REFLEKSI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 23 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA TAK TERINCI (F20.3)

Oleh : Ilham Anggito Aji 01.207.5385

Pembimbing dr. Hendrina A.K, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2011

Laporan Kasus

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Status perkawinan Agama Suku Pendidikan Tanggal Masuk : Tn. T : 23 tahun : Laki-laki : Karangdowo 4/7, karangmojo : Tidak bekerja : Belum menikah : Islam : Jawa : SMK : 19 Agustus 2011

Tanggal Pemeriksaan : 20 Agustus 2011

II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dari pasien dan alloanamnesis : Autoanamnesis dilaksanakan pada tanggal 20 Agustus 2011 di bangsal Amarta RSJD Surakarta Alloanamnesis dilaksanakan pada tanggal 20 Agustus 2011 di IGD RSJD Surakarta dari Tn. P umur 52 tahun, pendidikan terakhir SMP, pekerjaan petani, merupakan ayah kandung pasien, dan tinggal serumah dengan pasien.

A. Keluhan Utama Pasien mengamuk tanpa sebab yang jelas.

B. Riwayat Penyakit Sekarang 1. Alloanamnesis Pasien datang ke IGD RSJD Surakarta diantar oleh keluarganya karena kurang lebih 3 minggu sebelum masuk RSJD Surakarta pasien mengamuk tanpa sebab yang jelas. Menurut keterangan keluarga, pasien sering bicara sendiri, jalan-jalan sendiri, bicara yang ngelantur, marah-marah, membanting barangbarang dan susah untuk tidur . Dalam kesehariannya pasien dapat menjalankan aktivitas sehari-hari seperti mandi makan dan lain-lain secara mandiri. Pasien mulai menunjukkan gejala aneh tersebut kurang lebih 1 tahun yang lalu saat dipulangkan oleh majikannya dari tempat kerja. Sejak saat itu pasien sering marah-marah, membanting barang-barang rumah. menurut keluarga pasien sudah dibawa ke dokter umum dan diberi obat penenang dan selama 3 bulan pasien sehat kembali seperti sebelumnya, tetapi pasien tidak mau bekerja kembali. Hampir setiap hari pasien mabuk-mabukan, menurut keluarganya itu disebabkan karena pasien menyukai gadis yang ada di kampungnya, tetapi gadis tersebut tidak mau dipacari oleh pasien. Sejak saat itu pasien kembali marah-marah, membuang dan membanting barang-barang rumah, dan memecahkan jendela serta membawa senjata tajam. Selama 3 hari pasien mengamuk dan marah-marah tanpa sebab yang jelas. Kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke RSJD Surakarta guna penanggulangan lebih lanjut.

2. Autoanamnesis Menurut pasien, dia mengamuk dan merusak barang-barang karena ada suarasuara yang menyuruhnya. Pasien merasa melihat bayangan sosok makhluk halus dengan gambaran seperti pak karno. Ketika ditanya bagaimana perasaan pasien sekarang pasien menjawab perasaannya senang karena sudah merasa netral. Pasien mengaku dirinya sedang berada di Rumah Sakit Jiwa untuk

dirawat karena menurut tetangganya pasien gila tetap pasien tidak merasa sakit. Ketika ditanya sudah menikah atau belum pasien menjawab belum menikah dan belum punya anak.

C. Riwaya Penyakit Sebelumnya 1. Riwayat gangguan psikiatri Sebelumnya pasien pernah menderita sakit serupa dan hanya dibawa ke dokter umum dan ini baru pertama kali pasien mondok di RSJ. 2. Riwayat psikosomatik Tidak ada riwayat hipertensi dan riwayat asma. 3. Kondisi medik Riwayat penyalahgunaan zat Riwayat alkohol : ada : ada

4. Riwayat gangguan neurologik Tidak ada riwayat cidera kepala dan riwayat kejang. D. Riwayat Gangguan pada Keluarga Tidak ada riwayat penyakit serupa pada keluarga. E. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Menurut keluarga, pasien lahir secara normal tidak ditemukan cacat fisik dan kelainan fisiologis. Pasien diasuh oleh kedua orangtua. 2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun) Menurut keluarga, pasien tumbuh dan berkembang seperti layaknya anak seusiannya. Tidak pernah mondok di RS.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun) Pasien mulai masuk SD saat usia umur 7 tahun. Pasien juga termasuk anak yang mudah bergaul mempunyai banyak teman. Tidak ada kesulitan dalam penerimaan pelajaran di sekolah dan pasien tidak pernah tinggal kelas. 4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai Remaja) Setelah lulus SD pasien melanjutkan ke SMP dan setelah lulus SMP pasien melanjutkan sekolah ke SMK namun tidak melanjutkan kuliah karena masalah ekonomi. Kemudian lulus SMK pasien bekerja membantu perekonomian keluarga karyawan di bengkel bubut di Tangerang. 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai karyawan bengkel bubut, kemudian dihentikan dari pekerjaan karena ada gangguan jiwa. b. Riwayat Pendidikan Pasien masuk sekolah dasar (SD), selama SD pasien tidak pernah tinggal kelas, dan dikenal sebagai anak yang mudah bergaul, mempunyai banyak teman. Pasien lulus SMP dan melanjutkan sekolah ke SMK namun setelah lulus SMK pasien tidak melanjutkan kuliah karena alasan ekonomi. c. Riwayat Perkawinan Pasien belum pernah menikah. d. Riwayat Agama Pasien memeluk agama Islam namun tidak taat beribadah.

e. Riwayat Aktifitas Sosial Pasien kurang aktif mengikuti kegiatan sosial di daerahnya.

f. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum. F. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Pohon Keluarga

Keterangan Gambar : : tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki : menunjukkan memiliki gangguan jiwa : tanda telah meninggal

G. Situasi Sekarang Pasien tinggal bersama orang tua kandung pasien.

III.

STATUS MENTAL
A. Gambaran Umum 1. Penampilan Seorang laki-laki, tampak sesuai umurnya. Rambut ikal berantakan, kulit bewarna coklat. 2. Kesadaran Kuantitatif : Compos mentis, E4V5M6 Kualitatif : berubah 3. Perilaku dan Aktivitas psikomotor Pasien hiperaktif, tidak marah-marah. 4. Sikap Terhadap Pemeriksa Kooperatif 5. Pembicaraan Kuantitatif : cukup Kualitatif : volume suara cukup,intonasi jelas.

B. Alam Perasaan 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian : hipertimik : datar : inappropriate

C. Fungsi Intelektual 1. Taraf Pendidikan : pasien lulus SMK

2. Daya Konsentrasi 3. Orientasi Orang Tempat Waktu pemeriksaan Situasi

: baik

: : :

baik, pasien dapat mengenali pemeriksa baik, pasien dapat mengenali tempat dia dirawat baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

: :

baik, pasien dapat mengenali kondisi sekitar baik, pasien dapat mengingat nama orangtua dan

4. Daya Ingat saudaranya. 5. Pikiran Abstrak

: baik, dapat membedakan

6. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : baik, pasien dapat makan, minum dan mandi tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi Halusinasi Ilusi Depersonalisasi Derealisasi : didapatkan halusinasi akustik dan visual : tidak didapatkan : tidak didapatkan : didapatkan

E. Proses Pikir Bentuk Isi pikir : nonrealistik : waham kebesaran

F. Pengendalian Impuls : baik

G. Daya Nilai : a. Daya nilai sosial b. Uji daya nilai c. Penilaian realitas di RSJ. : baik : baik : baik, pasien mengerti saat ini sedang dalam perawatan

H. Tilikan

: jelek (derajat 1)

I. Taraf Dapat Dipercaya : pasien tidak dapat dipercaya

IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan fisik Status interna : Keadaan umum baik. Tanda vital : Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi nafas Suhu TB : 170 cm BB : 65 kg : 104/66 mmHg : 83 x/menit : 22 x/manit : 36,5 C

Status Neurologis : Reflek fisiologis : dalam batas normal Reflek patologis : dalam batas normal B. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Pemeriksaan GDS SGOT SGPT WBC RBC

Hasil 106 mg/dl 32 U/I 23 U/I 8,1 g/dl 3,89 % (10/uL)

Nilai Normal <130 <31 <32 4,1-10,9 37-51

V.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V

: Gangguan skizofrenia tak terinci (F20.3) : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : masalah pekerjaan(PHK), ditolak cinta oleh seorang gadis. : GAF 60-51

VI.

PROGNOSIS
Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

VII.

PENATALAKSANAAN
a. Psikofarmaka Inj. Cepezet 1 amp Trihexyphenidyl 3x5 mg Clorpromazin 1x100 mg

b. Terapi non psikofarmaka Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik : Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping pengobatan. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatn. Membantu pasien agar dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara

bertahap. C. Psikoedukasi Terhadap keluarga : Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga mengenai gangguan yang dialami pasien. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur.