ELECTROMIOGRAFIA LARINGEA

Antecedentes: Existen patologas que pueden involucrar a los msculos que controlan la movilidad de las cuerdas vocales, por afeccin de la funcin perifrica o del sistema nervioso central. La funcin muscular puede evaluarse mediante observacin directa de la laringe o por electromiografa (EMG), la cual por ser invasiva ha tenido un uso limitado en el diagnstico y manejo de los trastornos de la voz. Objetivo: El propsito de este estudio fue evaluar la utilidad de la EMG larngea en la evaluacin de la parlisis cordal unilateral. Mtodos: Se estudiaron 25 sujetos con parlisis cordal y 25 controles con dislocacin unilateral del aritenoides. Se obtuvieron los valores de sensibilidad y especificidad de la EMG como prueba diagnstica. Resultados: La EMG mostr sensibilidad de 100% y especificidad de 92%. Solo dos pacientes con dislocacin de aritenoides mostraron anormalidades en la EMG. Conclusiones: La EMG parece una prueba confiable y segura para complementar la evaluacin de alteraciones de la movilidad de una cuerda vocal y diferenciar parlisis cordal de dislocacin de aritenoides. Puede proveer evidencia de la denervacin muscular y la reinervacin, y los datos en serie pueden contribuir a establecer un pronstico ms confiable para delinear un plan de tratamiento adecuado a cada caso. Palabras clave: Electromiografa, laringe, voz, parlisis cordal.

ELECTROMIOGRAFIA LARNGEA. La electromiografa consiste en registrar la actividad de un msculo en contraccin mediante electrodos cocados apropiadamente y una amplificacin de la seal detectada. La seal registrada es derivada a la pantalla de un oscilgrafo de rayos catdicos o actualmente a la pantalla de un ordenador para poder ser estudiada y valorada. La seal puede registrarse en papel o guardada en el ordenador. La organizacin de las unidades motoras de los msculos larngeos es similar a la de los estriados, la semiologa elctrica es la misma. Sin embargo, los msculos larngeos tienen algunas particularidades. Son los msculos estriados ms rpidos del cuerpo humano. Sus unidades motoras son muy pequeas, de tres a cinco fibras musculares por unidad motora, y pueden estar sobremontadas unas sobre otras. Las caractersticas de los potenciales de accin normales son: - Amplitud: entre 100 y 400 V . - Duracin: de 3 a 6 ms.

Tcnicas propuestas para el registro de potenciales. Se han utilizado electrodos sobre la piel y colocados por va endoscpica en la hipofaringe mirando al msculo cricotiroideo posterior, pero a estas tcnicas les falta especificidad.

Las tcnicas invasivas pueden ser transcutneas o endoscpicas mediante laringoscopia indirecta, y se realizan colocando electrodos de aguja o pinzas concntricas bipolares o monopolares. La va transcutnea, utilizando agujas concntricas bipolares, que son las ms utilizadas, se realiza con el paciente despierto y siendo capaz de fonar e inspirar profundamente a la demanda. La va ms utilizada es la transcutnea consistiendo en pasar el electrodo a nivel del ligamento cricotiroideo. El paciente se coloca tumbado con la cabeza en ligera extensin. Dirigiendo el electrodo lateralmente hacia arriba se va a encontrar el msculo tiroaritenoideo inferior, msculo de la CV. De paso se puede testar el msculo cricotiroideo. Se puede alcanzar el msculo cricoaritenoideo posterior por va transcutnea lateral. El electrodo puede colocarse igualmente por endoscopia. Por esta va, adems de al msculo circotiroaritenoideo posterior y el tiroaritenoideo inferior, se tiene acceso al interaritenoideo. El msculo cricoaritenoideo lateral, raramente explorado, es accesible pinchndolo a travs de la pared interna del seno piriforme en la laringoscopia directa. Para la va transcutnea no suele ser necesaria la anestesia local y se realiza frecuentemente por va endoscpica. La anestesia puede modificar los potenciales registrados. Durante un examen, en funcin del grado de contraccin, se puede observar un trazado simple que corresponde a una o varias unidades motoras; un trazado intermedio que corresponde a muchas ms unidades motoras con una lnea de base del trazado siempre visible; en un trazado interdiferencial en el que los potenciales son muy numerosos y se interfieren entre ellos, desapareciendo completamente la lnea de base. El acceso a los msculos larngeos y la certeza de estar evaluando el msculo elegido exige tener un buen conocimiento anatmico. Es aconsejable realizar esta prueba en colaboracin, un electrofisilogo con un otorrino, de tal forma que el otorrino sea quien inserte las agujas en el msculo elegido y el electrofisilogo se ocupe de manipular el aparato de electromiografa y en conjunto ambos interpretarn los datos obtenidos.

Interpretacin y clasificacin de los trazados electromiogrficos. Se analizan tres parmetros. - El reclutamiento que puede ser normal o disminuido. - La morfologa de los potenciales de la unidad motora que puede ser normal o anormal. - La presencia o no de una actividad espontnea.

Para la interpretacin de los trazados electromiogrficos aconsejamos seguir la clasificacin de Koufman (ver en captulo 8 Bibliografa). En las distonas, los potenciales estn aumentados de amplitud con un burst prefonatorio. Estos cambios no son patonogmnicos y pueden aparecer en una disfona hiperqueratsica. Sin embargo en esta patologa, los trazados electromiogrficos pueden estar en los lmites de la normalidad, en relacin con las fluctuaciones vocales caractersticas de esa afeccin. En los casos de temblores y mioclonias, la electromiografa precisa las caractersticas del movimiento anmalo y permite establecer correlaciones con la seal acstica. En los caso de alteraciones centrales y de alteraciones musculares por miopatas la interpretacin de los trazados no presenta ninguna especificidad con relacin a otros msculos estriados.

Indicaciones. - Diagnstico. En las inmovilidades larngeas la EMG permite realizar diagnstico diferencial de las parlisis larngeas: anquilosis, distonas, etc. Permite el diagnstico topogrfico del territorio de innervacin y el nivel de la lesin del nervio: nervio larngeo inferior, vago, larngeo superior y si la lesin es uni o bilateral. Es tambin de ayuda para el diagnstico etiolgico: esclerosis lateral amiotrfica, miastenia, distona y miopatas. Precisa el diagnstico de los movimientos anormales sobre todo en el caso de temblores, mioclonias y distonas larngeas. En las disfonas psicgenas tambin aporta argumentos diagnstico, al igual que en las alteraciones motoras de origen central. - Pronstico. En las parlisis larngeas puede mostrar la existencia de recuperacin nerviosa pero eso no es sinnimo de recuperacin de la movilidad, ya que se puede tratar de un fenmeno de sincinesias y en este caso existe actividad nerviosa pero los msculos vocales han perdido su especificad de ser msculo abductor o adductor. La cuerda est inervada pero permanece inmvil. En las parlisis unilaterales, los mejores resultados se observar cuando la EMG muestra un trazado rico. Esto ayuda a tomar decisiones teraputicas ms racionales, solo reeducacin o medializacin cordal, ahora bien esta exploracin no se considera indispensable para proponer el tratamiento de una parlisis larngea. - Inters teraputico. En los casos de disfonas espasmdicas y de distonas larngeas que precisan de tratamiento con toxina botulnica, la EMG realizada con aguja de deteccin cruzada ayuda mucho a realizar bien la inyeccin en el msculo, ya que la EMG detecta que se ha pinchado en el mismo.

Riesgos. Si bien se trata de una exploracin invasiva, es bien tolerada. Las complicaciones son raras y se han descrito: laringoespasmo, edema, hematomas o hemorragia. Son contraindicaciones relativas a su realizacin las alteraciones de la coagulacin y las parlisis larngeas en adduccin con cierre gltico. En determinados pacientes puede ser necesario realizar una profilaxis antiinfecciosa tras la operacin como es el caso de pacientes portadores de vlvulas cardacas. El caso particular de las parlisis larngeas bilaterales se ha de valorar correctamente de forma previa, prestando mucha atencin al tamao de la glotis por el riesgo de descompensacin respiratoria aguda. Si la EMG se realiza por una inmovilidad bilateral en adduccin se han de respetar todas las condiciones de seguridad ante un posible accidente respiratorio agudo. Los pacientes pueden quejarse de dolores cervicales que duran varias horas despus de la exploracin y que se solucionan simplemente con un tratamiento analgsico. El estrs que genera a algunos pacientes la exploracin puede producir vagotonas. Por todo esto se aconseja la administracin previa de algn ansioltico o analgsico para que se tolere mejor la exploracin.

Qu es una Laringoscopia?
Se conoce como laringoscopia a la tcnica diagnstica que nos permite la visualizacin de la laringe y su aparato fonatorio. Existen varias tcnicas para realizar este procedimiento diagnstico:

Laringoscopia Indirecta (Refleja). Laringoscopia Directa. Endoscopia.

En los siguientes prrafos vamos a explicar en que consiste cada una de ellas y que posibilidades ofrecen al mdico que las realiza.

Laringoscopia indirecta (refleja)

Este es el procedimiento ms antiguo y bsico de los utilizados para la exploracin de esta regin anatmica. En la actualidad est siendo sustituida con frecuencia por otras tcnicas ms avanzadas. La tcnica es bastante sencilla y consiste en colocar un espejillo redondo (espejillo larngeo) apoyado suavemente sobre la vula o campanilla. Cuando este espejo es iluminado adecuadamente somos capaces de ver una imagen reflejada de la laringe. Esta tcnica fue ideada en el siglo pasado por un profesor de canto espaol, Don Manuel Garca. Su intencin era estudiar la funcin de las cuerdas vocales en la voz cantada. Con posterioridad fue introducida como tcnica mdica y empleada en todo el mundo hasta nuestros das. Mediante esta tcnica el mdico puede inspeccionar la laringe en varias posiciones: actitud respiratoria y actitud fonatoria. La primera es sin que el paciente haga nada salvo respirar, en este caso las cuerdas vocales estn abiertas, que es su estado habitual. Para observarlas en posicin fonatoria se dice al paciente que pronuncie la "E" observando el profesional como las cuerdas se cierran y vibran, de esta forma no slo es til para ver lesiones anatmicas (ndulos, tumoraciones) sino tambin para comprobar el funcionamiento del aparato fonatorio (parlisis de cuerda vocal). La principal dificultad que puede surgir en la realizacin de una laringoscopia indirecta es la aparicin de nauseas secundarias a la introduccin del espejillo en la faringe. Este hecho se subsana habitualmente con el uso de anestsicos tpicos en spray pero a pesar de los mismos se precisa la colaboracin del paciente para obtener los resultados deseados. De no ser as, ser necesario recurrir a otras tcnicas exploratorias.

HISTORIA. Laringoscopia indirecta. La primera referencia a un especulo y un espejo reflector para la exploracin de cavidad del cuerpo data de 1806, siendo diseado el sistema por Bozzini. La iluminacin a reflejar en el espejo se hacia por una buga y era muy pobre. En 1829 Babington disea un instrumento de tres lminas, un espejo de acero inoxidable y un retractor de la lengua que denomina glotoscopio. En 1832 Bennatti de Pars utiliza un instrumento diseado por uno de sus pacientes el Sr. Selligue. Consista en un especulo de dos tubos, un tubo conduca la luz hasta la glotis mientras que el otro conduca la imagen reflejada de la glotis por un espejo a forma de espculo. Baums, de Lyon, en 1838 present a la Sociedad de Medicina de Lyon un espejo tallado en una moneda de de dos francos de la poca y que lo describi como muy til para observar la

laringe. En 1840, Liston informa que puede ver la laringe con un espculo como el de los dentistas, calentado previamente y dirigido hacia la laringe. En 1844, Warden, de Edinburgh, conciben la idea de utilizar un prisma de vidrio para visualizar la laringe. En 1844 Avery, de Londres, desarrolla un instrumento prximo al espejo frontal que utiliza como un espculo que dispone en su extremo de otro espejo. Utiliza la luz de una buga. Para algunos autores es considero como el padre de la endoscopia al adaptar en 1853 una luz de gas al aparato de Bozzini, pero no tuvo xito. En 1854 el espaol Manuel Garca, tenor, compositor y profesor de canto, fue el descubridor de la laringoscopia indirecta con espejillo larngeo. Se le considera, como a otros descubridores, un gran intruso, ya que sin ser mdico contribuy muy notablemente al progreso de la laringologa. Con la ayuda de un espejillo de dentista colocado en la garganta de uno de sus alumnos de la Escuela de Londres e iluminando la laringe con la luz del sol reflejada en un espejo que sujeta con su mano, examina las CV. Incluso consigui as autoexplorarse. Sus hallazgos los expone en su publicacin Trait complet du chant (Pars 1847). El primitivo laringoscopio comienza a ser estudiado y modificado, destacando en esta labor Johann Nepomuk Czermak de Budapest, quien desarrolla la tcnica empleando luz artificial y espejillos de diversos tamaos y con su obra Du laryngoscope (Pars 1860), contribuir definitivamente a que la laringoscopia se convierta en un nuevo mtodo de exploracin. Czermak recorrer las universidades europeas, convenciendo a los que lo escuchan de las ventajas del nuevo mtodo exploratorio y es considerado como el introductor de la laringologa en la medicina. Consigue establecer la laringoscopia indirecta como mtodo exploratorio principal en la exploracin de la laringe y de la voz. Manuel Garca es elegido presidente de ms de setenta sociedades laringolgicas y la Universidad de Knigsberg le nombr doctor honoris causa. En 1902 se le concede en Espaa la Orden de Alfonso XII y en 1924 la Real Academia de Medicina de Madrid le rinde un solemne homenaje.

Como ocurre ante todo gran descubrimiento, no faltan quienes esgrimiendo planteamientos tericos, reclaman la primaca de la idea para Levret (1743), Bozzini (1825), Trousseay y Bello (1837), Baumies (1840), etc., pero honradamente nadie puede disputar a Manuel Garca la gloria de haber hecho posible, por vez primera, inspeccionar el interior de la laringe y describir, tanto los ms pequeos detalles del funcionamiento de las CV, como los procedimientos patolgicos que afectan a la laringe. A partir de este momento surge una fiebre innovadora: el mango liso de los primeros laringoscopios se hace rasurado, se adopta el espejo de cristal frente a los de acero y respecto a su forma, mientras Czermak prefiere los espejos cuadrados, Trk apuesta por los ovales y Druns propugna los arqueados. Mandl hace construir un laringoscopio con graduacin milimtrica, intentando medir las diversas partes de la laringe, pero su xito fue muy escaso. En un primer momento, para recoger la luz se utiliza un espejo reflector perforado en el centro y provisto de un mango, que pronto se abandona por uno que ofrece una embocadura para sostenerlo con la boca. Pero si el laringoscopio con mango impeda utilizar una de las manos, el dotado de embocadura no permita hablar con el paciente. La solucin vendr dada por Kramer y Semeleder. El primero propone que el reflector se sujete a la frene por medio de una venda, y Semeleder sugiere incorporarlo a la armadura de unas lentes, que puedan dotarse, en caso necesario, de cristales graduados. Pero an quedan dificultades a salvar. Como la luz natural a veces es insuficiente, se precisa buscar otros medios que permitan percibir imgenes ms ntidas. Se ensaya para ello la luz de un hilo de platino, calentado al rojo blanco por una batera elctrica; la de un cilindro de cal puesto al rojo blanco por una corriente de oxgeno y gas de alumbrado, de magnesio, etc. Pero todos estos mtodos son costosos y obligan, en definitiva, a recurrir a lo que se tiene ms a mano, la luz de bujas, de las lmparas de aceite y de las que utilizan petrleo. Pero ninguna de estas modificaciones altera sustancialmente el laringoscopio de Manuel Garca. Al contrario de tantos instrumentos profundamente transformados, o simplemente que el paso

del tiempo ha dejado obsoletos, el espejo larngeo, de nuestro profesor de canto ha llegado hasta nuestros das, prcticamente como l lo concibiera. Laringoscopia directa. Las primeras comunicaciones a la sociedad mdica sobre la laringoscopia directa fueron las de Green en 1852. Luego Killian dise el laringoscopio en suspensin a finales del siglo XIX adaptando la luz elctrica en 1897. Burnings en Europa y Jackson en EEUU, entre otros, popularizan la laringoscopia directa a comienzos del siglo XX. Kleinsasser divulga y estandariza la microlaringoscopia directa intervencionista en los aos 1960. En 1978 Oertel desarrolla la laringoestroboscopia que permite el examen de la vibracin de las cuerdas vocales. En 1950 aparece la estroboscopia electrnica, siendo Schonhal en 1960 quin describe las principales lesiones detectables a la estroboscopia. Finalmente a partir de los aos 1970 se divulgan las nuevas tcnicas de endoscopia larngea, fibroscopios flexibles, pticas rgidas, cmaras de video y fuentes de luz fra que han hecho que se desarrolle un gran inters por la laringoscopia y por la voz humana. En conclusin, el estudio de la morfologa faringolarngea se realiza hoy en da por laringocopia indirecta con el espejillo o con el nasofibroendoscopio, ambos sistemas forman parte del examen rutinario ORL Fuente: LARINGOSCOPIA www.Otorrinoweb.com Tema 56.2 FISIOLOGA, FISIOPATOLOGA Y EXPLORACIN DE LA LARINGE Dr. Jess Garca Ruiz

Laringoscopia directa
La laringoscopia directa es una tcnica introducida en la prctica clnica hace ms de un siglo. Concretamente su uso fue iniciado por Kirstein en 1895. Consiste en la observacin directa de la laringe. Recordemos que en la tcnica anterior observbamos una imagen reflejada de la misma a travs de un espejillo. En el pasado era una tcnica rutinaria empleada para explorar la laringe a los nios y ms raramente a los adultos. Para realizar una laringoscopia directa el profesional debe colocarse en la cabecera de la mesa de exploracin. La cabeza del paciente debe situarse en una postura concreta que corrija el ngulo recto que forman cabeza y cuello. Una vez lograda esta posicin se procede a introducir el laringoscopio y se mira a su travs. La imagen que se ve es directa, existiendo una sensacin de profundidad real lo que facilita las maniobras que, sobre esta estructura anatmica, tengamos que realizar. Para facilitar la exploracin y poder mantener el laringoscopio en la posicin correcta se introdujeron mltiples avances a lo largo de los aos: "laringoscopia autosttica", por "suspensin" y finalmente en los aos 60 "la microlaringoscopia". Esta ltima, la microlaringoscopia, introduce la intubacin anestsica y el microscopio de exploracin-ciruga.

La laringoscopia se lleva a cabo con anestesia general. Lo ms importante de la microlaringoscopia es que permite realizar la microciruga de laringe, mediante la cual se pueden tratar de forma rpida y segura procesos menores o realizar exploraciones precisas que son difciles mediante otros mtodos. As mismo, con esta tcnica se pueden operar hoy da algunos tumores larngeos con lasser , resecndolos en su totalidad, sin necesidad de incisiones ni cicatrices externas en el cuello, lo que acelera la recuperacin del paciente. En conclusin podemos decir que no slo es una tcnica diagnstica, es tambin una tcnica teraputica. Sus contraindicaciones son las que se establecen para los procedimientos anestsicos o en algunos casos por la patologa que presente el paciente como pueden ser grandes masas tumorales que producen dificultad respiratoria aguda y en los que la realizacin de la prueba conlleva un elevado riesgo de asfixia. Ciertas alteraciones en la columna vertebral o de la articulacin temporo-mandibular tambin pueden contraindicar la tcnica. Ciertas condiciones del paciente como la obesidad, el cuello corto o tener una lengua grande pueden dificultar la exploracin y empobrecer los resultados de la misma.

Endoscopia Lagngea
Hablaremos de la fibroscopia o endoscopia flexible. Esta tcnica supone un gran avance exploratorio dentro de la otorrinolaringologa, ya que se realiza en la propia consulta, sin precisar preparacin alguna (como ayunas o sedacin). Consiste en un tubo flexible de fibra ptica autoiluminado que se introduce por las fosas nasales y llega hasta la laringe. La extremidad del fibroscopio se puede orientar y doblar a voluntad lo que permite llegar a visualizar los rincones ms recnditos de la laringe. Al igual que en la laringoscopia directa la imagen obtenida es real y permite la realizacin de maniobras diagnsticas y teraputicas. Hoy en da la fibroscopia ha sustituido tanto a la laringoscopia indirecta como a la directa en la mayora de los procedimientos diagnsticos dada su comodidad de uso tanto para el profesional como para el paciente. Suele ir acompaado de cmara de video y monitor as como de cmara de fotografa instantnea tipo polaroid, lo que permite visualizar la exploracin a los ayudantes y al propio paciente.

Link laringoscopia directa http://www.youtube.com/watch?v=71enH8EAUnM http://www.youtube.com/watch#!v=ZBVWz9r4pZ4&feature=related ( hasta 1.56 muestra laringoscopio) http://www.youtube.com/watch?v=oJed-U25xWY http://www.google.cl/imgres? imgurl=http://content.nejm.org/content/vol358/issue3/images/small/09f1.gif&imgrefurl=htt p://www.taringa.net/posts/downloads/1279075/superpost--Tus-videos-medicos(tecnicas)---.html&h=116&w=137&sz=111&tbnid=Q6cNF87g7ghvWM:&tbnh=79&tbnw =93&prev=/images%3Fq%3Dlaringoscopia %2Bindirecta&hl=es&usg=__WodfqeFpHm_ReNatYsmZb43950=&ei=JcD6S_TOEoH98Abr2qC0Cg&sa=X&oi=image_result&resnum=5&ct=image&v ed=0CCcQ9QEwBA

( EN ESTA PAGINA SALE UN VIDEO DE LARINGOSTOPIA INDIRECTA PREGUNTAR ALA DANNI!!!)

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(con la lengua exteriorizada no se puede hablar ni cantar) - No se puede grabar imagen para posterior anlisis

- Slo permite observar part

e de la lalaringoscopio