Caries Dental

Herbert Cosio Dueas Mgt. en Estomatologia

Caries dental
Etiologa, Niveles de lesin, Factores causales Mecanismos de accin. La clasificacin Black Historia clnica y Odontograma.

Enfermedad mas comn del ser humano, la cual es infecciosa y transmisible, localizada en los tejidos duros del diente que evoluciona en forma progresiva e irreversible.

Consideraciones histricas

La creencia de que un gusano dental causaba la caries fue mantenida hasta el siglo XVIII. En Babilonia se expone el mito en forma potica. Galeno (131-120 dc, Roma) crea que cuando ocurra un desarreglo en la cabeza se producan icores catarrales que en la boca provocaba lesiones. En 1819 Parmly observo que la caries comenzaba en aquellos lugares en los que se produca estancamiento de los alimentos y que la lesin progresaba hacia el interior en direccin a la pulpa. En 1835 Roberts formulo la teora sobre la fermentacin y putrefaccin de los restos de alimentos retenidos en los dientes.

Consideraciones histricas

En 1890 Miller propuso la teora quimio parasitaria, vigente hasta nuestros das, expresa que la caries se desarrolla como resultado de un proceso en dos faces: Descalcificacin y reblandecimiento del tejido por la accin de bacterias acidogenas. Disolucin de tejidos reblandecidos por la accin de microorganismos proteolticos. Williams y Black demostraron la importancia de la placa gelatinosa en la iniciacin de la caries.

Consideraciones histricas en el siglo XX

Teora proteoltica de Gottlieb, Frisbie y Pincus, quienes sostienen que la protelisis ocurre antes que la descalcificacin acida. Teora de la proteolisis-quelacion de Schatz, quien afirma que la descalcificacin no se produce en medio acido, sino neutro o alcalino y se denomina quelacion. Teoria endogena o del metabolismo de Csernyei Eggers, quienes sostienen que la caries es el resultado de una alteracin de naturaleza bioqumica que se origina en la pulpa y cuyos resultados se manifiestan en la dentina y el esmalte.

Consideraciones histricas en el siglo XX

Teora organotropica de Leimgruber, quien sostiene que la caries es una enfermedad de todo el rgano dental y no una simple destruccin localizada en la superficie; la saliva tiene un factor de maduracin y permite mantener un equilibrio entre el diente y el medio. Teora biofsica de Newmann, quien afirma que la masticacin induce la esclerosis por cargas aplicadas sobre el diente y aumenta la resistencia del esmalte ante los agentes destructivos del medio bucal.

Ninguna de estas teoras puede explicar por si sola la aparicin y el desarrollo de la enfermedad cariosa ni ofrece pruebas concluyentes para demostrar lo que afirman sus defensores.

Caries dental (1947)

En una enfermedad de los tejidos calcificados del diente provocada por cidos que resultan de la accin de microorganismos sobre los hidratos de carbono. Mecanismo, se caracteriza por la descalcificacin de la sustancia inorgnica, que va acompaada o seguida por la desintegracin de la sustancia orgnica. Se localiza preferentemente en ciertas zonas y su tipo depende de los caracteres morfolgico del diente. Otros factores, grupo enzimtico, azucares, lactobacilos, placa adherente y solubilidad del esmalte.

Caries dental (concepto actual)

Husped (diente) Caries

Flora Microbiana

Sustrato (dieta)

Etiologa multifactorial de Keyes

Caries dental (concepto actual)

Etiologa multifactorial de Keyes y modificada por Knig

El progreso de la investigacin y las innumerables observaciones clnicas y experimentales permiten sugerir que la etiologa de la caries sea enfocado desde distintos puntos de vista.

Susceptibilidad

Actividad

Resistencia dental Esmalte Dentina Flor Factores genticos Propiedades intrnsecas

Adherencia Hbitos alimentarios Higiene bucal Dextranos. Enzimas

Saliva Velocidad de flujo Taponamiento Anticuerpos Enzimas Urea iones

Organismo vivo (husped) susceptibilidad

Caries

Microorganis mos activos

Produccin acido Ecologa de la placa Interferencia bacteriana Omidas azucaradas

Alimentacin Vitaminas Hormonas

Crecimiento microbiano Nutrientes Medicamentos Virulencia

Esquema de la etiologa de la caries dental, segn Larmas

En resumen, se puede afirmar que la caries se inicia cuando la interrelacin entre los microorganismos y su retencin en la superficie dentaria (husped) se mantiene u tiempo suficiente.

Microbiologa de la caries
Cepas cariognicas Lactobacilus Acidophilus Casei Mutans Sobrinus Ratus Cricetus Ferus Macacae Sanguis Salivarus Millieri Viscosus actinomyces Naeslundii Odontolyticus Estafilococos Bacterionemas

Mutans
Streptococcus

Microbiologa de la caries
La flora bucal se modifica en cantidad y calidad de especies a lo largo de la vida del individuo y estas variaciones se relacionan con distintos acontecimientos.

Macrofotografa del S Mutans

Lactobacilos en relacin a una clula epitelial desprendida

Microbiologa de la caries
El numero de microorganismos que se puede contar en una muestra de la placa dental o del surco gingival es de 2,5 x 1011 bacteria por gramo. En cada mililitro de saliva se estima entre 106 y 108.

Macrofotografa del S Mutans

Macrofotografa del actinomices

Placa bacteriana

Fotografa con microscopio de una muestra de Placa bacteriana obtenida de surco de enca humana.

No debe olvidarse la importancia del papel desempeado por dos huespedes habituales del medio bucal: Streptococcus mutans y Lactobacillus.

Lactobacilos

Son bacterias baciliformes gran positivas, acidogenas (productoras de cidos) y aciduricas (que toleran el acido).

Lactobacilus (cepas cariogenicas)

L. Acidophilus L. Casei

Streptococcus mutans
Son cocos granpositivos anaerobios facultativos

Mutans Sobrinus Mutans (grupo mutans) Streptococcus Sanguis Salivarus Ratus Cricetus Ferus Macacae

Millieri

Para atacar el esmalte, los grmenes deben adherirse al diente y formar una colonia protegida por una sustancia adhesiva de naturaleza proteica segregada por ellos e integrada por varios elementos.

Constituyentes de la placa bacteriana

Glicoprotenas salivales

Microorganismos

Productos extracelulares

Sustancias derivadas del metabolismo bacteriano

El espesor de la placa es variable en el surco gingival es delgada pero su grosor aumenta bruscamente por encima del borde libre de la enca (placa supra gingival).

Formacin de placa bacteriana (2 horas despus de cepillado)

a. Deposito de una pelcula orgnica (mucina), intervienen enzimas bacterianas. b. Engrosamiento de la pelcula por interaccin de productos salivales y bacterianos. c. Instalacin de formas bacterianas, especialmente cocos (depositan en cmulos) d. A las tres horas la superficie esta completamente cubierto de material blando. e. Interaccin entre la pelcula y los microorganismos, con formacin de productos adhesivos segregados por estos. f. A las 5 horas se ha establecido colonias de bacterias. g. Entre 6 a 12 horas se reduce el espesor del material de la placa. Los cocos en activo proceso y y aparecen otras formas bacterianas.

h. A las 48 horas la placa es firme y cubierta por una masa de filamentos y bacilos.

A-B

D- E C

F-G-H

Placa bacteriana

El producto fila de la actividad bacteriana sobre los hidratos de carbono es principalmente el acido lctico. Acido actico. Acido proponico. Polmeros extracelulares de glucosa (glucanos)

Mecanismos de Adherencia Microbiana

1. Acido Lipoteicoico

2. Polisacridos Extracelulares

3. Unin Lecitina-Carbohidrato

4. Protena-Protena

5. Retencin por atrape fsico

reas retentivas de placa bacteriana 1. Naturales

a. Espacios interproximales. b. Hoyos y fisuras profundas. c. Irregularidades de posicin y alineacin. d. Dientes fuera de funcin. e. Forma incorrecta o anormal de la corona dentaria. f. Cavidades de caries.

2. Artificiales
a. Restauraciones con forma y contorno incorrectos y mal terminados. b. Extensin inadecuada que no permite una buena terminacin marginal. c. Contactos defectuosos. d. Ausencia de dientes y sus consecuencias. e. Cambios dimensionales, desgastes, fracturas y filtracin marginal de los materiales de restauracin. f. Retenedores de prtesis y otros aparatos removibles. g. Tratamientos ortodonticos. h. Mantenedores de espacio. i. Prtesis fija con diseos inapropiados.

Factores predisponentes y atenuantes de la caries Civilizacin Raza Herencia Dieta Composicin qumica Morfologa dentaria Higiene bucal Sistema inmunitario Flujo salival Glndulas de secrecin interna Enfermedades sistmicas Enfermedades carenciales

Factores de ataque y defensa que condicionan la velocidad de avance de la caries Ataque Principal ocidos oSaliva (acida) oFlora microbiana Principal oMineralizacin dentaria. oSaliva (neutra) oSistema inmunolgico. Defensa

Secundario
Raza (predisponente) Alimentos blandos. Ricos en carbohidratos Adhesivos Msculos bucales dbiles Terciarios Comer entre horas

Secundario
Raza (atenuante) Alimentos fibrosos Pobres en carbohidratos. No adhesivos Msculos bucales fuertes Terciarios Horarios fijos de comida Atricin diastemas Normo oclusin Buena higiene

Morfologa dentaria y reas retentivas

Mal oclusin Falta de higiene

Caries de Esmalte

La presencia de flor en los cristales incrementa su resistencia al ataque carioso. Mientras que una mayor proporcin de carbonato tiende a disminuirla.

De ah la importancia de los mtodos que tienden a modificar el esmalte superficial agregndole flor, ya se mediante la ingestin de agua fluorada, la aplicacin tpica de fluoruros o ambos mtodos combinados.

El esmalte superficial en 0,1 a 0,2 mm es mas resistente y menos reactiva.

Tanto la maduracin como la constante exposicin al medio bucal ocasiona cambios en la composicin qumica del esmalte superficial.

Mancha blanca

Primera manifestacin clnica de la caries del esmalte. Esta mancha es opaca y con aspecto de tiza.

Mancha blanca

El esmalte pierde brillo y se torna ligeramente poroso y spero. No presenta cavidades y se ve cuando secamos el diente.

Mancha blanca

La difusion de material organico a traves de los grandes poros caracteristicos de la mancha blanca puede producir un cambio de color (mancha Marron).

Caractersticas macroscpicas

Las caries incipientes interproximales se ven como una zona radiolucida pequea e infundibuliforme.

Caractersticas macroscpicas

El avance de la caries comienza en una superficie libre como un cono de base ancha con su punta dirigida hacia la dentina.

Caractersticas macroscpicas

Al llegar al limite amelodentinario, la lesin se extiende lateralmente a lo largo de la dentina y as socava el esmalte sano.

Caractersticas macroscpicas

En las caries de hoyos y fisuras, la lesin cariosa comienza en las paredes laterales. La direccin de los prismas del esmalte hace que la lesin se ensanche a medida que se acerca al limite amelodentinario y tome la forma de cono invertido, con la base hacia la dentina.

Caractersticas microscpicas

Mancha blanca

Capa superficial. Cuerpo de la lesin. Zona obscura. Zona traslucente

Caractersticas microscpicas
1.- ZONA SUPERFICIAL.Superficie relativamente intacta. Una desmineralizacion parcial que equivale entre el 1% y el 10% Tiene un volumen poroso de menos del 5% de espacio. 2.- CUERPOR DE LA LESION.Tiene estras transversales en los prismas del esmalte. Las estras de Retzius estn acentuadas. Presenta un grado significativo de perdida mineral. Tiene un volumen poroso mnimo del 5% 3.- ZONA OSCURA. tiene un volumen poroso del 2 al 4%.

4.- ZONA TRANSLUCIDA.Es el frente de avance de la lesin cariosa. Se observan los primeros signos de desmoronamiento del esmalte. Algo de perdida mineral. Volumen poroso del 1%

Caractersticas microscpicas

El dao en los cristales es producido por una disolucin selectiva; la superficie de los cristales aparece con un ligero grabado o con defectos centrales.

Caractersticas microscpicas
Una lesin que penetra 2/3 de la profundidad del esmalte no es visible en una radiografa interproximal.

Caractersticas qumicas

HA=hidroxiapatita

FA=fluorapatita

Las protenas, el lpido y el agua forman los canales de difusin por los cuales pasan distintos compuestos qumicos durante los procesos de desmineralizacin y re mineralizacin.

Caractersticas qumicas

Los microorganismos de la placa bacteriana producen: Acido Acido Acido Acido frmico. actico. lctico. propionico.

Se difunden a travs de la matriz porosa

Compiten con: Protenas. Lipidos.

La hidroxiapatita es soluble en acidos.

Caractersticas qumicas

La re mineralizacin consiste en un simple relleno inorgnico y no en una neo formacin de esmalte.

Caries de la Dentina

Las fibras colgenas estn constituidas por molculas alargadas y paralelas de una escleroproteina llamada colgeno

Aspectos macroscpicos
Avance rpido. Aspecto blanco amarillento. Consistencia blanda.

Caries aguda

Caries crnica

Avance lento. Aspecto amarillo oscuro o marrn. Consistencia dura y resistente.

Aspectos macroscpicos

El proceso se inicia con una desmineralizacin de la dentina. La defensa consiste en una re mineralizacin u obliteracin de los conductillos dentinarios por una precipitacin de sales clcicas.

Aspectos macroscpicos

Dentina terciaria o de reparacin

Las bacterias pueden penetrar hasta 0,75 mm de la pulpa sin producir patologas pulpares pero, a partir de esa distancia y a medida que avanzan, las reacciones pulpares se van volviendo mas intensas.

Las toxinas bacterianas destruyen primero el citoplasma o las fibrillas de tomes y luego las propias paredes de los conductillos hasta su desaparicin.

Zonas de la dentina cariada

1. La zona superficial

2. La zona de descalcificacin incipiente

3. La zona transparente

4. La zona interna

Zonas de la dentina cariada

1. La zona superficial
Con descalcificacin completa. Descomposicin total de los tubos y la matriz. Alta concentracin de microorganismos (cocos y bacilos)

Zonas de la dentina cariada

2. La zona de descalcificacin incipiente e invasin bacteriana
Con descomposicin parcial. Ausencia de tbulos. Microorganismos presentes como bacilos pleomorfos, diplococos y filamentosos.

Zonas de la dentina cariada

3. La zona transparente o esclerosis
Con obliteracin de tbulos por calcificacin. La forma ovoidea cambia a poligonal. Intento biolgico que tiende a bloquear el avance de la lesin de caries.

Zonas de la dentina cariada

4. La zona interna
Con degeneracin grasa de fibras dentinarias. Inicio de calcificaciones.

Zonas de la dentina cariada

1. La zona superficial
Resultado de la accin de microorganismos

2. La zona de descalcificacin incipiente

3. La zona transparente
Consecuencia de trastornos metablicos en reaccin a la irritacin.

4. La zona interna

La remocin de la dentina cariada es guiada generalmente por la resistencia al corte que opone el tejido por remover.

Los instrumentos empleado con mayor frecuencia en la remocion de caries con las cucharita de Black y las fresas redondas lisas, impulsadas a baja velocidad.

La extirpacin de la caries se da por concluida cuando el operador escucha el denominado grito dentinario al raspar la dentina con la punta del explorador.

Capas de la dentina cariada

1. externa, infectada, no vital y teible con solucin de fucsina, e invasin bacteriana.

2. interna, afectada, vital no teible y reblandecida por la desmineralizacion.

Nomenclatura y clasificacin de las cavidades

en Operatoria Dental

Nomenclatura y clasificacin de las cavidades en operatoria dental

Es necesario conocer las diferentes partes del diente con el objeto de ubicar las diferentes lesiones de origen carioso o no carioso que comprometan la anatoma y la estructura coronal de estos. Para tal fin debemos conocer los planos coronarios en las tres dimensiones espaciales, manejaremos una nomenclatura universal de manera simplificada acerca de los diferentes ngulos diedros, triedros y paredes que conforman una cavidad.

Teora de los tercios

Veremos la divisin en tercios de la corona de un molar

Divisin de las distintas caras del diente:

Con el fin de orientarnos en la ubicacin y extensin de las caries o cavidades presentes en cada uno de los dientes.

Geomtricamente seran 27 fragmentos, pero recordemos que de estos hay dos fragmentos centrales que son ocupados por la cmara pulpar, quedando externamente solo 25 fragmentos sobre los cuales haremos la descripcin cavitaria.

Ubique cada uno de los siguientes cuadrantes:

Ocluso-mesio-vestibular Ocluso-mesio-medial Ocluso-vestibulo-medial Ocluso-medio-medial Ocluso-linguo-medial Ocluso-Vestibulo-distal Ocluso-disto-medial Ocluso-disto-lingual Vestibulo-disto-medial Vestibulo-cervico-distal Vestibulo-cervico-medial Vestibulo-medio-medial Vestibulo-mesio-medial Vestibulo-mesio-cervical Mesio-medio-medial Mesio-cervico-medial

Clasificacin de las cavidades en Operatoria dental segn GreeneVardiman Black (1836-1915)

G.V. Black, ' Padre de la odontologa Moderna ', naci en 1836 en una granja cerca de Winchester, Illinois. Estudi medicina y ciruga dental y en 1857 su prctica de ciruga dental empez en Winchester. Despus de servir en la Guerra Civil, l reasumi su prctica dental en Jacksonville. Su casa y ltima oficina estaban en el mismo sitio. Aqu l hizo investigacines extensas, invent la formula de la amalgama dental la cual hoy se sigue utilizando con algunas mejoras, dise todas las cavidades de la operatoria dental, vigentes aun, escribi centenares de artculos y libros, e invent muchos instrumentos dentales. Muchas de sus ideas en el cuidado y restauracin de dientes se volvieron los mtodos aceptados. El Dr. Black ense Patologa Dental en varias escuelas dentales. Se mud a Chicago en 1897 y fu Decano de la Escuela Dental Universitaria del noroeste, hasta su muerte en 1915.

Clasificacin de Black (1836-1915)

De acuerdo a la etiologa y el tratamiento de la caries el Dr. Black presenta una clasificacin de las cavidades que ha sido universalmente aceptada y se adapta a todo tipo de preparaciones que se efectan en operatoria dental.
Black disea un modelo de clasificacin que se basa especficamente en el sitio de accin de la caries y divide este en dos grandes grupos: Grupo I, pertenecen aquellas cavidades confeccionadas en sitios con surcos, fosas, puntos o fisuras. (clase I) Grupo II, a este grupo pertenecen las cavidades de las superficies lisas de los dientes, donde regularmente se acumula placa bacteriana que no es removida por negligencia del paciente. (clase II, III, IV, V)

Grupo I, Clase 1
Cavidades de puntos y fisuras presentes en las irregularidades y defectos naturales y estructurales del esmalte. El grupo I es considerado como cavidades de primera clase o clase 1 y comprende todas aquellas cavidades en surcos, fosas y fisuras de caras oclusales, vestibulares y palatinas o linguales de molares y premolares, adems las encontradas a nivel de los pequeos surcos hallados en el cngulo de incisivos y caninos.

Grupo II
El Grupo II abarca todas aquellas cavidades que se preparan para eliminar focos cariosos ubicados en superficies lisas o planas de los dientes y comprende las siguientes clases: Cavidades de 2 clase , ubicadas en zona interproximal pudiendo comprometer el reborde marginal de dientes posteriores.

Cavidades de 3 clase ubicadas exclusivamente en zona interproximal de dientes anteriores, no compromete borde incisal.

Cavidades de 4 clase , ubicadas en zona interproximal con compromiso del borde incisal de dientes anteriores.

Cavidades de 5 clase , ubicada en zona cervical vestibular, lingual o palatina de todos los dientes.

Actualmente se clasifican como de 6 clase aquellas cavidades que se ubican en las puntas de cuspides de dientes posteriores y son pequeas depresiones en donde est expuesta la dentina como respuesta a la abrasin dentaria o por verdaderos defectos del esmalte.

Clase I

Clase II
Clase III

Clase IV Clase V
Clase VI

Historia clnica y odontograma

Historia clnica

Interrogatorio.

Datos generales. Historia de la enfermedad. Antecedentes familiares y personales. Extraoral Intraoral

Examen:

Odontograma

EXMENES DE LABORATORIO

Rx y otras imgenes Biopsia Cultivo Hematolgico, bioqumico

Historia Mdica
Entrevista: debe ser en medio adecuado, y permitir
obtener informacin completa y honesta acerca de la condicin del paciente.

Informacin pertinente al estado de salud del paciente

para un adecuado tratamiento dental y entender las principales alteraciones y razones por las que busca tratamiento.

Manifestaciones Clnicas

Sntoma: manifestacin subjetiva

dolor astenia (falta o prdida de energa normal) Consistencia Forma o tipo de lesin Temperatura

Signo: manifestacin objetiva

Principios esenciales al tomar una historia

presntese y salude al pcte por su nombre Ubique al pcte y que quede cmodo Inicie con pgta abierta Mezcle pgtas abiertas y cerradas Evite jerga Explique necesidad de algunas pgtas especficas Evale expectativas del pcte acerca del tratamiento

HISTORIA CLINICA
FILIACIN
Detalles personales o identificacin del paciente

I. ANAMNESIS
Interrogatorio sobre los sntomas del paciente

II. EXAMEN CLINICO

Es la exploracin, a fin de conocer los signos producido por la enfermedad

DIAGNOSTICO CLINICO
Planteamiento preliminar sobre la enfermedad del paciente

EXAMENES DE LABORATORIO

DIAGNOSTICO DE CERTEZA

Historia clnica

Requisitos:

Sistemtica Bien organizada, legible No omitir informacin importante. Digitalizada ?

Historia clnica y odontograma

FINALIDAD: Estandarizar los criterios de registro de datos sobre las caractersticas morfolgicas y patolgicas de los dientes y la cabidad bucal en general; pudiendo ser utilizado en aspectos clnicos, legales, forenses, estadsticos, de investigacin y docencia.

OBJETIVOS: Estandarizar el diseo, la nomenclatura y clave para el registro odontogrfico. Identificar los registros dentarios que permitan a los odontlogos manejar la misma informacin.

APARATO ORTODONTICO FIJO

APARATO ORTODONTICO REMOVIBLE

CARIES

DIENTE EN CLAVIJA

1.5 CORONA DEFINITIVA

Corona Completa Coronas Metlicas) Corona Fenestrada

= CC = CF

(Solo

Corona Metal Cermico = CMC (Corona metlica revestida Completamente con material esttico) Corona Tres Cuartos = (Corona parcial metlica) Corona Veneer = CV (Corona metlica con frente esttico) Corona Jacket = CJ (Corona esttica libre de metal)

CORONA TEMPORAL

SUPERFICIE DESGASTADA

DIASTEMA

DIENTE AUSENTE

DIENTE DISCROMICO

DIENTE ECTOPICO

EDENTULO TOTAL

. EXTRUSION

FRACTURA

GEMINACION / FUSION

GIROVERSION

IMPLANTE

INTRUSION

MICRODONCIA

MACRODONCIA

MIGRACION

MOVILIDAD

OBTURACION TEMPORAL

PROTESIS FIJA

1.25. PROTESIS REMOVIBLE

PROTESIS TOTAL

REMANENTE RADICULAR

RESTARURACIONES

Amalgama = Resina R Ionmero de Vidrio IV Incrustacin Metlica= Incrustacin Esttica=

AM = = IM IE

SUPERNUMERARIO

TRANSPOSICION

TRATAMIENTO PULPAR

PERNO/MUN

1.El Registro de los hallazgos ser realizado de la siguiente manera:

1.1 APARATO ORTODONTICO FIJO

1.2 APARATO ORTODONTICO REMOVIBLE

1.3 CARIES

1.4 DIENTE EN CLAVIJA 23

1.4 CORONA DEFINITIVA

1.5 CORONA temporal

cc

DES

1.6 DESAGASTE OCLUSAL/INCISAL

1.7 DIASTEMA

CC

DIS

DES

MIC MAC IMP

M1

AM RR

IV

IE