FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN A. BIODATA Nama Umur Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Status Alamat Tgl.

MRS Tgl. Pengkajian : Tn. T : 70 thn : Islam : Jawa : Indonesia : SD : Petani : Menikah : Cilacap : 16 Maret 2013 : 17 Maret 2013

Diagnosa Medis : Hernia

B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat sebelum sakit : a. Penyakit berat yang diderita : Pasien mengatakan pernah menderita hipertensi b. Obat-obat yang dikonsumsi : tidak ada c. Kebiasaan berobat : Pasien biasa berobat ke mantra setempat. d. Alergi : tidak ada
2. Riwayat keluhan utama :

a. Pre Op Pasien mengatakan nyeri pada selangkangan kanan, dan ada benjolan yang tidak bisa masuk. b. Post Op Pasien mengatakan nyeri pada luka post op.

3. Riwayat kesehatan keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita Hernia dan penyakit menular. Genogram :

Keterangan genogram pasien : - Tn.T. mempunyai istri 1 dan 8 anak.

- 3 orang meninggal dan 4 orang hidup

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Menikah : Garis keturunan ------ : Tinggal serumah

- Yang hidup 2 laki-laki da 3 perempuan - Anak ke 3 (perempuan) bersama suami dan Anaknya (laki-laki) tinggal bersama Tn.T

4. Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

a. Keaddaan umum : Compos Mentis b. Tanda-tanda vital TD Nadi Suhu RR : 157/80 mmHg : 58/mnt : 36,2C : 20/mnt : efektif : dan tidak ada kelainan : pasien mengatakan batuk tapi tidak ada sputum, tidak ada suara tambahan.
4) Bentuk dada

c. Pernapasan (B1 : Breathing)

1) Pola napas 2) Hidung normal 3) Trakea

: simetris antara kiri dan kanan.

d. Kardiovaskuler (B2 : Bleeding)

1) Suara jantung : normal

2) Tidak ada edema

e. Persyarafan (B3 : Brain) 1) Keadaan umum 2) GCS 3) Kepala dan wajah a) Sclera b) Conjungtuva c) Pupil f. Leher

: compos mentis :E:4 V:5 : : putih : merah muda : isokor : tidak ada kelainan M:6 Nilai total : 15

g. Persepsi sensori
1) Pendengaran : telinga kiri dan kanan tidak ada kelainan 2) Penciuman 3) Pengcapan 4) Penglihatan 5) Perabaan

: tidak ada kelainan : pasien dapat merasakan manis, asin, pahit : mata kiri dan kanan tidak ada kelainan : akral hangat

h. Perkemihan Eliminasi Urin (B4 : Bladder) 1) Di rumah :

a) Produksi urin b) frekuensi c) Warna d) bau

: 300 ml : 6/hari : kuning : khas ammonia : 200 ml : 5/hari : kuning : khas ammonia

2) Di rumah sakit :
a) Produksi urin b) frekuensi c) Warna d) bau

i. Pencernaan Eliminasi Alvi (B5 : Bowel)

a) Mulut dan tenggorokan : tidak ada kelainan

b) Abdomen : tidak ada kelainan c) Rectum : tidak ada kelainan d) BAB : 1/hari e) Diet : tidak ada j. Tulang Otot Integumen (B6 : Bone) 1) Kemampuan pergerakan sendi : terbatas 2) Ekstremitas : atas dan bawah tidak ada kelainan 3) Kulit : a) Warna kulit : ikterik b) Pigementasi : akral hangat, tugor baik k. Sistem Reproduksi Kelamin : bentuknya normal dan bersih l. Pola Aktivitas
1) Makan

a) Di rumah :
-

Frekuensi Jenis menu

: 3/hari : Nasi

b) Di rumah sakit:
-

Frekuensi Jenis menu

: 3/hari : Nasi

2) Minun : a) Di rumah
-

frekuensi jenis minuman frekuensi jenis minuman

: 6/hari : air putih : 5/hari : air putih

b) Di rumah sakit
-

m. Kebersihan diri :

1) Di rumah
a) mandi b) keramas c) sikat gigi

: 2/hari : 2x : 2x : 2/hari : tidak pernah : tidak pernah

2) Di rumah sakit :
a) b) c)

mandi / lap keramas sikat gigi

n. Istirahat dan aktifitas :

1) Di rumah
a) tidur siang b) tidur malam c) aktifitas sehari-hari

: 1 jam : 8 jam : setiap pagi pasien pergi ke ladang

2) Di rumah sakit a) tidur siang : 3 jam b) tidur malam : 8 jam c) aktifitas sehari-hari : pasien hanya bias tidur terlentang o. Psikososial 1) sosial atau interaksi a) hubungan dengan dengan klien : kenal waktu dirawat di Rumah Sakit

b) dukungan keluarga c) reaksi saat interaksi d) konflik yang terjadi

: aktif : kooperatif : peran : Allah : Sholat

2) spiritual
a) konsep tentang peguasa kehidupan b) sumber kekuatan atau harapan saat sakit : Allah c) ritual agama yang bermakna

p. Pemeriksaan Penunjang 1) laboratorium : a) HB b) Leukosit c) Hematokrit d) Eritrosit e) Trombosit f) MCV g) MCH h) HLHC i) RDW q. Terapi 1) Pre op : a) Infus RL 500 ml 20 tetes/menit
b) Ketorolac 1 ampul

: 13.3 : 9.580 : 40 % : H 5.3 : 393.000 : L 75.5 : L 25.1 : 33.3 % : H 17.5 %

2) Post op a) Infus RL 500 ml

b) Ketorolac 3x1 ampul c) Cefotaxime 21 vial

20 tetes/menit

C. ANALISA DATA No Dx 1. Data Fokus Ds : pasien mengatakan nyeri pada bekas op Do: - keadaan umum paien lemah -

Etiologi

Problem

Diskontinuitas jaringan Operasi herniotropi Gangguan rasa nyaman Nyeri luka op nyeri

Skala Nyeri 5-6 Pasien agak pusing TTV: TD : 147/80, N : 80/mnt S : 36,2C RR: 20/mnt

2.

P : luka post op R : tersayat S:7 T : 10 detik Ds : pasien mengatakan luka op terasa sakit Do : pasien tampak lemah TTV : TD : 147/80 S : 36,2C N : 80/mnt RR: 20/mnt Operasi hernia Resiko tinggi infeksi Adanya luka sayatan

P : luka post op R : tersayat S:7 T : 10 detik

D. PRIORITAS MASALAH 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan diskontuinitas jaringan akibat tindakan operasi.
2. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan luka insisi bedah/operasi.

E. INTERVENSI KEPERAWATAN No Tujuan dan Kriteria Dx Hasil 1. Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang KH : 1. klien mengungkapkan rasa nyeri berkurang 2. tanda-tanda vital normal Intervensi Keperawatan 1. Pantau tanda-tanda vital, intensitas/skala nyeri 2. Anjurkan klien istirahat ditempat tidur 3. Atur posisi pasien senyaman mungkin 4. Ajarkan teknik relaksasi dan napas dalam 5. Kolaborasi untuk pemberian analgetik. Rasional

2.

Tujuan : tidak ada infeksi KH : 1. luka bersih tidak lembab dan kotor. 2. Tanda-tanda vital normal

1. 2.
3.

4. 5.

1. Mengenal dan memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan. 2. Istirahat untk mengurangi rasa nyeri 3. Posisi yang tepat mengurangi penekanan dan mencegah ketegangan otot serta nyeri. 4. Relaksasi mengurangi ketegangan dan membuat perasaan lebih nyam 5. Analgetik berguna untuk mengurangi nyeri sehingga pasien menjadi lebih nyaman. Pantau tanda-tanda vital. 1. untuk mengurangi risiko infeksi Lakukan perawatan luka nosokomial dengan teknik aseptik. 2. Jika ada peningkatan tanda-tanda Lakukan perawatan vital kemungkinan adanya gejala terhadap prosedur inpasif infeksi karena tubuh berusaha intuk seperti infus, kateter, melawan mikroorganisme asing drainase luka, dll. yang masuk maka terjadi Kolaborasi untuk pemberian peningkatan tanda vital. antibiotik. 3. perawatan luka dengan teknik Jika ditemukan tanda infeksi aseptic mencegah risiko infeksi kolaborasi untuk 4. penurunan Hb dan peningkatan pemeriksaan darah seperti jumlahleukosit dari normal Hb dan leukosit. membuktikan adanya tandatandainfeksi. 5. Untuk mencegah perkembangan mikroorganisme pathogen

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No. Dx 1. Hari/Tanggal Minggu 17-3-2013 09.00-13.00 Implementasi 1. Memantau tandatanda vital, intensitas/skala nyeri 2. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin 3. Perawatan luka post OP 4. Mengajarkan teknik relaksasi dan napas dalam 5. Berkolaborasi untuk pemberian analgetik. Respon TTV - TD : 150/85 - N : 80/mnt - S : 36,6C - RR : 20/mnt PQRST : P : luka post op R : tersayat S:7 T : 10 detik Pasien kooperatif Pasien terlihat merasakan sakit saat dilakukan perawatan luka Pasien mengikuti apa yang diajarkan perawat Obat masuk, pasien kooperatif TTV - TD : 135/74 - N : 80/mnt - S : 36C - RR : 20/mnt PQRST : P : luka post op R : tersayat S:7 T : 10 detik Obat masuk, pasien kooperatif TTV - TD : 157/84 - N : 90/mnt - S : 36,2C - RR : 20/mnt PQRST : P : luka post op R : tersayat S:7 T : 10 detik Luka terlihat kering dan tidak rembes. Obat masuk, pasien kooperatif

2.

Senen 18-3-2013 15.00-18.00

1. Memantau tandatanda vital. 2. Berkolaborasi untuk pemberian antibiotic dan analgestik.

3.

Selasa 19-3-2013 21.00-24.00

1. Memantau tandatanda vital 2. Memeriksa luka. 3. Memposisikan pasien 4. Kolaborasi obat

G. CATATAN PERKEMBANGAN No Dx. 1 Hari/tanggal/jam Minggu 17-3-2013 13.30 SAOP S : Pasien mengatakan nyeri pada luka op O : Pasien tampak lemah Skala nyeri 5-6 TTV : TD : 150/85 N : 80/mnt S : 36,6C RR: 20/mnt A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan S : pasien mengatakan luka op tersa sakit O : pasien tampak lemah TTV : TD : 135/74 N : 80/mnt S : 36C RR: 20/mnt - P : luka post op R : tersayat S:7 T : 10 detik A: Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan S : pasien mengatakan luka op bengkak O : pasien tampak lemah TTV :TD:157/84 N:80/mnt S :36,2 C RR:20/mnt - P : luka post op R : tersayat S:7 T : 10 detik A:Masalah belum teratasi P:intervensi di lanjutkan

Senen 18-3-2013 18.30

Rabu 20-3-2013 05.00