1

BAB I PENDAHULUAN
Kelopak mata yang disebut juga palpebra merupakan lipatan kulit yang terdapat dua buah untuk tiap mata. Ia dapat digerakkan untuk menutup mata, dengan ini melindungi bola mata terhadap trauma dari luar yang bersifat fisik atau kimiawi serta membantu membasahi kornea dengan air mata pada saat berkedip. Dalam keadaan terbuka, kelopak mata memberi jalan masuk sinar ke dalam bola mata yang dibutuhkan untuk penglihatan. Membuka dan menutupnya kelopak mata dilaksanakan oleh otot-otot tertentu dengan persarafannya masing-masing.1 Ptosis adalah istilah medis untuk suatu keadaan dimana kelopak mata atas (palpebra superior) turun di bawah posisi normal saat membuka mata yang dapat terjadi unilateral atau bilateral.2,3,4,5 Posisi normal palpebra superior adalah 2 mm dari tepi limbus atas dan palpebra inferior berada tepat pada tepi limbus bawah. 6 Kelopak mata yang turun akan menutupi sebagian pupil sehingga penderita mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara menaikkan alis matanya atau menghiperekstensikan kepalanya. Bila ptosis menutupi pupil secara keseluruhan maka keadaan ini akan mengakibatkan ambliopia. Pada ptosis kongenital, selain menyebabkan ambliopia, juga dapat menimbulkan strabismus.5 Berdasarkan onsetnya ptosis dibagi menjadi ptosis kongenital dan ptosisdidapat (acquired). Berdasarkan etiologinya ptosis dapat dibagi menjadi miogenik,aponeurotik, neurogenik, mekanikal dan traumatik. Sedangkan menurut derajatnya ptosis dibagi menjadi ptosis ringan jika batas kelopak mata atas menutupi kornea < 2 mm, ptosis sedang jika batas kelopak mata atas menutupikornea 3 mm dan ptosis berat jika batas kelopak mata atas menutupi kornea > 4mm. Blepharoptosis merupakan penyebab penting dari kehilangan penglihatan. Mengingat penatalaksanaan ptosis tergantung dari etiologi dan derajat ptosis maka perlu diketahui lebih jelas tentang etiologi dan derajat ptosis. Menurut etiologinya, pada ptosis congenital (myogenic etiology) dilakukan pembedahan (memperpendek) otot levator yang lemah serta aponeurosisnya

ataumenggantungkan palpebra pada otot frontal. Jenis operasi untuk ptosis kongenital adalah reseksi levator eksternal. Pada ptosis yang didapat (aponeurotic etiology), misalnya pada myastenia gravis dilakukan koreksi penyebab. Jika koreksi penyebab tidak mungkin, maka kelopak mata diperpendek menurut arahvertikalnya (jika fungsi levator baik) atau diikatkan ke frontal (jika fungsi levator buruk). Prosedur Fasenella-Servat lebih sering digunakan untk kasus ptosis yang didapat. Sedangkan menurut derajatnya, untuk ptosis ringan yang tidak didapatikelainan kosmetik dan tidak terdapat kelainan visual seperti ambliopia, strabismusdan defek lapang pandang, lebih baik dibiarkan saja dan tetap diobservasi. Bilaakan dilakukan operasi, prosedur Fasenella-Servat diindikasikan untuk ptosisringan. Pada kasus ptosis moderat diindikasikan pembedahan dengan teknik reseksi levator eksternal. Sedangkan pada ptosis berat, frontalis sling merupakan pendekatan yang paling baik.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Histologi

Secara garis besar palpebra superior terbagi menjadi 2 lapisan, yaitu lapisan anterior (kulit dan otot orbikularis) dan lapisan posterior (tarsus, aponeurotik levator, otot muller dan konjungtiva).7 1. Kulit Palpebra memiliki kulit yang tipis 1 mm dan tidak memiliki lemak subkutan. Kulit disini sangat halus dan mempunyai rambut vellus halus dengan kelenjar sebaseanya, juga terdapat sejumlah kelenjar keringat.8

Gambar 1. Potongan sagital mata 2. Otot orbikularis Otot skelet yang berfungsi untuk menutup mata. Otot ini terdiri dari lempeng yang tipis yang serat-seratnya berjalan konsentris. Otot ini dipersarafi oleh nervus fasialis yang kontraksinya menyebabkan gerakan mengedip, disamping itu otot ini juga dipersarafi oleh saraf somatik eferen yang tidak dibawah kesadaran.8

3. Tarsus Jaringan ikat fibrous 25 mm, merupakan rangka dari palpebra. Didalamnya terdapat kelenjar meibom yang membentuk oily layer dari air mata.8 4. Septum Orbita Terletak di bawah otot orbikularis post septalis pada kelopak mata atas dan bawah. Septum orbita ini adalah jaringan ikat yang tipis, merupakan perluasan dari rima orbita.8 5. Otot levator dan aponeurotik levator palpebra Merupakan major refractor untuk kelopak mata atas. M. levator palpebra, yang berorigo pada anulis foramen orbita dan berinsersi pada tarsus atas dengan sebagian menembus M. orbikularis okuli menuju kulit kelopak bagian tengah. M. levator palpebra dipersarafi oleh nervus okulomotoris, yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atau membuka mata.7

Gambar 2. Potongan sagital palpebra superior9

2.2 Etiologi Dalam kebanyakan kasus ptosis kongenital, penyebabnya adalah idiopatik. Secara histologi, otot levator dari pasien dengan ptosis kongenital mengalami distropi. Otot levator dan jaringan aponeurosis tampaknya disusupi atau digantikan oleh jaringan lemak dan berserat. Pada kasus yang berat, otot lurik sedikit atau tidak dapat diidentifikasi pada saat operasi. Hal ini menunjukkan bahwa ptosis kongenital adalah sekunder untuk cacat perkembangan lokal dalam struktur otot. Ptosis kongenital dapat terjadi melalui pewarisan dominan autosomal. Kejadian familial umum menunjukkan bahwa cacat genetik atau kromosom mungkin. Perhatikan penyebab berikut: 1. Sindrom Blepharophimosis: kondisi ini terdiri dari fisura palpebral pendek, ptosis kongenital, epicanthus inversus, dan telecanthus. 2. Kelumpuhan saraf kranial Ketiga: Tanda-tanda regenerasi menyimpang biasanya hadir. Siswa mungkin paradoks kecil dan tidak reaktif. 3. Horner syndrome: Temuan ipsilateral ptosis ringan, miosis, dan anhidrosis ciri sindrom ini. Kelopak karena mata bawah ipsilateral simpatik mungkin untuk meningkat. Juga, kurangnya persarafan

pengembangan iris melanosit, perbedaan warna iris antara mata dapat mengakibatkan (disebut heterochromia). 4. Marcus Gunn rahang-mengedip sindrom : Saraf motorik untuk otot pterygoideus eksternal adalah salah arah ke otot levator ipsilateral. Elevasi Tutup terjadi dengan pengunyahan atau dengan gerakan rahang ke sisi yang berlawanan. 5. Lahir trauma 6. Duane sindrom : Dalam kondisi ini, saraf kranial keenam gagal innervate otot rektus lateral. Kemudian, otot mengakuisisi sebuah persarafan dari saraf kranial ketiga. Meskipun synkinesis dihasilkan tidak melibatkan persarafan tutup, enophthalmos dengan ptosis jelas bisa terjadi. Dalam Duane sindrom tipe I, bagian atas kelopak mata terkulai lanjut dan tutup

lebih rendah ketika mengangkat mata yang adduksi karena kontraksi cootot rektus horisontal. 7. Tumor periorbital: Neuroblastoma, neuromas plexiform, limfoma, leukemia, rhabdomyosarcomas, neuromas, neurofibroma, atau tumor orbital dalam bisa menghasilkan ptosis atau proptosis. 8. Kearns-Sayre sindrom : Ini gangguan penghapusan mitokondria ditandai dengan ophthalmoplegia eksternal progresif, blok jantung, retinitis pigmentosa, dan pusat manifestasi sistem saraf. Kondisi ini dimulai pada anak usia tetapi jarang hadir saat lahir. Kondisi yang paling mungkin untuk menunjukkan gejala pada dekade pertama atau kedua kehidupan. Ptosis bilateral adalah fitur yang menonjol dari sindrom ini. 9. Distrofi Myotonic: Pasien dengan kondisi ini mungkin hadir dengan katarak polikromatik, atrofi gonad, atau prematur penipisan dan / atau hilangnya rambut. Distrofi Myotonic adalah gangguan dominan autosomal yang ditandai secara klinis oleh myotonia dan kelemahan otot yang progresif. 10. Blepharochalasis : Kondisi ini ditandai oleh proses infiltratif yang mengentalkan tutup dan menghasilkan ptosis. 11. Miastenia gravis: Sebuah cacat pada sambungan terhadap neuromuskuler dirilis, menghasilkan unresponsiveness relatif asetilkolin

mengakibatkan ptosis. 12. Pseudotumor dari orbit: Pasien dengan kondisi ini mungkin hadir dengan ptosis karena peradangan dan edema kelopak mata. 13. Pseudoptosis: Kurang jaringan di orbit (misalnya, mata kecil sepihak, atrofi lemak, fraktur ledakan) menghasilkan penampilan ptosis sekunder terhadap penurunan volume isi orbital.
2.3 Insidensi

Frekuensi ptosis kongenital di Amerika Serikat belum dilaporkan secara resmi.Namun, pada sekitar 70% dari kasus yang diketahui, ptosis kongenital mempengaruhi hanya satu mata. Ptosis kongenital dapat mengenai seluruh

ras, angka kejadian ptosis sama antara pria dan wanita. Ptosis kongenital biasanya tampak segera setelah lahir maupun pada tahun pertama kelahiran.3 2.4 Patofisiologi Kelopak mata diangkat oleh kontraksi m. Levator superioris palpebrae. Dalam kebanyakan kasus ptosis kongenital, sebuah hasil kelopak mata droopy dari disgenesis miogenik lokal. Daripada serat otot normal, jaringan berserat dan lemak yang hadir di dalam otot, mengurangi kemampuan m. Levator untuk kontraksi dan relaksasi. Oleh karena itu, kondisi ini biasa disebut ptosis kongenital myogenic. Ptosis kongenital juga dapat terjadi ketika inervasi untuk m. Levator terganggu melalui disfungsi neurologis atau neuromuscular junction. 2.5 Gambaran Klinik Pasien ptosis sering datang dengan keluhan utama jatuhnya kelopak mata atas dengan atau tanpa riwayat trauma lahir, paralisis n. III, horner syndrom ataupun penyakit sistemik lainnya. Keluhan tersebut biasanya disertai dengan ambliopia sekunder.3 Pada orang dewasa akan disertai dengan berkurangnya lapang pandang karena mata bagian atas tertutup oleh palpebra superior. Pada kasus lain, beberapa orang (utamanya pada anak-anak) keadaan ini akan dikompensasi dengan cara memiringkan kepalanya ke belakang (hiperekstensi) sebagai usaha untuk dapat melihat dibalik palpebra superior yang menghalangi pandangannya. Biasanya penderita juga mengatasinya dengan menaikkan alis mata (mengerutkan dahi). Ini biasanya terjadi pada ptosis bilateral. Jika satu pupil tertutup seluruhnya, dapat terjadi ambliopia.1,14,15 Ptosis yang disebabkan distrofi otot berlangsung secara perlahanlahan tapi progresif yang akhirnya menjadi komplit.15

Gambar 3. Chin-up posture due to congenital ptosis of the left eye.

Gambar 4. Congenital ptosis of the left eye partially obstructing the left pupillary axis.

Gambar 5. Congenital ptosis of the right eye. Ptosis pada myasthenia gravis onsetnya perlahan-lahan, timbulnya khas yaitu pada malam hari disertai kelelahan, dan bertambah berat sepanjang malam. Kemudian menjadi permanen. Ptosis bilateral pada orang muda merupakan tanda awal myasthenia gravis.5,15 Pada ptosis kongenital seringkali gejala muncul sejak penderita lahir, namun kadang pula manifestasi klinik ptosis baru muncul pada tahun pertama kehidupan. Kebanyakan kasus ptosis kongenital diakibatkan oleh suatu disgenesis miogenic lokal. Bila dibandingkan dengan otot yang normal, terdapat serat dan jaringan adipose di dalam otot, sehingga akan mengurangi kemampuan otot levator untuk berkontraksi dan relaksasi. Kondisi ini disebut sebagai miogenic ptosis kongenital.3 Symptom/ gejala ptosis: Jatuhnya / menutupnya kelopak mata atas yang tidak normal. Kesulitan membuka mata secara normal. Peningkatan produksi air mata. Adanya gangguan penglihatan. Iritasi pada mata karena kornea terus tertekan kelopak mata. Pada anak akan terlihat gulirab kepala ke arah belakang untuk mengangkat kelopak mata agar dapat melihat jelas.

10

Berdasarkan jarak jatuhnya palpebra superior, ptosis diklasifikasikan atas 3 derajat :13 Amount Ptosis less than or equal to 2mm 3mm greater than or equal to 4mm Classification Mild Moderate Severe

Pada kepustakaan lain digambarkan juga perbedaan klinik antara congenital myogenic and neurogenic ptosis dan congenital aponeurotic ptosis. 3 Gejala congenital myogenic and neurogenic ptosis Jarak fissura palpebra Ringan sampai berat Lipatan kelopak mata Lemah atau tidak terdapat atas lipatan pada posisi normal Fungsi levator Berkurang Pandangan atas-bawah Kelopak mata mengikuti arah pandangan 2.6 Cara Pemeriksaan Pemeriksaan fisis pada pasien ptosis dimulai dengan empat pemeriksaan klinik :17 1. Palpebra Fissure Height Jarak ini diukur pada posisi celah terlebar antara kelopak bawah dan kelopak atas pada saat pasien melihat benda jauh dengan pandangan primer.17 Fissura pada palpebra diukur pada posisi utama (orang dewasa biasanya 10-12 mm dengan kelopak mata teratas menutup 1 mm dari limbus). Jika ptosis unilateral, pemeriksa harus membedakan dengan artifak strabismus vertikal (hipotropia) atau retraksi kelopak mata kontralateral. Kelopak mata harus dieversi untuk menyingkirkan penyebab lokal ptosis misalnya konjungtivitis papilar raksasa. Jika ptosis asimetris, khususnya bila kelopak mata atas mengalami retraksi dokter harus secara manual mengangkat kelopak yang ptosis untuk melihat jika terjadi jatuhnya kelopak atas pada mata lain.17 congenital aponeurotic ptosis. Ringan sampai berat Lebih tinggi dari posisi normal Normal Kelopak mata jatuh

11

2. Margin-reflex distance

Jarak ini merupakan jarak tepi kelopak mata dengan reflek cahaya kornea pada posisi primer, normalnya 4 mm. Refleks cahaya dapat terhalang pada kelopak mata pada kasus ptosis berat dimana nilainya nol atau negatif. Bila pasien mengeluh terganggu pada saat membaca maka jarak refleks-tepi juga harus diperiksa.17 3. Upper lid crease Jarak dari lipatan kelopak atas dengan tepi kelopak diukur. Lipatan kelopak atas sering dangkal atau tidak ada pada pasien dengan ptosis kongenital. 17 4. Levator function Untuk mengevaluasi fungsi otot levator, pemeriksa mengukur penyimpangan total tepi kelopak mata, dari penglihatan ke bawah dan ke atas, sambil menekan dengan kuat pada alis mata pasien untuk mencegah kerja otot frontalis. Penyimpangan normal kelopak atas adalah 14-16 mm. Sebagai tambahan, jarak refleks kornea - kelopak mata dan jarak tepi kelopak atas-lipatan kelopak atas diukur. 17 5. Bells Phenomenon Penderita disuruh menutup/memejamkan mata dengan kuat, pemeriksa membuka kelopak mata atas, kalau bola mata bergulir ke atas berarti Bells Phenomenon (+).

Palpebra Fissure Height Margin-Reflex Distance

9,5 +4

7,5 +2

12

Upper Lid Crease Levator Function Example of ptosis data sheet 11 Jarak penyimpangan fungsi kelopak mata :17 Baik : lebih dari 8 mm Sedang : 5-8 mm Buruk : kurang dari 5 mm

8 15

11 14

Photograph with this patient looking down, a ruler is used to measure the motion of the eyelid with the forehead muscles blocked.

Photograph with the patient looking up with the thumb blocking the frontalis forehead muscle's contribution to the eyelid. Gambar 6. Cara pengukuran fungsi otot levator13

Pemeriksaan Laboratorium Jika dicurigai myasthenia gravis, memeriksa kadar reseptor asetilkolin antibodi serum. [3] Pemeriksaan Pencitraan

13

Berikut ini adalah indikasi untuk melakukan studi neuroimaging (misalnya, MRI, CT) dari orbit dan otak: 1.
2. 3.

Sejarah tidak konsisten dan onset tidak jelas temuan neurologis lain bersama dengan ptosis suspect fraktur orbita dengan riwayat trauma Terlihat atau teraba massa tutup Suspect tumor orbital (misalnya limfoma, leukemia,

4.
5.

rhabdomyosarcoma)
6.

Adanya sindrom Horner dengan atau tanpa temuan neurologis Adanya kelumpuhan saraf kranial ketiga dengan atau tanpa temuan

lainnya
7.

neurologis lainnya Tes lainnya Jika dicurigai myasthenia gravis, tes berikut dianjurkan: 1.
2.

EMG Tensilon test Ice Test

3.

Jika diduga adanya gangguan mitokondria, EKG dianjurkan. Prosedur Jika diduga adanya gangguan mitokondria, biopsi otot harus dilakukan. 2.7 Diagnosis Diagnosis ptosis tidak sulit untuk ditegakkan. Berdasarkan pada anamnesa dan pemeriksaan yang tepat maka selain diagnosis, juga dapat diketahui causa dari ptosis dan derajat beratnya ptosis sehingga dapat ditentukan tindakan dan penanganan yang tepat. Pada pasien ptosis umumnya tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium. Namun untuk mengetahui adanya kelainan sistemik yang dapat mengakibatkan keadaan tersebut kiranya dapat dilakukan pemeriksaan darah. Pemeriksaan MRI dan CT-scan kepala dan mata dibutuhkan misalnya bila untuk melihat adanya massa tumor yang

14

menyebabkan terjadinya ptosis, dan pada pasien yang ditemukan adanya kelainan neurologik lainnya misalnya pada pupil yang abnormal. 3,14 2.8 Penatalaksanaan Apabila ptosisnya ringan, tidak didapati kelainan kosmetik dan tidak terdapat kelainan visual seperti ambliopia, strabismus dan defek lapang pandang, lebih baik dibiarkan saja dan tetap diobservasi.1,3 Penanganan ptosis pada umumnya adalah pembedahan. Pada anakanak dengan ptosis tidak memerlukan pembedahan secepatnya namun perlu tetap diobservasi secara periodik untuk mencegah terjadinya ambliopia. Bila telah terjadinya ambliopia, pembedahan dapat direncanakan secepatnya. Namun jika hanya untuk memperbaiki kosmetik akibat ptosis pada anak, maka pembedahan dapat ditunda hingga anak berumur 3-4 tahun.12,14 Indikasi pembedahan6 1. Fungsional Gangguan axis penglihatan. Ambliopia dan stabismus dapat menyertai ptosis pada anak-anak. 2. Kosmetik Tujuan operasi adalah simetris, dan simetris dalam semua posisi pandangan hanya mungkin jika fungsi levator tidak terganggu. Kontra Indikasi pembedahan18 1. Kelainan permukaan kornea 2. Bells Phenomenon negatif 3. Paralisa nervus okulomotoris 4. Myasthenia gravis

Prinsip-Prinsip Pembedahan

15

Pembedahan dapat dilakukan pada pasien rawat jalan cukup dengan anestesi lokal. Pada ptosis ringan, jaringan kelopak mata yang dibuang jumlahnya sedikit. Prinsip dasar pembedahan ptosis yaitu memendekkan otot levator palpebra atau menghubungkan kelopak mata atas dengan otot alis mata. Koreksi ptosis pada umumnya dilaksanakan hanya setelah ditemukan penyebab dari kondisi tersebut. Dan perlu diingat bahwa pembedahan memiliki banyak resiko dan perlu untuk didiskusikan sebelumnya dengan ahli bedah yang akan menangani pasien tersebut.14 Beberapa Pembedahan Ptosis Reseksi levator eksternal19 Reseksi levator eksternal diindikasikan pada kasus ptosis moderat sampai berat dengan fungsi kelopak yang buruk. Ptosis kongenital termasuk kategori tersebut. Pedoman yang dianjurkan Beard : 1. Ptosis kongenital ringan (1,5-2 mm) dengan fungsi levator yang masih baik (8 mm atau lebih) : reseksi 10 13 mm. 2. Ptosis kongenital sedang (3 mm) : fungsi levator baik (8 mm atau lebih) : dipotong 14 17 mm; fungsi yang kurang (5-7 mm) : direseksi 13 22 mm fungsi yang buruk (0-4 mm): reseksi 22 mm atau lebih.

3. Ptosis kongenital berat (4 mm atau lebih) dengan fungsi yang kurang

sampai buruk : reseksi 22 mm atau lebih atau lakukan sling frontalis Advancement of the levator aponeurosis atau Tucking19 Prosedur ini biasanya diindikasikan pada ptosis di dapat (acquired). Juga dapat dilakukan pada ptosis kongenital.

16

Sebelum Pembedahan

Setelah Pembedahan Gambar 5. Keadaan seorang pasien sebelum dan sesudah tindakan pembedahan20 Frontalis sling Pada kasus ptosis berat dengan fungsi palpebra 1-2 mm, frontalis sling merupakan pendekatan yang paling baik.18 Prosedur Fasenella Servat Operasi ini diindikasikan jika fungsi levator baik (10 mm) dan ptosis ringan (1-2 mm).19 Kebanyakan operasi ptosis berupa reseksi aponeurosis levator atau otot-otot tarsus superior (atau keduanya). Banyak cara, dari kulit maupun dari konjungtiva, kini dipakai. Pada tahun-tahun terakhir ini, titik berat diletakkan pada keuntungan membatasi operasi pada perbaikan dan reseksi aponeurosis levator, terutama pada ptosis yang didapat.6 Pasien dengan sedikit atau tanpa fungsi levator memerlukan sumber pengangkatan alternatif. Menggantungkan palpebra pada kening (alis) memungkinkan pasien mengangkat palpebra dengan bantuan gerak alami muskulus frontalis. Fascia lata autogen biasanya dianggap sebagai alat terbaik untuk menggantung.6

17

2.9 Prognosis Prognosis tergantung pada tingkat ptosisnya dan etiologinya.3 1. Ptosis kongenital tipe mild dan moderate dapat mengalami perbaikan seiring dengan waktu tanpa komplikasi yang berat. 2. Ptosis yang menyebabkan ambliopia membutuhkan terapi Patching 3. Ptosis kongenital yang menyebabkan hambatan penglihatan sebaiknya segera ditangani dengan pembedahan 2.10 Komplikasi Underkoreksi paling sering terjadi pada operasi dicegah dengan mengukur jumlah ini dapat Merupakan komplikasi yang ptosis.Underkoreksi

reseksiaponeurosis levator yang tepat sebelum ujung aponeurosis dipotong dandijahit pada pinggir tarsus. Koreksi ulang apabila dijumpai underkoreksidapat dilakukan dalam minggu pertama setelah operasi atau pada saat pasienmasih dirawat di rumah sakit. Dalam hal ini harus dapat dibedakanunderkoreksi underkoreksisebenarnya. Overkoreksi Dapat disertai dengan keratitis eksposure dan dry eyes. karena edema setelah operasi dengan

BAB III KESIMPULAN

18

Ptosis adalah istilah medis untuk suatu keadaan dimana kelopak mata atas (palpebra superior) turun di bawah posisi normal saat membuka mata yang dapat terjadi unilateral atau bilateral. Pada ptosis kongenital seringkali gejala muncul sejak penderita lahir, namun kadang pula manifestasi klinik ptosis baru muncul pada tahun pertama kehidupan. Kebanyakan kasus ptosis kongenital diakibatkan oleh suatu disgenesis miogenic lokal. Untuk menegakkan diagnosis ptosis, dilakukan berdasarkan pada anamnesa dan pemeriksaan yang tepat, selain itu juga dapat diketahui causa dari ptosis dan derajat beratnya ptosis sehingga dapat ditentukan tindakan dan penanganan yang tepat. Prinsip penatalaksanaan ptosis pada umumnya adalah pembedahan. Namun, apabila ptosisnya ringan, tidak didapati kelainan kosmetik dan tidak terdapat kelainan visual seperti ambliopia, strabismus dan defek lapang pandang, lebih baik dibiarkan saja dan tetap diobservasi. Pada anak-anak dengan ptosis tidak memerlukan pembedahan secepatnya namun perlu tetap diobservasi secara periodik untuk mencegah terjadinya ambliopia.

19

DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas, Sidharta (ed). Kelopak Mata. Dalam Ilmu Penyakit Mata. Edisi 2.

Sagung Seto. Jakarta. 2002; hal : 57,73-5.

2. Ptosis.

Steen-Hall

Eye

Institute.

Available

at http://www.steen-

hall.com/ptosis.html. Modified on 01/23/2004.

3. Suh, Donny Wun. Ptosis, Congenital. Editor(s) : Michael J Bartiss,

Donald S Fong, Mark T Duffy, Lance L Brown, Hampton Roy. Department of Ophthalmology, University of Nebraska Medical Center. Avaiable at http://www.emedicine.com/ ph/topic345. Last update : November 13, 2003.
4. Ptosis.

TSBVI

Education.

Available

at

http://www.tsbvi.edu/Education/anomalies/ ptosis.htm.
5. Vaughan, Daniel. Ptosis. Dalam General Opthalmology. edisi 9, lange

Medical Publications, California, 1980, hal : 50

6. Vaughan, Daniel. Blepharoptosis. Dalam Oftalmologi Umum. Edisi 14.

Widya Medika. Jakarta. 2000; hal : 86-7.

7. Ilyas, Sidharta. Anatomi Kelopak Mata. Dalam Ilmu Penyakit Mata.

FKUI. Jakarta. 1998; hal :1

8. Koswandi, Arthur., Lianury, Robby N. Mata. Dalam Histologi. Jilid 4.

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Ujung Pandang. hal : 126-7.

9. Fraundorfer,

Elisabeth

K. Magnussa

Phoenix

Scientific/Medical at

Illustration. Schwemmckergasse 19, A-2202 Enzersfeld bei Korneuburg, Austria/Europe.Available http://www.magnussa.com/medicalillustrations.html.

10.

Miller,

Stephen. Disease

Of

The

Ednexa

Of

The

Eye. Dalam Disease Of The Eye (Parsons). Churchchill Livingstone. London. 1978; hal : 524.
11.

Newman,

Steven

A. Eyelid

Malposition

and

Involutional

Changes. Dalam Basic And Clinical Science Course-Orbit, Eyelids, and Lacrimal System.Bagian 7. The Foundation Of The Academy Of Oftalmology, San Fransisco, 2001, hal : 190,191,200 dan 204

20

12. 13.

Ptosis. Available at http://pedclerk.bsd.uchicago.edu/ptosis.html. Bermant, Michael. Measuring Eyelid Function and Ptosis

(drooping upper eyelid). American Board of Plastic Surgery. Available athttp://www.plasticsurgery4u.com/procedure_folder/eyelid_recon_folder/eye lid_function.html. Last update : Januari 8, 2004.
14.

Stonely, Dorothy Elinor. Ptosis. The Thompson Corporation. Doyle, Martin. Disease Of The Eyelid. Dalam A Synopsis Of

Available at http://www.ehendrick.org/healthy /001140.htm. 2003.

15.

Ophthalmology. A John Wright & Sons LTD Publication. Chicago. 1975; hal : 147
16.

Ptosis : Drooping of The Upper Eyelid. Medical Marketting.

Physicians Advertising & Promotion. Availabe at http://www.oculodoc.com/myasthenia_gravis_ptosis.htm

17.

Newman, Steven A. The Pasient With Eyelid or Facial DalamBasic And Clinical Science Course-Neuro

Abnormalities.

Opthalmology. Bagian 5. The Foundation Of The American Academy Of Ophthalmology. San Fransisco. 2001; hal : 263.
18.

Evans,

N.M. The

Eyelids. Dalam Opthalmology.

Oxford

University Press. Oxford. 1995; hal : 17-20

19.

Sparth, George L. Plastic Surgery. Dalam Opthalmic Surgery. Bermant Michael. Eyelid Ptosis (drooping of upper eyelid)

W.B. Saunders Company. Philadelphia. 1982; hal : 582-589.

20.

Plastic Surgery. American Board of Plastic Surgery. Available at http://www.plasticsurgery4u.com/procedurefolder/eyelid_recon_folder/eyeli ptosis.html. Last update : Januari 8, 2004.