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assur social COCHEREL PASCALE n de Scurit Sociale 2 64 08 76 462 394 83 Pour tout contact 36 46
Accdez aux informations et services de votre caisse d'Assurance Maladie

CPAM ROUEN-ELBEUF-DIEPPE-SEINE-MARITIME Bretagne 76039 ROUEN CEDEX 1

50, avenue de

Mme COCHEREL PASCALE 963 RUE PRINCIPALE 76440 HAUCOURT

Voici le dtail des versements vous concernant pour la priode du 01/12/2012 au 31/12/2012 . Ces informations ont t directement transmises par votre caisse d'assurance maladie votre organisme complmentaire MUTUELLE FAMILIALE DE HAU . En consquence, vous n'avez pas besoin de lui envoyer ce relev. pour information dates nature des prestations pour PASCALE n(e) le 09/08/1964
maladie
rf 4330 1233802005920

montant base du pay rembours.

taux

montant vers

23/11/2012

MONTURE OPTIQUE VERRES OPTIQUES VERRES OPTIQUES

( LUN ) ( VER ) ( VER )

125,00 166,00 166,00

2,84 7,32 7,32

60 % 60 % 60 %

1,70 4,39 4,39

rgl le 05/12/2012 au destinataire MARC BARETTE : 10,48 euro(s)

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assur social COCHEREL PASCALE n de Scurit Sociale 2 64 08 76 462 394 83 Pour tout contact 36 46
Accdez aux informations et services de votre caisse d'Assurance Maladie

CPAM ROUEN-ELBEUF-DIEPPE-SEINE-MARITIME Bretagne 76039 ROUEN CEDEX 1

50, avenue de

Mme COCHEREL PASCALE 963 RUE PRINCIPALE 76440 HAUCOURT

Voici le dtail des versements vous concernant pour la priode du 01/12/2012 au 31/12/2012 . pour information dates nature des prestations pour PASCALE n(e) le 09/08/1964
maladie
rf 1350 1235910001248

montant base du pay rembours.

taux

montant vers

18/12/2012 18/12/2012

PHARMACIE PHARMACIE

( PH7 + PC )

2,74 2,28

2,74 2,28

65 % 65 %

1,78 -0,50 1,48

franchise retenir ( FRT )

( PH7 + PC )

franchise retenir ( FRT )

-0,50 LE PROFESSIONNEL DE SANTE A TRANSMIS CE DOSSIER DIRECTEMENTA L'ORGANISME COMPLEMENTAIRE

rgl le 26/12/2012 au destinataire PHARM BECQUET-CAQUELARD A LEXANDRA : 3,26 euro(s)