INTRODUÇÃO

O nome microscópio (mikrós, pequeno, e skoppéoo, observar, ver

através de) se deve a Jean Faber, membro da antiga Academia dos
Lincei (1624)). Este termo designa um microscópio composto por
uma objetiva e uma ocular, embora na prática tenha sido estendido
a todos os instrumentos ampliadores simples e compostos.
O microscópio é um instrumento que permite observar os objetos
não perceptíveis à vista desarmada. Isso se consegue mediante um
sistema óptico composto por lentes de cristal que atravessadas pela
imagem do objeto ampliam-na. Segundo o número e a posição das
lentes, distinguem-se o microscópio simples (lupa = microscópio
estereoscópio) e o microscópio composto.
Denominamos microscópio simples a toda e qualquer lente que
com ou sem montagem própria, grande ou pequena, biconvexa ou
planoconvexa, amplia os objetos. É comumente chamado de lupa.
Existem numerosos modelos e variedades.
Podemos dizer que qualquer lente convergente utilizada de
maneira que produza uma imagem virtual, e portanto, direta, e maior
que o objeto é um microscópio simples. As lupas somente se
diferenciam na montagem. Seu manejo é muito simples, e consiste
praticamente em orientar a lente de modo que sua face plana ou
menos curva fique voltada para o objeto e colocá-la a uma distância
tal que este ( o objeto ) fique situado entre o foco e o vértice e tanto
mais próximo daquela quanto maior se queira a imagem.
O microscópio composto é constituído pela combinação de dois
sistemas de lentes
convergentes: um próximo do olho do observador, motivo pelo qual
é chamado sistema de oculares, e que age como microscópio
simples; outro, próximo do objeto denominado sistema de objetivas.
Este é o verdadeiro microscópio, que estamos acostumados a ver em
todos os laboratórios.
Com os modelos simples é possível obter bons aumentos e
realizar excelentes observações pois, salvo para estudos muito
especializados, que requerem grandes aumentos, um microscópio
comum nos será suficiente para passar horas muito agradáveis e nos
permitirá observar qualquer classe de materiais. Salientemos que,
por muitas e variadas que sejam suas lentes, qualquer que seja sua
potência, o princípio é sempre o mesmo: é suficiente colocar a
objetiva de modo que o objeto fique colocado um pouco além do foco
principal da lente, mas o mais próximo possível dele, para que a
imagem formada seja real e a maior possível ( imagem
intermediária).
Dispondo a ocular de maneira que a imagem real obtida pela
objetiva fique situada entre o vértice e o foco da ocular, obter-se-á
uma imagem virtual direta e maior do que a primeira. Observar-se-á
pois, uma imagem do objeto virtual invertida e sumamente
aumentada.
Quanto maiores forem as curvaturas das lentes e a distâncias
entre o sistema de objetivas e o sistema de oculares maior será o
aumento total.
Vimos, por conseguinte, que o microscópio composto possui
dois sistemas de ampliação, o de oculares e o de objetivas. Para
calcular o aumento total de um microscópio teremos, pois, que
multiplicar o aumento próprio da objetiva pelo aumento da ocular.

MICROSCÓPIOS ÓPTICOS E ELETRÔNICOS

MICROSCÓPIO ÓPTICO

O microscópio óptico compõe-se de uma parte mecânica, que

serve de suporte, e uma parte óptica. Os seus componentes são:
1. Ocular 9.
Parafusos macrométrico e
2. Objetiva
micrométrico
3. Diafragma do condensador 10.
Charriot
4. Dispositivo para centrar a imagem 11.
Seleção de filtros
do diafragma 12. Platina com
lâmina
5. Diafragma de Campo 13. Pé ou base
6. Regulagem do condensador 14.
Braço ou estativo
7. Interruptor 15. Revólver
8. Regulagem da intensidade
luminosa

Ocular: é uma lupa. As mais simples possui no seu interior duas

lentes e um diafragma. No interior da ocular temos então: lente de
campo, diafragma e a ocular propriamente dita.

Objetivas: são formadas internamente por várias lentes. As

2
resoluções alcançadas e a maior parte da qualidade da imagem final
dependem das lentes objetivas.
Há vários tipos de objetivas, que se diferenciam
pela qualidade da imagem, correção de aberração e preço.
• Tipos de objetivas:
1. Acromáticas – são a mais simples. São
aquelas sem nenhuma sofisticação, que os
microscópios comuns possuem.
2. Semi-apocromática – são também chamadas
de fluorita, porque este material entra na sua
constituição, dando alguma correção para as
aberrações.
3. Apocromáticas – possuem correção ampla.
Abrangem todo o espectro.
4. Planapocromática – possui imersão, com
aumento de 63 X e abertura numérica de 1,4.
Com ela se consegue o máximo de resolução de
um microscópio óptico.

Objetivas de imersão: são objetivas de maior aumento um que

se utiliza óleo de imersão para aproveitar toda a abertura numérica
da lente. O óleo possui índice de refração tal que impede que os
raios luminosos sofram reflexão ao passar do material para o ar
contido entre a lamínula e a objetiva.
Condensador: é formado por várias lentes internas. Tem por
finalidade concentrar a de modo que a objetiva receba um cone
cheio de luz. É regulado pelo diafragma de abertura.

Iluminação do Microscópio óptico

A iluminação é por Transparência, sendo o objeto observado fino

suficiente para a luz o atravessar. Uma lâmpada ou espelho trazem a luz
da parte inferior do microscópio e esta atravessa o condensador, o
material a ser observado e depois a objetiva. Há microscópios que a luz
provém do mesmo lado da objetiva. Chama-se epi-iluminação.

A luz usada: pode ser natural mas a mais comum é a de uma

lâmpada com filamento de tungstênio. Emite luz quase branca
(levemente amarelada).

Para obter o máximo de resolução do microscópio basta seguir a

técnica de iluminação de Kohler. Como proceder?

1. Fechar o diafragma de abertura e focalizá-lo,

mexendo no condensador. Aparecerá uma imagem
facetada.

3
 2. Centralizar a imagem acima.
3. Abrir o diafragma de abertura até iluminar
uniformemente o campo.

Modalidades de observação em microscópios ópticos

1. Campo claro
2. Campo escuro
3. Contraste de fase
4. Contraste interferencial
5. Polarização
6. Fluorescência
7. Microscópio invertido
8. Microscópio estereoscópico
9. Confocal a laser

1. Campo claro: todo os microscópios funcionam com

campo claro. É utilizado para observação de materiais
corados, geralmente entre lâmina e lamínula.
2. Campo escuro: são microscópios que utilizam
condensadores especiais. A luz fica de tal modo
inclinada, que não penetra diretamente na objetiva. A
luz atinge o material e somente a porção desviada pelo
objeto penetra na objetiva, formando a imagem. O fundo
fica claro e o material brilhante. Se não houver objeto o
campo fica totalmente escuro. Esta modalidade da
microscopia é utilizada para material de tamanho muito
pequeno que sejam muito transparentes e apresentam
pouco contraste para serem observados em campo
claro.

3. Contraste de fase: baseia-se nos princípios físicos da

difração da luz. Este microscópio é dotado de um
sistema óptico especial que transforma diferenças de
fase dos raios luminosos em diferenças de intensidade.
Assim, as diferenças de fase, para as quais o olho não é
sensível, tornam-se visíveis, pois são traduzidas em
diferenças de intensidade luminosa, facilmente
perceptível. O microscópio de contraste de fase pode ser
usado de modo que as estruturas celulares apareçam
escuras (fase positiva) ou claras (fase negativa).

4. Contraste interferencial: é muito útil quando se

trabalha com materiais excessivamente espessos para
contraste de fase ou quando se deseja visualizar

4
 pequenos detalhes de células sem corar, cujo halo de
contraste de fase esteja provocando alterações na
imagem.

5. Polarização: é utilizado na observação de materiais

que sejam birrefringentes (estruturas anisotrópicas, com
índices diferentes de refração como músculo, ossos,
celulose, fibras, cabelos, cristais, etc.). O microscópio de
polarização possui dois prismas: um polarizador e outro
analisador. A luz ao penetrar em estruturas como as
citadas se desdobra em duas. O prisma deixa passar
uma das vibrações luminosas mas não a outra, de modo
que as estruturas que forem isotrópicas serão
canceladas e no seu lugar ficará escuro. As estruturas
birrefringentes (anisotrópicas) produzirão um tipo de
vibração luminosa que passará, ficando brilhante.
Somente as estruturas birrefringentes aparecerão
brilhantes, ficando o restante do material escuro.

6. Fluorescência: este microscópio é semelhante com o

convencional, exceto por apresentar um sistema
diferente de iluminação e jogos de filtro – um que filtra a
luz antes da mesma alcançar o material e outro que
filtra a luz emitida pelo mesmo. O espécime a ser
estudado deve ser previamente marcado com algum
composto fluorescente. Somente a luz emitida pelo
objeto é observada, ficando desse modo brilhante com
fundo negro. O microscópio óptico de fluorescência
trabalha com sistema epi-iluminação.

7. Microscópio invertido: permite a observação de

material muito espesso, impossível de visualizar nos
demais microscópios. Permite que observe células
dentro dos tubos e garrafas, sem contudo, precisar abri-
las evitando-se assim problemas de contaminação.

8. Microscópio estereoscópico: possuem as oculares

(lupa) que ampliam o material permitindo observações
de espécimens para dissecções.

9. Confocal laser: possui uma série de peculiaridades que

prime observar material espesso, sem corar, vivo ou
não, pois focaliza diferentes planos focais, obtendo-se
cortes ópticos. Ele trabalha, geralmente, com o mesmo
tipo de sistema óptico usado pela florescência
convencional, com a diferença que neste, todo o campo
fica iluminado enquanto que no LSM, o sistema óptico
focaliza somente um ponto em determinada
5
 profundidade no espécimen. Uma fonte luminosa
bastante forte e brilhante é requerida e desse modo
usa-se o laser. A luz do laser passa por um pequeno
orifício e ilumina um único ponto do espécimen. A
fluorescência emitida pelo material é coletada e
conduzida para um detector, que possui um segundo
orifício pequeno. Dessa forma a imagem final que
teremos é aquela captada pelo segundo orifício.

Limite da resolução X Número de abertura

O limite de resolução corresponde à menor distância entre dois

pontos em que eles ainda podem ser distinguidos separadamente.
Desse modo, O poder de resolução do microscópio corresponde aos
menores limites de resolução possíveis. Assim,

d =K x λ
N.A.

Onde K é uma constante (0,61), λ é o comprimento de onda

utilizado e N.A. é o número de abertura da lente objetiva. Desse
modo, ao utilizarmos um microscópio devemos logo reparar o
número de abertura de suas objetivas, pois o melhor microscópio é
aquele que vai apresentar o maior número de abertura pois seu
limite de resolução será menor.

Poder de resolução

O poder de resolução é inversamente proporcional ao limite de

resolução. O melhor microscópio é aquele com maior poder de
resolução.
O limite de resolução do olho humano é em torno de 0,2 mm. O
melhor microscópio óptico possui limite de resolução de 0,2 mm.
Logo quanto menor o comprimento de onda melhor a resolução.

MICROSCOPIA ELETRÔNICA

A relação entre o limite de resolução e o comprimento de onda

de uma radiação luminosa é verdadeiro para qualquer forma de
radiação , seja ela um feixe de luz ou de elétrons. Com elétrons
entretanto , o limite de resolução pode ser muito pequeno. O
comprimento de onda de um elétron diminui com o aumento da sua
velocidade. Em um microscópio eletrónico , com uma voltagem de
aceleração de 100.000 V , o comprimento de onda de um elétron é
6
0,004 nm .Teoricamente , a resolução de tal microscópio seria cerca
de 0,002 nm , que é 10.000 vezes maior do que a do microscópio
ótico. Entretanto , devido ao fato das aberrações de uma lente de
elétrons serem mais difíceis de se corrigir do que aquelas produzidas
por uma lente de vidro, o poder de resolução da maioria dos mais
modernos microscópios eletrônicos é, nas melhores condições, 0,1
nm. Ainda mais, problemas na preparação da amostra, contraste e
danos causados pela radiação limitam, efetivamente, a resolução
normal para materiais biológicos para 2 nm. Contudo, este valor é
cerca de 100 vezes melhor do que a resolução do microscópio óptico
.

MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE TRANSMISSÃO (TEM)

O microscópio eletrônico de transmissão é semelhante ao

microscópio óptico, a pesar de muito maior e invertido. A fonte de
iluminação é um filamento ou cátodo que emite elétrons do topo de
uma coluna cilíndrica de cerca de 2 metros de altura. Sendo os
elétrons espalhados através de colisão com as moléculas de ar,
primeiramente o ar tem que ser bombeado para fora da coluna para
criar vácuo. Os elétrons são então acelerados a partir do filamento
por um ânodo e atravessam um pequeno orifício formando um feixe
de elétrons que desce pela coluna. Bobinas magnéticas, colocadas
ao longo da coluna, convergem o feixe de elétrons assim como as
lentes de vidro convergem a luz em um microscópio óptico. A
amostra é colocada no vácuo, através de uma câmara de
compressão, na trajetória do feixe de elétrons. Como para o
microscópio óptico a amostra é usualmente corada, neste caso, com
material denso ao elétron, como veremos na próxima seção. Alguns
dos elétrons que atravessam a amostra são espalhados pelas
estruturas coradas com material denso aos elétrons o restante é
convergido para formar uma imagem de forma análoga ao processo
de formação de uma imagem no microscópio óptico em uma placa
fotográfica ou em uma tela fosforescente. Devido ao fato de os
elétrons disperso se desviarem do feixe, as regiões densas da
amostra são destacadas como áreas de fluxo reduzido de elétrons, as
quais se mostram escuras.

COLORAÇÃO NEGATIVA

Permitem a visualização de macromoléculas com auto resolução.

Apesar de macromoléculas isoladas, como DNA ou proteínas, de alta
massa molecular, podem ser prontamente analisadas ao microscópio
eletrônico, se elas forem sombreadas com metal para produzir
contraste, detalhes mais minuciosos podem ser vistos utilizando-se
7
coloração negativa. As moléculas, sustentadas por um filme delgado
de carbono ( o qual é praticamente transparente aos elétrons ), são
lavadas com uma solução concentrada de sal mais pesado com
acetato de uranila. Após amostra secar, uma camada muito fina do
sal do metal cobre completamente o filme de carbono exceto no
local onde esta localizada a amostra. Devido ao fato das
macromoléculas permitirem a passagem dos elétrons, muito mais
facilmente do que a coloração de metal pesado circundante, uma
imagem oposta ou negativa da molécula criada. Coloração negativa
é especialmente útil para observação de grandes agregados de
macromoléculas, como no caso dos vírus ou dos ribossomos e para
visualização da estrutura da sub unidade dos filamentos de proteína.
Sombreamento e coloração negativa são capazes de
produzir uma visão de superfície de alto contraste de pequenos
agrupamentos de macromoléculas, mas ambos são limitados em
termos de resolução devido ao tamanho da menor partícula do metal
utilizado, tanto no caso do sombreamento quanto na coloração
empregada.
MICORCÓPIO ELETRÔNICO DE VARREDURA

FUNCIONAMENTO:

O SEM - Microscópio Eletrônico de Varredura - utiliza os elétrons

que são emitidos da superfície de amostra. A amostra a ser
examinada é fixada, desidratada e coberta com uma camada fina de
metal pesado. A amostra é varrida por um feixe de elétrons. O
trajeto do feixe de elétrons é, em seguida, modificado por um
conjunto de bobinas refletoras que o fazem percorrer o espécimen
ponto a ponto e ao longo de linhas paralelas (VARREDURA). Ao
atingirem o espécimen, os elétrons causam diversos efeitos. Emitem
elétrons secundários que são colhidos pelo coletor, passam por um
sistema de amplificação e são transformados em pontos de mais ou
menos luminosidade. As micrografias são obtidas por fotografia da
imagem na tela.

UTILIZAÇÃO:

Obter imagens tridimensionais de superfícies.

MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE CRIOFRATURA

FUNCIONAMENTO:

As células são congeladas à temperatura do nitrogênio líquido

8
(-196°C) e depois fraturado com uma lâmina de bisturi. O corte do
plano da fratura tenta mostrar o interior da membrana celular.

UTILIZAÇÃO:

Possibilita uma forma de visualização do lado interno das

membranas celulares.

MICROSCOPIA CRIOELETRÔNICA

FUNCIONAMENTO:

Uma camada muito fina ( ~ 100 nm ) de uma amostra hidratada

rapidamente congelada. Um prendedor de amostra e necessário
para manter esta amostra hidratada a -160°C no vácuo do
microscópio, onde esta pode ser observada diretamente, sem
fixação, coloração ou secagem.

UTILIZAÇÃO:

Visão de estruturas internas tridimensionais de vírus por

exemplo.

CONCLUSÃO

Os conhecimentos sobre as células progridem à medida que as

técnicas de investigação se aperfeiçoam. O aparecimento de um
novo instrumento de trabalho, ou a aplicação mais engenhoso de um
aparelho já existente, leva sempre a novas descobertas e à
elucidações de algumas funções celulares. Muitas técnicas de
microscopia óptica estão disponíveis para a observação de células.
Células que foram fixadas e coradas podem ser estudadas em um
microscópio óptico convencional, enquanto anticorpos acoplados a
corantes fluorescentes podem ser usados para localizar moléculas
específicas nas células em um microscópio de fluorescência.
O microscópio confocal de varredura proporciona secções
ópticas finas, e pode ser usado para reconstruir uma imagem
tridimensional, células vivas podem ser observadas em contraste de
fase, contraste de interferência diferencial, ou óptica de campo
escuro. Todas as formas de microscopia óptica são facilitados por

9
técnicas de processamento eletrônico de imagens, que ampliam e
retiram a imagem.
O advento do microscópio eletrônico e seu emprego para
estudos morfológicos e citoquímicos representam enorme impulso
para o conhecimento das funções celulares, como na determinação
da estrutura detalhada das membranas e organelas na célula.
Imagens tridimensionais da superfície das células e tecidos podem
ser obtidos por microscopia eletrônica de varredura, enquanto o
interior da membrana e células podem ser visualizados por técnicas
de criofraturas e criodecapação respectivamente.
A influência do microscópio eletrônico foi tão grande que
levou a uma revisão completa nos conceitos morfológicos dos
constituintes celulares. Atualmente, a forma e a estrutura das
organelas são geralmente descritos conforme aparecem no
microscópio eletrônico.
O emprego conjunto das técnicas modernas, incluindo a
radioautografia, a cultura de células em meios nutritivos definidos, o
emprego da microscopia de fluorescência, do microscópio eletrônico
de varredura, das técnicas de criofratura e das técnicas bioquímicas,
veio ampliar de tal maneira o estudo da célula. Que se tornou usual
designar essa nova abordagem sob a Biologia Celular e Molecular
através da microscopia.

BIBLIOGRAFIA

Biologia Molecular da Célula, 3 a . Edição, Editora Artes Médicas

CARNEIRO, Junqueira. Biologia Celular e Molecular, 6 a . Edição,
Editora Guanabara

INSTITUTO DE DOENÇAS DO CORAÇÃO DE LONDRINA

HOSPITAL EVANGÉLICO DE LONDRINA

10
 CLAUDINA MENDES HOREVICHT MASCARENHAS

ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONÁRIA PERCUTÂNEA EM

PACIENTES IDOSOS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA E EXPERIÊNCIA

INICIAL DO SERVIÇO DE CARDIOLOGIA DO HOSPITAL

EVANGÉLICO DE LONDRINA EM OCTAGENÁRIOS

LONDRINA

1998

CLAUDINA MENDES HOREVICHT MASCARENHAS

11
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONÁRIA PERCUTÂNEA EM

PACIENTES IDOSOS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA E EXPERIÊNCIA

INICIAL DO SERVIÇO DE CARDIOLOGIA DO HOSPITAL

EVANGÉLICO DE LONDRINA EM OCTAGENÁRIOS

MONOGRAFIA REFERENTE À CONCLUSÃO

DE ESTÁGIO DE ESPECIALIZAÇÃO EM

CARDIOLOGIA APRESENTADA EM 30 DE

JANEIRO DE 1998.

COORDENADOR DO ESTÁGIO : Dr PEDRO

ALOYSIO KRELIING

ORIENTADOR : Dr WALACE KOHATA DE

AQUINO

LONDRINA

1998

12
 DEDICATÓRIA

AOS MEUS PAIS, PELO CONSTANTE

INCENTIVO AO ESTUDO, SEU AMOR E

COMPREENSÃO.

À GABRIEL, POR TORNAR MINHA VIDA

NECESSÁRIA E CHEIA DE SENTIDO.

13
 AGRADECIMENTOS

AOS MEUS CAROS E ADMIRÁVEIS MESTRES

- CLÍNICOS, HEMODINAMICISTAS E

CIRURGIÕES - PELO CONHECIMENTO

TRANSMITIDO, TANTO NA ARTE DE

REALIZAR MEDICINA, COMO NA ARTE DE

VIVER EM EQUIPE.

À MINHA IRMÃ VANESSA , QUE

PASSOU COMIGO VÁRIAS MADRUGADAS

ACORDADA REVISANDO CADA PALAVRA

DIGITADA.

LISTA DE ABREVIATURAS

Na seqüência de aparecimento:

DAC : Doença Arterial Coronária

14
ATC : Angioplastia Transluminal Percutânea

CENIC : Central Nacional de Intervenções cardiovasculares

INCOR - FMUSP: Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo

NHLBI : National Heart, Lung and Blood Institute

UI : Unidade Coronariana

IAM : Infarto Agudo do Miocárdio

PGDF : Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas

CCV : Cirurgia cardiovascular

RM : Revascularização do Miocárdio

FE : Fração de Ejeção

VE : Ventrículo Esquerdo

IC : Insuficiência Cardíaca

HAS : Hipertensão Arterial Sistêmica

DM : Diabetes Mellitus

UCO : Unidade Coronariana

HEL : Hospital Evangélico de Londrina

CINE : Cineangiocoronarioventriculografia

SUMÁRIO

RESUMO .................................................................................. 9

15
INTRODUÇÃO................................................................................. 10

ANGIOPLASTIA CORONÁRIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA....... 14

HISTÓRICO .................................................................................. 15

EXPERIÊNCIA INICIAL.................................................................... 18

TÉCNICA ATUAL............................................................................. 23

INDICAÇÕES .................................................................................. 26

1. INDICAÇÕES ANATÔMICAS....................................................... 29

2. INDICAÇÕES CLÍNICAS.............................................................. 31

2.1 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO.......................................... 32

2.2 PÓS CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO.... 24

2.3 CARDIOPATIA ISQUÊMICA CRÔNICA...................................... 36

2.4 CARDIOPATIA ISQUÊMICA AGUDA.......................................... 38

COMPLICAÇÕES............................................................................. 40

1. REFECHAMENTO SÚBITO.......................................................... 43

2. REESTENOSE............................................................................. 44

3. CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO DE EMERGÊNCIA

16
 .................................................................................. 47

RESULTADOS DA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONÁRIA NO

IDOSO .................................................................................. 48

1. RESULTADOS IMEDIATOS.......................................................... 49

1.1 ÍNDICE DE SUCESSO............................................................... 49

1.2 COMPLICAÇÕES....................................................................... 50

2. RESULTADOS TARDIOS.............................................................. 51

2.1 EVOLUÇÃO CLÍNICA................................................................ 51

2.2 NECESSIDADE DE NOVAS INTERVENÇÕES............................ 51

2.3 SOBREVIDA.............................................................................. 52

FATORES QUE INFLUENCIAM OS RESULTADOS DA ANGIOPLASTIA

TRANSLUMINAL CORONÁRIA NO IDOSO...................................... 53

1.IDADE .................................................................................. 54

2. CO-MORBIDADE......................................................................... 54

3.FUNÇÃO VENTRICULAR.............................................................. 54

4. CARACTERÍSTICAS DAS LESÕES CORONÁRIAS....................... 55

5. SEXO .................................................................................. 56

6. INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO.............................................. 56

7. NOVAS TÉCNICAS DE ATC......................................................... 57

8. MANUSEIO PÓS-ATC ................................................................. 57

EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO DE CARDIOLOGIA DO HOSPITAL

17
EVANGÉLICO DE LONDRINA EM ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL

CORONÁRIA NO PACIENTE OCTAGENÁRIO.................................. 59

CONCLUSÃO .................................................................................. 64

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.............................................................. 67

RESUMO

A Doença Arterial Coronária (DAC) é comum em idosos e é a maior

18
causa de mortalidade em indivíduos com mais de 65 anos em

sociedade ocidentais, A Angioplastia Transluminal Coronária (ATC) é

um método invasivo de revascularização do miocárdio através do

qual se realiza insuflações com um balão colocado dentro da artéria

coronária acometida pela DAC, inicialmente limitado à pacientes

jovens e com lesões angiograficamente não complexas. Com a

evolução do método, atualmente seu emprego atingiu pacientes

considerados de maior risco. Por ser um método menos invasivo que

a cirurgia, tem relevante importância no emprego para tratamento

de pacientes mais idosos e com risco cirúrgico mais elevado. O

método tem sido cada vez mais usado, inclusive no nosso meio,

mostrando bons resultados, tanto imediatos quanto tardios.

Demonstramos através de estudo retrospectivo a experiência do

serviço de Cardiologia em angioplastia realizada em octagenários. Os

bons resultados obtidos repercutem na qualidade de vida destes

pacientes e sua indicação traz benefícios incontestáveis.

19
 INTRODUÇÃO

A Doença arterial coronária (DAC) é a maior causa de

20
mortalidade em indivíduos com mais de 65 anos em sociedades

ocidentais 1 .Em Framingham, a DAC é a principal causa de morte,

sendo responsável por 40% de todas as mortes 2 .

Aterosclerose coronária é uma condição patológica das

artérias coronárias, caracterizada por aumento anormal de lipídios e

tecido fibroso na parede dos vasos com destruição da arquitetura

dos mesmos e redução do fluxo sangüíneo para o miocárdio.

A Angioplastia Transluminal Coronária (ATC) afigura-se

como uma opção terapêutica particularmente atraente para o

tratamento da DAC nesta faixa etária, pois é um método de

revascularização do miocárdio menos invasivo que a cirurgia. Um

trial prospectivo, randomizado, multicêntrico avaliando resultados

entre cirurgia e ATC, que inclui pacientes com idade superior a 70

anos, está sendo conduzido (Veterans Affairs Cooperative Study 385:

AWESOME) 3 .

Inicialmente, a ATC era limitada ao tratamento de

pacientes jovens, sintomáticos, uniarteriais, com lesões

angiograficamente não complexas. Com o passar do tempo e o

aperfeiçoamento do método, no entanto, a ATC tem se mostrado um

opção cada vez mais utilizada nas faixas etárias maiores, e tem sido

empregada para tratar lesões mais complexas.

21
 De acordo com dados da Central Nacional de

Intervenções Cardiovasculares (CENIC), há evidências de que nos

anos de 1992 e 1993, aproximadamente 15% das ATCs foram

realizadas em pacientes com mais de 70 anos de idade 4 . Dados do

INCOR-FMUSP, mostram que no período de 1989 a 1994, houve um

crescimento do emprego do método em gerontes, sendo 1.5% dos

procedimentos realizados em pacientes octagenários (Fig. 1).

Um estudo retrospectivo avaliando o emprego de ATC

em idosos, no período de 1987 a 1990, demonstra que o

procedimento de revascularização está progressivamente

aumentando nesta faixa etária e com resultados considerados bons,

comparáveis com a população mais jovem 5 .

Nas faixas etárias maiores, aumenta a dificuldade da

análise dos benefícios desta intervenção, pois múltiplos fatores

associados ao envelhecimento influem sobre os resultados, além de

que deve ser considerado, também, a seleção dos idosos submetidos

à intervenção, com freqüência clinicamente mais graves do que os

pacientes mais jovens. No paciente idoso, os achados angiográficos

de DAC mais comuns são a doença difusa severa, estenose de

coronária esquerda e doença triarterial 6 .

22
80
70
60 1990
50 1989
40 1991
30 1992
20 Os resultados da ATC acabam por
1993 repercutir na
10 1994
0
sobrevida e na qualidade de vida destes pacientes. Esse
1° Trim.
conhecimento é essencial para otimização das indicações do

procedimento para o paciente idoso.

FIGURA 1 – Número de ATC em pacientes com idade superior 75

anos.

Dados do INCOR-FMUSP

Obs.: 1994 até março.

23
ANGIOPLASTIA CORONÁRIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA

24
 HISTÓRICO

De 1950 a 1970, essencialmente todos os cateterismos

cardíacos foram executados para avaliar estados individuais de

doença, para fornecer uma diretriz à terapia clínica ou para prover

25
um roteiro para o percurso do reparo cirúrgico.

Em 1980, entretanto, o cateterismo cardíaco começou a

desempenhar um papel cada vez mais importante no tratamento,

bem como no diagnóstico de lesões cardiovasculares.

Em 1990, essa nova aplicação do tratamento baseado

em cateterismo se tornou conhecido como CARDIOLOGIA

INTERVENCIONISTA , que pode envolver a liberação de energia

mecânica, térmica, microcirúgica e luminosa a lesões

cardiovasculares através da inserção percutânea especializada de

cateteres.

O resultado final pode ser a abertura de vasos

sangüíneos estenosados, válvulas cardíacas ou o fechamento de

canais indesejáveis para o fluxo sangüíneo, num esforço de se obter

a correção fisiológica da patologia cardíaca subjacente, comparável

àquela obtida através de técnicas cirúrgicas tradicionais.

Se esse tipo de correção for possível – como atualmente

é em metade dos pacientes requerendo revascularização coronária –

este será conseguido com uma fração de gastos, incapacitação e

desconforto da cirurgia.

O grande crescimento dessa área da cardiologia já

26
apresentou o seu maior impacto no cuidado da saúde é provável que

ainda venha a aumentar mais, à medida em que essa técnicas

intervencionistas continuem amadurecendo.

A angioplastia por balão chamada de Técnica de

Gruentzig, foi inicialmente aplicada em estenose arterial periférica 7

e então em estenose arterial renal 8 . Em 1977, após estudo em

cadáver e intra-operatórios durante cirurgia para bypass, a

angioplastia por balão percutânea foi estendida para estenoses de

artéria coronária epicárdica 9 . A ATC, mesmo com muitos

refinamentos técnicos, ainda constitui o núcleo da cardiologia

intervencionista e tem oferecido o maior estímulo para todo o

desenvolvimento subseqüente de uma variedade de outras técnicas

intencionistas para aplicação no coração e no sistema vascular

extracardíaco.

27
 EXPERIÊNCIA INICIAL

28
 Em setembro de 1977, Andreas Gruentzig realizou a 1 a

ATC em humano vivo em Zurique, Suíça, usando seu novo cateter

balão 10 .

Entre 1977 e 1980, a ATC utilizava o cateter original

idealizado por Gruentzig 11 , que era um dispositivo de dois lúmens,

sendo um usado para inflar e desinflar o balão (de cloreto de

polivinila), e o outro era utilizado para monitorar a pressão ou injetar

material de contraste radiográfico.

Um segmento curto de fio-guia flexível foi atado à

extremidade da dilatação do cateter. Embora esse fio-guia tenha

reduzido a chance de dissecção da túnica íntima e da passagem sub-

íntima, este não pode ser manipulado uma vez que introduzido no

paciente, porque a forma pontiaguda limita a habilidade de avançar

a dilatação do cateter, principalmente em estenose coronária

proximal.

Além disso, o diâmetro grande do primeiros cateteres

balonados em estado vazio (1.5mm), dificultava a passagem através

de estenoses severas ou inelásticas, uma vez que o diâmetro do

balão vazio era freqüentemente maior do que o lúmen estenosado.

Para resolver este problema, o cateter de dilatação

29
precisava ser avançado através de um cateter-guia grande e rígido,

posicionada no óstio da coronária.

Outra limitação do cateter original era a pressão

comparativamente baixa de ruptura do balão que tornava difícil

dilatar lesões rígidas adequadamente.

Num esforço em resolver estas questões, operadores de

ATC se esforçavam para selecionar pacientes, cujas lesões eram

consideradas mais macias do que rígidas, conforme refletia pelo

sintomas de início recente e ausência de calcificações da lesão ao

fluoroscópio e particularmente aqueles pacientes cujas lesões

estavam localizadas em segmentos coronários proximais.

Para definir melhor os resultados, complicações e

eficácia a longo prazo desta técnica, o “National Heart, Lung and

Blood Institute”(NHLBI) estabeleceu em 1979 12 , um Registro de

Angioplastia Coronária Tranluminal Percutânea, sendo o pacientes

selecionados por terem angina severa o bastante para terem

indicação de cirurgia para revascularização do miocárdio, evidência

de isquemia miocárdica e anatomia coronária compatível (uniarterial,

não calcificada, concêntrica, discreta, subtotal e proximal).

A incidência primária de sucesso de ATC foi menor que

30
60%, com insuficiência para cruzar a estenose em 29% e

insuficiência para dilatar a estenose em 12%, além de

aproximadamente 6% dos pacientes terem tido necessidade de

cirurgia de urgência para corrigir isquemia como resultado de

fechamento súbito da artéria dilatada e entre 20 a30% dos pacientes

com procedimento inicialmente bem sucedido, tiveram retorno dos

sintomas anginosos devido a evidência de reestenose em cerca de 6

meses do procedimento.

Pouco tempo depois que os Registro de NHLBI foram

fechados, uma variedade de melhoras técnicas no equipamento de

ATC, juntamente com a viabilidade de operadores mais experientes ,

ocasionou uma importante melhora geral do método 13,14 .

A dilatação inicial foi reprojetada de maneira que o fio-

guia se estendia para o comprimento inteiro (da dilatação) do

cateter, permitindo que o fio fosse avançado, retirado, reformulado

ou controlado durante todo o procedimento 15 .

Projetos sofisticados de engenharia tem permitido a

fabricação de dispositivos com extremidade macias, não

traumatizantes, com excelente controle e visibilidade radiográfica

excelente.

31
 Os fios-guia atuais podem ser manipulados através de

estenoses localizadas virtualmente em qualquer lugar na árvore

coronária, com diâmetros desinflados de até 0.6 mm, inflados de 2 a

4 mm e a capacidade para tolerar as pressões de até 20 atm.

Estes dispositivos podem ser utilizados para atravessar

e dilatar mesmo a estenose mais rígida.

O impacto dessas melhoras em fios-guia e cateteres

para ATC era evidente no Registro II de ATC 16 que coletava

informações de pacientes tratados durante 1985 a 1986 em 14

centros que participaram do Registro original.

A análise demonstrou um aumento de 85% de

procedimentos bem sucedidos, com a concomitante redução a 3.5%

na incidência de cirurgias emergenciais para bypass 17 .

A mortalidade devido aos procedimentos para pacientes

com doença uniarterial diminuiu comparativamente ao registro

original, sendo 0.9 para 0.2%. A mortalidade geral permaneceu em

aproximadamente 1% porque o Registro II incluiu mais pacientes com

doenças de múltiplos vasos.

O acompanhamento durante um ano de 838 pacientes

com doença uniarterial mostro baixa incidência de óbitos (1.6%) e

32
IAM (1.9%), porém a ATC repetida (18.1%) e cirurgias (6.2%) forma

necessárias para tratar reestenose ou progressão de doença 18 .

TÉCNICA ATUAL

33
 Para realizar a ATC é obtido um acesso vascular

apropriados através de punção da artéria femural ou da redução da

artéria braquial e o cateter-guia é posicionado no óstio da artéria

coronária comprometida.

É obtida a anticoagulação sistêmica completa através

do uso de 10.000 UI de heparina endovenosa.

Usualmente é colocado um cateter venoso para

monitorização de pressão cardíaca direita e/ou de marcapasso

ventricular temporário.

É executada angiografia basal para esclarecer

quaisquer incertezas e para documentar a disponibilidade contínua

da lesão para dilatação. O fio-guia então é passado através da lesão-

alvo e posicionado no segmento distal do vaso envolvido. O cateter

34
com uma dilatação comparável ao tamanho da artéria normal

adjacente é avançado para lesão e adequadamente pressurizado

para expandir o balão ao seu diâmetro completo.

A dilatação adequada é confirmada angiograficamente

e/ou pela medida do gradiente de pressão translesão após o qual o

segmento dilatado é observado por 5 a 10 min para documentar a

estabilidade do resultado.

As lesões adicionais podem então ser dilatadas de

acordo com a estratégia predeterminada para a dilatação.

Após 8 a 24 hs de repouso no leito com curativo

compressivo e peso local com “saco de areia”, solicita-se a

deambulação do paciente e o mesmo recebe alta.

35
 INDICAÇÕES

36
 A indicação de ATC é isquemia do miocárdio devido a

estenose de uma ou mais coronárias, consideradas viáveis para

receber esse procedimento de revascularização 19,20 .

Com os fios-guia melhorados, cateteres de dilatação e

os cateteres-guias, é alcançado alto índice de sucesso do

procedimento a despeito do emprego em pacientes com doenças

clínicas e anatômicas consideradas angiograficamente

desfavoráveis.

As lesões coronárias são classificadas de acordo com

suas características em grau crescente de dificuldade, como segue:

37
 1. Lesão do Tipo A : Discreta(<10mm de

comprimento)

Concêntrica

Prontamente acessível

Segmento não angulado

Contorno liso

Pequena ou nenhuma calcificação

Inferior à oclusão total

Não ostial

Sem envolvimento de ramo principal

Ausência de trombo

2.Lesão do Tipo B: Tubular (10 a 20 mm de

comprimento)

Excêntrica

Tortuosidade moderada

Ângulo moderado (45 a 90 o )

Contorno irregular

Calcificação moderada

Oclusão total < 3 meses

Localização ostial

Lesão com bifurcação tratável

38
 Presença de algum trombo

3.Lesão do Tipo C: Difusa (> 20 mm de

comprimento)

Angulação ou tortuosidade

excessiva

Enxerto degenerado de veia

Oclusão total superior a 3 meses

Bifurcação com proteção impossível

para o ramo ao lado

(Classificação segundo Ryan TJ, et al. )

Pacientes para ATC, deveriam, no geral, terem sintomas

de angina, evidência objetiva de isquemia miocárdica e

características anatômicas na arteriografia coronária com potencial

para revascularização completa ou quase. Idealmente, tais

pacientes, deveriam ser também candidatos adequados para a

cirurgia; contudo, pacientes selecionados com angina grave que não

são adequados para tratamento cirúrgico, por exemplo com doença

pulmonar ou renal grave e idade avançada, podem ser considerados

para a ATC. Em tais pacientes, a ATC pode ser empreendida como um

procedimento paliativo e pode ser ocasionalmente útil mesmo

39
naqueles pacientes com acometimento de múltiplos vasos nos quais

as lesões não são adequadas para a dilatação.

A lesão ótima para ATC, em um paciente com quadro de

angina, envolve uma única artéria coronária proximal, não do óstio,

que é facilmente acessível, concêntrica, lisa, não calcificada,

pequena, menor que 0.5 cm, subtotal e ocupa uma porção da artéria

que não apresenta bifurcação e que supre uma área do miocárdio

“protegida” por vasos colaterais distais. A ATC de tais lesões tem

sucesso primário maior do que 90 % 21 .

1. INDICAÇÕES ANATÔMICAS

Originalmente foi limitada a estenoses proximais, as

lesões calcificadas, excêntricas e mais distais atualmente recebem

abordagens de rotina 13 . Entretanto geralmente está mais associado

com resultados menos favoráveis em termos de se obter um índice

menor de sucesso e/ou mais elevado de complicações do que o

esperado com uma lesão considerada ideal para o procedimento.

As lesões envolvendo bifurcações coronárias,

anteriormente evitadas devido incidência de oclusão completa do

40
ramo lateral, atualmente podem ser dilatadas utilizando um “ balão

de sucção” ou a técnica do duplo fio para preservar o lúmen do

ramo lateral e do principal 22 .

Artérias coronárias totalmente ocluídas também são

abordáveis pela ATC para revascularização de áreas de miocárdio

viável suprido por fluxo colateral inadequado ou para prover um

fluxo colateral para outros vasos estenosados sofrendo dilatação 23 .

Embora a incidência primária de sucesso na dilatação de oclusões

totais crônicas permaneça mais baixa do que para outras lesões

estenosadas (75% para oclusões inferiores a 3 meses de idade e

abaixo de 50% para oclusões mais antigas), atualmente a dilatação

de oclusões totais corresponde a 10 a 20% do volume de ATC em

grandes centros 24 .

Um número crescente de pacientes envolvendo

múltiplos vasos estão sofrendo ATC como alternativa a

revascularização do miocárdio através de cirurgia. Os dados iniciais

sugerem que muitos pacientes multiarteriais devem obter benefício

clínico substancial de ATC. O objetivo geral da ATC em pacientes com

doença de múltiplos vasos é dilatar todas as lesões que estreitam

o diâmetro dos segmentos coronários principais por mais de 70% 25 .

2. INDICAÇÕES CLÍNICAS

41
 Da mesma maneira que a ATC tem sido

progressivamente mais empregada em lesões anatômicas mais

difíceis, também tem sido aplicada nem espectro mais amplo de

doenças clínicas.

Inicialmente a ATC era empregada amplamente em

pacientes com quadro clínico de angina estável crônica. Atualmente

vem sendo crescentemente utilizada em pacientes com padrões mais

instáveis, isto é, angina de início recente, de repouso, angina pré-

IAM , angina pós-IAM ou mesmo IAM.

Cerca da metade destes pacientes são anatomicamente

viáveis para ATC, particularmente se revascularização puder ser

limitada à dilatação de uma lesão ou mais de lesões “culpadas”,

severas responsáveis pelo quadro clínico instável 26 . Em muitas

circunstâncias, a ATC pode ser executada em pacientes com quadro

clínico instável com uma extensão do procedimento inicial do

cateterismo-diagnóstico 27 .

Mesmo nos pacientes com a função do ventrículo

esquerdo prejudicada, uma reperfusão bem sucedida por ATC pode

melhorar tanto a função sistólica como a diastólica, mesmo que os

42
riscos do procedimento seja aumentados. De fato, uma significante

melhora a longo prazo da dinâmica da artéria coronária ( equivalente

ao resultado da cirurgia) é vista após uma ATC bem sucedida. Esta

melhora é refletida na melhora da função miocárdica e alívio dos

sintomas à longo prazo 21 .

2.1 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Atualmente está estabelecido que a reperfusão pode ser

conseguida através de ATC 28 . Utilizando uma sonda guia e um

cateter com balão, é tecnicamente mais fácil atravessar uma oclusão

de artéria consistindo de um trombo fresco do que atravessar a

oclusão coronária de longo prazo.

Deste modo, o balão de ATC guiado por uma sonda pode

ser útil para se conseguir a pronta reperfusão em duas diferente

situações: em lugar da terapia trombolítica ou quando a trombólise

falha ou quando após uma trombólise bem sucedida, uma estenose

residual grave permanece 29 .

A maioria dos pacientes com IAM apresenta um quadro

anatômico que os tornam indicados para ATC, após ou ao invés de

43
terapia trombolítica.

Os trombolíticos atuais, são capazes de restaurar a

abertura de mais de 75% dos infartos relacionados com artérias

dentro de 90 minutos após a terapia iniciada e os pacientes são

deixados com pelo menos uma estenose moderada do vaso

infartado, o que os torna propensos a reoclusão, reinfarto ou angina

pós IAM 11 .

Geralmente a ATC pode ser executada seguramente em

IAM e inicialmente acreditou-se que a rotina de cateterismo e

angioplastia desses pacientes após a terapia trombolítica devesse

reduzir a incidência de eventos adversos subseqüentes. Várias

investigações, incluindo Trombólise em Infarto do Miocárdio ou

Triagem TIMI II A, entretanto, tem mostrado que o cateterismo

imediato de rotina e angioplastia aumentam o risco de complicações

relacionadas ao procedimento – hemorragia e cirurgia emergencial

de revascularização), em melhora da mortalidade, reinfarto ou

função ventricular esquerda 30 .

Igualmente, o TIMI II tem mostrado que mesmo o

cateterismo tardio de rotina, 18 a 48 hs e angioplastia, falham para

afetar favoravelmente a mortalidade hospitalar ou no 1 o ano, ou

ainda as incidências de reinfarto comparadas com uma estratégia

44
conservadora, na qual o cateterismo e a ATC seriam reservados para

pacientes que exibissem uma recorrência espontânea ou isquemia do

miocárdio induzida pelo esforço 31 .

No entanto, a angioplastia primária ou salvadora, isto

é, realizada sem terapia trombolítica anterior, parece possível para

restaurar seguramente a abertura da artéria infartada 32 . O resultado

é geralmente muito favorável, com altas taxas primárias de sucesso

(78 a 94% de ATCs bem sucedidas), taxas de reoclusão de 10 a

15%, melhora da fração de ejeção e mortalidade hospitalar tão

baixa quanto 1% em pacientes com coronariopatia de vaso único,

mas consideravelmente mais alta (12%) em pacientes com doença

de múltiplos vasos 29 .

Isto pode ser particularmente útil em pacientes com

contra indicações para receber terapia trombolítica, que se

apresentem dentro de 4 a 6 hs do início dos sintomas numa

instituição com esquemas para realização de ATC e com assistência

para cirurgia. Pequenos estudos comparando a terapia trombolítica

com ATC , sugerem diretamente que a última possa resultar em

menos isquemia subsequente, presumivelmente com base na

estenose da artéria coronária residual de menor gravidade

significativa produzida por ATC.

45
 Enquanto a mortalidade hospitalar geralmente tem sido

mais alta em pacientes com choque cardiogênico, a ATC de

emergência nesta situação, com ou sem terapia trombolítica prévia,

freqüentemente pode salvar a vida 29 .

2.2 PÓS CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO

MIOCÁRDIO

Uma indicação crescente para ATC, é a usada em

pacientes com angina recorrente após cirurgia para bypass, os quais

podem sofrer dilatação de uma lesão num enxerto venoso de veia

safena, ou enxerto mamário interno, ou de uma lesão numa artéria

coronária nativa anteriormente enxertada ou sem enxerto 21,33,34,35 .

Lesões de enxerto de safena, que ocorrem dentro do 1 o

ano de cirurgia, são tipicamente devidas a hiperplasia íntima local e

dilatam muito prontamente, ainda que com um índice de reestenose

relativamente alto (50%), mesmo nos casos de artérias totalmente

ocluídas, especialmente se houver um curto segmento da artéria

ocluída e de duração conhecida 21 .

Lesões de enxertos ateroscleróticos ocorrendo vários

46
anos após a cirurgia são mais friáveis e são propensas à ruptura com

embolia distal durante o esforço da ATC. Recentemente os enxertos

ocluídos tem apresentado problemas especiais com

tromboembolização distal e abertura prolongada, de forma que a ATC

desses vasos geralmente deve ser evitada 36 .

Os pacientes com outros fatores de risco de cirurgia

para revascularização do miocárdio, tais com idade avançada ou

outros problemas médicos, podem receber ATC de lesões esquerdas

importantes desprotegidas ou DAC difusa de três vasos, os quais

seriam rejeitados para angioplastia, em favor de bypass 37 .

Quando é necessário realizar ATC em pacientes de alto

risco, devido a importante disfunção do ventrículo esquerdo , o

procedimento pode ser feito com a assistência temporária de suporte

cardiopulmonar percutâneo 38 ou contra-pulsação por balão intra-

aórtica 39 .

Melhores resultados a longo prazo são alcançados com

dilatação do enxerto distal mais que com aqueles localizados

proximalmente ou no corpo do enxerto. O sucesso angiográfico pode

se aproximar de 90% no sítio distal da inserção do enxerto, 70% na

porção média e 55% proximalmente.

47
 2.3. CARDIOPATIA ISQUÊMICA CRÔNICA

A ATC aplicada em pacientes com angina de peito

estável considerados ótimos para a realização do procedimento, ou

seja, apresentarem uma única lesão coronária do tipo A {vide pg.

27), tem um sucesso primário de cerca de 90% 21 .

Se no final do procedimento da ATC houver evidência de

dissecção da íntima e um diâmetro residual menor que 30% de

estreitamento ou um gradientes de pressão menor que 15 mmHg no

sítio da lesão coronária, há alta chance de alívio dos sintomas.

Mesmo em pacientes com DAC de múltiplos vasos, a

taxa de sucesso clínico geral, ou seja, sucesso angiográfico, melhora

clínica e ausência de um complicação maior, é inicialmente de 83 a

95% com uma taxa de mortalidade de 0.4 a 2.8%.

Tem-se relatado a necessidade de revascularização

urgente em 1 a 2.8% e ocorreu um evento maior, como IAM , morte

ou necessidade de cirurgia coronária de emergência em 4 a 9% dos

pacientes submetidos a ATC em 2 ou mais vasos epicárdicos

48
principais. A taxa de oclusão aguda da ATC em múltiplos vasos tem

sido relatada com 2.9% por paciente e 1.7% por vasos e

freqüentemente está ligada a um evento hipotensivo que ocorre

durante a dilatação do segundo vaso. O resultado adverso do

procedimento é mais provável em pacientes com estenoses maiores

e lesões mais complexas 21 .

A revascularização incompleta após a ATC em múltiplos

vasos pode estar associada a uma maior taxa de reestenose,

recorrência de angina, eventos mórbidos e necessidade de cirurgia

coronária.

2.4. CARDIOPATIA ISQUÊMICA AGUDA

Nos pacientes com Angina Instável , a ATC bem

sucedida resulta na abolição imediata dos episódios isquêmicos, bem

como na melhora da disfunção isquêmica regional e global do

49
ventrículo esquerdo.

Os pacientes com menos de 50% de estenose residual 6

meses após a ATC freqüentemente mostram melhora contínua em

seu estado funcional e sua perfusão miocárdica 4 a 6 anos depois.

Nas 4 séries de pacientes com Angina Instável, onde se

realizou ATC, estava presente coronariopatia envolvendo um único

vaso em 60 a 80%.A taxa de sucesso inicial da dilatação de

estenoses significativas é de 83 a 93%.Ocorre infarto do miocárdio

relacionado ao procedimento em aproximadamente 8% dos

pacientes, e a mortalidade hospitalar geralmente é menor que 1%.

Quando se realiza a ATC precocemente após o inicio da

angina Instável, a taxa de complicações é maior e a de sucesso

menor. Os pacientes com Angina Instável parecem estar em maior

risco de desenvolver um infarto do miocárdio no momento da ATC do

que os pacientes com angina crônica estável. Os fatores de risco

para uma complicação relacionada ao procedimento incluem graus

graves de estenose, a presença de trombo e qualquer elevação do

segmento ST ou inversões persistentes da onda T ao

eletrocardiograma 21 .

A incidência de reestenose após a ATC parece ser

50
similar nos pacientes com Angina Instável e com Angina Crônica

Estável, de aproximadamente 30%. Os fatores de risco para a

reestenose nos pacientes com Angina Instável, parece ser

multifatoriais e incluem má perfusão além de lesão “responsável”,

irregularidade múltiplas no vaso a ser dilatado, a presença de

trombo intraluminal, envolvimento da artéria coronária descendente

anterior esquerda e a presença de vasos colaterais. A cirurgia

urgente para revascularização do miocárdio pode ser necessária a

mais de 10% dos pacientes 21 .

Apesar destes problemas, a sobrevida de 18 meses e de

5 anos são maiores que 95% e aproximadamente ¾ dos pacientes

ficam livres dos sintomas anginosos após a ATC bem sucedida.

51
 COMPLICAÇÕES

Como qualquer procedimento de cateterismo cardíaco,

a ATC está relacionada com riscos relacionados com arritmia,

embolia arterial, toxicidade do contraste ou injúria vascular no sítio

52
de entrado do cateter.

As complicações expressivas associadas ao

procedimento são: ocorrência de IAM, necessidade de cirurgia

urgente de revascularização do miocárdio e óbito. Estas são

incomuns quando o procedimento é realizado eletivamente.

Inicialmente acreditou-se que a ATC resumia-se na

compressão da placa aterosclerótica, porém estudos experimentais

demonstraram que boa parte da melhora do lúmen dos vasos parece

resultar de uma ruptura e deslocamento dianteiro da placa,

associada com o estiramento plástico local da túnicas média e

adventícia 11 .

O uso de balão com diâmetro inflado comparável ao

diâmetro do lúmen normal adjacente ao segmento estenosado

usualmente é suficiente para alcançar uma dilatação adequada. O

uso de balão maior aumenta a probabilidade de trauma excessivo

para o vaso ou ruptura, precipitada do vaso por superdilatação.

Lesões particularmente rígidas podem requerer que o

balão seja inflado a uma alta pressão (10 a 20 atm.) para alcançar

um bom resultado, enquanto lesões excêntricas podem requerer o

uso de um cateter balonado discretamente maior, insuflações

53
repetidas ou prolongadas (1 min) para sobrepujar a elasticidade

intrínseca da parede arterial normal oposta a placa aterosclerótica.

Se houver aparecimento de angina limitante durante a

insuflação do balão nos pacientes que não possuem um fluxo

colateral para os vasos dilatados, o uso de uma balão de

autoperfusão pode auxiliar a controlar a isquemia temporária 40 .

Mesmo quando a dilatação é bem sucedida, a lesão

vascular associada com ATC freqüentemente é evidenciada na

aparência radiográfica da dissecção íntima no sítio da dilatação,

levando ao aparecimento de defeitos de enchimento dentro do lúmen

do vaso.

Pacientes com dissecção podem ter algum desconforto

torácico devido a trauma local de vasos, a dissecção limitada

usualmente não interfere com o enchimento anterógrado e continua

melhorando pela reendotelização dentro de 6 semanas de

procedimento de dilatação, perfeitamente demonstrado ao reestudo

11 .

Embora a dilatação com sucesso de lesão alvo por ATC

possa ser conseguida com freqüência em idosos como em pacientes

mais jovens, o pacientes idoso tem maior risco de complicações.

54
Além disso, idosos com idade superior a 75 anos, submetidos a ATC

incluem mais mulheres e mais casos de angina instável, fatores que

aumentam o risco de complicações. Pacientes nas idades acima de

80 anos há aumento significativo das complicações com incidência

maior de infarto e óbito 41 .

Uma análise de 3199 ATCs realizadas entre Janeiro de

1991 a Setembro de 1992 com 474 pacientes maiores de 75 anos,

demostrou que cirurgia para bypass de urgência ou repetição de ATC

em alguma lesão, não foi relatada nesta faixa etária. Em estudos

prévios, não foi demonstrada associação entre idade e aumento do

risco do procedimento. A presença de DAC mais severa e o grau de

condições mórbidas coexistentes faz o paciente idoso menos capaz

de tolerar a ATC sem sucesso ou com complicações 42 .

1. REFECHAMENTO SÚBITO

Em aproximadamente 4% dos pacientes,, especialmente

aqueles sofrendo dilatação de lesões tipo B ou C, a injuria local

produz dissecção mais extensiva. Isto pode, conjuntamente com

formação de trombo ou vasoespasmo local, progredir para

fechamento súbito do vaso.

55
 Metade dos vasos que manifestam refechamento súbito

podem ser reabertos por redilatação 43 , mas a outra metade

atualmente requer cirurgia emergencial, se houver recorrência de

fechamento de vasos e isto estiver associado com evidências clínica

e eletrocardiográfica de isquemia do miocárdio.

Para o tratamento desta complicação é necessário que

uma equipe de cirurgia cardíaca esteja disponível para qualquer

eventualidade.

Embora a maioria dos pacientes que requerem cirurgia

emergencial se recupere bem, até metade deles ainda mantém

algum grau e infarto do miocárdio a despeito da pronta

revascularização, contribuindo importantemente para a mortalidade

associada com a ATC eletiva.

2. REESTENOSE

Após uma ATC bem sucedida, não deve haver evidência

clínica, eletrocardiográfica ou de perfusão por tálio de isquemia do

miocárdio. Porém, em aproximadamente 20% dos pacientes, a

56
evidência de isquemia miocárdica reaparece dentro de 6 meses da

dilatação, juntamente com a evidência angiográfica de reestenose do

segmento dilatado.

Cerca de 5 a 10% dos pacientes submetidos a ATC,

podem permanecer livres de sintomas recorrentes, mas demonstram

um reestreitamento angiográfico parcial do segmento dilatado.

Alguns parâmetros clínicos, como estenose basal

severa, dilatação incompleta, angina instável com uma duração

breve dos sintomas, sexo masculino, estenose da artéria coronária

descendente anterior esquerda, estenose de óstio, vasoespasmo

descontrolado no sítio da dilatação, lesão macia que sofre dilatação

sem dissecção visível, ou defeitos associados com uma incidência

maior de reestenose tardia 11 .

Estudos experimentais em animais, sugerem que a

reestenose pós ATC seja uma resultado da adesão plaquetária na

área de dano endotelial no sítio da dilatação, ocorrendo então

dilatação subsequente de vasoconstritores do músculo liso, como o

fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) 44 .

Alguns autores acreditam que existem múltiplos

mecanismos envolvidos no fenômeno da reestenose, destacando-se

o rebote elástico ( elastic recoil ), a proliferação neo-intimal e a

57
remodelação vascular 45 .

Atualmente, usa-se uma terapia adjunta com agentes

antiplaquetários disponíveis (aspirina , ticlopidina) na tentativa de

diminuir a incidência de reestenose em pacientes que realizaram ATC

. Aspirina e dipiridamol parecem reduzir a incidência de IAM

transmural durante, ou logo após o procedimento 21 .

O paciente submetido a ATC deve ter seus sintomas

clínicos e desempenho na prova de esforço cuidadosamente

monitorados por um período de 6 meses após o procedimento. Em

relatos da literatura com períodos de seguimento que variaram de 1

a 3 anos, a freqüência de pacientes que permaneceram sem

manifestações anginosas variou de 55 a 93% e a incidência de IAM

entre 1.4 a 8% 46 .

Se houver evidência clínica de desenvolvimento de

reestenose, o melhor manejo é o cateterismo repetido, incluindo

repetição da ATC. A repetição é quase sempre bem sucedida.

Pode ocorrer o desenvolvimento de reestenose em 30 a

40% dos pacientes após repetição da ATC, necessitando um terceira

ou até mesmo quarta dilatação antes que seja assegurada uma

abertura prolongada 47,48 .

58
 Os pacientes mais idosos submetidos a ATC quando

manifestam sintomas anginosos, necessitam tratamento mais

intensivo para controlar sintomas e de novas intervenções com

maior freqüência 49 .

Se sintomas de reestenose não se desenvolver dentro

de 6 meses da realização do procedimento de dilatação, eles serão

de ocorrência improvável nos anos seguintes, embora os sintomas de

angina possam se desenvolver devido a progressão da doença em

outros sítios e requerem procedimento adicional de dilatação 50 .

3. CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO

MIOCÁRDIO DE EMERGÊNCIA

Cirurgias de emergência podem ser necessárias em 3

a 4% dos pacientes submetidos a ATC eletiva, por dissecção grave da

artéria coronária, oclusão ou angina intratável e são geralmente

associadas com maior morbidade e mortalidade do que a cirurgia

para revascularização do miocárdio de rotina 21 .

Por isso, um requerimento essencial para qualquer

59
instituição que desenvolva a ATC é a disponibilidade imediata de

uma equipe de cirurgia cardíaca para a realização de

revascularização cirúrgica.

60
 RESULTADOS DA

ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONÁRIA

NO IDOSO

Após a realização da ATC, estenose residual inferior a

50% e gradientes residuais translesionais abaixo de 15 mmHg, são

indicativos de um procedimento bem sucedido, embora resultados

melhores de até 30% de estenose ou de lúmen de 2mm num vaso

de 3 mm , comumente são alcançados.

1. RESULTADOS IMEDIATOS

61
 A análise dos resultado imediatos considera o índice de

sucesso, a incidência de complicações e a mortalidade intra-

hospitalar.

1.1. ÍNDICE DE SUCESSO

Os primeiros relatos, feitos no início da década de 80,

comparando o sucesso imediato da dilatação de lesões em idos,

mostraram resultados piores do que os obtidos em pacientes jovens

51 . No entanto, as melhorias técnicas e maior experiência

contribuíram para elevar a expectativa de sucesso 49,52 .

Nos casos eletivos, os níveis de sucesso, são superiores

a 90%, comparáveis aos obtidos nos mais jovens 52,41 .

Nos pacientes octagenários os níveis de sucesso são

inferiores ao idoso abaixo desta faixa etária, porém são bastante

satisfatórios. Na experiência do INCOR-FMUSP chega a

aproximadamente 80% 45 .

1.2. COMPLICAÇÕES

62
 As taxas de complicação observadas são:

 Infarto Agudo do Miocárdio : 0.8 a 6%

 Necessidade de CCV para Revascularização do

Miocárdio (RM) de urgência : 0 a 6%

 Óbito : 0 a 4.6% 4

O resultado adverso do procedimento é mais provável

em pacientes com estenoses maiores (80 a 99%), tortuosidade

excessiva ou um ângulo maior que 60 o ou em pacientes com oclusão

total crônica. O fechamento tardio (1 a 24 hs após ATC) geralmente

está relacionado com a dissecção da íntima 53 .

2. RESULTADOS TARDIOS

Os parâmetros habitualmente usados na avaliação dos

resultados tardios são evolução clínica, como sintomas e ocorrência

de IAM, necessidade de novas intervenções ( ATC ou RM) e

sobrevida.

63
 2.1 EVOLUÇÃO CLÍNICA

A angioplastia transluminal coronária melhora os

sintomas anginosos a curto prazo na maioria dos pacientes.

2.2. NECESSIDADE DE NOVAS INTERVENÇÕES

Apesar da manutenção do quadro clínico de melhora

sintomática em grande parte dos pacientes, é freqüente a

necessidade de novos procedimentos de revascularização 45,47,48 .

Segundo relatos da literatura mundial, nos três

primeiros meses após a realização da angioplastia transluminal

coronária, a sua repetição é realizada em freqüências que variam de

6.4 a 12.9% , enquanto que a cirurgia para RM ocorre em 2.8 a

13% dos casos 46 .

Nos pacientes idosos, no prazo de 5 anos de evolução,

cerca de 50% sofre nova intervenção, refletindo assim a alta

64
incidência de reestenose 49 . Esta incidência deve ser maior, por ser

freqüentemente assintomática, e nem sempre tratada com novo

procedimento.

Nos pacientes octagenários, a reestenose atinge 1/3

dos casos, seis meses após o procedimento, semelhantemente ao

observado em pacientes mais jovens 54 .

2.3. SOBREVIDA

À longo prazo, a sobrevida após a ATC é elevada. Numa

série envolvendo mais de 20.006 pacientes, a sobrevida de três anos

foi de 90% nos pacientes com 65 a 69 anos e de 70% em pacientes

com idades maiores que 80 anos 55 .

65
 FATORES QUE INFLUENCIAM OS RESULTADOS DA

ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONÁRIA NO IDOSO

1. IDADE: Apesar da dificuldade na avaliação de sua

importância como fator isolado, a idade em si é associada a piores

resultados imediatos e tardios.

66
 A sobrevida é menor no mais idosos. Na faixa etária

dos 80 anos há mais complicações durante o procedimento e

evolução tardia pior. Esses resultados estariam relacionados às

alterações anatômicas e funcionais do sistema cardiovascular

conseqüente à senescência , que alteram respostas e diminuem

reservas.

2. CO-MORBIDADE: Idades mais elevadas se

acompanham de maior prevalência de co-morbidades cardíacas e

não cardíacas. A avaliação da presença de co-morbidade é

importante para a estratificação do risco deste procedimento.

3. FUNÇÃO VENTRICULAR: Um baixa fração de ejeção

(FE) do ventrículo esquerdo (VE), é um forte preditor de

complicações associadas ao procedimento.

Como existe um “vício de seleção” para a indicação de

ATC no idosos, priorizando os casos mais graves, portanto, em

relação ao paciente mais jovem, o idoso submetido ao procedimento,

exibe mais comumente alteração da função ventricular esquerda,

além de que a prevalência de sintomas de insuficiência cardíaca (IC)

aumenta com a idade, chegando a ser cerca de 5 vezes maior em

67
octagenários do que em indivíduos com menos de 50 anos.

Porém, como já foi dito anteriormente, mesmo quando a

função ventricular esquerda está prejudicada e mesmo com riscos do

procedimento aumentado, uma ATC com bons resultados, pode

melhorar a função do ventrículo esquerdo, com reflexo sobre o

desempenho miocárdico durante o exercício e alívio dos sintomas a

longo prazo.

4. CARACTERÍSTICAS DAS LESÕES CORONÁRIAS :

Via de regra, a extensão da DAC aumenta com a idade e maior é a

prevalência de lesões angiograficamente mais complexas,

evidenciando acometimento difuso coronariano e com maior número

de lesões com calcificações.

Desse modo, o paciente idoso, candidato ao

procedimento, freqüentemente tem doença multiarterial, ao

contrário do paciente mais jovem, que geralmente tem doença

uniarterial. Pacientes com lesões bi ou triarteriais, geralmente

recebem tratamento em apenas uma artéria, representando assim,

revascularização parcial, na maioria, o que possivelmente traz

conseqüências na evolução intra-hospitalar e tardia destes

pacientes.

68
 5. SEXO : No sexo feminino há um aumento da

mortalidade intra-hospitalar após a ATC, que poderia ser explicado

pelas características clínicas, pois as mulheres têm tendências, em

relação aos homens, a serem mais velhas e mais sintomáticas, bem

como terem mais prevalência de fatores de risco cardiovasculares de

IC, doenças cerebrovasculares, hepáticas e renais.

Ao contrário do aumento de mortalidade na mulher, a

taxa de sucesso do procedimentos e a suas complicações imediatas

são semelhantes em ambos os sexos 56 .

6. INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO : O

procedimento no paciente idoso, geralmente é indicado em situações

não eletivas, freqüentemente de urgência e não raramente de

emergência.

Entre 20.006 pacientes com idade superior a 80 anos,

nos EUA, tratados com ATC, cerca de ¼ das indicações foi por IAM 55 .

Igualmente, em outra série de 521 octagenários, 72.2% dos casos foi

submetido a ATC em condições consideradas de urgência.

69
 A realização de ATC em condições de urgência associa-

se a menor sucesso do procedimento e maior mortalidade hospitalar

quando comparada ao procedimento em condições eletivas. Quando

na vigência de IAM, em pacientes com mais de 70 anos, demonstra

taxas de sucesso bastante satisfatórias, variando de 74 a 91%,

porém as taxas de mortalidade, tanto hospitalar quando a longo

prazo são elevadas 57 .

7. NOVAS TÉCNICAS DE ATC : O uso e a segurança de

novas modalidades de ATC, além do cateter-balão, ainda foram

pouco investigadas no paciente idoso.

Entre estas modalidades está o emprego de stents, com

resultados bastante promissores. Um estudo de 331 pacientes com

idade maior que 65 anos, que recebem implante de stent

coronariano, mostrou índices de sucesso de 96% em pacientes com

65 a 69 anos, 94% para 70 a 74 anos e 86% para os maiores de 75

anos, sendo que a sobrevida no 1 o ano foi semelhante nos grupos,

ficando em cerca de 80% 58 .

8. MANUSEIO PÓS-ATC : A semelhança dos índices de

reestenose nas diferentes faixas etárias, sugere que os mecanismos

70
envolvidos no fenômeno de reestenose não se alteram

importantemente com o envelhecimento.

Têm sido intensamente investigadas drogas que evitem

a reestenose após a ATC, sendo que no estado atual, a aspirina,

heparina e bloqueadores de cálcio não se mostraram eficazes.

Inibidores específicos da trombina (hirudina) e

bloqueadores de receptores de plaquetas ou mesmo terapêuticas

combinadas podem ser alternativas promissoras, além do controle

dos fatores de risco, como a hipercolesterolemia, hipertensão

arterial sistêmica (HAS) e Diabetes Mellitus (DM), que pode ser

importante para diminuir a injúria vascular, e deve ser estimulado.

A manutenção do paciente em programas de

reabilitação facilita o manuseio clínico e contribui para a

identificação precoce da reestenose 55 .

71
EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO DE CARDIOLOGIA E HEMODINÂMICA

DO HOSPITAL EVANGÉLICO DE LONDRINA EM ANGIOPLASTIA

TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA NO PACIENTE OCTAGENÁRIO

72
 masculino
feminino

Em uma comparação, feita através de estudo

retrospectivo, foram analisados os resultados imediatos e a

mortalidade intra-hospitalar do tratamento intervencionista em

pacientes com idade superior a 80 anos, com quadro clínico de

Infarto Agudo do Miocárdio, que deram entrada no Hospital

Evangélico de Londrina, no período de janeiro de 1990 a novembro

de 1997.

Foram levantados 53 casos consecutivos de IAM em

octagenários, internados na Unidade Coronária (UCO), do Hospital

Evangélico de Londrina (HEL), diagnosticados pelo quadro clínico,

eletrocardiográfico e perfil enzimático.

A idade mínima encontrada foi de 80 anos e a idade máxima de

90, sendo a idade média de 82.8 anos. Destes, 24 pacientes eram do
sexo masculino e 29 eram do sexo feminino, demonstrando ligeiro
predomínio deste sexo sobre o masculino.

Analisou-se os procedimentos intervencionistas e a

mortalidade comparando-se ao tratamento conservador.

73
 Obteve-se como resultados, que dos 53 pacientes analisados,
27 (50.9%) foram submetidos à cineangiocoronariografia (CINE) e
26 pacientes (49.1%) não foram estudados. com cine
sem cine

não estudados
estudados 18(66.6%)
Dos 27 pacientes estudos hemodinamicamente,
realizaram ATC sem complicações durante o procedimento.
ATC
No seguimento imediato, ou seja, observando-se a evolução
intra-hospitalar, verificou-se 18 casos de óbito (33.9%), sendo que
apenas 4 (22.2%) haviam realizado ATC ao contrário de 11 óbitos
(61%) ocorridos naqueles pacientes que não foram estudados.
Ocorreram 3 casos de óbito (16.6%) no grupo de pacientes que
realizaram CINE e não realizaram ATC. Conclui-se que com o
tratamento intervencionista ocorre menor número de óbitos, com
perspectiva de melhores resultados nesta faixa etária do que o
tratamento conservador.

Na população masculina, ocorreram 9 casos (37.5%) de óbito,

sendo que destes, 2 casos (8.5%) realizaram ATC e 7 casos (29%)
que receberam tratamento conservador.

Na população feminina, observou-se 9 casos (30.8%) de óbito,

sendo que destes, 2 casos (6.8%) realizaram ATC e 7 casos (24%)
que foram tratadas de forma conservadora.

Todos os pacientes que foram submetidos à ATC, obtiveram

sucesso angiográfico imediato, comparável a população mais jovem.

74
 CONCLUSÃO

75
 De acordo com o que foi pesquisado e segundo a

experiência inicial verificada nos arquivos revisados, conclui-se que

os resultados imediatos e tardios da angioplastia transluminal

coronária em idosos são estimulantes e em vista do que foi

considerado, observa-se que na população idosa o método de

revascularização representa valiosa modalidade terapêutica da

doença arterial coronária crônica ou aguda.

O idoso, no entanto, exibe um acúmulo de fatores de

risco que contribui para prejudicar os resultados, principalmente nos

procedimentos de urgência, sendo por isso, imperativo diagnosticar

e avaliar a gravidade da DAC na sua fase aguda, o que é dificultado

pela atipia de manifestações, bem como pela freqüente falta de

empenho em submeter o idoso à investigação adequada.

A indicação deste procedimento deve ser criteriosa,

como em qualquer outro, levando-se em consideração a repercussão

da doença e o estado geral do idoso. No paciente com mais de 80

anos, no qual os riscos são maiores, deve-se priorizar a presença de

sintomas que prejudicam a qualidade de vida.

76
 No infarto agudo do miocárdio, a indicação oferece a

perspectiva de resultados melhores do que o tratamento

trombolítico, inclusive para pacientes octagenários. Esses

princípios não devem substituir, porém, critérios individualizados,

que, no idoso, devem ser exercidos na sua maneira mais plena.

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