Germn Fajardo Dolci y cols.

Artculo de revisin

Poliposis nasal
Dr. Germn Fajardo Dolci,* Dr. Jos ngel Gutirrez Marcos,* Dr. Luis Miguel Gutirrez Marcos*
Resumen Los plipos nasales se consideran una condicin inflamatoria de la mucosa de la nariz y senos paranasales. Existe una predisposicin gentica a mantener un estado de inflamacin persistente en la mucosa nasal. Se han asociado a diferentes enfermedades sistmicas y locales, incluyendo fibrosis qustica, asma, rinitis y rinosinusitis crnica entre otras. No existe mayor incidencia de poliposis nasal en pacientes alrgicos y no alrgicos. El estudio del paciente debe incluir: endoscopia nasal diagnstica y tomografa computada de nariz y senos paranasales en cortes axiales y coronales. El tratamiento mdico es a base de esteroides orales y tpicos, cuando no es efectivo se debe realizar polipectoma endoscpica asistida con microdebridador. Palabras clave: Plipos, nasales.

Abstract
Nasal polyps are a inflammatory condition of the nasal mucosa and paranasal sinuses. It exist a genetic predisposition to maintain an inflammatory stage of the mucosa. The polyps have been associated to different systemic and local diseases such as cystic fibrosis, asthma, rhinitis and rhinosinusitis among others. Theres no mayor incidence of nasal polyps between allergic patients and no allergic patients. The study of the patient most include nasal endoscopy and CT scan. The medical treatment consist in oral and local steroids, when it fails endoscopic polypectomy with the shaver have to be performed.

Key words: Nasal, polyposis.

Introduccin Los plipos nasales son una condicin inflamatoria de la mucosa de la nariz y senos paranasales. La formacin de plipos nasales es parte de un complejo fenmeno manifestado por edema de la mucosa nasal y de los senos paranasales. Se han asociado a diferentes enfermedades sistmicas incluyendo fibrosis qustica, asma y enfermedades de la movilidad ciliar entre otras y pueden acompaar tambin a diferentes entidades locales como rinitis o rinosinusitis crnica.1,2 Plipo se refiere a un crecimiento, provine de la raz griega polipus que significa tener varios pies ya que etimolgicamente indica paydos pies y polis muchos. Existen descripciones de plipos nasales desde hace 3000 aos en la literatura hind, as como otras posteriores atribuidas a Hipcrates que describen el cuadro clnico que los caracterizan, mencionando que se extraan con un lazo para posteriormente cauterizar con un hierro caliente, con la recomendacin al paciente de inhalar diferentes infusiones. La incidencia de plipos nasales dentro de la poblacin mundial no se conoce con exactitud, sin embargo es un padecimiento que se detecta comnmente en la prctica diaria y constituye el pseudotumor intranasal ms frecuente. Se presenta en una relacin dos a uno

entre el gnero masculino y femenino y se observa en todos los grupos de edad.3 Algunas entidades nosolgicas se asocian a una incidencia mayor, como la fibrosis qustica en los que los plipos se presentan hasta en el 20% de los casos. Aparecen tambin en aproximadamente el 5% de los pacientes con asma y hasta en el 35% de los pacientes con intolerancia a la aspirina. La trada de Sampter (intolerancia a la aspirina, asma y plipos) ocurre en el 8% de los pacientes con poliposis nasal. Esta entidad nosolgica tambin puede presentarse en pacientes con sndrome de Young (enfermedad pulmonar, azoospermia y poliposis) y sndrome de Kartagener (sinusitis, situs inversus, bronquiectasias). Un gran nmero de teoras sobre la formacin de los plipos han surgido a travs de los aos, algunas con inters histrico, otras sin embargo ofrecen valiosa informacin sobre la patognesis de stos. Se dividen en dos: aquellas que indican que los plipos son un desarrollo primario y las que sealan que son un evento secundario.4 Teora mecnica. (Fenmeno de Bernoulli) En esta, la inflamacin crnica de la mucosa nasal se edematiza y adelgaza particularmente en la regin etmoidal, donde el tejido subepitelial es ms laxo. Progresivamente la expansin de la mucosa resulta en un tejido elstico que crece por gravedad y flujo, produciendo un efecto de vlvula y presin negativa, teniendo como resultado la formacin mecnica de plipos.

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Teora vasomotora Seala que existe una disfuncin autonmica de la mucosa nasal. Se encuentra un incremento de aminas (catecolaminas, histaminas, serotonina) en los plipos y mucosa de pacientes enfermos. Se propone un modelo de formacin basado en la activacin de receptores alfa-adrenrgicos por sustancias vasoactivas, de tal manera que existe un incremento de la permeabilidad vascular y edema submucoso. Teora inmunolgica Indica la mediacin de IgE, sustentada en mecanismos de hipersensibilidad y el hallazgo de eosinfilos en moco nasal, adems de mastocitos de granulacin e incremento de mediadores qumicos. Sin embargo las alergias mediadas por IgE slo juegan un papel limitado en la acumulacin de eosinfilos en pacientes con poliposis y no son el factor principal en la patognsis de stos. La pregunta central contina sin respuesta por qu se acumulan eosinfilos en los plipos nasales? Es claro que no existe una mayor incidencia de poliposis nasal en pacientes alrgicos que en la poblacin general.5-7 Al parecer existen factores quimiotcticos que atraen a stos y que se sealan en la siguiente hiptesis. Teora inflamatoria Los procesos inflamatorios de la mucosa nasal son los causantes de poliposis nasal, existe evidencia histolgica de flebitis, linfangitis e infiltrados celulares, as como predisposicin gentica para mantener un estado de inflamacin persistente en la mucosa nasal, predominantemente en la cabeza del cornete medio y etmoides anterior mediado por molculas de adhesin intercelular (ICAM 1), producidas por clulas epiteliales. Actualmente se sabe que diferentes citoquinas estn presentes en los plipos nasales y de stas principalmente las interleucinas IL-4, IL-5 y IL6. En meses recientes se ha postulado la participacin de los RANTES (clulas T reguladas y normales, expresadas y secretadas) los cuales actan como quimiotcticos para eosinfilos y mastocitos, lo que condiciona su presencia, el aumento de los mecanismos de inflamacin local a travs de la estimulacin intrnseca y as promover la sntesis de colgena y por ende la formacin de plipos. Adems se ha involucrado recientemente al factor de crecimiento beta el cual se encuentra en el epitelio de los plipos y que se produ-

ce por los macrfagos y eosinfilos, lo que trae como consecuencia modificaciones en el tejido conectivo y en la patognesis de los plipos nasales.8,9 Teora infecciosa

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Existe evidencia de la participacin bacterina en la formacin de plipos comprobada a travs de estudios en animales a los que se les produce artificialmente sinusitis crnica, lo cual indic al cabo de 90 das la formacin de plipos, sin embargo por su localizacin y la obstruccin del ostium, la participacin bacteriana tambin puede ser secundaria; de igual manera la utilizacin de antibiticos no disminuye la incidencia y prevalencia de plipos.10 La verdadera etiologa de los plipos contina an en investigacin. Anatoma patolgica Macroscpicamente los plipos son mltiples, bilaterales, suaves, amarillentos, mviles, indoloros y de varios tamaos, unidos a la mucosa nasal por un pedculo. En caso de que el padecimiento sea crnico pueden tornarse de aspecto rojizo; usualmente emergen del hiato semilunar, cornete medio y celdillas etmoidales. Pueden llegar a tener un tamao grande que protruya por fosas nasales y/o coanas. Por su localizacin pueden obstruir el ostium de drenaje. Microscpicamente estn compuestos por epitelio respiratorio, epitelio plano estratificado columnar ciliado. El estroma de los plipos contiene elementos celulares, edema y colgena. Las clulas que predominan son los eosinfilos, pero tambin se encuentran neutrfilos, macrfagos y linfocitos. Varios tipos de inmunoglobulinas se encuentran en la superficie de los plipos. Por inmunofluoresencia se han demostrado niveles elevados de IgE en asociacin con linfocitos y clulas plasmticas. La IgA se encuentra intracelularmente pero se llega a encontrar en la superficie en el moco. Algunos plipos pueden contener niveles elevados de IgM, posiblemente reflejando la predisposicin de estos pacientes a infeccin. La IgG e IgD son raramente encontradas. Diagnstico Clnicamente se manifiestan por obstruccin nasal bilateral, progresiva, rinorrea, cefalea, algia facial, hiposmia o anosmia, respiracin oral, estornudo de repeticin y prurito nasal.

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Habitualmente la exploracin fsica con rinoscopio revela la presencia de poliposis, sin embargo es indispensable realizar una exploracin endoscpica con pticas de Hopkins de 0 y 30 adems de tener una valoracin de imagen avalada por una tomografa computada de nariz y senos paranasales en todos los casos. De igual manera es de gran importancia realizar una valoracin de tipo inmunolgico al paciente con el alerglogo. Diagnstico diferencial En los nios la poliposis nasal puede confundirse clnicamente con meningoceles, mielomeningoceles, hemangiomas y angiofibromas; en el adulto con plipo antrocoanal, papiloma invertido y algunas otras tumoraciones nasales. Tratamiento El objetivo del tratamiento mdico y quirrgico de la poliposis nasal es la restauracin de la fisiologa de la nariz y senos paranasales de tal manera que exista una buena ventilacin nasal y un adecuado drenaje de los senos paranasales. En los pacientes alrgicos los factores desencadenantes de irritacin local deben retirarse en cuanto se realice el diagnstico especfico. El tratamiento mdico siempre es indispensable en el manejo del paciente con poliposis nasal. A este respecto los esteroides tpicos han sido por largo tiempo el tratamiento de eleccin para la reduccin del tamao de los plipos, para disminuir y prevenir recurrencias. De igual manera la utilizacin de periodos cortos de corticoesteroides sistmicos son una buena alternativa para controlar los sntomas, disminuir de tamao los plipos y como tratamiento previo a la ciruga con el objeto de prevenir la recurrencia. Tambin se han sealado a los antihistamnicos y al cromoglicato de sodio como tratamiento para esta patologa, sin embargo slo son tiles en aquellos casos en los que existe fondo alrgico. De cualquier manera en la mayora de los pacientes los mejores resultados se observan con el tratamiento combinado medicoquirrgico. Las indicaciones para la intervencin en el caso de poliposis son: pacientes con obstruccin nasal severa, pacientes con rinosinusitis recurrente debido a los plipos por obstruccin del drenaje, pacientes con mala respuesta al tratamiento mdico y pacientes con contraindicacin para el uso de esteroides.

En la actualidad la polipectoma se practica con tcnica endoscpica y ciruga funcional de senos paranasales y al menos debe realizarse una etmoidectoma parcial. La exresis de la lesin debe realizarse con la ayuda del microdebridador, el cual facilita la ciruga y minimiza el sangrado. Algunos textos recomiendan la realizacin de grandes cavidades; etmoidectomas completas, al igual que turbinectoma de cornete medio, etc., pero consideramos que es importante en la medida de lo posible conservar el mayor nmero de estructuras posibles ya que permiten una mejor orientacin en caso de reintervencin.11,12 Complicaciones Las principales complicaciones de la poliposis son la recurrencia y recidiva de la enfermedad, los reportes varan desde un 15 al 40%, lo cual hace que sea un padecimiento frustrante para el mdico y desde luego para el paciente. Otras complicaciones dependen de la localizacin, erosin sea, y la presencia de infeccin agregada. Adems puede presentarse hemorragia transoperatoria o posoperatoria, as como complicaciones propias de la ciruga endoscpica. Plipo antrocoanal Lesin benigna unilateral que ocurre a cualquier edad. Representa la formacin polipoide de la mucosa antral que se proyecta y emerge a travs del ostium hacia el meato medio debido la los movimientos ciliares intrasinusales y nasales, llegando hasta el marco coanal y nasofaringe. El diagnstico se confirma con rinoscopia anterior y posterior as como con el fibroscopio o endoscopio rgido, observando el pedculo proveniente de meato medio. La tomografa computada en cortes axiales y coronales es indispensable para corroborar el diagnstico. El tratamiento consiste en la reseccin endoscpica de la mucosa que dio origen a la formacin polipoide dentro del antro maxilar y la extraccin por fosa nasal o boca del plipo. Referencias
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