Vous êtes sur la page 1sur 5

(Pedoman pengkajian untuk membuat askeb Keluarga)

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA


I. PENGKAJIAN A. PENGUMPULAN DATA 1. BIODATA KELUARGA a. Nama kepala keluarga b. Suku Bangsa c. Peranan Dalam Masyarakat d. Alamat Jumlah Anggota Keluarga A. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA No N A M A L Umur / P Hub. Dgn. Klg. Pendd. Pekerjaan Peng hasilan Agama Keadaan Kesehatan saat ini : L/P : . : . : RT RWDesa. : .

e. Genogram ( Tiga Keturunan : Nenek, Ayah/Ibu dan Anak ) f. Ket : = Laki-laki Keturunan = Wanita = Garis Perkawinan = Garis

B. DATA KESEHATAN a. Kesakitan dan kematian dalam satu tahun terakhir 1) Kesakitan Penyakit yang pernah/sedang diderita anggota keluarga dalam satu tahun terakhir .

Bila ada anggota keluarga yang sakit dibawa ke : a) Dukun b) Posyandu c) Puskesmas d) Tenaga kesehatan e) Lain-lain : Alasan. 2) Kematian : Bayi Balita Ibu bersalin Dewasa Lain-lain : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak : ada/tidak penyebab penyebab penyebab penyebab penyebab : .. : .. : .. : .. :

b. Kesehatan ibu 1) Kehamilan a) Perkawinan Ke : b) Anak ke : c) Usia kehamilan : HPHT d) Frekwensi periksa : (1) Tribulan I : (2) Tribulan II : (3) Tribulan III : e) Imunisasi TT : (1) Sudah : Lengkap/tidak lengkap (2) Belum : Alasan : f) Periksa ke : (1) Dukun (2) Tenaga Kesehatan (3) Institusi kesehatan (4) Lain-lain g) Alasan periksa : .. h) Alasan tidak periksa : .. i) Kehamilan resiko : (1) Rendah (2) Sedang (3) Tinggi j) Selama hamil diberikan : Tablet Fe : Jumlah ., Kapsul Iodium : Jumlah Lain-lain . k) Lila : = < 23,5 cm => 23,5 cm 2) Persalinan a) Ditolong oleh : (1) Dukun Terlatih/tidak terlatih (2) Instansi kesehatan (3) Tenaga kesehatan b) Abortus : . c) Immatur : . d) Prematur : . e) Aterm : . f) Alasan ditolong oleh : . 3). Nifas : a) Keluhan : (1) Infeksi (2) Perdarahan (3) Masalah payudara (4) Lain-lain .. b) Meneteki : ya/tidak Alasan : . c) Lama meneteki : (1) < 4 bulan (2) 4-6 bulan (3) 6 bulan-1 tahun (4) > 1 tahun Alasan : . c. Pola perawatan/pemeliharaan bayi dan anak 1) Perawatan tali pusat : a) Alkohol 70 % b)Betadin c)Ramuan d)Lain-lain Alasan : .

2) Nutrisi (0-11 bulan) a) ASI : 0-4 bulan atau > 4 bulan b) PASI umur . c) Makanan tambahan : Buah. Bubur susu .. d) Tim saring : Nasi tim .. Lain-lain Alasan : . 2) Imunisasi/Frekuensi : a) BCG kali, kapan .. Umur .. Bl/th b) DPT kali, kapan .. Umur . Bl/th c) Polio. kali, kapan .. Umur . Bl/th d) Campak kali, kapan .. Umur . Bl/th e) Hepatitis B.. kali, kapan .. Umur . Bl/th Alasan .. 3) Penimbangan berat badan a) tidak pernah b) tidak teratur c) teratur d) Lain-lain Alasan .. 4). Tempat penimbangan a) Posyandu b) Puskesmas c) BPS/dr. praktek d) Lain-lain .. Alasan :.. 5). Kepemilikan KMS a) Memiliki b) Tidak memiliki Alasan : . Pemberian vitamin A a) Tidak pernah b) Tiap 6 bln c) Tiap 1 thn 6) Pemberian Iodium a) Pernah b) Tidak pernah Berapa kali : . C. KEIKUTSERTAAN PROGRAM a. Keluarga Berencana 1) Ya/Tidak 2) Alasan : . 3) Kontrasepsi yang digunakan: a) Cara sederhana b) AKDR c) MOP d) Pil e) AKBK f) Injeksi g) MOW h)Lain-lain. Alasan menjadi akseptor .. b) Lama menjadi akseptor Bulan/tahun b. Kelompok Peminat KIA 1) Ya 2) Tidak c. Dana Sehat (JPKM) 1) Ya 2) Tidak Alasan : Alasan : .

d. PKK 1) Ya 2) Tidak Alasan : e. Kader Kesehatan 1) Ya/Tidak 2) Alasan : . 3) Bila ya :Aktif Pasif . 4) Lama menjadi kader: a) < 1 thn b) 1-2 thn c) 2-3 thn d) 3-4 thn

e) > 4 thn

B. ANALISA DATA NO. D A T A

MASALAH KESEHATAN DAN DIAGNOSE KELUARGA

C. TIPOLOGI MASALAH NO. KRITERIA 1. Sifat masalah 2. 3. 4. Kemungkinan dapat diubah Potensi dicegah masalah masalah untuk

PERHITUNGAN

SCOR

PEMBENARAN

Menonjolnya masalah Total Scor

D. RUMUSAN DIAGNOSE KELUARGA SESUAI DENGAN PRIORITAS

II.

PERENCANAAN, TINDAKAN DAN EVALUASI Diagnose keluarga 2 Sasaran 3 Tujuan Tindakan 4 5 Kontak AVA 6 7 Evaluasi 8

Masalah Kesehatan 1

III.

PENYULUHAN SATUAN ACARA PENYULUHAN

TOPIK : SASARAN : .. TEMPAT : .. WAKTU : T I U : TIK :. Pokok-Pokok Materi: 1...... 2...... 3....... 4....... 5......... 6. dll...... Proses Penyuluhan NO. TIK MATERI/POKOK BAHASAN STRATEGI/METODE AVA EVALUASI

Lampiran :
Materi Penyuluhan Media Penyuluhan