Hiperfungsi Adrenkortikal Evan Regar/0906508024 Sebagian lain pasien menampakkan gambaran neoplasma adrenal.

. Tumor ini biasanya bersifat unilateral(bandingkan dengan hiperplasia adrenal bilateral yang disebabkan oleh hipersekresi ACTH). Pada pasien seperti ini,kadar ACTH biasanya rendah. Akibat kendali ACTH yang kurang benar, kadar ACTH yang rendah ini mengakibatkankelenjar adrenal kontralateral biasanya mengalami atrofi (kurang terangsang oleh ACTH). 1 Neoplasma adrenal primer (baik adenoma maupun karsinoma) adalah penyebab tersering sindroma cushing yang tidak bergantung kepada ACTH.Pada karsinoma adrenal, biasanya gambaran klinis yang didapat lebih buruk akibat terjadi hiperkortisolisme yang lebih berat dibandingkan dengan adenoma atau sekedar hiperplasia. Pa to l ogi

Cr ook e hyal i ne chan g e :

sitoplasma basofilik kortikotrop menjadi homogen dan memucat. Hal inidisebabkan akumulasi filamen intermediet keratin di dalam sitoplasma. y

A t r ofi

ko r t e k s ad r enal, h ip e r p las i ad if us, h

ip e r p las i a ma k r o n o dula r a t au m ik r o n o dula r , aden

o ma a t au k a r s i n o ma (neoplasma adrenal) gambaran patologis yang nampak dapat menjadi pembeda etiologicushing akibat eksogen (biasanya ditunjukkan dengan atrofi korteks adrenal), atau endogen (hiperplasia,adenoma, atau karsinoma) Gamba r an Kl i n i s

Penampakkan klinis seseorang dengan sindroma cushing dapat dinalarkan melalui fungsi glukokortikoid.Sedikit disinggung kembali, glukokortikoid memiliki beberapa fungsi utama, yakni: (1) stimulasi glukoneogenesis(meningkatkan katabolisme protein, menurunkan utilisasi glukosa, meningkatkan lipolisis); (2) antiinflamasi(penghambatan fosfolipase A

2 , penghambatan produksi IL-2, penghambatan pelepasan histamin dan serotonin); (3)menekan respons sistem imun; serta (4) mengendalikan responsivitas jaringan terhadap katekolamin (kortisolmeningkatkan respons katekolamin terhadap reseptor alfa-1, mengakibatkan penaikan tekanan darah). 3 Pada awalnya, penderita sindroma cushing mengalami peningkatan tekanan darah dan peningkatan berat badan.Seiring berjalannya waktu, karakteristik khas berupa deposisis jaringan lemak sentral mulai muncul ( truncal obesity ),moon face, serta akumulasi lemak di leher dan punggung belakang ( buffalo hump), disertai dengan peningkatan berat badan. Respons katabolik di jaringan perifer mengakibatkan pelemahan otot dan mudah lelah, serta terjadi osteoporosis(akibat efek katabolik terhadap jaringan kolagen dan peningkatan resorpsi tulang). Osteoporosis ini akan meningkatkankerentanan penderita sindroma cushing terhadap nyeri punggung dan fraktur. Gangguan jaringan lunak juga terjadisehingga terjadi penipisan kulit, mudah luka, proses penyembuhan luka yang buruk, dan stria-stria di kulit yang terutamaditemukan di daerah abdomen. Peningkatan glukoneogenesis serta hambatan penggunaan glukosa mengakibatkanhiperglikemia, glikosuria (melewati kemampuan ginjal menyerap glukosa), serta polidipsia. Pada wanita, peningkatanlevel androgen adrenal dapat menyebabkan jerawat, hirsutisme, oligomenorea, bahkan amenorea. Mengingat fungsinyayang sebagai antiinflamasi dan penekan respons imun, penderita sindroma cushing juga mudah mengalami infeksi berbagia macam mikroorganisme. Dari segi kejiwaan pada umumnya pasien mengalami labilitas emosi, mudah marah,hingga depresi, bingung, atau bahkan psikosis. 2

Hiperfungsi Adrenkortikal Evan Regar/0906508024 G ambar 2 (kiri dan tengah): gambaran orang yang mengalami sindroma cushing; (kanan): stria abdominal yang khas pada sindroma cushing (bmj.com; Rapid Review Pathology) D i a g n o s i s Pada umumnya sindroma cushing ditandai dengan peningkatan kadar ACTH yang tidak dapat ditekan oleh pemberian deksametason dosis rendah. Pada dosis yang lebih tinggi, pituitari berespons dengan mengurangi sekresiACTH. Penilaian respons ini dilakukan melalui pengukuran kadar 17hidroksikortikosteroid, suatu metabolit yangdiekskresikan melalui urin. Penurunan kadar ini

menunjukkan penurunan jumlah ACTH. Sementara itu sekresi ACThsecara ektopik tidak dapat ditekan oleh deksametason dosis tinggi sekalipun. Demikian pula apabila sindroma cushingdiakibatkan oleh tumor kelenjar adrenal yang tidak responsif terhadap deksametason. 1 Masalah utama yang cukup penting dalam menegakkan diagnosis ini adalah membedakannya dengan pseudo-Cushing yang termasuk hiperkortisolisme fisiologis ringan. 4 Begitu pembedaan telah berhasil ditemukan, diagnosisditegakkan, maka pemeriksaan akan dirancang melalui alur algoritma tertentu untuk menentukan etiologi (silakanmelihat kajian etiopatogenesis). Sebagagi suatu tes penyaring awal dilakukan tes supresi deksametason tengah malam, pengukuran kortisol bebas urin 24 jam.Selain itu terdapat metode pemeriksaan lain untuk sindroma cushing, yakni dengan pemeriksaan radiologi CTScan abdomen. CT scan abdomen dapat menilai lokasi tumor adrenal. Sementara itu apabila terdapat hipersekresi ACTH, pencitraan MRI hipofisis menggunakan bahan kontras gadolinium juga dapat bermanfaat. Bagi pasien yang menunjukkanadanya produksi ACTH ektopik, tomografi komputer merupakan pilihan utama dalam mendiagnosis.Terdapat alur pembeda yang secara sederhana dapat membedakan sindroma cushing akibat pituitari, adrenal,maupun ektopik. 5 Tabel di bawah ini merangkum hal tersebut. Tes Laboratorium SC Pituitari SC Adrenal SC Ektopik [ K ortisol] serum Meningkat Meningkat Meningkat K ortisol bebas di urin Meningkat Meningkat Meningkat Uji deksametason dosis rendah Kortisol tidak

turun Kortisol tidak turun Kortisol tidak turun Uji deksametason dosis tinggi Kortisol turun Kortisol tidak turun Kortisol tidak turun [ACTH plasma] Normal meningkat Menurun Umumnya meningkat Tabel 2 Rangkuman perbedaan sindroma cushing akibat pituitari, adrenal, atau ektopik 5 D i a g n o s i s Band

i n g Kesulitan dalam mendiagnosis pada umumnya ditemui apabila pasien termasuk pasien yang obese, alkoholismekronik, depresi, serta penyait-penyakit akut lainnya. 4 Diagnosis banding utamanya adalah sindroma pseudo-cushing yang dapat dibedakan dengan sindroma cushing melalui pemeriksaan, seperti uji supresi deksametason. T a t ala k sana Tatalaksana pada sindroma cushing dilakukan berdasarkan etiologinya. Apabila terjadi neoplasma adrenal (baik adenoma maupun karsinoma), adrenal biasanya akan dilakukan eksisi tumor. Perlu diingat bahwa neoplasma biasanyaterjadi secara unilateral, menyebabkan adrenal kontralateral cenderung mengalami atrofi. Oleh karena itu sebelumtindakan ini dilakukan perlu dilakukan tindakan preoperatif dan pascaoperatif. Selain pembedahan, obat seperti minotandapat menekan produksi kortisol dan menurunkan kadar kortisol plasma dan urin. 4 Apabila terjadi hiperplasia bilateral (akibat rangsangan ACTH), terapi ditujukan untuk menurunkan kadarACTH plasma . Mengingat ACTH diproduksi secara berlebih oleh tumor di hipofisis maupun produksi CRH berlebih, pembedahan merupakan pilihan yang cukup sering dilakukan. Iradiasi pituitari jarang digunakan (kecuali pada anak-anak). Apabila tindakan operasi tidak dimungkinkan, adrenalektomi menggunakan obat-obatan sering dilakukanmelalui strategi pencegahan steroideogenesis. 3

Pemberian ketokonazol (600-1200 mg/hari) efektif dalam mencegahsteroidogenesis. Mitotan serta aminoglutetimid serta metirapon diduga juga cukup efektif baik dalam kombinasi maupun

Hiperfungsi Adrenkortikal Evan Regar/0906508024 pengunaan tunggal. Mifepriston, suatu inhibitor kompetitif pada reseptor glukokortikoid juga dapat dipertimgbangkanmenjadi pilihan terapi. Efek samping dari pengobatan ini adalah insufisiensi adrenal (berkebalikan dengan sindromacushing), sehingga justru memerlukan terapi sulih steroid. P r og n o s i s

Pada umumnya pembedahan membawa prognosis yang cukup baik pada penderita sindroma cushing, khususnya pada kasus adenoma adrenal. Prognosis karsinoma adrenal sebaliknya kuranglah begitu baik, mengingat kesintasan 5tahun yang cukup rendah. Hiperaldosteronisme 1

Suatu kondisi yang terjadi akibat produksi dan sekresi aldosteron yang berlebihan. Hiperaldosteronisme primer (atau sering disebut sebagai sindroma conn) disebabkan oleh overproduksi tanpa kendali oleh sistem renin-angiotensin.Pada umumnya gejala yang muncup adalah hipertensi. Sementara itu, pada kondisi hiperaldosteronisme sekunder terjadi peningkatan sekresi aldosteron akibat aktivasi sistem renin-angiotensin (ditandai dengan peningkatan kadar renin plasma).Kondisi ini biasanya disebabkan oleh perfusi ginjal yang menurun, hipovolemi serta edema, maupun kehamilan, Sindroma Adrenogenital 1

Gangguan maturasi dan diferensiasi fungsi seksual tidak hanya disebabkan oleh gangguan gonad, namun jugadapat disebabkan oleh kelainan kelenjar adrenal. Korteks adrenal dapat menserkesikan DHEA dan androstenedion, yangdapta dikonversi menjadi testosteron di beberapa jaringan perifer. Mengingat ACTH dapat meningkatkan sekresiandrogen ini, sindroma adrenogenital dapat menjadi sindroma penyerta pada sindroma cushing,m teurtama yangdisebabkan oleh kelebihan sekresi ACTH. Kondisi ini seirng disebut dengan congenital adrenal hyperplasia (CAH) .Selain akibat perangsangan ACTH, defisiensi beberapa enzim, seperti 21-hidroksilase, mengakibatkankegagalan jalur biosintesis mineralokortikoid dan glukokortikoid. Kegagalan biosintesis kedua hormon ini dapatmeningkatkan sekresi ACTH (dapat meningkatkan andorgen). R e f e r ens i

1.

Maitra A. The endocrine system. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, editors. Robbins and cotran pathologic basis of disease. Eighth edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 20102.

Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons principles of internalmedicine. 17 th edition. New York: McGraw Hill; 20083.

Costanzo LS. Board review series: Physiology. 4 th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 20064.

Piliang S, Bahri C. Hiperkortisolisme. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors.Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 20095.

Goljan EF. Rapid review pathology. 3 rd edition. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010 Courtesy: cartoonstock.com