APENDICITIS AGUDA

Dr. Jess Tapia Jurado

APENDICITIS AGUDA

Apndice visible en octava semana vida embrionaria Longitud 1 a 30 cm (6 a 9 cm) Ausencia, duplicacin y divertculos rgano inmunolgico (IgA)

APENDICITIS AGUDA

Primera apendicectoma 1736 (sobre un saco herniario inguino escrotal) Reginal Fitz 1886, establece la relacin de inflamacin y extirpacin McBurney 1889 (informe clsico) McBurney 1894 (incisin)

APENDICITIS AGUDA

ETIOLOGA OBSTRUCCIN: FECALITO TEJIDO LINFOIDE SEMILLAS PARSITOS GRMENES CULTIVADOS: Bacteroides fragilis Escherichia coli Peptostreptococcus Pseudomonas Bacteroides splanchnicus Lactobacillus

APENDICITIS AGUDA

Manifestacines clnicas: Malestar abdominal difuso (4-6hs) de predominio en epigstrio Dolor fosa iliaca derecha (retrocecal, plvica, retroileal) Anorexia. Vmito. Signo McBurney positivo, rebote, Rovsing, resistencia muscular, psoas, obturador Leucocitosis 10000 a 18000/mm3

APENDICITIS AGUDA

EN CASO DE DUDA DIAGNSTICA NO DAR ANALGSICOS NI ANTIBITICOS SI PERSISTE LA DUDA: INTERCONSULTA AL CIRUJANO OPERAR LA MEDICINA ACTUAL SE BASA EN EQUIPOS DE TRABAJO

APENDICITIS AGUDA

ULTRASONIDO Luz apendicular que no se comprime y mayor de 6 mm Tomografa Colon por enema Estudios con medios radioisotpicos

APENDICITIS AGUDA

SU DIAGNSTICO ES EMINENTEMENTE CLNICO

Diagnstico deferencial: Adentis mesentrica Diverticultis Meckel Torsin testicular Enteritis regional Ulcera pptica perfor. Enf. Plvica inflamato. En anciano Gastroenteritis Epididimtis Invaginacin Infeccin urinaria Clculo renal F. De Graaf roto En nios

APENDICITIS AGUDA TRATAMIENTO

MDICO: MEDIDAS GENERALES DESQUILIBRIO HIDRO-ELECTROLTICO ANTIBITICOS Y ANALGSICOS SI EST DECIDIDA LA CIRUGA CONTROL ENFERMEDADES CONCOMITANTES QUIRRGICO

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

APENDICECTOMA

LEO PARALTICO HEMORRGIA INFECCIN DE LA HERIDA ABSCESO RESIDUAL PERITONTIS GENERALIZADA DEHISCENCIA DEL MUON APENDICULAR FSTULA ENTEROCUTNEA

La apendicitis perforada o no requiere tratamiento quirrgico

Se realizan 275,000 a 300,000 apendicectomas por ao en U.S.A.

Femenino Masculino

Riesgo de apendicitis Riesgo apendicectoma

6.7% 23%

8.6% 12%

Inflamada Supurada Gangrenada Perforada

Apendicitis no perforada Apendicitis perforada + peritonitis local Apendicitis perforada + peritonitis generalizada

Addis DG Am J Epidemiol 1990;132:910-25

APENDICECTOMIA MORBILIDAD Y MORTALIDAD

MAXWELL M Am Surg 1991;5:282-285

MORBILIDAD MORTALIDAD PERFORACIN

1900 1939 1944 1974 1987 15%

Fitz Bancroft Kauffman Leigh Maxwell FALSAS NEGATIVAS 85% DIAGNOSTICO CORRECTO

15% 10.5% 13% 14% 8.5%

40% 8.2% 2.4% 1.5% 0.2%

34% 22.3% 18.4%

APENDICECTOMA
COMPLICACIONES
NO PERFORADA SI PERFORADA (17 A 20 %) 3A5% 16 A 47 %

MORTALIDAD
0.02 % 3 %*

*EDAD AVANZADA MORTALIDAD 15 %

APENDICECTOMA ABIERTA VS. LAPAROSCPICA

Cul es mejor? Cul prefieres? Cul est de moda?

CADA PACIENTE HACE SU ENFERMEDAD COMO QUIERE Y CADA CIRUJANO DECIDE Y OPERA DE ACUERDO A SUS CONOCIMIENTOS (concensos, evidencias, actualidades), HABILIDADES Y EXPERIENCIA

APENDICECTOMA LAPAROSCPICA VS ABIERTA

Meta-anlisis 1992-1997 16 estudios prospectivos y randomizados 1682 pacientes, 28-29 aos, M 62%-F 38% Disminuye el dolor postoperatorio de las primeras 24 hs en forma significativa Tolera ms tempranamente la va oral: AA 1.96 vs AL 1.74 das Reduce el riesgo de infeccin de la herida: AA 7% vs AL 2.8% Reduce la estancia hospitalaria: AA 3.84 vs AL 3.23 das Laparoscpica reduce la recuperacin por 7 das Abscesos intraabdominales postoperatorios: AA 0.9% vs AL 2.0 Tiempo de ciruga aumenta 17 min No diferencias en costos Conversin de LAP a ABIERTA 9.7% Perforadas 17%
GOLUB, J Am Coll Surg 1998;186:545-553 HOSPITAL FLUSHING, NEW YORK

APENDICECTOMA LAPAROSCPICA VS ABIERTA

Meta-anlisis 1992-1997 17 estudios prospectivos y randomizados 1962 pacientes, tercera decada, M 55%-F 45% Disminuye el dolor postoperatorio de las primeras 24 hs en 35% Reduce el riesgo de infeccin de herida: AA 7.2 vs AL 2.8= 60% Laparoscpica reduce la recuperacin de 17.6 a 11.4 das Abscesos intraabdominales postoperatorios: AA 0.83% vs AL 1.8 Tiempo de ciruga aumenta en AL 31.4% No diferencia en estancia hospitalaria Conversin de LAP a ABIERTA 9.7% Perforadas 20%
CHUNG, Am J Surg 1999;177:250-256 CLEVELAND CLINIC, OHIO

APENDICECTOMA LAPAROSCPICA VS ABIERTA

Meta-anlisis 1988-1997 (237 publicaciones) 11 estudios prospectivos, randomizados y con grupo control 1375 pacientes Disminuye el dolor postoperatorio de las primeras 24 hs, en una escala 0 a 10 por 1.2 puntos Reduce el riesgo de infeccin de la herida por 3.2% Laparoscpica reduce la recuperacin 5.4 das Tiempo de ciruga aumenta 17.12 min No diferencias estadsticamente significativas en: estancia hospitalaria, inicio de la va oral, leo postoperatorio, readmisin y abscesos intra-abdominales postoperatorios Conversin de LAP a ABIERTA 11%
GARBUTT, J SURG LAP & ENDOSC 1999;9:17-26 UNIVERSIDAD DE WASHINGTON

APENDICECTOMA LAPAROSCPICA VS ABIERTA

VENTAJAS: 1. Menor dolor postoperatorio 2. Menos das de hospitalizacin 3. Menos das de recuperacin 4. Mejores resultados cosmticos DESVENTAJAS 1. Mayor tiempo de ciruga 2. Mayores costos SIN DIFERENCIAS 1. Tiempo para tolerancia oral 2. leo postoperatorio 3. Readmisin hospitalaria EN DUDA 1. Complicaciones postoperatorias infecciosas: menos infecciones de la herida?, ms abscesos intraabdominales? para LAP vs AA 2. Mortalidad?

Liu S, Siewert B, Raptopoulos V y Hodin R Hospital General de Massachusetts General Hospital, Centro Mdico Beth Israel Deaconess y Escuela de Medicina de Harvard, EU J Am Coll Surg 2002;194:298-305

FACTORES ASOCIADOS CON LA CONVERSION DE APENDICECTOMA LAPAROSCPICA A LAPAROTOMA

1996-2000 Pacientes 705 Cirugas laparoscpicas 595 (84%) Ciruga abierta 110 (16%) Cirujanos 25 Evaluaron: Edad Sexo IMC Dolor Nauseas Vomito Fiebre Tipo de dolor Cirugas previas abdominales Ataques previos de apendictis Experiencia del cirujano Leucocitosis TAC de abdomen

Conversin de LAP a AA Perforada: 26.4% No perforada: 8.1% Conversin total: 9.7%

Caractersticas: Edad: 34 aos (16-91) Sexo: F 55%/M 45% Diagnstico correcto: 85.2% Diagnstico incorrecto: 14.8% Perforadas 53 = 10.5% Tiempo: 62min vs 114min* Complicaciones septicas y no septicas: 5% vs 21%*

Causas tcnicas de conversin Adherencias firmes por inflamacin aguda 36% Perforacin con peritontis localizada 12% Peritontis generalizada 11% Inflamacin o necrosis de base 9% Sangrado 7% Total: 75%

TAC DE ABDOMEN EN APENDICITIS

0 1 2 3 4 5

261 pacientes = 44% Clasificacin: normal leve inflamacin del apndice apndice engrosado + de 6mm grasa periapendicular grasa periapendicular + lquido libre masa inflamatoria o absceso

Conversin de LAP a AA Grado 4 o ms 32% vs 15% p<0.001

CONVERSIN DE LAP A AA
DATOS ESTADSTICAMENTE SIGNIFICATIVOS

EDAD MAYOR A 65 AOS PRESENCIA DE DOLOR ABDOMINAL DIFUSO FALTA EXPERIENCIA CIRUJANO <10 CIRUGAS TAC GRADO 4 O MAYOR CON LOS 4 PARMETROS SE CONVIERTEN EL 98% SIN NINGN DE STOS 4 PARMETROS, SE CONVIERTEN 5.6% POR LO TANTO, SI HOY EST FRENTE A UN PACIENTE CON LOS CUATRO PARMETROS MENCIONADOS: ABRA (LAPAROTOMA)

APENDICECTOMIA LAPAROSCPICA VS ABIERTA

FUTURO CON MAYOR EXPERIENCIA CON MEJOR INSTRUMENTAL DE SUCCIN ASPIRACIN LA MAYORA SE RESOLVERN CON TCNICA LAPAROSCPICA

I. Cul debe ser el procedimiento quirrgico de eleccin en apendicitis, de acuerdo a los informes cientficos mundiales, del pas y regionales? II. Tengo las condiciones adecuadas en instrumental, quirfano, anestsia, equipo quirrgico, habilidades y experiencia?

III. EN APENDICTIS AGUDA COMPLICADA, LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD PERMITE UNA DISECCIN SEGURA DE LOS TEJIDOS POR VA LAPAROSCPICA?

APENDICECTOMA

1.

2.

IV. SI EMPIEZO CON CIRUGA LAPAROSCPICA Y POSTERIORMENTE LA CONVIERTO A ABIERTA, QU PASA?: AUMENTO MAYOR DE COSTOS (MS EQUIPO, MS TIEMPO QUIRRGICO) PIERDO LOS BENEFICIOS DEL ABORDAJE LAPAROSCPICO

V. CULES SON LOS CRITERIOS PREOPERATORIOS CLNICOS Y QUIRRGICOS PARA DECIDIR SI EL ABORDAJE OPERATORIO SER LAPAROSCPICO O ABIERTO?

APENDICITIS AGUDA
1.

2.

3.

4. 5.

Mejora por: Diagnstico temprano Ciruga urgente Antibiticos perioperatorios Ciruga adecuada Vigilancia postoperatoria

1. 2. 3.

4. 5. 6.

Adelantos del siglo XX Antibiticos Terpia intensiva Uso fragmentado de sangre Apoyo nutricional Anestsicos Ciruga Mnima Invasin
AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS