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Fiche de demande dexamens de biologie mdicale sans prescription

Ref : FE SECR 1016 (02) Version : 02

Date :

Heure :
IDENTIFICATION DU PATIENT

PARTIE A REMPLIR PAR LE PATIENT

Nom et prnom. Nom de jeune fille Sexe M F Date de naissance

Adresse N tlphone

MEDECIN A CONTACTER EN CAS DE BESOIN

Mdecin contacter .. Adresse .

EXAMENS DEMANDES

Qualit : Gnraliste

Spcialiste

Examens demands : B-HCG Srologie HIV PSA autre :

Cholestrol

Glycmie

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

Conditions de prlvement : jeun non jeun horaires respectes Renseignements cliniques : date des dernires rgles . Autres : .
REMISE DES RESULTATS

autres

Les rsultats seront retirer au laboratoire. Vous souhaitez : que le laboratoire envoie une copie des rsultats au mdecin mentionn ci-dessus

PARTIE A REMPLIR PAR LE LABORATOIRE INFORMATION DU PATIENT

le patient a t inform du caractre particulier de la demande le patient a t inform quil doit rgler les analyses lors du prlvement le patient a t inform quun contact avec un mdecin peut savrer ncessaire selon les rsultats le patient a t inform quil ne sera pas rembours des examens demands en labsence de prescription le patient a t inform que le biologiste mdical est sa disposition pour interprter les rsultats et apporter ventuellement des conseils Visa du patient Visa du biologiste