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1er cycle PCEM2 MI3 Smiologie neurologique : examen clinique

Anne Universitaire 2006 - 2007

Smiologie neurologique Examen clinique



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Examen clinique
Conscience, fonctions suprieures Motricit Sensibilit Rflexes ostotendineux Tonus Les paires crniennes Coordination (manuvres crbelleuses) Mouvement anormaux HIC, syndrome mning
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H BLAIN

Conscience Conscience
La conscience est lensemble des activits cognitives = Fonction du cortex crbral La vigilance est une fonction du tronc crbral

avril 2007 H. BLAIN

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

1er cycle PCEM2 MI3 Smiologie neurologique : examen clinique

Anne Universitaire 2006 - 2007

Troubles de la vigilance
Au dbut : troubles de lattention, lenteur didation, apathie et indiffrence Puis : obnubilation croissante, confusion, somnolence, coma Piges : troubles du comportement et manifestations psychiatriques
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Coma
tat ressemblant au sommeil comportant une abolition de la conscience et de lveil comportemental mais non rversible par la stimulation

Le score de glasgow
Yeux Spontane Stimulation Stimulation douloureuse Absente Motricit Sur ordre Orient Retrait la douleur Flexion anormale Extension : Absente Verbale Appropri Confuse Incohrente Incomprhensible Absente 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
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Syndrome crbelleux

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Smiologie gnrale
Hypotonie musculaire Troubles de l'excution (coordination) du mouvement Troubles statiques

1. Hypotonie musculaire
exagration de la passivit qui contraste avec l'absence d'hyperextensibilit articulaire (pb agonistes/antagonistes)
l'amplitude des mouvements passifs au niveau des membres est exagre la rsistance ces mmes mouvements est diminue xagration du ballant du bras au demi-tour, poignet, des paules, du pied, du tronc les rflexes ostotendineux sont pendulaires les rflexes de posture sont abolis la manoeuvre de Steward-Holmes
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2. Troubles de l'excution du mouvement


S'observent lors de l'excution des gestes volontaires et correspondent des troubles de la coordination dans l'espace et dans le temps
la dysmtrie (preuve doigt-nez) latralise et l'hypermtrie (non aggrave par la fermeture des yeux ataxie par trouble SPC) La synergie et l'asynergie (mauvaise harmonisation spatiale et temporelle des contractions des muscles anti-gravidiques) La dyschronomtrie : retard la mise en route/arrt L'adiadococinsie : marionnettes, paume/dos main sur cuisse Le faux tremblement crbelleux
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Troubles statiques
S'observent en station debout
Instabilit, largissement du polygone de sustentation Romberg : oscillations irrgulires, danse des tendons Non influences par l'occlusion palpbrale ( SPC) mais sont exagres par toute manoeuvre impliquant un dsquilibre (preuve de pousse pas de protection)
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Smiologie fonctionnelle
Troubles de la marche Troubles de l'adaptation posturale Maladresse des gestes volontaires Troubles de l'criture Troubles de la parole

festonnante : dviation latrale exagre La mise en route est hsitante, retarde et l'arrt incertain instabilit au demi-tour, difficult l'arrt sur commande, au contournement des obstacles, la descente d'escaliers ou encore la marche rapide et a fortiori, la course Tronc en arrire, pas ingaux, irrguliers, anomalies du ballant des bras Membres infrieurs anormalement projets
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Troubles de la marche

Troubles de l'adaptation posturale


L'accroupissement, la position penche en avant (pas de dcollement des talons), le passage du clinostatisme la position assise, s'accompagnent de mouvements parasites : lvation des membres infrieurs dans ce dernier cas

Maladresse des gestes volontaires


Les objets manipuls, en particulier s'ils sont de petite dimension, sont lchs, heurts, renverss. Se boutonner, boire, visser, remonter sa montre, introduire une cl dans une serrure par exemple, sont des gestes particulirement dlicats

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Troubles de l'criture
Les lettres sont anormalement hautes et surtout trs irrgulires, les jambages sont dmesurs et les traits dpassent les limites normales (faire tracer une chelle)

Troubles de la parole
La parole est mal articule, saccade, scande, explosive, changeante d'un mot un autre

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Smiologie topographique
Syndrome crbelleux vermien ou mdian Syndrome crbelleux latral ou hmisphrique Syndrome des pdoncules crbelleux

Syndrome crbelleux vermien ou mdian


Prdominance des troubles statiques Prdominance nette des troubles de la coordination au niveau du membre infrieur, alors que le contrle du membre suprieur est souvent normal. Ces troubles sont bilatraux mais souvent plus marqus du ct de la lsion.
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Syndrome crbelleux latral ou hmisphrique


Hypotonie importante prdominance des troubles cintiques. Les troubles de la coordination touchent surtout le membre suprieur homolatral la lsion. Il existe en outre une tendance la latropulsion. L'quilibre est cependant assez bien conserv.
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Syndrome des pdoncules crbelleux


Les atteintes des pdoncules crbelleux infrieurs donnent lieu un tableau qui = lsions vermiennes unilatral Celles des pdoncules crbelleux suprieurs donnent lieu une symptomatologie = celles des lsions hmisphriques. Il s'y associe souvent un tremblement intentionnel trs marqu. Les atteintes du pdoncule crbelleux moyen, plus rares : troubles cintiques prdominent
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Naissent ou se terminent dans le tronc crbral sauf N olfactif et N optique

Les nerfs crniens

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Nerfs crniens
I : olfactif II : optique III : oculomoteur IV : pathtique VI : oculomoteurs V : trijumeau VII : facial VIII : acoustique IX : glossopharyngien X : pneumogastrique XI : spinal XII : grand hypoglosse O Oscar Ma Petite Thrse Ma fait grande Peine Six Gosse

I : Nerf olfactif
Muqueuse nasale nerf olfactif lame crible thmode uncus , aire prpyriforme Identifier les yeux ferms diverses substances, narine par narine Par ammoniaque, acide citrique trijumeau Anosmie : TC lame crible de lthmode Tumeurs tage antrieur base du crne : mningiome)
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II : nerf optique et voies visuelles


Rtine
photorcepteurs cnes et btonnets
Cnes : support de la vision discriminative et de la vision des couleurs Btonnets : vision nocturne

Bandelette optiques contournent les pdoncules crbraux Le corps genouill externe appartient au thalamus Affrences du rflexe photo moteur: court circuit du CGE Fibres provenant des quadrants : quadranopsies
Suprieurs de la rtine : profondeur du lobe parital Infrieurs de la rtine : profondeur du lobe temporal

La macula dpression centrale le fovea (cnes) influx neurones ganglionnaires papille (tache aveugle en dd macula) nerf optique Trajet intra orbitaire : artre centrale de la rtine et ophtalmique puis canal optique Trajet intracrnien : artre crbrale antrieure
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Cortex visuel occipital (scissure calcarine, aire 17)


Macula: fond et berges de la scissure Fibres priphriques : plus priphrique ( do possibilit dHLH avec pargne de la vision maculaire ) Lsion bilatrales des SC ou radiations optiques : ccit corticale : rflexes photomoteur RAS ( hystrie)
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Smiologie des lsions visuelles


Acuit visuelle il par il Champ visuel : au doigt, primtre de Goldman (tche aveugle) : scotome : lacune dans le champ visuel : scotome central : lsion maculaire
HEL htronyme bitemporale : chiasmatique HALH : rtrochiasmatique controlatral (conservation AV car macula conserve) Quadranopsie (HALH dun quadrant : lsions temporales ou paritales)
1

Champ visuel G
1

D
Ccit unilatrale (amblyopie)

2 3 4

Hmianapsie bitemporale

Hmianapsie bitemporale

1
4 Quadranopsie suprieure gauche

Quadrillage (dgnrescence maculaire lie lge) Examen ophtalmoscopique ; lsion de la rtine et du nerf optique
Ischmie NO (occlusion de lACR) ou autre
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Hmianopsie latrale homonyme gauche avec pargne de la vision maculaire

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III : nerf oculaire commun


Muscles droits suprieur, infrieur, interne
Ptosis Mydriase : manque si lsion de la fente sphnoidale ou du sinus caverneux (anvrysme de la communicante postrieur) Strabisme externe Impossibilit de mouvoir lil vers le haut, le bas, le dedans

IV : nerf pathtique
Muscle du grand oblique Abaisse le globe quand il est en adduction et fait tourner lil quand il est en abduction Diplopie au maximum dans le regard vers le bas et le cot sain la tte est inclin sur lpaule du ct sain et tourne vers ce ct
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Atteinte du nerf entre tronc crbral et sinus caverneux : mydriase aractive Sd nuclaire du III : atteinte du droit suprieur controlatral+/- ptsis bilatral
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V: nerf trijumeau
Innervation sensitive de la face 3 contingents Nerf ophtalmique de Willis V1 Nerf maxillaire suprieur V2 Nerf maxillaire infrieur V3 Douleurs ou paresthsies encoche du masseter C2-C3 nerf ophtalmique : rflexe cornen nvralgie du trijumeau : douleur, paresthsie, abolition du rflexe 33 cornen

V nerf trijumeau
Innervation motrice des muscles masticateur Paralysie des masticateurs (muscles ptrygodien) : bouche oblique ovalaire: mchoire dvie vers le cot paralys Trismus :
contracture du ttanos (toxines sur les neurones inhibiteurs de Renshow) Syndrome de la dent de sagesse Tumeur protubrantielle
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VI : nerf oculomoteur
Muscle droit externe Strabisme interne de lil paralys

VII : nerf facial


Muscle de la face Intermdiaire de Wrisberg (VII bis)
Sensitif
conduit auditif externe zone de ramsay-hunt Sensation gustative des 2/3 ant de la langue

Para sympatique
Glandes lacrymales, sous-maxillaires, sub-linguales

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La paralysie faciale priphrique


Ensemble des muscles de la face touchant galement le facial sup et inf Signe de Charles Bell (facial sup)
Face asymtrique au repos et lors mvt Rides du front effaces Fentes palpbrale largie Fermeture de lil impossible avec le globe qui se porte en haut (contraction du droit suprieur)
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Signes des cils de Souques (forme frustre) (facial inf)


Fermeture des yeux : cils +apparents

PFP

Paralysie facial infrieur (impossibili de sourire, siffler, gonfler les joues)


Effacement du pli nasognien Chute de la commissure labiale : bouche dvie du ct sain et langue dvie Signe du peaucier du cou de Babinski : pas de contraction louverture contrari de la bouche

+/- agueusie 2/3 ant langue, hypoesthsie zone de Ramsay-Hunt +/- hyperacousie pnible (atteinte du muscle de ltrier) Tarissement des scrtions lacrymales
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Paralysie faciale centrale


Respecte dans une large mesure le territoire facial infrieur car Innervation supranuclaire du noyau moteur facial suprieur Gnralement + ou marqu si consignes ou mimique spontane (dissociation automatico-volontaire)
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VIII : nerf vestibulaire et cochlaire ou acoustique


Vestibule : contrle postural
Exploration vestibulaire instrumentale
preuve calorique : irrigation eau chaude (nystagmus battant vers le ct stimul)/ froide (nystagmus battant vers le ct oppos) du CAE preuve rotatoire : acclration et dclration cres un nystagmus post rotatoire lectronystagmogramme dans lobscurit

Cochlaire : audition
Hypoacousie +/- acouphne Audiomtrie
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Syndrome vestibulaire central


Lsions de connexion centrales des noyaux vestibulaire Troubles de lquilibre > vertige Nystagmus multidirectionnel de sens variable par rapport au regard

Sd vestibulaire priphrique
Lsions du labyrinthe ou nerf vestibulaire Asymtrie des affrences induit Vertige : intense, rotatoire, pnible, nauses et vomissements Dsquilibre
Impossibilit de station debout Signe de Romberg : latralisation, tendance tomber du ct ls preuve des index : dviation du ct ls

Nystagmus ressort
Dviation lente et secousse rapide de sens contraire Sens du nystagmus : celui de la secousse rapide Bat du ct oppos

preuve calorique : hupoexcitabilit ou inexcitabilit vestibulaire Maladie de Mnire : acouphnes, vertiges, hypoacousie VPPB : manuvre de Hallpike
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IX : nerf glossopharyngien
Agueusie du 1/3 post de la langue Hypsthsie de lamygdale, du voile, du pharynx Gne la dglutition Abolition unilatrale du rflexe nauseux Nvralgie
Douleurs pharynx, irradie vers loreille, dclench par la dglutition
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Lsions : Paralysie de lhmi-voile :

X : nerf pneumogastrique bulbe cou-abdomen

Voix sourde, nasonne Dglutition perturbe (liquide par le nerf surtout si bilatral) Voile asymtrique, luette dvie du ct sain

Paralysie unilatrale du larynx


Voie bitonale( paralysie dune corde vocale) Si bilatral aphonie, dyspne

Signe du rideau
Paroi postrieur du pharynx dvie du ct sain quand on fait prononcer la lettre A
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XI : nerf spinal
Innervation motrice du sterno-clidomastodien et du trapze Lsion :
Faiblesse de rotation de la tte vers le ct sain (SCM) Abaissement de lpaule, bascule de lomoplate en dehors, faiblesse de llvation de lpaule (trapze)
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XII : nerf hypoglosse


Innervation motrice de la langue, muscles gnio-hyodien et thyro-hyodien Lsion : Paralysie de lhmi-langue homo-latrale :
Protraction de langue dviation de la langue vers la ct paralys (action non contrarie du gnio-glosse du ct sain) Fasciculation et amyotrophie
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