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HEMORRAGIA OBSTTRICA
DR JOS ALFREDO FERNNDEZ LARA GINECOLOGA Y OBSTETRICIA MEDICINA MATERNO FETAL
23/08/2010
ENARM
3 tipos de preguntas
1. Fciles.. 2. Difciles 3. Imposibles. 100% < 50% azar
23/08/2010
Caso # 1
Femenino 24 aos G3 C2, embarazo actual de 28 semanas, llega con sangrado transvaginal rojo brillante de cantidad moderada, indoloro, exploracin fsica con TA 120/70, FC 92 por minuto, FU:27cms; FCF 128, ligero dolor a la palpacin supra pbica, no actividad uterina Diagnostico probable? Aborto en evolucin Enfermedad trofoblstica gestacional Desprendimiento de placenta normoinserta Placenta Previa Amenaza de parto pre trmino.
Caso # 1
Femenino 24 aos G3 C2, embarazo actual de 28 semanas, llega con sangrado transvaginal rojo brillante de cantidad moderada, indoloro, exploracin fsica con TA 120/70, FC 92 por minuto, FU:27cms; FCF 128, ligero dolor a la palpacin supra pbica, no actividad uterina Como confirmara su diagnostico? Especuloscopia Ultrasonido abdominal Con estos datos clnicos es suficiente Ultrasonido endovaginal Tacto vaginal.
23/08/2010
Caso # 1
Femenino 24 aos G3 C2, embarazo actual de 28 semanas, llega con sangrado transvaginal rojo brillante de cantidad moderada, indoloro, exploracin fsica con TA 120/70, FC 92 por minuto, FU:27cms; FCF 128, ligero dolor a la palpacin supra pbica, no actividad uterina El tratamiento en estos casos seria? Legrado uterino instrumentado Aspiracin Manual endouterina Cesrea Inductores de madurez pulmonar; tero inhibicin y vigilancia estrecha Orciprenalina Intravenosa.
Caso # 2
Femenino 40 aos G5, C3, P1; A1, antecedente de transfusin en embarazo previo por hemorragia, hipertensa crnica con preeclampsia, diabetes gestacional con polidramnios, cursa primera hora de puerperio quirrgico, presenta sangrado transvaginal abundante con hipotensin arterial y confusin mental. Cual es el principal factor de riesgo por el que desarrollo hemorragia postparto?
Cirugas uterinas previas Hipertension cronica + Preeclapmsia agregada Polidramnios Edad y Multiparidad Antecedente de hemorragia en el embarazo previo
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Caso # 3
32 aos, G1; embarazo de 38 semanas, ultrasonido endovaginal reporta placenta anterior baja con borde inferior placentario a 2cms del orificio cervical interno. La va de resolucin que usted indicara seria: 1. 2. 3. 4. 5. Cesrea Segmentaria Cesrea Transversal baja Cesrea Corporal Parto instrumentado Parto vaginal
ENCUENTRA LA N MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM MMMMMMMMMMMMMMMNMMM MMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMNM
23/08/2010
HEMORRAGIA OBSTTRICA
1. Que es? 2. Qu tan frecuente es? 3. Factores de riesgo? 4. Cmo hago el diagnstico? 5. Cul es el Pronstico? 6. Cul es el Tratamiento?
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HEMORRAGIA OBSTTRICA
Que es?
Inconsistencia en la definicin Dificultad en la estimacin del sangrado.
SIN EMBARGO
HEMORRAGIA OBSTTRICA
Que es?
PRDIDA SANGUNEA QUE SE PRESENTA EN EL EMBARAZO O PUERPERIO SUPERIOR A 500 ML PARTO O 1000 ML CESREA.
SSA Lineamiento Tcnico Hemorragia Obsttrica 2010
1. Cada del hematocrito mayor al 10%. 2. Necesidad de transfusin sangunea. 3. Inestabilidad hemodinmica.
ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108:10391047.
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HEMORRAGIA OBSTTRICA
Importancia?
PRDIDA SANGUNEA QUE SE PRESENTA EN EL EMBARAZO O PUERPERIO SUPERIOR A 500 ML PARTO O 1000 ML CESREA. MUERTES MATERNAS OMS 536 000 ANUALES
Segunda causa
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Principal causa ??
ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108:10391047.
Mortalidad Materna en San Luis Potos Enero Julio 2010 Causas de defuncin
10 OD (84%) 2 OI (16%)
Fuente: SEED Enero 29 Julio 2010
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Razn de Muerte Materna por lugar de residencia, San Luis Potos 2002-2009
Defunciones Maternas
Proyectado para alcanzar la meta del Milenio
Fuente 2009*: DGIS/Preliminar, 02 de julio 2010; DGIS: 1990 al 2001 con ajuste de subregistro; 2002 al 2008/DGIS-INEGI; 2010 al 2015 proyecciones (regresin lineal simple) Razn de Muerte Materna por 100 mil nacimientos estimados por CONAPO (Estimaciones 2005-2050). Defunciones notificadas, por lugar de residencia
Firmada
Milenio
HEMORRAGIA OBSTTRICA
2.
3.
4-6 %
de todos los
Postpartum Hemorrhage Epidemiology, Risk Factors, and Causes. Clinical obstetrics and gynecology volume 53, number 1, 147156. 2010
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Factores de riesgo?
En general para cualquier hemorragia
1. Obesidad 2. Miomatosis uterina, Ciruga uterina previa 3. Anemia/desnutricin 4. Antecedente de hemorragia en embarazo previo 5. Edad menor de 16 aos y mayor de 35 aos 6. Trastornos hipertensivos del embarazo 7. Sobredistensin uterina (polidramnios, embarazo multiple) 8. Corioamnioitis 9. Multiparidad
10. Trabajo de parto prolongado, Periodo expulsivo prolongado, parto precipitado 11. Aplicacin de frceps 12. Episiotoma media lateral 13. Uso de tero-tnicos (uso excesivo de oxitocina) 14. Induccin de trabajo de parto con Dinoprostona o misoprostol 15. Muerte fetal. 16. Desprendimiento de placenta, placenta previa. 17. Anticoagulacin 18. Anestesia General.
Cmo la clasificamos?
HEMORRAGIA PUERPERAL
1. ATONIA UTERINA 2. INVERSIN UTERINA 3. RETENCIN RESTOS PLACENTARIOS 4. ACRETISMO PLACENTARIO 5. DESGARROS
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PLACENTA PREVIA
Qu debo saber?
1. Que es? 2. Qu tan frecuente es? 3. Factores de riesgo? 4. Cmo hago el diagnstico? 5. Cul es el Pronstico? 6. Cul es el Tratamiento?
4. CENTRAL TOTAL.
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CLASIFICACIN (?)
TOTAL
PARCIAL MARGINAL
Mercier et al . Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clin 26 (2008) 53-66
CLASIFICACIN (?)
COMPLETA
PARCIAL
MARGINAL
INSERCIN BAJA
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.
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FACTORES DE RIESGO?
Cicatrices uterinas previas (directamente proporcional) Tabaquismo y Drogas (cocana) Edad materna mayor a 35 aos Multiparidad Embarazo mltiple. Feto con malformaciones.
4.5
45
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.
Puede haber dolor suprapbico, actividad uterina o puede ser hallazgo incidental.
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.
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CMO SE DIAGNOSTICA? ULTRASONIDO Es el mejor mtodo de diagnstico. Es mejor vaginal que abdominal Sensibilidad 95%. Se debe confirmar hasta despus de semana 28.
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.
CMO SE TRATA?
Edad gestacional Magnitud de la hemorragia Presencia o no de trabajo de parto Presencia o no de complicaciones maternas
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.
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Protocolo de manejo
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hospitalizacin para corroborar diagnstico y manejo especfico. Ultrasonido preferentemente vaginal (personal calificado). Reposo y hospitalizacin hasta que ceda sangrado. Evitar tacto vaginal. Uteroinhibicin (?) evitar betamimticos. Esteroides entre semana 24 y 34 (Dexametasona o Betametasona) Transfusin sangunea en pacientes con Hb 10 gr/dl. Contar con 4 unidades en reserva. 8. Evaluar bienestar fetal. 9. Si son Rh negativo aplicar Inmunoglobulina anti D. 10. 48 hrs asintomtica valorar egreso y vigilancia semanal solo si tiene todo al alcance.
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.
Protocolo de manejo
1. 2. 3. 4. Reposo absoluto (?). Evitar relaciones sexuales (?) Cerclaje preventivo (?) Hospitalizada vs Ambulatorio (?)
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.
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Protocolo de manejo
1. VA DE RESOLUCIN
1. 2. 1. 2. 3. 1. 2cms del OCI o ms parto vaginal Menos de 2cms cesrea, en placentas anteriores es mejor incisin corporal 36-37 semanas si se corrobor madurez pulmonar mediante amniocentesis 38 semanas si permanece estable Antes si el sangrado es persistente y en cantidad severa Regional es mejor que general.
3. TIPO DE ANESTESIA
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.
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COMPLICACIONES MATERNAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. Accidentes tromboemblicos Acretismo placentario Anemia Choque hipovolmico Lesin a vejiga, ureteros o intestino Muerte materna
Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.
Es la separacin prematura de la placenta normalmente insertada en el tero Puede ser TOTAL o PARCIAL Hemorragia
Oculta Placenta Cordn Umbilical
Crvix
Crvix
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1. 2. 3. 4.
Implicada en el 10% de los partos pre trmino iatrgeno El riesgo del feto depende de la edad gestacional al momento del desprendimiento y de la severidad del mismo El riesgo de la madre depende de la severidad del desprendimiento. La separacin prematura de la placenta disminuye el aporte de oxgeno al feto.
Factores de Riesgo?
1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Trastornos hipertensivos del embarazo Mas de 35 aos de edad Trauma abdominal Miomatosis uterina DPPNI en embarazo previo Descompresin brusca del tero (ej. Polidramnios, macrosmicos, embarazo mltiple) RPM prolongada Abuso de drogas (cocana) Multiparidad (4 o ms) Trombofilias Tabaquismo Oligoamnios
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AYUDA EN EL DIAGNSTICO
ULTRASONIDO La sensibilidad depende del tamao, del lugar y de la duracin del desprendimiento. (24%).
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TRATAMIENTO
Depende de la presentacin, la edad gestacional, estabilidad materna y de otras contraindicaciones. Riesgo incrementado de coagulopata y choque hipovolmico. Parto vaginal solo si este es inminente o no existe contraindiacin para el mismo.
TRATAMIENTO
Interrupcin del embarazo an con feto muerto. Va area permeable Oxgeno por puntas nasales 3 lt/m Hartmann con carga rpida 300 cc y despus 700 para 4 horas Signos vitales cada 15 minutos BHC, pruebas de coagulacin, grupo sanguneo y Rh Cesrea histerectoma en caso de infiltrado hemtico por riesgo de atona, necrosis sepsis y muerte.
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TRATAMIENTO
Tocolticos (?) Va y momento de resolucin Tipo de anestesia
RUPTURA UTERINA
Cualquier desgarro del tero
CLASIFICACIN
Espontneas Traumticas Completas Incompletas Totales Parciales
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RUPTURA UTERINA
FACTORES DE RIESGO? 1. Cesreas previas. 2. Cirugas uterinas previas (miomectomas) 3. Versin ceflica externa. 4. Trauma
RUPTURA UTERINA
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Dolor suprapbico sbito e intenso Hemorragia transvaginal Partes fetales superficiales Detencin T de P Ausencia de latido cardiaco Anillo de retraccin patolgico Taquicardia e hipotensin no explicables El tratamiento es siempre quirrgico Vigilancia postoperatoria debe der en UCIA
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Cmo la clasificamos?
HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO HEMORRAGIA PUERPERAL
1. ATONIA UTERINA 2. INVERSIN UTERINA 3. RETENCIN RESTOS PLAC 4. ACRETISMO PLACENTARIO 5. DESGARROS
1. Cada del hematocrito mayor al 10%. 2. Necesidad de transfusin sangunea. 3. Inestabilidad hemodinmica.
ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108:10391047.
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90%
1%
CAUSA EXTRAUTERINA
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ATONIA UTERINA
NO SE CONTRAE MIOMETRIO FACTORES DE RIESGO PREVENCIN
TRATAMIENTO
Oxitocicos en alumbramiento Ergonovina 0.2 mg IM Misoprostol 600 mcg VO Carbetocina 100 ug IV
tero tnicos Soluciones parenterales Tcnicas mecnicas Canalizar dos vas perifricas
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ATONIA UTERINA
NO SE CONTRAE MIOMETRIO
MANEJO MDICO - Uterotonicos
TAPONAMIENTO.
ATONIA UTERINA
NO SE CONTRAE MIOMETRIO
MANEJO MDICO - Uterotonicos
MEDICAMENTO Oxitocina DOSIS/VA IV 10-40 u en 1000ml IM 10 u IM 0.2 mg IM 0.25 mg Rectal o vaginal 20mg 800-1000mcg rectal IV 100mcg FRECUENCIA continua COMENTARIOS La infusin rpida puede causar hipotensin Evitar en hipertensas Evitar en pacientes asmticas Causa hipotensin
Cada 2-4hrs Cada 15-90 min 8 dosis mximo Cada 2 hrs Unica Unica
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ATONA UTERINA
TCNICAS MECNICAS
ATONIA UTERINA
NO SE CONTRAE MIOMETRIO
TCNICAS DE TAPONAMIENTO
TCNICA
COMENTARIO
4 GASAS PUEDEN ESTAR EMPAPADAS CON TROMBINA EN SOLUCION SALINA LLENAR GLOBO CON 60-80ML
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ATONIA UTERINA
NO SE CONTRAE MIOMETRIO
TCNICAS QUIRRGICAS
TCNICA
COMENTARIO
LEGRADO LIGADURA ARTERIAS UTERINAS SUTURA B-LYNCH LIGADURA ARTERIAS HIPOGSTRICAS HISTERECTOMA DIFICIL, MENOS UTIL QUE LAS OTRAS TCNICAS DE ELECCIN UNA VEZ QUE HA FALLADO TODO LO ANTERIOR O EN CASOS DE PARIDAD SATISFECHA BILATERAL, SE PUEDEN LIGAR TAMBIN VASOS OVRICOS
HEMORRAGIA POSTPARTO
SECUENCIA
Mida el tiempo Monitorizacin continua Llame por ayuda
EXAMINACIN
Taponamiento - Empaquetamiento
Ligadura Embolizacin
Histerectoma
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INVERSIN UTERINA
PROCEDIMIENTO EN LA MAYORIA DE LAS VECES IATROGENO
1.
FACTORES DE RIESGO
1. SE EJERCE TRACCION
3. CORDN UMBILICAL BREVE 4. PRIMIGESTAS CON PLACENTA FNDICA 5. SOBREDISTENSIN UTERINA CONTROLADA Y SUAVE DEL CORDON
UMBILICAL 2. MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO 3.AGUDA REALIZAR LAS MANIOBRAS PREVENTIVAS ANDREWS SUBAGUDA COMPLETA (BRAND INCOMPLETA ETC)
INVERSIN UTERINA
TRATAMIENTO
Mantenimiento Cristaloides, sangre o derivados y analgsicos
Relajantes musculares anestesia endovenosa Restitucin manual y restitucin quirrgica Histerectoma * Se calcula prdida sangunea entre 800 y 1800 cc y en el 40% de las pacientes se presenta choque hipovolmico
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RETENCIN PLACENTARIA
No separacin placentaria despus de 30 minutos del nacimiento
SI A LA REVISION MANUAL NO SE EXTRAE POR COMPLETO PENSAR EN ACRETISMO VERDADERA URGENCIA
HISTERECTOMIA
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ACRETISMO PLACENTARIO
Increta 5%
Insercin anormal de una parte o toda la placenta, con penetracin de las vellosidades coriales a la pared uterina
Increta 15%
Percreta 5%
Acreta 80%
ACRETISMO PLACENTARIO
Insercin anormal de una parte o toda la placenta, con penetracin de las vellosidades coriales a la pared uterina
FACTORES DE RIESGO el
FACTORES DE RIESGO 1. 2. 3. 4. Antecedente de legrado uterino Antecedente de histerotoma: miomectoma Multiparidad Infeccin uterina
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ACRETISMO PLACENTARIO
Insercin anormal de una parte o toda la placenta, con penetracin de las vellosidades coriales a la pared uterina
Acreta 80%
1. 2. 3. 4. 5. 1.
Increta 15%
Percreta 5%
Hemorragia masiva Promedio de 3000 a 5000ml 1 en 533 embarazos Ausencia o deficiencia de la capa de Nitabush Lo mas importante es hacer el diagnstico prenatal ULTRASONIDO 1. Lagunas placentarias (vasculares) 2. Lnea miometrial adelgazada y sobre la placenta 3. Prdida del espacio claro retroplacentario. 4. Protrusin de tejido placentario sobre la vejiga 5. Incremento de la vasculatura en la serosa vesicuoterina 6. Flujo Doppler turbulento en los espacios lacunares.
ACRETISMO PLACENTARIO
Insercin anormal de una parte o toda la placenta, con penetracin de las vellosidades coriales a la pared uterina
Acreta 80%
Increta 15%
Percreta 5%
TRATAMIENTO
1. 2. 3. 4. Oxitocina administrar 20 UI diluidas en 500 cc solucin cristaloide Dos vas permeables Gluconato de calcio, equipo multidisciplinario Dejar la placenta in situ y realizar en tratamiento quirrgico.
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CHOQUE HIPOVOLMICO
A (Airway) B (Breating) C (Circulation) Restaurar y mantener adecuada perfusin tisular
TRATAMIENTO
2 accesos vasculares adecuados (Volumen , tiempo) Infundir 3 veces el volumen perdido (cristaloides salina 0.9%) Si se requiere transfusin: concentrado eritrocitario, sangre entera o paquete globular Medir admon de lquidos con PVC Corregir el estado cido bsico Identificacin de la causa e intensidad de la hemorragia Evaluar de forma continua la respuesta al tratamiento Evitar la progresin al dao sistmico
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CHOQUE HIPOVOLMICO
TRATAMIENTO
EVALUACIN Revaloracin constante de signos vitales vitales, HT, Hb y pruebas de coagulacin Perfil bioqumico descartar equilibrio electroltico Cuantificacin de diuresis mediante sonda foley (30-60 ml/hr) Monitorizacin fetal al haber hemorragia anteparto e intraparto MANEJO MULTIDISCIPLINARIO TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES UCIA Tratamiento de IR Tratamiento antibitico
alfdzlara@hotmail.com
GRACIAS
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