COMPARAO ENTRE TCNICAS DE INSTRUMENTAO NA OBTENO DE UMA EFICIENTE MODELAGEM DOS CANAIS RADICULARES: REVISO DE LITERATURA.

COMPARISON

AMONG

INSTRUMENTATION

TECHNIQUES

TO

OBTAIN EFFICIENT SHAPING ROOT CANALS: LITERATURE REVIEW.

Josiane de Almeida Cirurgi Dentista

Jos Laurindo Machado Marimon Cirurgio Dentista Professor substituto em Endodontia da Faculdade de Odontologia-UFPel

Ezilmara Leonor Rolim de Sousa Especialista em Endodontia pelo Hospital de Reabilitao Crnio-facial USP Bauru Mestre e Doutora em Clnica Odontolgica rea de concentrao Endodontia UNICAMP Professora adjunta nvel 2 em Endodontia da Faculdade de Odontologia UFPel

Resumo

Tendo em vista que a ampliao dos canais radiculares deve-se ao fsica dos instrumentos endodnticos sobre suas paredes, e os efeitos dessa ao variam ao longo do canal em funo de suas caractersticas anatmicas, dos instrumentos utilizados e das tcnicas empregadas, cada vez mais se procura por uma tcnica de preparo dos canais radiculares que se aproxime do ideal, buscando facilitar e agilizar o alargamento destes, dando forma cnica e removendo todo o contedo do seu interior. Para tanto, este artigo tem como

objetivo discutir algumas consideraes sobre este assunto, baseado nas informaes obtidas numa reviso de literatura. Independentemente da gama de recursos existentes para a resoluo desta fase da teraputica endodntica, ainda permanecem arestas no resolutas, exigindo estudos continuados, uma vez que as dificuldades encontradas no preparo de canais radiculares no foram totalmente sanadas, mesmo com o uso de sistemas automatizados.

PALAVRAS-CHAVES: Endodontia, Modelagem, Instrumentao.

Abstract Based in the fact that the shaping of the root canals is done by the physical action of the endodontics instruments on their walls and the effect of that action vary throughout the canal in function of their anatomical characteristics, of the used instruments and of the used techniques, it is necessary to look for a root canals preparation technique that approaches the ideal, searching to facilitate and to speed the widening of these, giving conical form and removing the whole content of its interior. Therefore, this article has as objective to discuss some considerations on this subject, based on the information obtained in a literature review. Independently of the gamma of existent resources for the resolution of this phase of the therapeutic endodontic, still problems remain unresolved, demanding continuous studies, once the difficulties to root canals instrumentation were not cured totally, even with the use of automated systems.

KEY WORDS: Endodontic, Shaping, Instrumentation.

Introduo

A limpeza e a modelagem do sistema de canais radiculares so fundamentais para o sucesso do tratamento endodntico, no entanto a presena de sulcos e reas cncavas podem ser responsveis pela presena

de dentina no-instrumentada ao longo de todo comprimento do canal radicular podendo resultar numa adaptao inadequada do material obturador (Bowman e Baumgartner3 , 2002). A instrumentao manual, apesar de amplamente utilizada para esse fim, apresenta limitaes no que se refere limpeza dos canais radiculares, bem como possibilita a ocorrncia de iatrogenias durante o preparo qumicomecnico tais como transporte do canal, formao de degraus, perfuraes, compactao de dentina e fratura de instrumentos (Gonalves e colaboradores15, 2001). Devido a isso, verificou-se a necessidade de

aprimoramento dos instrumentos endodnticos, no sentido de aperfeioar suas propriedades fsicas e mecnicas, visando melhorar o seu desempenho. Devido suas propriedades de elasticidade e memria plstica, e sua alta resistncia fratura, Walia e colaboradores32 (1988) sugeriram o uso de Niqueltitnio (NiTi) na fabricao de instrumentos endodnticos. Surgiu, ento, a gerao de limas endodnticas fabricadas com liga de nquel-titnio (NiTi), liga caracterizada por possuir ultraflexibilidade, menor mdulo de elasticidade se comparada liga de ao inoxidvel, alta energia armazenada durante a sua curvatura, grande resistncia fratura torcional e flexional (Serene e colaboradores24, 1995), entre outras caractersticas. A comparao entre os diferentes instrumentos com relao ao desgaste de dentina tem como objetivo tentar diminuir o ndice de insucessos, que se devem no somente a presena de uma microbiota resistente, mas tambm s dificuldades mecnicas em modelar o canal. Reviso de Literatura

A limpeza e a modelagem do canal radicular so fatores de destaque no prognstico da terapia endodntica, contudo a plenitude desses objetivos sofre limitaes devido complexidade anatmica do canal radicular. Alm disso, o sistema de canais torna-se um santurio privilegiado para bactrias e seus produtos (Baumgartner e Falkler1, 1991), fundamentalmente no tero apical, onde predominam as bactrias anaerbias. Sendo este considerado uma zona

crtica (De Deus11 , 1992), pertinente a preocupao em obter-se a desinfeco e a seqente selagem hermtica dessa rea. De acordo com Schilder23, 1974; os instrumentos endodnticos, alm de limparem, atuam mecanicamente com o objetivo de: estabelecer uma forma cnica, uniforme e contnua do canal radicular, com a parte mais estreita do cone voltada para o pice; manter o forame apical na sua posio espacial original to constrito quanto possvel, viabilizando, dessa forma, uma obturao hermtica de todo o sistema de canais radiculares. Segundo Nair e colaboradores 19, 1999; na maioria dos casos em que o tratamento endodntico fracassa, o insucesso ocorre devido a procedimentos insatisfatrios de controle e eliminao da infeco. Cheung8, 1996; afirma mais especificamente, que problemas comuns como dificuldades anatmicas, falta de controle assptico durante o tratamento, acesso incorreto cavidade pulpar, canais no detectados, falhas na instrumentao, obturaes inadequadas, e restauraes coronrias insatisfatrias ou ausentes aps o tratamento endodntico podem levar ao fracasso da terapia endodntica. De acordo com Heuer16 (1963), do ponto de vista estritamente tcnico, a teraputica endodntica pode ser dividida em trs fases: a) preparo biomecnico, b) controle microbiolgico e c) obturao. Comentando esta trade, afirma-se que a importncia do preparo biomecnico no pode ser subestimada, pois a limpeza e a forma dos canais radiculares reduzem o nmero e o substrato essencial para os microrganismos, favorece a ao da medicao intracanal e torna a obturao um procedimento possvel, criando condies favorveis de resistncia e reteno do material obturador no interior do canal radicular. Desta maneira, torna-se conveniente salientar que as vrias fases da teraputica endodntica so interdependentes, somando-se e equivalendo-se em importncia e responsabilidade, na medida em que comprometam ou auxiliem o sucesso do tratamento na sua totalidade (Bonini2 , 1999). Equipamentos automatizados, para auxiliar ou at mesmo substituir os instrumentos manuais, foram desenvolvidos, para tentar facilitar o preparo do canal e diminuir o tempo de execuo, sendo a primeira pea de mo endodntica produzida por Rollins (citado por Walia e colaboradores32, 1988).

Tcnicas que se valeram destes instrumentos acionados a motor foram ento desenvolvidas possibilitando a ao do instrumento seno em todas, pelo menos na maior parte das paredes do canal radicular, e proporcionando uma forma adequada de limpeza e modelagem (Pedro20, 2000). Recentemente vrias limas de NiTi foram industrializadas e lanadas no mercado por causa da sua maior flexibilidade e resistncia a fratura, maior deformao, melhor memria elstica, fora balanceada, alto coeficiente de dureza e sua maior resistncia ao sofrer toro. As limas de NiTi apresentam flexibilidade 50% maior do que as de ao inoxidvel. Quanto eficincia na instrumentao dos canais, Espsito e Cunninghan13 (1995); Ganbill e colaboradores14 (1996), relataram que as limas de NiTi so mais eficientes na manuteno do formato original do canal do que s limas de ao inoxidvel, assim como os achados de Zmener e Balbachn30 (1995), instrumentando canais de dentes unirradiculares, onde encontraram canais mais centrados em dentes submetidos instrumentao com as limas de nquel-titnio. Com as alteraes ocorridas nas ltimas dcadas, as tcnicas atuais, que utilizam limas de NiTi, possibilitam um preparo mais racional dos canais radiculares, melhorando a qualidade do tratamento, facilitando a limpeza e desinfeco, diminuindo a incidncia de erros, propiciando maior ndice de sucesso, no entanto a sensibilidade manual foi considerada inferior aquela obtida com instrumentos manuais convencionais (Duarte Lima e colaboradores12, 2002). Diante dos fatores anteriormente citados, a busca dessas novas opes tem se concentrado na reduo do tempo de trabalho, com menor desgaste do operador, e na forma final do preparo, com manuteno da trajetria anatmica original do canal radicular. O uso de instrumentao completamente automatizada facilitou grandemente os procedimentos endodnticos. No entanto, no momento que estas tecnologias foram disponibilizadas no mercado odontolgico, surgiram vrios questionamentos no que diz respeito performance e segurana deste tipo de instrumentao. Alguns estudos (Bryant e colaboradores4, 1998a, 1998b; Thompson e Dummer27 1998a, 1998b) na literatura referem-se manuteno da trajetria original do canal e desvios causados por estas

diferentes tcnicas, no entanto, poucos estudos estavam avaliando a habilidade de limpeza da superfcie por estas tcnicas. Dentre as tcnicas sugeridas ao longo do tempo, pode-se observar que muitos estudos reportam a comparao de limpeza promovida por sistemas rotatrios com as limas manuais, que utilizam como recursos auxiliares instrumentos rotatrios, por exemplo, brocas Peeso e Gates-Glidden. Em relao eficincia do corte das limas em nquel-titnio, as opinies dos autores so divididas. Estudos comparativos entre instrumentos em ao inoxidvel e NiTi, sob o uso de diferentes tcnicas revelaram maior eficincia das limas NiTi, com menor perda da capacidade de corte, fatores que, somados s suas propriedades superelsticas, fazem destes, instrumentos ideais. Entretanto, outros estudos contradizem tais resultados, indicando superioridade das limas de ao inoxidvel quanto efetividade de corte (Tepel e colaboradores26, 1995b; Kazemi e colaboradores17, 1996). Camps e Pertot6 (1995); Ganbill e colaboradores14 (1996); Coleman e Svec9 (1997); tambm acreditam que as limas de nquel-titnio so menos eficientes no corte do que as limas de ao inoxidvel Atravs da comparao dos instrumentos manuais (limas Flex-R) com trs sistemas rotatrios (Lightspeed, McXIM and Profile), Short e colaboradores25 (1997) no encontraram diferena significante relacionada ao desgaste de dentina entre os sistemas rotatrios, enquanto que a diferena entre estes e as limas manuais Flex-R foi significante, com maior remoo para o ltimo grupo. Campos e Del Rio5 (1990) analisaram comparativamente as tcnicas de instrumentao manual e mecnica em razes vestbulo-mesiais de dentes molares superiores humanos, avaliando a quantidade de dentina removida e a intensidade de desvio foraminal. Pela anlise de fotomicrografias de seces das razes aps o preparo observaram que, nos teros cervical e apical, o aparelho mecnico promoveu maior remoo dentinria, propiciando resultados menos satisfatrios com relao ao desvio foraminal. Para mais, ambas as tcnicas ocasionaram transporte no tero apical, enquanto no tero mdio a instrumentao mecnica promoveu desvio maior para a mesial, e a manual para a distal.

Tucker e colaboradores28 (1997) avaliaram preparos de canais radiculares realizados pelas tcnicas de instrumentao manual e mecanizada. Utilizaram 22 dentes molares inferiores humanos extrados, divididos em dois grupos de acordo com o grau de curvatura. No primeiro grupo, os canais msio-linguais foram instrumentados de acordo com a tcnica anticurvatura step-back e limas flexofiles. O segundo grupo foi instrumentado com o sistema NiTiMatic e limas de nquel-titnio. Foram realizadas seces a 1, 2,5 e 5mm aqum do comprimento de trabalho, digitalizadas, e um "software" especfico foi utilizado para calcular a poro instrumentada e o permetro do canal. Os resultados no mostraram diferena significante quanto planificao das paredes do canal. Ganbill e colaboradores14 (1996), atravs da tomografia

computadorizada, verificaram que os instrumentos em NiTi, removeram menor quantidade de dentina, requereram menor tempo de preparo, com canal mais centrado e arredondado do que a lima K Flex. Valli e colaboradores 29 (1996) avaliaram a limpeza dos canais radiculares em incisivos centrais superiores humanos recm extrados, por meio de microscopia eletrnica de varredura, analisadas atravs de imagens computadorizadas, aps serem divididos em dois grupos. Os dentes foram instrumentados com a tcnica de Canal Master e instrumentao com limas tipo K, para avaliarem a capacidade destas duas tcnicas em limparem as paredes dos canais radiculares, chegando a concluso que nenhuma das duas tcnicas foram capazes de remover completamente o "smear layer" do interior dos canais radiculares, apesar da tcnica do Canal Master ter obtido melhores resultados. Em considerao ao sistema K3, Schfer e Schlingemann 22 (2003) encontraram que a utilizao de instrumentos em ao (K-Flexofiles) deixaram menor quantidade de remanescentes do que a utilizao do sistema rotatrio. Em contrapartida, os estudos de Gonalves e colaboradores (2001), comparando o sistema rotatrio GT com instrumentao manual (K-File) e a associao de ambas as tcnicas no revelaram diferenas estatisticamente significante entre os grupos.

Chan e Cheung7 (1996) analisaram os efeitos da instrumentao crvico-apical com o uso de limas K e limas NiTi, na forma final dos canais radiculares. Utilizaram razes mesiais de molares humanos inferiores extrados. As anlises foram realizadas com o auxlio de "software" especfico, que permitiu comparar as seces transversais pr e ps-operatrias para quantificar a dentina removida, a espessura das paredes remanescentes e a existncia e direo do transporte dos canais. Os autores evidenciaram que, embora no tenha havido diferena estatstica entre os grupos em qualquer dos aspectos analisados, as limas de nquel-titnio ofereceram instrumentao mais segura, uma vez que promoveram menor quantidade de alteraes em relao s reas de menor espessura. Medioni e colaboradores18, em 1999, atravs de microscopia eletrnica de varredura avaliaram a performance dos sistemas Profile Srie 29, Quantec 2000, Hero 6.4.2 e das limas tipo K manuais. Os resultados mostraram serem os sistemas interessantes no preparo dos teros cervical, e a superfcie mais lisa foi obtida com os sistemas Quantec, depois Hero, Profile e as limas tipo K, respectivamente. Schfer e Lohmann21, em 2002, avaliaram a capacidade de limpeza em canais curvos de dentes extrados atravs da instrumentao rotatria com instrumentos de NiTi pela tcnica escalonada coroa-pice, FlexMaster e instrumentao manual com limas Flexofile. Todo preparo biomecnico foi realizado com irrigao de hipoclorito de sdio. Os canais foram avaliados atravs da microscopia eletrnica de varredura. A limpeza total dos canais no foi observada em nenhuma das tcnicas. De uma maneira, a geral, a instrumentao manual resultou menor quantidade de detritos e camada residual no tero apical, porm sem diferena estatstica significante. Todas as tcnicas e instrumentos necessitam de grande percepo tctil e aplicao de princpios sinestsicos por parte do operador, associadas aos conhecimentos anatmicos bsicos e ao treinamento adequado, com vistas a integrar a ao dos instrumentos ao interior do canal radicular. Entretanto, a no observao de tais caractersticas pode comprometer o uso destes sistemas, fazendo-se imperiosa a necessidade de um treinamento profissional,

assim como estudos na regio apical, no sentido de observar seus resultados no tocante qualidade do preparo (Pedro20, 2000). Discusso A modelagem dos canais radiculares no um procedimento simples, exigindo do operador destreza e habilidade, principalmente na presena de canais com variaes da anatomia interna. Tambm, uma interao entre profissional, tcnica e instrumento utilizado necessria para um aumento na porcentagem de sucesso de um tratamento, tendo em vista que so vrios os passos a serem seguidos para um tratamento tornar-se bem sucedido (Bonini2 , 1999). Indubitavelmente, a utilizao de ligas metlicas de nquel-titnio associado com um novo design de limas endodnticas e melhora nas tcnicas de instrumentao contriburam para uma nova era na Endodontia, caracterizada por instrumentos mais rpidos e de mais alta qualidade. Entretanto, embora o ideal seja a eliminao de detritos, fatores irritantes e prdentina do interior dos canais radiculares, na grande maioria das vezes, o que se consegue apenas uma significativa reduo (Bonini2, 1999). Estudos e pesquisas tm demonstrado que nenhuma tcnica de instrumentao que existe na atualidade, capaz de promover uma total limpeza dos sistemas de canais radiculares (Walton33, 1976; Cunningham e colaboradores10, 1982; Valli e colaboradores31, 1996). Encontra-se com freqncia pores no tocadas pelos instrumentos, como istmos, em decorrncia tanto da deficincia da tcnica em si, como tambm pelas irregularidades anatmicas. Cunningham e colaboradores10, 1982; Valli e colaboradores31, 1996; Walton33, 1976; afirmam que este fato ainda pode ocorrer, mesmo hoje, com a presena dos sistemas rotatrios e instrumentos com diferentes caractersticas. Concluso Baseado na reviso de literatura torna-se evidente que ainda no se dispe de tcnicas de instrumentao e instrumentos adequados que

promovam uma completa modelagem e limpeza dos canais radiculares, baseada na ao fsica e contato ntimo do instrumento com as paredes dos canais radiculares. Portanto, independentemente da gama de recursos existentes para a resoluo desta fase da teraputica endodntica, ainda permanecem arestas no resolutas, exigindo estudos continuados, uma vez que as dificuldades encontradas no preparo de canais radiculares no foram totalmente sanadas, mesmo com o uso de sistemas automatizados.

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