URGENE N CARDIOLOGIE

OCUL NONTRAUMATIC
Definiii: Insuficiena circulatorie acut = stare hemodinamic patologic, caracterizat prin scderea perfuziei tisulare i suferin ischemic tisular, rezultat din dezechilibrul dintre aportul i necesarul tisular de oxigen, cauzat de insuficiena pompei cardiace i/sau a circulaiei periferice. ocul = insuficien circulatorie acut cu scderea TAsist < 90 mmHg. Mecanismele patogenice i circumstanele etiologice ale ocului: Insuficiena de pomp a inimii Primitiv: ocul cardiogen Secundar:

Embolia pulmonar masiv

Pneumotoraxul sufocant Tamponada cardiac Insuficiena circulatorie periferic ocul hipovolemic: Posttraumatic (hemoragic): traumatisme, ruptura unui anevrism de aort, sarcin ectopic rupt Pierderi de lichide: vrsturi abundente, diaree grav, arsuri, boli soldate cu constituirea celui de al treilea sector lichidian (pancreatit, ocluzii), hipertermie cu deshidratare ocul anafilactic ocul septic ocul neurogenic osul de cauz endocrin: hipotiroidia i boala Addison ocul iatrogen: anestezice, antihipertensive etc. Insuficiena de pomp a inimii Insuficien circulatorie periferic Coninut Conintor Scderea TA medii Scderea perfuziei tisulare Suferin ischemic de organ

Moarte Reprezentare schematic a mecanismelor patogenice generale din oc Tabloul clinic:

Condiia declanatoare (semne evocatoare ale bolii/condiiei determinante)

Semnele clinice ale ocului: Scderea TA (sistolice < 90 mmHg i TA medii < 50-60 mmHg); Tahicardie; Tahipnee; Scderea debitului urinar cu oligurie; Alterarea strii de contien, pn la com. Explorri complementare n urgen:

Electrocardiogram
Monitorizare ECG i TA

Test ASTRUP
Examene biochimice: Uree, creatinin, fibrinogen, glicemie, RA, Na+, K+ Examen sumar urin Examene hematologice: Hb, Ht, GR, grup sangvin i Rh Leucogram, Tr Examene bacteriologice: Urocultur Hemocultur Culturi din alte colecii/licchide patologice Radiografie toracic Examene ecografice n urgen Ecografie abdominal;

Ecocardiografie. Determinri hemodinamice invazive: pvc, cateter Swan-Ganz n artera pulmonar; Calcularea debitului cardiac i rezistenei vasculare periferice.

p AS (mm Hg) Normal oc cardiogen oc hemoragic oc septic 10 25 0 2

DC (l/min) 5 2 3 12

RVP (dyne/sec/m2) 1200 3000 3000 400

Parametrii hemodinamici caracteristici diferitelor forme de oc

*ocul septic este alturi de cel anafilactic singurul cu DC i RVP

ATITUDINEA PRACTIC DE URGEN N CAZUL OCULUI

Dac TA nu este msurabil iniierea resuscitrii - etapele A,B,C A: Asigurarea libertii cilor aeriene, curirea cavitii bucale de snge, secreii, corpi stini, ndeprtarea protezelor dentare B: Asigurarea respiraiei prin ventilaie pe masc cu aport de O 2 sau intubaie orotraheal cu ventilaie asistat mecanic C: Asigurarea circulaiei prin abord venos periferic (2 linii venoase sigure) i/sau cateter venos central; ridicarea picioarelor patului Identificarea i tratatrea cauzelor ocului prin msuri specifice Infuzia rapid de substane coloidale sau cristaloide pentru creterea TA (Excepie: ocul cardiogen) Extinderea investigaiilor de laborator Monitorizare: ECG, TA, linie arterial, catater venos central, sond urinar (debit urinar dorit > 30 ml/h) Msuri specifice suplimentare: Tratament etiologic

Repleie volemic (funcie de TA, debit urinar, PVC) Evitarea umplerii volemice excesive n ocul cardiogen Hipotensiune persistent: suport inotrop pozitiv * n caz de dubiu asupra etiologiei ocului, acesta va fi tratat ca hipovolemic, fiind cauza cea mai frecvent i reversibil Reprezentare schematic a conduitei terapeutice generale n oc

OCUL ANAFILACTIC
Definiie: ocul anafilactic = oc distributiv, produs prin vasodilataia brusc sistemic indus de mediatorii anafilaxiei (prin mecanism alergic de tip I Gell-Coombs histamin, SRSA, Kinine, PG, FAP) Patogenie: Alergen Histamin Kinine SRSA PG FAP Bazofile
Kinine

Mastocite

SRSA

PG FAP Bronhospasm Vasodilataie periferic Edem interstiial Vasoconstricie coronarian

oc anafilactic (pseudohipovolemic, distributiv) Reprezentare schematic a mecanismelor patogenice din ocul anafilactic Tablou clinic: Debut rapid dup contactul cu un alergen cunoscut/potenial Tegumente: calde, transpirate, prurit, urticarie
Aparat respirator:

Constricie toracic Dispnee cu polipnee Tuse Stridor laringian Edem glotic Wheezing cu bronhospasm Aparat cardiovascular:

Tahicardie sinusal, cu puls periferic filiform TA, pn la oc Aritmii Semne clinice de gravitate:

Edem laringian Bronhospasm oc Alergeni cauzali frecvent implicai n ocul anafilactic Antibiotice (Penicilin, Cefalosporine, Vancomicin .a.); Substanae iodate pentru contrast radioopac; Coloizi (Dextran 70), anestezice locale (Xilin, Procain), narcotice (Meperidina), miorelaxante (Dtubocurarina), protamina; Analgezice i antiinflamatorii nesteroidiene. Tratamentul specific al ocului anafilactic:

ntreruperea administrrii alergenului suspectat; Meninerea libertii cilor aeriene superioare i oxigenoterapie (O 2 100%); Linie venoas sigur; Dac este nevoie IOT cu ventilaie asistat mecanic; Adrenalin 0,05 0,1 mg i.v/ pe sonda de IOT., repetat la 1-5 min, pn la 1-2 mg n 60 min; Umplere rapid a patului vascular (1000-2000 ml ser fiziologic, Ringer lactat coloizi 500 ml pentru expandare volemic); Corticosteroizi parenteral: HHC 2000 mg i.v., Metilprednisolon 1000 mg i.v.; Lipsa redresrii TA impune administrarea catecolaminelor perfuzabil: isoprenalin/izoproterenol piv continu, cu debit de 0,5 1 g/min. Msuri adiionale:

Antihistaminice; Combaterea bronhospasmului: Miofilin 5-9 mg/kg n 30 min, apoi 0,5 mg/kg/h; Edemul laringian care mpiedec instituirea IOT impune traheostomia n urgen. OCUL SEPTIC Definiie: ocul septic = oc distributiv, produs prin vasodilataia sistemic indus de eliberarea unor mediatori sistemici vasoactivi rezultai din:

agresiunea inflamatorie; eliberai de bacteriile circulante; endotoxinele bacteriene. Patogenie: Infecie sever Vasodilataie sistemic periferic permeabilitii capilare Vasodilataie periferic Bacteriemie/ Septicemie Endotoxine Mediatori sistemici ai inflamaiei Vasoconstricie selectiv Renal Splanhnic

Pulmonar Hipovolemie TA oc septic Hipoxie celular cu acidoz Insuficiene pluriviscerale: SDRA/Insuficien respiratorie acut Insuficien renal acut (prerenal) Insuficien cardiac acut Reprezentare schematic a mecanismelor patogenice din ocul anafilactic Tabloul clinic: Semnele bolii de baz (infecie sistemic grav germeni GN): Febr/ afebrilitate Semne la poarta de intrare Bacteriemie/Septicemie (febr, frison) Semne ale eventualelor determinri viscerale septice secundare

Tegumente marmorate Dispnee de tip acidotic

TA sist < 90 mmHg Oligurie; Afectare neurologic: stare confuzional/com. Explorri complementare n ocul septic: Parametrii hemodinamici: ASTRUP: hipoxemie cu acidoz Acidoz lactic Singurul oc cu RVP i DC P capilare pulmonare blocate (Ppw)

Sindrom biologic inflamator Explorri bacteriologice (hemoculturi, urocultur, culturi din diferite secreii sau colecii patologice) Probe hepatice, renale Explorarea coagulrii Obiectivele terapeutice specifice ocului septic:

Corecia parametrilor hemodinamici alterai: Ppw > 10 mmHg, dar < 20 mmHg TA sist > 90 mmHg i a TA medii > 80 mmHg DC cu meninerea lui > 3 l /min

Corecia hipoxemiei: Oxigenoterapie, cu SaO2 > 95% Corecia anemiei, cu Hb > 10 g%

Corecia acidozei: Scderea lactatului < 2 mMol/l RA Normalizarea pH art

Asigurarea perfuziei tisulare adecvate i combaterea insuficienelor pluriviscerale Tratamentul etiologic al infeciei sistemice Combaterea/prevenirea CDIV Tratamentul specific al ocului septic:

Oxigenoterapie pe masc 2-10 l/min sau IOT cu ventilaie asistat mecanic; Corecia acidozei metabolice (la pH art < 7,20: IOT, Bicarbonat Na); Antibioterapie empiric pn la izolarea germenului cuzal i obinerea antibiogramei specifice (Aminoglicozid, Cefalosporin, Metronidazol); Heparinoterapie pentru prevenirea coagulrii intravasculare diseminate; Refacerea volemiei (cristaloizi, apoi i coloizi); Corecia anemiei i diatezei hemoragice Tr-penice (mas eritrocitar pentru Ht < 30% i mas trombocitar pentru Tr < 50 000/mm3); Creterea RVP: Noradrenalin 1-2 g/kg/min; Suport inotrop pozitiv nondigitalic (Dopamin 15-20 /kg/min).