STATUS GINEKOLOGI DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM

Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram : 16 Maret 2013/ pk. 11.00 WITA No.RM : 07-70-29 Nama Dokter Muda / NIM : Andri Agustaria Wijaya / H1A003005

I.

IDENTITAS Nama Usia : Nn. Nurhayati : 36 tahun.

Pendidikan : SMA. Pekerjaan Agama Suku Alamat :: Islam. : Bima : Dompu

II.

ANAMNESA a. Keluhan Utama: Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada perut bagian bawah dan nyeri saat menstruasi. b. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien rujukan dari Rumah Sakit Dompu dengan kista ovarium, di bawa ke Poli Ginekologi RSUP NTB jam 11.00 WITA (16 Maret 2013) dengan keluhan terdapat benjolan pada perut bagian bawah dan nyeri saat menstruasi. Benjolan disadari sejak 9 bulan yang lalu, disertai nyeri saat menstruasi. Pasien juga mengakui menstruasinya berlangsung lebih lama dari biasanya dan mengeluarkan darah lebih banyak sejak terdapat benjolan tersebut. Pasien mengaku sejak keluhan terdapat benjolan dan nyeri saat menstruasi pasien mengganggap sebagai hal yang biasa sehingga pasien baru pertama kali memeriksakan diri setelah keluhan dirasakan selama 6 bulan, pasien memeriksakan diri ke Rumah Sakit Kabupaten Dompu dan setelah di USG pasien dinyatakan menderita kista ovarium, sebelum kemudian dirujuk ke RSUP NTB.

c. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengaku tidak memiliki riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), asthma (-), maupun penyakit berat lainnya. d. Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien mengaku ada keluarga yang pernah menderita seperti halnya pasien yaitu bibi pasien, pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), asthma (-), maupun penyakit berat lainnya di keluarganya. e. Riwayat Obstetri: Pasien pertama kali haid pada usia 13 tahun. Siklus haid selama 28-30 hari, lama haid 5-7 hari, dan jarang disertai nyeri selama haid. Hari pertama haid terakhir (HPHT) pasien adalah pada tanggal 8 Maret 2013. Pasien belum menikah, namun pasien mengaku pernah malakukan hubungan intim pertamakali 5 tahun yang lalu an terakhir kali bulan februari sebanyak 2x. Pasien belum pernah menggunakan alat atau metode kontrasepsi apapun sebelumnya. Pasien mengaku belum pernah hamil sebelumnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Generalis: Keadaan Umum : Baik. GCS Nadi Pernafasan Suhu Mata Jantung Paru Abdomen Ekstremitas b. Status Ginekologi: Palpasi abdomen: teraba massa konsistensi padat pada perut bagian bawah, batas tegas, terfiksir, ukuran 8x10cm Inspeksi: Perdarahan merembes (-) Pemeriksaan Inspekulo: tidak dilakukan 2 : E4V5M6. : 84 x/menit. : 20 x/menit. : 36,7 C. : Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-). : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-). : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-). : Supel, dalam batas normal. : Edema -/-. Tekanan Darah : 120/70 mmHg.

 Pemeriksaan Dalam (VT): Dinding vagina dalam batas normal sempit, massa (-). Porsio licin, kenyal, dilatasi (-), nyeri goyang (-), cavum Douglas menonjol, nyeri (+) IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 20/01/2012, pk 16.30 WITA: Hb RBC Hct MCV MCH WBC Plt : 6,7 g/dl : 3,97 x 106/L : 23 % : 57,9 fl : 16,9 pg

MCHC : 29,1 g/dl : 8,15 g/dL : 693.000/L

HBsAg : (-)

V.

DIAGNOSIS Suspect Myoma uteri dengan Anemia dd kista ovarium

VI. RENCANA TINDAKAN.

Infus RL 28 tetes/menit Tranfusi PRC 3 kolf

Lapor GP pro USG Bila diagnosa mioma uteri telah ditegakkan pro laparatomi

FOLLOW UP Time 16/03/13 11.00 WITA Subjective Pasien rujukan dari Rumah Sakit Dompu dengan kista ovarium, di bawa ke Poli Ginekologi RSUP NTB jam 11.00 WITA (16 Maret 2013) dengan keluhan terdapat benjolan pada perut bagian bawah dan nyeri saat menstruasi. Benjolan disadari sejak 9 bulan yang lalu, disertai nyeri saat menstruasi. Pasien juga mengakui menstruasinya berlangsung lebih lama dari biasanya dan mengeluarkan darah lebih banyak sejak terdapat benjolan tersebutsebelum kemudian dirujuk ke RSUP NTB.Riwayat pasien
dan keluarga: diabetes mellitus (-), asthma (-), hipertensi (-), kelainan jantung (-), penyakit paru (-), hepatitis (-).

Objective Keadaan Umum: sedang GCS: E4V5M6 Tinggi badan: 157 cm Berat badan: 57 Kg Tek. darah: 120/70 mmHg Nadi: 84 x/mnt RR: 20 x/mnt T: 36,7 C STATUS GENERALIS Mata: konjunctiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-) Jantung: S1,S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) Paru: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Abdomen: supel, bekas luka operasi (-). Ekstremitas: edema (-). STATUS GYNECOLOGI Palpasi: teraba massa konsistensi padat pada perut bagian bawah, batas tegas, terfiksir, ukuran 8x10cm Inspeksi: Perdarahan (-)

Assessment Planning Susp. Mioma uteri dengan Infus RL 28 tetes/menit Tranfusi PRC 3 kolf Anemia dd kista ovarium Lapor GP pro USG Bila diagnosa mioma uteri
telah ditegakkan laparatomi pro

HPHT: 08 Maret 2013

Riwayat KB: -

Pemeriksaan Inspekulo: tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam (VT): Dinding vagina dalam batas normal sempit, massa (-). Porsio licin, kenyal, dilatasi (-), nyeri goyang (-), cavum Douglas menonjol, nyeri (+) PEMERIKSAAN LAB Hb : 6,7 g/dl RBC: 3,97 x 106/L Hct: 23 % MCV : 57,9 fl MCH : 16,9 pg MCHC : 29,1 g/dl WBC : 8,15 g/dL Plt : 693.000/L HBsAg : (-)