DECLARATION SUR LHONNEUR

(Article 271 du Code Civil)

DE RESSOURCES DE LANNEE.
(Exprimes en Euro)

REVENUS SALAIRES BENEFICES AUTRES RESSOURCES RETRAITES (y compris retraites complmentaires) RENTE INVALIDITE OU RENTE ACCIDENT INDEMNITES ASSEDIC PENSIONS ALIMENTAIRES RENTE VIAGERE REVENUS FONCIERS REVENUS MOBILIERS AVANTAGES EN NATURE PRESTATIONS FAMILIALES ALLOCATION LOGEMENT

ANNUELS NETS IMPOSABLES

MENSUELS NETS IMPOSABLES

PATRIMOINE IMMOBILIER

DESIGNATION

ESTIMATION ACTUELLE

PASSIF (emprunts en cours, charges, etc)

BIENS COMMUNS Adresse :

Adresse :

BIENS INDIVIS Adresse :

Adresse :

BIENS PROPRES Adresse :

Adresse :

PATRIMOINE MOBILIER
( au 31 dcembre de lanne coule)

DESIGNATION VALEURS MOBILIERES CODEVI COMPTE EPARGNE PLAN DEPARGNE LOGEMENT ASSURANCE-VIE PARTS DE SOCIETES INDEMNITES DE LICENCIEMENT STOCK OPTIONS AUTRES :

ESTIMATION ACTUELLE BIENS PROPRES BIENS COMMUNS

CONDITIONS DE VIE
CHARGES IMCOMPRESSIBLES Exprimes en Euro CHARGES DE LOGEMENT LOYERS CREDITS EDF-GDF ASSURANCES TELECOM TAXE DHABITATION TAXE FONCIERE AUTRES CHARGES IMPOT SUR LE REVENU IMPOT SUR LA FORTUNE PERSONNES A CHARGE ENFANTS (pensions) ASCENDANTS (pension) RESSOURCES EN CAS DE REMARIAGE Exprimes en Euro RESSOURCES DU CONJOINT ANNUEL MENSUEL ANNUEL MENSUEL

EN CAS DE CONCUBINAGE Exprimes en Euro RESSOURCES DU CONCUBIN ANNUEL MENSUEL

EN CAS DE PACTE CIVIL DE SOLIDARITE Exprimes en Euro RESSOURCES DU PARTENAIRE ANNUEL MENSUEL

ATTESTATION SUR LHONNEUR Je soussign(e). Certifie sur lhonneur lexactitude des dclarations figurant sur les documents prcdents.

Fait Le

Signature