BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA (BPH)

PENDAHULUAN Hipertrofi prostat benigna / pembesaran prostat jinak merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan pada usia sebelum 40 tahun. Prostat normal pada pria mengalami peningkatan ukuran yang lambat dari lahir sampai pubertas, pada waktu itu ada peningkatan yang cepat dalam ukuran, yang kontinyu sampai usia akhir 30an. Hipertrofi prostat benigna timbul dalam jaringan kelenjar periurethral, yang terlibat tanpa fungsi penting prostat atau tanpa asal keganasan. Jaringan kelenjar periuretral meluas dan bagian prostat yang tertekan disebut kapsula bedah. Jaringan hiperplastik bisa terdiri dari satu diantara lima pola histologi : stroma, fibromuskular, muskular, fibroadenomatosa dan fibromioadenomatosa. Istilah hipertrofi sendiri sebenarnya kurang tepat karena sebenarnya yang terjadi adalah hiperplasi kelenjar periuretral yang kemudian mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan kemudian menjadi simpai bedah / kapsul bedah. Hipertrofi prostat merupakan kelainan yang sering dijumpai di klinik urologi di Jakarta dan merupakan kelainan kedua tersering setelah batu saluran kemih.

ANATOMI Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior bulibuli dan membungkus uretra posterior. Bila mengalami pembesaran organ ini menekan uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urin keluar dari buli-buli. Prostat merupakan kelenjar terbesar pada pria; bentuknya sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang dewasa 20 gram, tebalnya 2 cm dan panjangnya 3 cm dengan lebarnya 4 cm. Prostat mengelilingi uretra pars prostatika dan ditembus di bagian posterior oleh dua buah duktus ejakulatorius. Menurut konsep terbaru (Mc.Neal tahun 1976) kelenjar prostat merupakan suatu organ campuran terdiri atas berbagai unsur glandular dan non glandular. Telah ditemukan lima daerah/ zona tertentu yang berbeda secara histologi maupun biologi, yaitu : zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior, dan zona periuretra. Sebagian besar hiperplasi prostat terdapat pada zona transisional; sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer.

Prostat menghasilkan suatu cairan yang merupakan salah satu komponen dari cairan ejakulat. Cairan ini dialirkan melalui duktus sekretorius dan bermuara di uretra posterior untuk kemudian dikeluarkan bersama cairan semen yang lain pada saat ejakulasi. Volume cairan prostat merupakan 25% dari seluruh volume ejakulat. Fungsi prostat yang normal tergantung pada testosteron, yang dihasilkan oleh sel Leydig testis dalam respon terhadap rangsangan oleh hormon luteinisasi (LH) dari hipofisis. Testosteron dimetabolisme menjadi dehidrotestosteron oleh 5-reduktase di dalam prostat dan vesikula seminalis. Jika kelenjar ini mengalami hiperplasia jinak atau berubah menjadi kanker ganas dapat membuntu uretra posterior dan mengakibatkan terjadinya obstruksi saluran kemih.

ETIOLOGI Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat hubungannya dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging ( penuaan). Dengan bertambahnya usia, akan terjadi perubahan keseimbangan testosteron estrogen, karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer. Berdasarkan angka autopsi, perubahan mikroskopik pada prostat sudah dapat diternukan pada usia 30 - 40 tahun. Bila perubahan mikroskopik ini terus berkembang akan terjadi perubahan patologik anatomik. Karena proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan, maka efek perubahan juga terjadi perlahan-lahan. Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab Hiperplasia prostat adalah : Teori dehidrotestosteron, yaitu bahwa walaupun kadar dehidrotestosteron pada BPH tidak jauh berbeda dari kadar prostat normal, namun akitivitas enzim 5-reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat pada BPH lebih sensitif terhadap dehidrotestosteron sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal Ketidakseimbangan antara estrogen dan testosteron, dimana kadar testosteron menurun sedangkan kadar estrogen relatif tetap, sehingga perbandingan antara estrogen dan testosteron meningkat. Interaksi stroma-epitel, adanya peranan growth faktor sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar prostat.

Berkurangnya kematian sel prostat (apoptosis), yang menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga menyebabkan pertambahan massa prostat.

Teori sel stem menyatakan bahwa terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatnya aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan pada sel stroma maupun sel epitel.

PATOFISIOLOGI Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk mengeluarkan urine, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomik buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau Lower Urinary Tract Symptom (LUTS) yang dahulu dikenal sebagai gejala prostatismus Biasanya ditemukan gejala dan tanda obstruksi dan iritasi. Gejala dan tanda obstruksi jalan kemih berarti penderita harus menunggu pada permulaan miksi, miksi terputus, menetes pada akhir miksi, pancaran miksi menjadi lemah dan rasa belum puas sehabis miksi. Gejala ini terjadi karena detrusor gagal berkontraksi dengan cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. Obstruksi yang diakibatkan oleh hiperplasia prostat benigna tidak hanya disebabkan oleh adanya massa prostat yang menyumbat uretra posterior, tetapi juga disebabkan oleh tonus otot polos yang ada pada stroma prostat, kapsul prostat dan otot polos pada leher buli-buli. Gejala iritasi disebabkan hipersensitivitas otot detrusor berarti bertambahnya frekuensi miksi, nokturia, miksi sulit ditahan dan disuria. Gejala ini terjadi karena pengosongan yang tidak sempurna pada saat miksi atau pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada kandung kemih, sehingga vesika sering berkontraksi meskipun belum penuh. Tekanan intravesikel yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urine dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesiko-ureter. Bila keadaan ini berlangsung terus akan mengakibatkan terjadinya hidroureter, hidronefrosis bahkan akhirnya ke arah gagal ginjal. Pada waktu miksi, penderita harus selalu mengedan sehingga lama-kelamaan menyebabkan hernia atau hemoroid.

Mekanisme sfingter pada urethra pria dan wanita. (Dari Webster, G. D.: Dalam Paulson, D. F. (Ed.): Genitourinary Surgery, New York, ChurchillLivingstone,1984.) GAMBARAN KLINIS Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan diluar saluran kemih. 1. Gejala pada saluran kemih bagian bawah Disebut juga Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) atau Prostatismus. Terdiri atas gejala obstruksi dan iritasi a. Gejala Obstruksi Hesitansi menunggu saat permulaan miksi Pancaran miksi lemah weak Stream Intermitensi pancaran miksi terputus-putus Miksi tidak puas Menetes setelah miksi b. Gejala Iritasi Frekuensi Nokturi Urgensi Disuri

WHO menganjurkan klasifikasi untuk menentukan beratnya gangguan miksi yang disebut WHO PSS (WHO Prostate Symptoms Score). Skor ini berdasarkan jawaban penderita atas delapan pertanyaan mengenai miksi PERTANYAAN Keluhan pada bln terakhir

JAWABAN DAN SKOR Tidak <1 >5 sama sampai 5 kali 1 1 sampai 15 x 2 2 sekali 0 0

15 kali 3 3

> 15 kali 4 4

Hampir selalu 5 5

Apakah anda merasa buli-buli tidak kosong setelah b.a.k Beberapa kali anda hendak b.a.k lagi dalam waktu 2 jam setelah b.a.k Beberapa kali terjadi bahwa arus air kemih berhenti sewaktu b.a.k Beberapa kali terjadi anda tidak dapat menahan air kemih Beberapa kali terjadi arus Pernah sekali sewaktu b.a.k Beberapa kali tjd anda mengalami kesulitan memulai b.a.k. Beberapa kali anda bangun malam Andaikata cara bak seperti anda alami skrg ini akan seumur hidup tetap seperti ini Nilai : 0 = baik sekali 2 = kurang baik 4 = buruk

0 0 0

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

Tdk

lx

2x

3x

4x

5x

untuk pernah b.a.k di waktu pernah 0 1 2 3 4 5

1 = baik 3 = kurang 5 = buruk sekali

Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi buli-buli untuk mengeluarkan urine. Pada suatu saat otot buli-buli mengalami kepayahan sehingga jatuh ke fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urine akut. Timbulnya

dekompensasi buli-buli disebabkan oleh beberapa faktor yaitu volume buli-buli tiba-tiba terisi penuh, massa prostat tiba-tiba membesar dan setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor atau yang dapat mempersempit leher bulibuli. 2. Gejala pada saluran kemih bagian atas Keluhannya berupa gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (merupakan tanda hidronefrosis) atau demam yang merupakan tanda infeksi atau urosepsis. 3. Gejala di luar saluran kemih Kadang pasien datang ke dokter mengeluhkan adanya hernia inguinalis atau haemorrhoid. Timbulnya kedua penyakit ini mungkin karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal. Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa di daerah supra simfisis akibat retensi urin. Kadang didapatkan urine yang selalu menetes tanpa disadari oleh penderita, yang merupakan pertanda dari inkontinensia paradoksa. Pemeriksaan colok dubur dapat memberi kesan keadaan tonus sfingter anus, mukosa rektum, kelainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan prostat. Pada perabaan dengan colok dubur perlu diperhatikan : Konsistensi prostat (pada pembesaran jinak, konsistensinya kenyal) Adakah asimetri Adakah nodul pada prostat Apakah batas atas dapat diraba

Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin setelah miksi spontan. Sisa urin ditentukan dengan mengukur urin yang masih dapat keluar dengan kateterisasi. Sisa urin dapat pula diketahui dengan ultrasonografi kandung kemih setelah miksi. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada hipertrofi prostat. Derajat berat obstruksi dapat pula diukur dengan mengukur pancaran urin pada waktu miksi, yang disebut uroflowmetri. Angka normal pancaran kemih rata-rata 10-12 ml/detik

dan pancaran maksimal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan pancaran menurun antara 6-8 ml/detik, sedangkan pancaran maksimal menjadi 15 ml/detik atau kurang. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Sedimen urin kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih Kultur urin mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan Pemeriksaan darah o elektrolit o ureum (blood urea nitrogen) o kreatinin Untuk mengetahui fungsi ginjal. Prostat Specific Antigen (PSA) dicurigai adanya keganasan

2. Pemeriksaan Pencitraan Foto polos perut mencari adanya batu saluran kemih. Adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala menunjukkan bayangan buli-buli yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda dari retensi urin. Pielografi Intravena (PIV) Untuk mengetahui: a. kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis b. memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh dentasi prostat (pendesakan buli-buli oleh kelenjar prostat) atau ureter c. penyulit yang terjadi pada buli-buli, yaitu adanya trabekulasi, divertikel atau sakulasi buli-buli Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Dapat dilakukan secara transabdominal dan transrektal (TRUS = Trans Rectal Ultrasonografi). 1. Ultrasonografi transrektal digunakan untuk :

a. mengetahui besar / volume kelenjar prostat b. adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna c. sebagai petunjuk melakukan biopsi aspirasi prostat d. menentukan jumlah residual urin e. mencari kelainan lain yang ada di buli-buli 2. Ultrasonografi transabdominal, dapat digunakan untuk mendeteksi adanya hidronefrosis atau kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama. 3. Pemeriksaan Lain Pemeriksaan, derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara mengukur : Residual urine, yaitu jumlah sisa urin setelah miksi. Ditentukan dengan cara kateterisasi setelah miksi atau dengan USG setelah miksi. Pancaran urine (uroflowmetri), dengan jalan menghitung jumlah urine dibagi dengan lamanya miksi per detik (ml/detik), atau dengan alat uroflowmetri DIAGNOSA BANDING Proses miksi tergantung pada kekuatan kontraksi detrusor, elastisitas leher kandung kemih dengan tonus ototnya dan resistensi uretra. Setiap kesulitan miksi disebabkan oleh salah satu faktor tersebut, yang bisa dijadikan diagnosa banding dalam BPH. Kelemahan detrusor disebabkan oleh kelainan saraf, misalnya pada lesi medula spinalis, neuropatia diabetes,bedah radikal yang mengorbankan persarafan di daerah pelvis, penggunaan obat penenang, dan lain lain. Kekakuan leher vesika disebabkan proses fibrosis. Resistensi uretra disebabkan oleh pembesaran prostat jinak atau ganas, tumor di leher kandung kemih, batu di uretra struktur uretra. Kelainan ini dapat dilihat dengan sistoskopi. PENATALAKSANAAN Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalani tindakan medik. Tujuan pada pasien hiperplasia prostat adalah untuk memperbaiki keluhan niksi, meningkatkan kualitas hidup, mengurangi obstruksi infravesika, mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal, mengurangi volume residu urin setelah miksi dan mencegah progresilitas penyakit. 1 . Watchfull waiting Ditujukan pada penderita BPH dengan keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien tidak diberikan terapi apapun hanya diberikan anjuran mengenai hal

yang dapat memperburuk keluhan, seperti jangan minum kopi atau alkohol, batasi penggunaan obat yang mengandung fenilpropanolamin, kurangi makanan pedas dan asin, dan jangan menahan kencing terlalu lama. 2. Medikamentosa Terdapat 3 golongan obat : Penghambat receptor adrenergik Beberapa golongan obat yang dipakaii adalah prazosin (dua kali sehari), terazosin, afluzosin dan doksazosin yang diberikan sekali sehari. Obat-obat golongan ini dapat memperbaiki keluhan miksi dan laju pancaran urine. Penghambat 5 -reduktase Bekerja dengan cara menghambat pembentukan dehidrotestosteron dari testosteron yang dikatalisis oleh enzim 5 reduktase di dalam selsel prostat. Pemberian finasteride 5 mg mampu memperbaiki keluhan miksi dan pancaran miksi. Fitofarmaka Kemungkinan fitoterapi bekerja sebagai anti estrogen, anti androgen, memperkecil volume prostat dan lain-lain. Fitoterapi yang banyak dipasarkan ialah Pygeum africanum, Serenoa repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica dan lainnya. 3. Terapi Bedah Penyelesaian masalah pasien hiperplasia prostat jangka panjang yang paling baik saat ini adalah pembedahan, karena pemberian obat-obatan membutuhkan waktu yang lama untuk melihat hasilnya. Indikasi pembedahan adalah bila : Tidak menunjukkan perbaikan setelah terapi medikamentosa Mengalami retensi urin Mengalami infeksi saluran kemih yang berulang Hematuria Gagal ginjal Timbul batu saluran kemih atau penyulit lain akibat saluran obstruksi saluran kemih bagian bawah Terdapat beberapa macam pembedahan yaitu cara operasi terbuka, Reseksi Prostat Transuretral (TURP) dan Insisi Prostat Transuretra (TUIP).

Beberapa macam teknik operasi prostatektomi terbuka adalah metode dari Millin, yaitu melakukan enukleasi kelenjar prostat melalui pendekatan retropubik infravesika. Penyulit pada prostatektomi terbuka adaiah inkontinensia urin, impotensi, ejakulasi retrograd dan kontraktur leher buli-buli. Reseksi kelenjar prostat dilakukan transuretra dengan mempergunakan cairan irigan (pembilas) agar daerah yang direseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan yang digunakan berupa larutan non ionik, yang sering dipakai adalah H20 steril (aquades). Pada hiperplasia prostat yang tidak terlalu besar, tanpa ada pembedahan lobus medius dan pada pasien yang umurnya masih muda, hanya diperlukan insisi kelenjar prostat atau TUIP (transurethral incision of the prostat) atau insisi leher buli-buli atau BNI (bladder neck incision).

Transurethral Prostatic Resection Illustration (Johnson D. E., A. J. Costello and K. L. Wishnow; Transurethral laser prostatectomy using a right-angle delivery system; Laser Surg Med (Suppl.) 3:76, 1991.)

4. Tindakan invasif minimal Selain tindakan invasif seperti yang telah disebutkan diatas, saat ini sedang dikembangkan tindakan invasif minimal yang ditujukan untuk pasien yang beresiko tinggi pada pembedahan.

Diantaranya adalah Thermoterapi pemanasan prostat dengan memakai energi mikro yaitu dengan memasukkan kateter yang telah diberi elektrode dan diharapkan jaringan prostat menjadi lembek. TUNA (Transurethral needle ablation of the prostate) Stent (prostacath) dipasang pada uretra prostatika untuk mengatasi obstruksi karena pembesaran prostat. Stent dipasang intraluminal di antara leher buli-buli dan disebelah proksimal verumontanum sehingga urin dapat leluasa melewati lumen uretra prostatika. HIFU (High intensity focused ultrasound)

DAFTAR PUSTAKA

1. 2. 3.

Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi, Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.1997. 1058-1064. Purnomo.BB. Dasar dasar Urologi. Edisi Kedua, Pererbit CV Sagung Seto; Jakarta 2003. 69-85. Sabiston. DC; alih bahasa: Andrianto.P; Editor Ronardy DH. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Penerbit EGC; Jakarta.1994. 479-481.