HIPERTENSIN ARTERIAL RESISTENTE

Dr. ALBERTO BOSSA YEPES INTERNISTA NEUMLOGO

Definiendo trminos

Hipertensin enmascarada: 8-20% . IMC, alcohol o tabaco, hombres, 2 o ms frmacos. HTA de consultorio HTA controlada HTA no controlada MAPA AMPA Ritmo nictameral de la HTA

La magnitud de la HTA

Responsable de 25.000 muertes por da. Produce ms muertes que el cncer. En la presencia de ACV, mortalidad del 51% a 2 aos, a los 10 aos todos estn muertos. De los detectados, solo la mitad reciben tto. De los que reciben tto, solo la mitad estn controlados. El EUROASPIRE mostr un no control del 70%.

J Hypert : solo 1de129 pacientes con ACV tena un adecuado control

EL CONTROL PTIMO DE LA HTA ES EL CASCO INVISIBLE DEL CEREBRO

En la vida el 80% es suerte

-Con los aos el cuerpo se va desintegrando, pierdes vista, te falla el odo, la fuerza muscular disminuye. Y ves que se acabar pronto. Te encuentras en una pendiente a la cual no puedes enfrentarte y la nica salida que tienes es dejarte ir
Memorias de un cirujano. Ediciones Pennsula. Moiss Broggi Valls, Barcelona , 18 mayo 1908 - ...

FORMAS MENDELIANAS RARAS DE HIPERTENSION

ENFERMEDAD DEFICIENCIA DE 17HIDROXILASA DEFICIENCIA DE ESHIDROGENASA DE 11B- HIDROXILASA DEFICIENCIA DE DESHIDROGENASA DE 11B- HIDROXIESTEROIDE FENOTIPO Recesivo autosmico Seudohermafroditismo en varones Autosmico recesivo masculinizacin Autosmico recesivo hipopotasiemia, hiporreninemia y nivel menor de aldosterona

FORMAS MENDELIANAS RARAS DE HIPERTENSION

ENFERMEDAD SNDROME DE LIDDLE FENOTIPO Autosmico dominante hipopotasiemia, hiporreninemia y menor nivel de aldosterona

SNDROME DE GORDON

Autosmico dominante hiperpotasemia y filtracin glomerular normal.

FORMAS MENDELIANAS RARAS DE HIPERTENSION

ENFERMEDAD HIPERTENSION EXACERBADA EN EL EMBARAZO NEFROPATIA POLIQUISTICA FENOTIPO Autosmico dominante hipertensin profunda en los comienzos del embarazo. Autosmico dominante Autosmico dominante a) Neoplasia endocrina mltiple b) Enfermedad de Von Hippel c) Neurofibromatosis de tipo 1

FEOCROMOCITOMA

DEFECTOS ENZIMATICOS SUPRARRENALES

COLESTERO L

Pregnenolona

17 OH Pregnenolona

DHEA

Progesterona

17 OH Progesterona

Androstenediona

Desoxicorticosteron a

Desoxicortisol

Testosteron a

Corticosterona

Cortisol

Aldosterona Cortisona

PACIENTE
DURACIN DE LA HIPERTENSIN TRATAMIENTO PREVIO: REACCIONES Y EFECTOS ADVERSOS ANTECEDENTE FAMILIAR DE HIPERTENSIN Y ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES. ANTECEDENTES ALIMENTARIOS Y PSICOSOCIALES OTROS FACTORES DE RIESGO: CAMBIO PONDERAL, DISLIPIDEMIA, TABAQUISMO, DIABETES, INACTIVIDAD FSICA.

PACIENTE
DATOS DE LA HIPERTENSIN SECUNDARIA: ANTECEDENTES DE NEFROPATA; CAMBIOS DE ASPECTO; DEBILIDAD MUSCULAR; CRISIS DE SUDACIN, PALPITACIONES Y TEMBLORES; SUEO ERRTICO, RONQUIDOS, SOMNOLENCIA DIURNA, SNTOMAS DE HIPERTIROIDISMO O HIPOTIROIDISMO; EMPLEO DE AGENTES QUE PUEDEN SER HIPERTENSORES .

DEL PACIENTE
SIGNOS DE DAO EN RGANO EFECTOR: ANTECEDENTES DE TIA, ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL, AMAUROSIS TRANSITORIA; ANGINA, INFARTO DEL MIOCARDIO, INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA; FUNCIN SEXUAL.

FARMACOS PARENTERALES PREFERIDOS EN URGENCIAS HIPERTENSIVAS ESCOGIDAS FARMACO TIPO DE URGENCIA

Encefalopata hipertensora Nitroprusiato, nicardipina, labetalol Labetalol, nicardipina, nitroprusiato, enalaprilat Nicardipina, labetalol, nitroprusiato Nitroglicerina, nicardipina, labetalol, esmolol

Hipertensin maligna (cuando esta indicada la administracin IV) Accidente vascular cerebral Infarto del miocardio/Angina inestable

FARMACOS PARENTERALES PREFERIDOS EN URGENCIAS HIPERTENSIVAS ESCOGIDAS

TIPO DE URGENCIA Insufiencia aguda del ventrculo izquierdo Diseccin aortica FARMACO Nitroglicerina, enalaprilat, diurticos con accin en asa de Henle Nitroprusiato, esmolol, labetalol

Crisis adrenrgica Hipertensin posoperatorio

Fentolamina, nitroprusiato Nitroglicerina, nitroprusiato, labetalol, nicardipina

FORMAS MENDELIANAS RARAS DE HIPERTENSION

ENFERMEDAD HIPERTENSION EXACERBADA EN EL EMBARAZO NEFROPATIA POLIQUISTICA FENOTIPO Autosmico dominante hipertensin profunda en los comienzos del embarazo. Autosmico dominante Autosmico dominante a) Neoplasia endocrina mltiple b) Enfermedad de Von Hippel c) Neurofibromatosis de tipo 1

FEOCROMOCITOMA

CLASIFICACION EUROPEA HTA

In 1948, the Framingham Heart Study embarked on an ambitious project in health research which was unique worldwide. At the time, little was known about main causes of heart disease and stroke.

Nefrn: Unidad funcional del rin

RFG: 120 ml/min 170 L/24h

Definicin de enfermedad renal crnica

RFG <60 mL/min/1.73m2 por 3 meses, y/o Dao renal por 3 meses
Identificacin del dao renal Proteinuria Anormalidades en el sedimento de la orina

Pruebas imagenolgicas
Anormalidades en la composicin de la sangre o la orina Biopsia

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43(5 Suppl 1):S65S230

Definiciones de anormalidades de protena urinaria

Coleccin puntual (g/mg creatinina) Coleccin en tiempo (g/min) Coleccin en 24 horas (mg/24 hours)

Normal

<30

<20

<30

Microalbuminuria (nefropata incipiente)

30299

20199

30299

Macroproteinuria (nefropata clnica)

300

200

300

American Diabetes Association. Diabetes Care 2004; 27:S79 S83

SEDIMENTO URINARIO

RETINOPATIA HIPERTENSIVA

DEFINICIN DE HTA RESISTENTE (HTAR)

12-15% de pacientes hipertensos. cuando no alcanzamos metas (140/90 o 160/90 en >65) con tres medicamentos a dosis optimas (incluido diurtico), o cuando se alcanza con cuatro o medicamentos. Representa un fracaso de la medicina. Se debe excluir HTA seudoresistente. El concepto de HTA secundaria es cada da ms relevante

HTAR

La HTAR es un claro factor pronstico de riesgo CV y de mortalidad. Tienen un riesgo entre 3-6 veces de presentar episodios CV fatales y no fatales, respecto a los que mantienen cifras dentro de la normalidad. En 1960 se utiliz la denervacin renal quirrgica. Ahora disponemos de la denervacin simptica renal (DSR) por radiofrecuencia, mnimamente invasiva.
Med Clin (Barcelona) 2013. 140 (6)

SYMPLICITY 1 Y 2

El SYMPLICITY 1 demostr que era factible y seguro y benfico a los 2 aos. El SYMPLICITY 2 incluy 106 ptes aleatorizados. Con disminucin de TA de 30/11 mm Hg a los 6 meses, con reduccin del tto farmacolgico en un 20% de los ptes.

Experiencia del hospital 12 de octubre Madrid Espaa

197 ptes con sospecha de HTAR MAPA : demostr 108 con seudo HTAR. 89 con HTRA restantes recibieron antagonistas de aldosterona. 60 de los anteriores con respuesta a la terapia. Disminucin de la TA en 20/10. 14 mostraron intolerancia y 15 no respondieron. Candidatos a DR. Disminucin de TA en 25/10.
Rev Esp de cardol. 2012.767.

EFECTO SOBRE LAS COOMORBILIDADES DE LA DSR

1.
2. 3. 4. 5.

Mejora el metabolismo de la glucosa. Mejora la sensibilidad de los baroreceptores. Disminuye la hipertrofia VI Disminuye la proteinuria. Hace lenta la progresin de la enfermedad renal.
Curr Hyper Rep.2012.14:247

6.

LA DSR NO DAA EL RION

1.

2.

El Dx de Injuria Renal agudo es un reto, en ausencia de sntomas. Nuevos biomarcadores detectan injuria temprana: NGAL : neurophil gelatinasa-associated lipocalin KIM-1: kidney injury moleculeEstudio realizado en 62 pacientes

El comorbidoma

Divo M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2012.

DESORDENES DE ANSIEDAD

Ocurren en todas las edades: frecuentes, subtratados y subdiagnosticados. Menos de la mitad reciben algn tto y una pequea fraccin una aproximacin mnima adecuada. Es un hecho el ms poderoso factor que lleva a depresin. Conlleva a una alta tasa de coomorbilidad.
Psychiat Clin N Am.2009(23)

EXCESO DE INGESTA DE SAL

SAHOS: EL RONQUIDO LA CLAVE

FISIOPATOLOGIA

TRATAMIENTO

OBESIDAD

FEOCROMOCITOMA
cefalea, palpitaciones y sudoracin

HIPERTENSION RENOVASCULAR

DENERVACION SIMPATICA DE ARTERIAS RENALES

EDEMA PULMONAR RELAMPAGO -usualmente nocturno-

Nosotros somos el tiempo