoplasia do clon. A despeito da frequncia e gravidade, representa uma das condies abdominais mais desafiadoras devido s diversas manifestaes clnicas e patolgicas associadas, com um ndice de mortalidade entre 50-90%, dependendo da causa e do grau de extenso da leso do dano isqumico34. A abordagem diagnstica mudou dramaticamente, principalmente dos casos de infarto parcial, desde o advento da TC34. O infarto mesentrico ocorre por ocluso arterial ou venosa. As ocluses da artria mesentrica superior (AMS) levam trombose ou embolia, e respondem por 60-70% dos casos, geralmente resultam de tromboembolismo, cuja origem o trio esquerdo devido fibrilao atrial, enquanto a trombose venosa representa 5-10% do total; j as condies no oclusivas representam aproximadamente 20-30% dos casos34. Vrias outras condies podem causar ocluso dos vasos mesentricos como doena aterosclertica, diabetes, amiloidose, sndrome anticorpo antifosfolipdio e vrios tipos de vasculites e microangiopatias trombticas, que respondem pelos casos em pacientes jovens e/ ou envolvimento de stios incomuns e displasia fibromuscular responsvel pelos casos de infarto mesentrico em crianas34. As ocluses venosas podem ser primrias ou secundrias e proximais ou distais. Podem ser causadas por infiltrao neoplsica, condies inflamatrias ou estados de hipercoagulabilidade (policitemia vera, anemia falciforme, carcinomatose, etc). A trombose venosa proximal usualmente no determina isquemia severa devido extensa rede de colaterais; em contrapartida a trombose distal, comum nos estados de hipercoagulabilidade, provoca infarto transmural34. Nos casos obstrutivos intestinais ou de hiperdistenso colnica (intussuscepo, hrnia estrangulada, volvo, etc), pode ocorrer compresso e estrangulamento das veias, com ou sem subsequente trombose ou infarto hemorrgico34. Colite isqumica pode ocorrer em pacientes com pancreatite ou qualquer outra
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condio abdominal inflamatria, como apendicite, diverticulite ou peritonite. Na pancreatite aguda, usualmente envolve o clon transverso ou flexura heptica e esplnica e ocorre devido a vasoespasmo por irritao local (exsudato ou enzimas pancreticas), perda da regularizao sistmica, dor, perda de lquido ou uma combinao destes fatores. A trombose venosa intestinal na pancreatite aguda geralmente parcial devido aos vasos colaterais34. Com o avano da TC, a sensibilidade deste mtodo para os casos de isquemia mesentrica, nos ltimos anos, passou de menos de 39% a cerca de 82% quando comparado com a angiografia34. A TC realizada sem e com contraste VO e VR, alm de IV, essencial para diferenciar se a hiperatenuao da parede intestinal (hemorragia intramural) devido hiperemia ou hiperperfuso, e tambm para demonstrar a presena de trombos nos vasos mesentricos. A fase sem contraste importante para evidenciar calcificaes vasculares, cogulos e hemorragia aguda submucosa ou intramural. Porm, vrios pacientes podem no conseguir ingerir o contraste ou ainda devido reduo da funo renal e/ou alterao hidroeletroltica, a fase com

contraste IV pode estar contraindicada. Estas restries determinam a reduo da acurcia do mtodo; portanto o protocolo adotado depende da apresentao clnica dos pacientes34. A realizao do exame dinmico fundamental para o diagnstico, especialmente a fase venosa portal34. Os achados de TC so variados e incluem espessamento da parede intestinal, dilatao de alas, realce anormal ou ausente da parede intestinal pelo meio de contraste, ascite, pneumatose intestinal, gs no sistema porta, ou at mesmo falha de enchimento nos vasos principais34 (Fig. 19). A isquemia pode afetar qualquer segmento intestinal (intestino delgado ou grosso), comumente envolve o clon esquerdo, pode ser difusa ou localizada, superficial (parcial) ou transmural e pode ainda mimetizar vrias outras condies; portanto os achados de TC dependem da causa, severidade, extenso, localizao e distribuio, assim como da presena e do grau de hemorragia submucosa ou intramural, associao com infeco e/ou perfurao intestinal34. De acordo com a literatura, o achado tomogrfico mais frequente de isquemia mesentrica o espessamento da parede intestinal, presente

figura 19. infarto mEsEntriCo. EsQuErda (tC Com ContrastE vo sEm ContrastE iv): EspEssamEnto pariEtal das alas intEstinais (pontas dE sEtas), pnEumatosE intEstinal (pontas dE sEtas) E aorta Com CalCifiCaEs pariEtais (sEta). dirEita (tC Com ContrastE iv): rEConstruo no plano sagital mostra obstruo ComplEta da artria mEsEntriCa supErior a 2 Cm dE sua origEm (sEta).

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em 26-96% dos casos, e que ocorre devido a edema parietal e/ou hemorragia e/ou infeco associada34. A presena e o grau de espessamento da parede no tm correlao com a severidade da leso34. Tanto a hipodensidade quanto a hiperdensidade da parede intestinal foram relatadas em exames de TC de pacientes com isquemia mesentrica; usualmente o achado uma hipodensidade homognea, devido ao edema, descrito em 60% dos casos. J a hiperdensidade representa hemorragia intramural, infarto hemorrgico, hiperemia e hiperperfuso. Nesses dois ltimos, ocorre tambm um realce anormal (hipercaptao do meio de contraste). Hiperemia sem hiperperfuso tipicamente ocorre nos casos de ocluso venosa. A sensibilidade e especificidade dos achados de hiperemia e hiperperfuso para isquemia mesentrica so de 33% e 71% respectivamente. Neste mesmo estudo, os autores concluem que a presena de realce um bom fator prognstico, uma vez que traduz viabilidade da ala intestinal. A ausncia de realce foi relatada como achado altamente especfico, em torno de 96% para isquemia34. A dilatao luminal e/ou presena de nveis hidroareos so achados tomogrficos comuns (56%91%), contudo tambm so observados em isquemia mesentrica reversvel e na colite isqumica (cerca de 40%)34. Os achados tomogrficos de borramento da gordura mesentrica e ascite foram relatados em 68%69% e 49%88% dos casos respectivamente34. A presena de gs no sistema portomesentrico e pneumoperitnio so achados tomogrficos pouco frequentes, porm altamente especficos (100%) para isquemia mesentrica, presentes em 6-28% e 3-14% dos casos respectivamente34.

morbidade.

rEfErnCias
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ConCluso
No estudo e diagnstico por Imagem do Abdome Agudo No Traumtico, h de haver, assim como nos demais grupos de doenas, uma equipe multidisciplinar ativa e que permita a deciso rpida do melhor tipo de exame a ser realizado em acordo s caractersticas clnicas com o intuito de minimizar a mortalidade e a

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abstraCt
Acute abdomen is defined as a syndrome characterized by sudden-beginning diffuse abdominal pain that needs medical intervention (clinical or chirurgical). It is one of the most common syndromes in medical practice, and it needs a fast and precise approach. Etiological diagnosis is extremely important because the latter diagnosis is, the latter is treatment and higher mortality and morbidity rates. Image methods have crucial role. Conventional radiology was, and it is still, used in diagnostic approach, but new methods like ultrasonography and computed tomography, more and more, have been assuming key role, associated with clinical data, in non-invasive and fast diagnosis. This chapters goal is reporting, in a simple way, the image approach of the main causes of nontraumatic acute abdomen. Theme is reported and divided in three great groups: inflammatory causes (appendicitis, diverticulitis, pancretitis, cholecystitis), obstructive causes (intestinal, ), and vascular causes (omenal and mesenteric infarct). KEYWORDS: Acute abdomen; Ultrasonography.

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Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

TITULAO DOS AUTORES

Editorial
Ivan Mathias
Professor Associado da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ; Chefe da Diviso de Cirurgia Ambulatorial da Policlnica Piquet Carneiro da UERJ; Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies.

Aluno do Programa de Ps-Graduao em Cincias Mdicas da Faculdade de Cincias Mdicas/UERJ; Mdico radiologista do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD).

rica Barreiros Ribeiro

Mdica radiologista do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD).

Artigo 1: Diagnstico por imagem no abdome agudo No Traumtico

Alexandra Maria Vieira Monteiro
Mestre e Doutora em Medicina/UFRJ; Professora Adjunta de Radiologia na Graduao e no Programa de Ps-Graduao em Cincias Mdicas da Faculdade de Cincias Mdicas/UERJ.

artigo 2: o Uso da laparoscopia no abdomE agUdo

Marcos B. Pitombo
Mestre em Cirurgia Gastroenterolgica/UFF; Doutor em Cirurgia Abdominal/UFRJ. Chefe do de Departamento de Cirurgia Geral, Faculdade de Cincias Mdicas/UERJ.

Maria Cristina A. Maya Cludio Mrcio Amaral de Oliveira Lima

Mestre e Doutora em Cirurgia Abdominal/UFRJ; Coordenadora da Disciplina de Cirurgia Geral,

Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

Faculdade de Cincias Mdicas/UERJ.

Marco Antonio C. Guimares-Filho

Mdico do Servio de Cirurgia Geral do Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ.

Coordenadora da Disciplina de Cirurgia Geral da FCM UERJ. Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies.

Roberto G. Freitas
Professor adjunto de Cirurgia Geral da UERJ. Mestre em Cirurgia Geral pela UFF. Livre Docente pela UERJ.Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies.

Andr de Souza Melgao

Mestre em Cirurgia Gastroenterolgica/UFF; Doutor em Cirurgia Abdominal/UFRJ; Vice-diretor da Faculdade de Cincias Mdicas/ UERJ.

Marcos Bettini Pitombo

Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia Geral. Doutor em Cirurgia Geral pela UFRJ. Chefe do Departamento de Cirurgia Geral da FCM UERJ. Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies.

artigo 3: Apendicite Aguda

Roberto Garcia de Freitas
Professor Associado do Departamento de Cirurgia Geral da FCM/UERJ; Livre-Docente em Cirurgia Geral/UERJ; Mestre em Cirurgia Gastroenterolgica/UFF; Chefe do Servio de Cirurgia Geral do HUPE/ UERJ.

Andr Ronay
Mdico do Hospital Universitrio Pedro Ernesto e da Secretaria Municipal de Sade.

Marcos Bettini Pitombo

Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia Geral. Doutor em Cirurgia Geral/UFRJ; Chefe do Departamento de Cirurgia Geral da FCM/UERJ; Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies.

artigo 5: pancrEatitE agUda: Etiologia, aprEsEntao clnica E tratamEnto

Marco Antonio Correa GuimaresFilho
Mdico do Servio de Cirurgia Geral do Hospital Universitrio Pedro Ernesto (UERJ). Mdico do Servio de Cirurgia Geral do Hospital Universitrio Antnio Pedro (UFF) Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies (CBC).

Maria Cristina Arajo Maya

Professora Adjunta do Departamento de Cirurgia Geral; Doutora em Cirurgia Geral/UFRJ; Coordenadora da Disciplina de Cirurgia Geral da FCM/UERJ; Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies.

Maria Cristina Arajo Maya

Professora Adjunta do Departamento de Cirurgia Geral. Doutora em Cirurgia Geral pela UFRJ. Coordenadora da Disciplina de Cirurgia Geral da FCM UERJ. Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies.

Paulo Roberto Falco Leal

Professor Assistente do Departamento de Cirurgia Geral da FCM/UERJ; Mestre em Cirurgia Gastroenterolgica/UFF; Chefe da UDA de Cirurgia Oncolgica do HUPE/ UERJ.

Paulo Roberto Falco Leal

Professor Assistente de Cirurgia Geral do Hospital Universitrio Pedro Ernesto UERJ Mestre em Cirurgia Gastroenterolgica pela Universidade Federal Fluminense Chefe da Unidade Docente Assistencial de Cirurgia Oncolgica HUPE-UERJ Mdico do Instituto Nacional do Cncer Ano 8, Janeiro / Junho de 2009

artigo 4: : colEcistitE agUda diagnstico E tratamEnto

Maria Cristina Arajo Maya
Professora Adjunta do Departamento de Cirurgia Geral. Doutora em Cirurgia Geral/UFRJ.

Andr de Souza Melgao

Vice-Diretor da Faculdade de Cincias Mdicas, Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia e Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies.

Rita de Cssia Severino Tavares

Ginecologista com TEGO e ttulo de vidolaparoscopia pela FEBRASGO Ps-graduao em Sade Pblica pela Escola de Sade Pblica Dr. Jorge David Nasser / SES-MS

artigo 6: isqUEmia mEsEntrica

Carlos Eduardo Virgini-Magalhes
Professor Doutor e Coordenador da Disciplina de Cirurgia Vascular, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.

artigo 8: Urgncias Em
cirUrgia oncolgica abdominal para o cirUrgio gEral
Paulo Roberto Falco Leal
Professor Assistente de Cirurgia Geral do Hospital Universitrio Pedro Ernesto UERJ Mestre em Cirurgia Gastroenterolgica pela Universidade Federal Fluminense Chefe da Unidade Docente Assistencial de Cirurgia Oncolgica HUPE-UERJ Mdico do Instituto Nacional do Cncer.

Monica Rochedo Mayall

Mdica Residente de Cirurgia Endovascular do HUPE-UERJ.

artigo 7: abdomE agUdo ginEcolgico

Marco Aurelio Pinho de Oliveira
Prof. Adjunto e Chefe da Disciplina de Ginecologia da FCM/UERJ Chefe do Ambulatrio de Endometriose do Hospital Universitrio Pedro Ernesto Vice-Presidente da Sobracil-RJ Vice-Presidente da Comisso de Endoscopia Ginecolgica da FEBRASGO

Roberto G. Freitas
Professor adjunto de Cirurgia Geral da UERJ. Mestre em Cirurgia Geral pela UFF. Livre Docente pela UERJ.Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies.

Carlos B. Cola
Mdico do Departamento de Cirurgia Geral do Hospital Universitrio Pedro Ernesto.

Luiz Augusto Henrique Melki

Prof. Adjunto da Disciplina de Ginecologia da FCM/UERJ Chefe do Setor de Histeroscopia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto

Marco A. Correa Guimares-Filho

Mdico do Departamento de Cirurgia Geral do Hospital Universitrio Pedro Ernesto

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