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ATELIER DE FORMATION DES PRESTATAIRES DU PROGRAMME PTME

Protocoles ARV en PTME au Cameroun


Recommandations-Octobre 2004

Plan de prsentation

Objectifs du cours
Introduction Revue des protocoles et rgimes thrapeutiques en PTME

Recommandations selon les principales situations cliniques

Conclusion

Objectifs du cours

Dcrire lampleur de linfection VIH chez lenfant Dfinir les diffrents protocoles de PTME

Dcrire pour les diffrentes situations cliniques les


protocoles antirtroviraux recommands pour la PTME

Enfants de < 15 ans vivant avec le VIH ( 2003 )


Europe occidentale Europe orientale & Asie centrale

Amrique du Nord

11 000
Carabes

6 200
Afrique du Nord & Moyen-Orient

8 100
Asie de lEst & Pacifique Asie du Sud & du Sud-Est

21 000
Afrique subsaharienne

7 700

22 000
Amrique latine

160 000
Australie & Nouvelle-Zlande

2 millions (90%)

25 000

< 600

Total : 2,1 millions

Introduction

700 000 nouvelles infections pdiatriques de SIDA en fin 2003 dans le Monde ( 50% sont survenues en Afrique Subsaharienne) Plus de 400 000 dcs pour la seule anne 2003 (enfants < 15 ans), Mortalit infantile chez les enfants infectes par le VIH > 60% avant 2 ans, Au Cameroun :

Nombre denfants <15 ans vivant avec le VIH : 39 000 en 2001 43 000 en 2003 Nombre dorphelins du SIDA : 41 000 en 2001 49 000 en 2003

Principes dutilisation des ARV en PTME

Rduire la charge virale plasmatique et gnitale


chez la mre ;

Raliser une prophylaxie post-exposition chez le


nouveau-n.

Protocoles et Rgimes ARV en PTME avant octobre 2004 NVP en monothrapie


- Chez la femme enceinte sropositive :

1 comprim de NVP 200mg prendre ds le dbut du travail en dose unique

- Chez le nouveau-n de mre sropositive :

2mg/kg de NVP sirop dans les 72 heures qui suivent la naissance en dose unique

Zidovudine (ZDV) en monothrapie


- Chez la femme enceinte sropositive :
1 1

comprim dZDV 300mg x 2/ jour ds la 36me semaine de grossesse

comprim dZDV 300mg toutes les 3 heures pendant le travail jusqu laccouchement - Chez le nouveau-n de mre sropositive :
4mg/kg

x 2 /jour dZDV sirop pendant 1 semaine en post-natale

Nouvelles recommandations des protocoles ARV en PTME

Familles dantirtroviraux recommandes en PTME au Cameroun


Famille
Inhibiteur Nuclosidique de la Reverse Transcriptase

Dsignatio n
ZDV (Zidovudine) 3TC (Lamivudine)

Mode daction
- Tryphosphorylation intracellulaire en driv actif - Comptition avec les nuclosidiques naturels

Inhibiteur Non Nuclosidique de la Reverse Transcriptase

NVP (Nvirapine)

- Action directe et slective sur le site catalytique de la reverse transcriptase

Situations cliniques identifies


A : Femme sropositive en ge de procrer G : Femme enceinte connue sropositive
ayant des indications de mise sous ARV nayant pris aucun ARV avant le dbut du travail

B : Femme recevant des ARV et devenant


enceinte

H : Enfant n de mre dpiste sropositive


en post partum immdiat (<72 heures)

C : Femme enceinte sropositive ayant des


indications de mise sous traitement ARV

I : Enfant n domicile de mre sropositive


ayant pris la NVP ou un autre ARV

D : Femme enceinte sropositive nayant


pas dindications de mise sous ARV

J : Enfant n domicile de mre sropositive


nayant pris aucun ARV

E : Femmes enceintes sropositive avec


tuberculose volutive

K : Femmes sropositives ayant pris la NVP au


cours dun faux travail

F : Femme enceinte de statut inconnu et

L : Nouvelle grossesse chez une femme

sropositive ayant dj bnfici dun rgime

Protocoles ARV recommands en PTME (1)

A : Femme sropositive
en ge de procrer ayant des indications de mise sous ARV

Mre :
Protocole ARV de premire ligne :

ZDV+3TC+NVP ou D4T+3TC+NVP (Triomune)


Mre :

NB: tenir compte dune survenue ventuelle de grossesse

B : Femme recevant des


ARV et devenant enceinte

Poursuivre le traitement ARV pris par la femme durant la grossesse y compris pendant le travail (NB: remplacer EFV par NVP, NFV par SQV)

Enfant :
ZDV sirop : 4mg/kg toutes les 12 heures pendant une semaine + NVP sirop : 2mg/kg soit 0,2 ml/kg en mono dose dans les 72 heures de vie

Protocoles ARV recommands en PTME (2)

C : Femme enceinte
sropositive ayant des indications de mise sous traitement ARV

Protocole de premire ligne


ZDV + 3TC + NVP ou d4T + 3TC + NVP

Protocole de 2me ligne


ZDV + 3TC + IP ou d4T + 3TC + IP

N.B:

- Le protocole comportant la ZDV doit tre privilgi, lEFV est contre-indiqu

Protocoles ARV recommands en PTME (3)


D : Femme enceinte sropositive nayant pas dindications de mise sous ARV De 28 36 semaines de grossesse Chez la mre :
A partir de 28 semaines : ZDV cp 300 mg: 1 comprim matin et soir, Pendant le travail ZDV cp 300 mg ( 2 comprims au dbut du travail) + NVP cp 200 mg (1 comprim au dbut du travail)

Chez lenfant :
ZDV sirop : 4mg/kg toutes les 12 heures pendant une semaine + NVP sirop : 2mg/kg soit 0,2 ml/kg en mono dose dans les 72 heures de vie

Aprs 36 semaines de grossesse Chez la mre :


NVP comprim 200 mg : 1 comprim au dbut du travail

Chez lenfant :
ZDV sirop : 4mg/kg toutes les 12 heures pendant une semaine + NVP sirop : 2mg/kg soit 0,2 ml/kg en mono dose dans les 72 heures de vie N.B : Les combinaisons doses fixes base de NVP (exemple : Triomune) ne sont pas recommandes pour la PTME.

Protocoles ARV recommands en PTME (4)

E:

Pour la PTME, la bithrapie comportant la ZDV et le 3TC est me semaine. Femme enceinte recommande partir de la 36

sropositive avec Mre : tuberculose volutive ZDV (comprim 300 mg) + 3TC (comprim 150 mg): 1
comprim matin et soir jusqu laccouchement

Enfant :

ZDV (4mg/kg toutes les 12heures) + 3TC (4mg/kg toutes les 12heures) pendant 1 semaine

F : Femme enceinte

Mre :

de statut inconnu et teste sropositive en salle de travail Enfant :

NVP (comprim 200mg) : 1 comprim en mono dose sauf en cas daccouchement imminent (dilatation complte) NVP sirop (2mg/kg soit 0,2ml/kg) en mono dose + ZDV (4 mg/kg toutes les 12 heures) pendant une semaine.

Protocoles ARV recommands en PTME (5)

G : Femme

Mre :

enceinte connue sauf en cas daccouchement imminent (dilatation sropositive nayant complte) pris aucun ARV avant le dbut du travail Enfant :

NVP (comprim 200mg) : 1 comprim en mono dose

NVP sirop (2mg/kg soit 0,2ml/kg) en mono dose + ZDV (4 mg/kg toutes les 12 heures) pendant une semaine.

H : Enfant n de

Enfant :

mre dpiste sropositive en post partum immdiat (<72 heures)

NVP sirop (2mg/kg soit 0,2ml/kg) en mono dose + ZDV (4 mg/kg toutes les 12 heures) pendant une semaine.

Protocoles ARV recommands en PTME (6)

I : Enfant n

Enfant vu avant 72 heures


NVP sirop : 2 mg/kg soit 0,2 ml/kg en dose unique + ZDV (4 mg/kg toutes les 12 heures) pendant une semaine.

domicile de mre sropositive ayant pris la NVP ou un autre ARV

Enfant vu aprs 72 heures

Aucune prophylaxie antirtrovirale nest recommande.

Les recommandations relatives lalimentation infantile restent en vigueur, toutefois la pratique de lalimentation artificielle est fortement recommande.

J : Enfant n

Enfant vu avant 72 heures


NVP sirop : 2 mg/kg soit 0,2 ml/kg en dose unique + ZDV (4 mg/kg toutes les 12 heures) pendant une semaine.

domicile de mre sropositive nayant pris aucun Enfant vu aprs 72 heures ARV

Aucune prophylaxie antirtrovirale nest recommande.

Les recommandations relatives lalimentation infantile restent en vigueur, toutefois la pratique de lalimentation artificielle est fortement recommande.

Protocoles ARV recommands en PTME (7)

K : Femmes

Pas de 2me dose chez la mre


Enfant :
NVP sirop : 2 mg/kg soit 0,2 ml/kg en dose unique + ZDV (4 mg/kg toutes les 12 heures) pendant une semaine.

sropositives ayant pris la NVP au cours dun faux travail

Chez la mre Nouvelle grossesse ds la 36me semaine ZDV (comprim 300 mg) + 3TC (comprim chez une femme 150 mg) : 1 comprim matin et soir jusqu sropositive ayant dj laccouchement bnfici dun rgime ARV pour la PTME Enfant

L:

ZDV (4mg/kg toutes les 12heures) + 3TC (4mg/kg toutes les 12heures) pendant 1 semaine

ZDV ou 3 TC:

Effets secondaires majeurs des protocoles ARV en PTME


Risques danmie, neutropnie, hpatotoxicit,

NVP:

Ractions cutanes dhypersensibilit (rare en traitement court < 1%)


Risque d hpatotoxicit en traitement au long cours (patientes avec taux CD4 > 250/mm3)

Conclusion

TME = forme la plus injuste de contamination par le VIH Efficacit prouve des protocoles courts et longs et priode prinatale Urgence dune action large chelle Urgence de limplication de tous les acteurs du systme de sant (y compris la communaut) Urgence de lintgration dans les autres programmes de SR

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