ACTUALITATI IN DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL CARDIOPATIEI HIPERTENSIVE Septembrie 2011

ROXANA OANA DARABONT

Clinica Medicina Interna III si Cardiologie Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

PLANUL PREZENTARII

RELATIA DINTRE HTA SI HIPERTROFIA VENTRICULARA STANGA

SEMNIFICATIA PROGNOSTICA A HIPERTROFIEI VENTRICULARE STANGI EFECTELE REGRESIEI HIPERTROFIEI VENTRICULARE STANGI. REGIMURI TERAPEUTICE EFICIENTE.

RELATIA DINTRE HTA SI HIPERTROFIA VENTRICULARA STANGA

Dupa Dzau si Braunwald, J. Hypertens., 2008; 26 (Suppl. 4)

RELATIA DINTRE HTA SI HVS

HTA induce postsarcina crescuta si favorizeaza hipertrofia ventriculara stanga (HVS) de tip concentric. Prevalenta HVS la hipertensivi variaza in functie de metoda de evaluare: 20-50% in HTA moderata si severa.
Devereux R.B. si colab., Circulation, 1977; 55: 613-618

Dupa Lancet, 1982; 1: 1165-1168

RELATIA DINTRE HTA SI HVS

ALTI FACTORI: Genetici, varsta, sex, etnie Obezitate DZ Aport de sodiu

HTA
HVS
CRESTERE CELULARA, FIBROZA, APOPTOZA mediate de SRAA, SNS, INSULINA etc.

ISCHEMIE

ARITMII

DISFUNCTIE DE VS

BOALA DE A. CORONARE EPICARDICE

BOALA MICROVASCULARA

DIASTOLICA

SISTOLICA

FORME CLINICE DE BOALA ISCHEMICA

MS

ICC

EVALUAREA HVS
ECG
Indicele Sokolow-Lyon (SV1 + RV5-6 > 38 mm) Produs Cornell (RaVL+SV3) x 2240mmxmsec + = Voltaj Cornell durataQRS >

Pattern de strain indicator de risc Tulburari de ritm

Modificari ischemice

EVALUAREA HVS
ECG

Voltajul undei R in derivatia avL imbunatateste stratificarea riscului la hipertensivi fara alte semne de HVS pe ECG cutt-off la valoarea de 5.7 mm.
Verdecchia P. si colab., , J. Hypertens., 2009; 27: 1697-1704

EVALUAREA HVS
ECOGRAFIE CARDIACA MASA VS
IMVS > 110 g/m2 femei; IMVS > 125 g/m2 barbati Grosimea relativa a peretelui VS (wall to radius ratio) 0.42-0.45

HVS concentrica = IMVS + grosimea relativa a peretelui VS Mai sensibila decat ECG in detectarea HVS
Levy D si colab., Ann. Intern.Med., 1990; 108:7; Reichek N. si colab., Circulation, 1981; 63: 1391-1398

EVALUAREA HVS
ECOGRAFIE CARDIACA FUNCTIA DIASTOLICA SI SISTOLICA

Fluxul transmitral E/A

Fluxul in venele pulmonare

Volumul indexat al AS

Fluxul transmitral Vp

Expansiunea inelului mitral in TDI

FE a VS

EVALUAREA HVS
EVALUAREA GRADULUI DE FIBROZA CARDIACA - ECOREFLECTIVITATEA

Analiza ecoreflectivitatii VS la doi pacienti comparatie intre inceputul studiului si la 36 de saptamani. Sub tratament cu losartan semnalele stralucitoare au diminuat mai mult decat sub tratament cu atenolol.
Ciulla M.M. si colab., Circulation, 2004; 110: 552-557 (LIFE Study)

EVALUAREA HVS
RMN

RMN cardiac realizeaza evaluarea cu cea mai mare acuratete si reproductibilitate a dimensiunilor si structurii cardiace.
Artham S. M. si colab., Prog. Cardiovasc. Dis., 2009; 52: 153-167

EVALUAREA HVS
EVALUAREA REZERVEI DE FLUX CORONAR

Din Iwakura K. i colab., European Heart J., 2004; 25: 1526-1533: evaluare la pacieni cu PTCA de IVA dup infarct de miocard

SEMNIFICATIA PROGNOSTICA A HIPERTROFIEI VENTRICULARE STANGI

SEMNIFICATIA PROGNOSTICA A HVS

Studiul Framingham

- HVS depistata prin ECG: riscul de mortalitate cardiovasculara creste de 8x (similar cu cel al pacientilor care au avut un infarct miocardic).
- HVS diagnosticata ecocardiografic: riscul de deces sau de complicatii non-fatale este multiplicat de 2-4x.
Kannel W.B. si colab., Ann. Intern. Med., 1970; 72: 813-822; Levy D. si colab., N.Engl.J.Med., 1990; 322: 1561-1566

Relatia dintre masa VS si riscul CV este continua si se manifesta de la valori aflate sub criteriile de HVS.
Schillaci G. si colab., Hypertension, 2000; 35: 580-586

SEMNIFICATIA PROGNOSTICA A HVS

Prognosticul HVS depinde de geometria VS. Varianta cea mai severa este hipertrofia concentrica.
Patel D. si colab., Circulation, 2008; 118: S602
Din: Ann.Intern.Med., 1991; 114: 345352

SEMNIFICATIA PROGNOSTICA A HVS HVS si INSUFICIENTA CARDIACA

HVS mareste riscul de aparitie a insuficientei cardiace congestive si de deces prin insuficienta cardiaca.
Drazner M.H. si colab., J.Am.Coll.Cardiol., 2004; 43: 2207-2215; Okin P. M. si colab., Circulation, 2006; 113: 67-73

Din: Okin P. M. si colab., Circulation, 2006; 113: 67-73 (LIFE Study)

SEMNIFICATIA PROGNOSTICA A HVS

HVS si BOALA CARDIACA ISCHEMICA
HVS evaluata electrocardiografic se asociaza cu o rata inalta de manifesatri ale bolii cardiace ischemice: angina, sindroame coronariene acute, moarte subita.
Kannel W. B. si colab., Ann. Intern.Med., 1970; 72: 813-822

La pacientii cu boala cardiaca ischemica HVS este asociata cu mortalitate crescuta, independent de functia VS sau de extinderea angiografica a bolii coronoraiene.
Cooper R.S.si colab., Am. J. Cardiol., 1990; 65: 441-445

SEMNIFICATIA PROGNOSTICA A HVS

HVS si ARITMIILE
La pacientii hipertensivi cu HVS obiectivata prin ECG frecventa ESV este de 40 x mai mare decat la cei hipertensivi fara HVS sau normotensivi.
Messerli F.H. si colab., Am. J. Med., 1984; 77: 18-22

Riscul de moarte subita este semnificativ crescut la cei cu dovada ecocardiografica si, mai ales, electrocardiografica de HVS.
Messerli F.H. si colab., Am. J. Med., 1984; 77: 18-22; Kannel W.B. si colab., J.Am.Coll.Cardiol., 1985; 5: 141B-149B; Haider A.W. si colab., J.Am.Coll.Cardiol., 1998; 32: 1454-1459

SEMNIFICATIA PROGNOSTICA A HVS HVS si ARITMIILE

La pacientii hipertensivi HVS este predictor independent (alaturi de varsta) de aparitie a fibrilatiei atriale.
Verdecchia P. si colab., Hypertension, 2003; 41: 218-223; Wachtell K. si colab., J.Am.Coll.Cardiol., 2005; 45: 712719

EFECTELE REGRESIEI HIPERTROFIEI VENTRICULARE STANGI. REGIMURI TERAPEUTICE EFICIENTE.

EFECTELE REGRESIEI HVS Regresia semnelor ECG

de HVS se asociaza cu scaderea riscului de morbiditate si mortalitate cardiovasculara: risc de deces, de infarct de miocard si de accident vascular non-fatal sau de insuficienta cardiaca.
Hypertension, 1985; 7: 105112; Prineas R.J. si colab., J. Electrocardiol., 2001; 34: 91101; Mathew J. si colab., Circulation, 2001; 104: 16151621

------ DEZVOLTARE/PERSITENTA HVS ------- PREVENTIE/REGRESIE HVS

Din: Mathew J. si colab., Circulation, 2001; 104: 1615-1621

EFECTELE REGRESIEI HVS Regresia masei VS evaluata ecocardiografic se asociaza cu

scaderea riscului de morbiditate si mortalitate cardiovasculara: risc de deces, de infarct de miocard si accident vascular non-fatale sau de insuficienta cardiaca.
Fouad F.M. si colab., Am.J.Cardiol, 1982; 49: 795-801; Muiesan M.I. si colab., J. Hypertens., 1995; 13: 1091-1105; Verdecchia P. si colab., Circulation, 1998; 97: 48-54; Devereux R.B. si colab., JAMA, 2004; 292: 2350-2356; Okin P.M si colab., JAMA, 2004; 292: 2343-2349;

EFECTELE REGRESIEI HVS

Regresia

masei VS evaluata ecocardiografic se asociaza cu scaderea riscului de aparitie a insuficientei cardiace si imbunatateste discret parametrii de functie diastolica ai VS: cu 10% a masei VS conduce la 3% a diametrului AS, cu 9% a TRIV, cu 10% a fractiei de umplere a AS si conduce la cu 9% a E/A si cu 7% a timpului de decelerare a valvei mitrale.
Wachtell K. si colab., Circulation, 2002; 105: 1071-1076 (LIFE Study)

EFECTELE REGRESIEI HVS

Regresia masei VS - evaluata ECG prin produsul Cornell si prin

indicele Sokolow-Lyon se asociaza cu scaderea riscului de moarte subita.
Wachtell K. si colab., Circulation, 2007; 116: 700-705 (LIFE Study)

EFECTELE REGRESIEI HVS

Regresia masei VS evaluata ECG reduce riscul de aparitie a

fibrilatiei atriale.
Okin P. M. si colab., JAMA, 2006; 296: 1242-1248 (LIFE Study); Schmieder R. si colab., J. Hypertens., 2006; 24: S3 (abstract) (VALUE Trial)

REGIMURI TERAPEUTICE EFICIENTE

PENTRU A COMPARA EFICIENTA DIFERITELOR CLASE DE MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE STUDIILE TREBUIE SA RESPECTE URMATOARELE CONDITII: Sa includa un numar mare de cazuri pentru a capata puterea de a detecta diferente mici intre parametrii evaluati Durata tratamentului trebuie sa fie de minim 9-12 luni

Tensiunea arteriala trebuie redusa regimurile terapeutice care se compara

in

mod

egal

de

De preferat ca probele de diagnostic si evaluare sa fie citite in orb de examinatori neutrii

REGIMURI TERAPEUTICE EFICIENTE

Datorita limitelor metodologice si neomogenitatii studiilor metaanalizele nu pot impune superioritatea unor clase de medicamente in raport cu altele.

Schmieder R.E. si colab., JAMA, 1996; 275: 1507-1513

REGIMURI TERAPEUTICE EFICIENTE Modificarea medie (%) a masei VS fa de momentul iniial (95% IC), ajustat n funcie de scderea TAD i durata tratamentului in metaanaliza lui Klingbeil si colab.

SCADEREA MASEI VS (%)

20
15

*
* **

10

5
0

*p<0,05; **p<0,001 vs beta-blocant

DIURETICE BB
BCC IECA BRA

Klingbeil si colab., Am. J. Med., 2003

REGIMURI TERAPEUTICE EFICIENTE

IEC vs ALTE CLASE

IEC vs BLOCANTE CALCIU enalapril vs

Egalitate intre lisinopril vs amlodipina, nifedipina si fosinopril vs amlodipina.

Terpstra W. F. si colab., J. Hypertens., 2001; 19: 303-309 (ELVERA Study); Devereux R. B. si colab., Circulation, 2001; 104: 1248-1254 (PRESERVE Study); Zanchetti A. si colab., J. Hypertens., 2001; 19(Suppl 2): S92 (abstract) (FOAM Study)

REGIMURI TERAPEUTICE EFICIENTE

IEC vs ALTE CLASE

IEC vs SARTANI

Regresie egala a masei VS sub enalapril vs candesartan si efect similar asupra ecoreflectivitatii.
Cuspidi C. si colab., J. Hypertens., 2002; 20: 2293-2300 (CATCH Study)

REGIMURI TERAPEUTICE EFICIENTE

IEC vs ALTE CLASE

IEC vs DIURETICE

Enalapril inferior indapamidei cu actiune prelungita singurul studiu in care un IEC nu a condus la scaderea masei VS.
Gosse P. si colab., J. Hypertens., 2000; 18: 1465-1475 (LIVE Study)

Enalapril 40 mg/zi egal cu eplerenona 200mg/zi, dar combinatia lor (enalapril 10 mg/zi + eplerenona 200 mg/zi) a fost superioara fiecarui tratament in monoterapie (in grupul cu biterapie TA a scazut mai mult!); evaluarea masei ventriculare stangi s-a efectuata prin RMN cardiac.
Pitt B. si colab., Circulation, 2003; 108; 1831-1838

REGIMURI TERAPEUTICE EFICIENTE

SARTANI vs ALTE CLASE

SARTANI vs BETA-BLOCANTE

Superioritatea valsartan, irbesartan si losartan in raport cu atenolol.

Thurmann P.A. si colab., Circulation, 1998; 98: 2037-2042; Malmqvist K. si colab., J. Hypertens., 2001; 19: 1167-1176; Devereux R.B. si colab. Circulation, 2004; 110: 1456-1462 (LIFE Study)

Superioritatea telmisartan in raport cu carvedilol evaluarea masei VS prin RMN cardiac si ecografie cardiaca 3D.
Galzerano D. si colab., Am. J. Hypertens., 2005; 18: 1563-1569

REGIMURI TERAPEUTICE EFICIENTE SARTANI vs INHIBITORI DIRECTI AI RENINEI

SARTANI vs ALTE CLASE

Studiul ALLAY efectele aliskiren vs losartan vs combinatia lor asupra HVS la hipertensivi
Solomon S. D. si colab., Circulation, 2009; 119: 530-537

REGIMURI TERAPEUTICE EFICIENTE

COMBINATII FIXE vs ALTE CLASE

PERINDOPRIL/INDAPAMIDA vs BETA-BLOCANTE

Perindopril/Indapamida superior atenolului

De Luca N. si colab., Am. J. Hypertens., 2004; 17: 660-667 (REASON Study)

PERINDOPRIL/INDAPAMIDA vs IEC
Perindopril/Indapamida superior enalaprilului
Dahlof B. si colab., J. Hypertens., 2005; 23: 2063-2070 (PICXEL Study)

REGIMURI TERAPEUTICE EFICIENTE

PERSPECTIVE

ALAGEBRIUM?

Alagebrium scindeaza advanced glycation end-products (AGEs) si este testat in insuficienta cardiaca diastolica si sistolica (studiul BENEFICIAL)
Willemsen S si colab., Eur. J. Heart. Fail., 2010; 12: 294-300; Redfield M. M., J. Card. Fail., 2005; 11: 196-9; Little W.C. si colab., J. Card. Fail., 2005; 11: 191-5

CONCLUZII

Hipertrofia ventriculara stanga este o complicatie a hipertensiunii arteriale care agraveaza in mod independent prognosticul cardiovascular. Regresia masei ventriculului stang se asociaza reducerea evenimentelor cardiovasculare dincolo efectele scaderii TA per se. cu de

Clasele de medicamente care tind sa aiba o eficienta sporita in reducerea hipertrofiei ventriculare stangi sunt: IEC, sartanii, blocantele canalelor de calciu si, dintre diuretice, indapamida si eplerenona.