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A Tcnica de Rorschach e os Critrios da CID-10 para o Diagnstico da Esquizofrenia

The Rorschach Technique and the ICD-10 Criteria for Schizophrenia Diagnosis
Ana Cristina Resende*, a & Irani Iracema de Lima Argimonb
Pontifcia Universidade Catlica de Gois, Goinia, Brasil & Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil
a b

Resumo Trata de um estudo de correlao entre as variveis da tcnica de Rorschach (Sistema Klopfer) e os grupos de sinais e sintomas da CID-10 para a esquizofrenia. Participaram desse estudo 80 pacientes com o diagnstico de esquizofrenia pela CID-10, com recidiva da doena, internados em hospitais psiquitricos de Goinia. Observou-se que, dentre os 8 grupos de sinais e sintomas da CID-10 para esquizofrenia, 7 grupos tiveram correlaes com variveis distintas do Rorschach. Tais dados sugerem que, embora exista uma relao entre as variveis dos dois instrumentos, estas variveis no se sobrepem substancialmente. Entende-se que so importantes as pesquisas que indiquem padres de inter-relao entre diferentes modelos de avaliao de distrbios psquicos, a fim de que se possam apontar pontos de convergncia e divergncia entre os mesmos, avanando desse modo em questes conceituais. Palavras-chave: Esquizofrenia, tcnica de Rorschach, CID-10. Abstract This is a correlational study between the variables of the Rorschach technique (Klopfer System) and groups of signals and symptoms of ICD-10 for schizophrenia. Eighty patients diagnosed with schizophrenia by the ICD-10, with disease recidivation, who were hospitalized in a psychiatric service in the city of Goinia participated in the study. We observed that among the 8 groups of signals and symptoms of ICD10 for schizophrenia, 7 groups had correlations with distinct variable of Rorschach. These data suggest that while there is a relationship between the variables of the two instruments, such variables do not overlap substantially. It is understood that researches are important to indicate patterns of interrelationship between different models for evaluation of mental disorders so that they can point out similarities and differences between them, thereby advancing the conceptual issues. Keywords: Schizophrenia, Rorschach technique, ICD-10.

Na introduo deste artigo sero expostos os critrios diagnsticos da CID-10 (Organizao Mundial de Sade [OMS], 1993) para a esquizofrenia, adotados na pesquisa, como tambm sero feitas algumas explanaes a respeito da tcnica de Rorschach e essa psicopatologia, uma vez que a relao entre esses dois instrumentos o foco deste estudo. Tanto um quanto o outro instrumento, isoladamente, tm demonstrado que seus achados so teis na avaliao clnica de transtornos esquizofrnicos (Exner, 2003; Jakobsen et al., 2005; Kleiger, 1999; Weiner, 1966). No entanto, quando se trata de relacionar o Rorschach com um outro instrumento de classificao diagstica nota-se que a correlao entre eles tende a ser baixa
Agradecimento especial Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES) por viabilizar financeiramente este estudo. Endereo para correspondncia: Departamento de Psicologia rea IV, Pontifcia Universidade Catlica de Gois, Av. Universitria 1.440, Setor Universitrio, Goinia, GO, Brasil 74605-010. Tel.: (62) 3946-1097 ou (62) 9137-0535. E-mail: anacristinaresende@hotmail.com e argimoni@pucrs.br
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(Wood & Lilienfeld,1999; Wood, Lilienfeld, Garb, & Nezworski, 2000) e quando se trata de verificar essa relao entre o Rorschach e os critrios diagnsticos da CID-10 para esquizofrenia nenhum estudo foi encontrado nas bases de dados que se referem a estudos em cincias humanas e da sade. No Brasil, poucos estudos tm averiguado pontos de convergncia e divergncia entre diferentes modelos de avaliao de psicopatologias e seus respectivos instrumentos. Os desafios na rea da avaliao de psicopatologia no se resumem a questes tcnicas de construo e validao de instrumentos. Constata-se a necessidade de pesquisas que indiquem padres de inter-relao entre os diversos modelos de avaliao de distrbios psquicos existentes, a fim de que se possam apontar pontos de convergncia e divergncia entre os mesmos, avanando desse modo em questes conceituais. Segundo Pasquali (1999), mesmo que as investigaes tenham objetivos modestos, parciais ou focalizem apenas uma pequena parte das necessidades da rea, tais pesquisas ainda so relevantes e necessrias.

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Critrios Diagnsticos de Esquizofrenia Adotados na Pesquisa O presente estudo ater-se- aos critrios, s descries conceituais e s diretrizes diagnsticas da CID-10 (OMS, 1993) para esquizofrenia. Independentemente de qualquer apriorismo terico, os profissionais responsveis por esse manual tentaram criar uma nomenclatura nica para pesquisadores e clnicos mediante a observao direta do fenmeno patolgico. Os sintomas caractersticos da doena, definidos pela CID-10, se manifestam no paciente, com certa frequncia, em conjunto, e se distribuem em oito grupos. Os quatro primeiros se caracterizam por delrios e alucinaes tais como: 1. Eco, insero, roubo ou irradiao de pensamento. 2. Delrios de controle, influncia ou passividade e percepo delirante. 3. Vozes alucinatrias comentando o comportamento do paciente ou discutindo entre elas ou outros tipos de vozes alucinatrias vindas de alguma parte do corpo. 4. Delrios persistentes de outros tipos, culturalmente inapropriados e completamente impossveis como poderes e capacidades sobre-humanas. Os quatro ltimos grupos de sintomas caracterizam por: 5. Alucinaes persistentes em qualquer modalidade, quando acompanhadas por delrios superficiais ou parciais, sem claro contedo afetivo, ou por idias sobrevaloradas persistentes ou quando ocorrem todos os dias durante semanas ou meses continuadamente. 6. Neologismos, paradas ou interpolao no curso do pensamento, resultando em incoerncia ou fala irrelevante. 7. Comportamento catatnico, tal como excitao, postura inadequada ou flexibilidade crea, negativismo, mutismo e estupor. 8. Sintomas negativos como apatia marcante, pobreza de discurso e embotamento ou incongruncia de respostas emocionais, usualmente resultando em retraimento e diminuio do desempenho social (deve estar claro que estas no so devidas a depresso ou medicao neurolptica). Diagnostica-se a esquizofrenia (F20) se pelo menos um dos sintomas dos quatro primeiros grupos, ou, no mnimo, dois dos sintomas dos quatro ltimos grupos estiverem evidentes na maior parte do tempo, por um perodo de um ms ou mais. So, por outro lado, critrios excludentes do diagnstico de esquizofrenia: a presena de uma doena cerebral clara; evidncia de estados de intoxicaes ou de abstinncia de drogas; a existncia incontestvel de sintomas de depresso ou mania antecedendo outros sintomas que caracterizam esta doena. Variveis do Rorschach para a Esquizofrenia O Rorschach uma tcnica de avaliao de personalidade construda por Hermann Rorschach, em 1921, na Sua. Esse instrumento reconhecido mundialmente por

sua eficcia na avaliao do funcionamento psquico de crianas, jovens e adultos, quer sejam considerados normais ou diagnosticados com alguma psicopatologia. A tcnica de Rorschach, que no foi construda especificamente para aferio diagnstica de acordo com os critrios da CID-10 (OMS, 1993), tem se mostrado eficiente para a descrio psicolgica da esquizofrenia segundo vrios estudiosos que fizerem o uso do instrumento para o estudo dessa psicopatologia. Dentre esses estudiosos destaca-se o prprio criador do instrumento, Hermann Rorschach (Rorschach, 1921/1978) alm de uma srie de outros autores: Adrados (1991, 2004); Amparo (2002); Beizmann (1968); Blatt e Wild (1976); Bodoin e Pikunas (1983); Bohm (1979); Colombo et al. (1993); Exner e Sendn (1999); Ilonen et al. (2004); Kaser-Boyd (2006); Kleiger (1999); Klinger e Roth (1965); Klopfer e Kelly (1952); Koide, Chien, Iizuka e Morita (2002); Palem (1969, citado por Chabert, 1993); Passalacqua e Gravenhorst (2005); Portuondo (1972); Resende (2001); Santos (1996); Shereshevski-Shere, Lasser e Gottsfeld (1953); Silva (1987); Sousa (1982); Traubenberg (1998) e Vaz (1997). Destacam-se na identificao de variveis indicadoras de esquizofrenia no Rorschach os estudos dos investigadores e autores: Hermann Rorschach (1921/1978), pelo mrito de iniciar o seu mtodo na investigao de pacientes esquizofrnicos; Klopfer e Kelly (1952) e Vaz (2006) por esse estudo propor a anlise da tcnica de Rorschach mediante o sistema de classificao e interpretao desses autores; Bohm (1979) e Portuondo (1972), considerados autores clssicos na investigao da esquizofrenia por meio do Rorschach; Sousa (1982), Adrados (1991, 2004), Chabert (1993) e Exner e Sendn (1999) por serem referncias mais recentes e por descreverem as variveis do Rorschach mais comuns em pacientes diagnosticados com o transtorno de esquizofrenia de uma forma geral, sem privilegiar a distino entre as vrias classificaes dessa doena (paranide, catatnica, hebefrnica, etc.) ou o estudo de algumas variveis especficas no Rorschach. De acordo com um levantamento de variveis do Rorschach para a esquizofrenia, realizado entre os autores citados anteriormente (ver Tabela 1), observou-se que a presena das variveis Contaminao e Confabulao, alm da alta frequncia da Forma de M Qualidade (F-) e baixa frequncia das Respostas Populares (Pop), so as mais frequentemente citadas como caractersticas da esquizofrenia, embora no sejam exclusivas desse transtorno. Essa constatao remete questo da eficincia do Rorschach na descrio da esquizofrenia, pois os vrios estudos confirmam sua validade e fidedignidade para o estudo dessa psicopatologia. Todas as variveis frequentemente encontradas revelam alteraes graves na percepo do estmulo da tcnica e, consequentemente, da realidade. Tais prejuzos se assemelham aos observados pelos sintomas de delrios e alucinaes nos esquizofrnicos. 423

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Tabela 1 Variveis Indicadoras de Esquizofrenia no Rorschach por Diferentes Autores/Pesquisadores

Portuondo (1972)

Autores
Adrados (1991, 2004) Chabert (1993) Exner e Sendn (1999) Vaz (2006) Sousa (1982)

Variveis do Rorschach

Contaminao Confabulao Resposta Bizarra G (G- > G+) Dd (Dd-> Dd+) S Sucesso confusa F% F+% ou F-% FC= 0 FC< CF+ C 3 C C e C deterioradas Cn Clob puro M= 0 M MR P C 3H ou = 0 Hd > H A% At Auto-referncia Crtica Olhar o verso Olhar anotaes Extratensivo1 Introversivo Coartado Nmero Letras e Geometria Objeto Original (O- > O+) Fragm+doena+morte Abstrao Perseverao Neologismo Projeo de Cor Descrio do carto Choque VII e IX Tempo Reao Rejeio Fracasso em pr. fcil (V) Fuso Figura-fundo XA Kec Posio

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instvel

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rpido * * *

rpido * * * * *

Notas. Fontes consultadas: I. Adrados (1991, pp. 150-155 e 2004, pp. 24-48), E. Bohm (1979, p. 336-338), C. Chabert (1993, pp. 115-116 e 135-145), J. E. Exner e C. Sendn (1999, p. 50), B. Klopfer e D. Kelly (1952, pp. 252-270), A. J. Portuondo (1972, pp. 3941), H. Rorschach (1921/1978, pp. 292-294), C. C. Sousa (1982, p. 124), C. E. Vaz (1997, pp. 121-122 e 2006, p. 100). * Indica a presena da varivel do Rorschach. ndice considerado elevado e ndice considerado baixo.

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Rorschach (1921/1978)

Klopfer e Kelly (1952)

Bohm (1979)

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Resende, A. C. & Argimon, I. I. L. (2012). A Tcnica de Rorschach e os Critrios da CID-10 para o Diagnstico da Esquizofrenia.

A Contaminao o sinal mais grave de dissociao do pensamento na tcnica de Rorschach, pois a pessoa faz uma sntese absurda de elementos percebidos na mancha, violando o princpio de realidade, que se fossem percebidos separadamente, e no fundidos, poderiam ser considerados plausveis. A Confabulao se traduz como uma fuga da realidade por meio do uso comprometedor da fantasia e revela grave perturbao do pensamento causada pela deteriorao da esfera conceitual e pela liberao do emotivo e dinmico, os quais passam a modelar a realidade. Neste caso, a pessoa inicia o processo de verbalizao de sua resposta ao teste num detalhe e segue como que montando uma estria, usando a imaginao fantasiosa em torno do que segue falando (Vaz, 1997). O F- indica prejuzo ou comprometimento do funcionamento do pensamento lgico quanto clareza, preciso, coerncia e organizao. Est relacionado a uma maior probabilidade de a pessoa formar impresses errneas de si mesmo, do outro e da realidade. Vaz (1997) descreve que no teste a pessoa verbaliza um contedo cuja forma, muitas vezes confusa ou vaga, no se adequada ao contorno da mancha ou, por outro lado, o contedo verbalizado combinado com algum fenmeno especial que indica deslizes cognitivos (por exemplo, a prpria confabulao e contaminao citadas anteriormente). Quanto baixa frequncia de Respostas Populares, indica pouco senso comum e limitaes que a pessoa tem para perceber a realidade objetiva e precisa, em consonncia com o grupo a que pertence. Segundo Vaz (1997), o critrio para que uma reposta fosse considerada popular foi de 1/6 dos sujeitos avaliados verbalizarem um mesmo contedo numa mesma localizao da mancha. Assim, quando qualquer pessoa avaliada emitir qualquer um dos 15 contedos que alcanaram este critrio de freqncia, sua resposta considerada popular. Dessa forma, considerando a validade da tcnica de Rorschach para o estudo da esquizofrenia e a CID-10 como um instrumento de classificao oficial dos transtornos mentais e do comportamento, destinado ao uso clnico, educacional, assistencial em geral e pesquisa, de reconhecido valor cientfico pela OMS, o presente estudo teve como objetivo investigar empiricamente as possveis relaes entre as variveis desses dois instrumentos no que tange ao diagnstico da esquizofrenia. As duas questes principais seriam investigar o quanto e de que maneira esses dois instrumentos, que podem ajuizar a respeito de um diagnstico de esquizofrenia em avaliaes clnicas, esto correlacionados. A expectativa geral que haja uma correlao estatisticamente significativa entre algumas variveis e ausncia de correlao entre outras. Mtodo Participantes Participaram do estudo 80 pessoas com o diagnstico de esquizofrenia (F20), sendo quarenta homens e qua-

renta mulheres, com recidiva da doena, provenientes de trs hospitais psiquitricos de Goinia, que faziam uso de medicao para tratamento dessa enfermidade. Os mdicos faziam uma primeira seleo entre os seus pacientes que poderiam participar do estudo considerando especialmente os critrios de excluso descritos logo abaixo e, posteriormente, a pesquisadora responsvel verificava de forma minuciosa, mediante informaes descritas nos pronturios, se cada um dos pacientes atendiam aos critrios de incluso e no se encaixavam nos critrios de excluso. Os participantes deveriam atender aos seguintes critrios de incluso: recidiva da doena; apresentar registro em pronturio de duas ou mais internaes na instituio, como tambm ter o seu diagnstico confirmado por no mnimo dois psiquiatras, ter o registro de caractersticas socioeconmicas, sintomas clnicos, se havia alguma comorbidade, antecedentes familiares, incio da doena; ter entre 20 e 55 anos; concordar em participar do estudo e ter o seu consentimento livre e esclarecido assinado por um de seus responsveis. Foram excludos aqueles pacientes em que houve uma manifestao de episdio manaco (F30), ou de episdio depressivo (F32), anteriores aos sintomas caractersticos de esquizofrenia, bem como aqueles pacientes em que se detectou a presena de doena cerebral orgnica, estado de intoxicao, dependncia, abstinncia de lcool ou drogas. Estes critrios de excluso tambm foram identificados nos pronturios dos pacientes, pois muitos deles tinham o histrico de sucessivas internaes na prpria instituio. Alm disso, contou-se com as observaes que os psiquiatras faziam no questionrio referente a cada um de seus clientes, participantes deste estudo, aps a entrevista psiquitrica. Setenta por cento desses pacientes (n= 56) estavam sendo medicados com antipsicticos tpicos incisivos, do tipo Haloperidol. Os pacientes permaneciam internados nesses hospitais por um perodo mdio de trinta dias e muitos deles ainda estavam em crise. O nvel socioeconmico dessas pessoas era relativamente baixo. Entre os homens as profisses que mais predominaram foram a de trabalhador rural e servente (18% da amostra, n= 14); entre as mulheres, a maioria era do lar ou domstica (35%, n=28). Grande parte (85%, n=68) estava sob tratamento pelo Sistema nico de Sade (SUS). As idades dos participantes variaram entre 20 e 55 anos (M= 38 anos, DP= 9,5), predominava o estado civil solteiro (66,3%, n=53) e a escolaridade mdia foi de 6,5 anos de estudo (DP=3,1). Na Tabela 2 observase maiores informaes sobre os dados sociodemogrficos dos sujeitos. O tamanho da amostra (n= 80) foi determinado em funo da prevalncia da enfermidade na populao mundial, ou seja, 1%, considerando que, em mdia, 50% dos pacientes possuem comorbidade com abuso de substncias alcolicas ou outras drogas (Volkow, 2009) e, portanto, no poderiam participar do estudo. Para calcu425

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Tabela 2 Estatstica Descritiva das Variveis Sociodemogrficas dos Sujeitos do Estudo

Variveis 20-29 30-39 40-49 50-55 Total Anos de Estudo 1-5 6-10 11-17 Total Carpinteiro Do lar Domstica Estudantes Frentista Pedreiro Servente Trab. Rural Vendedor Outras Total Estado Civil Casado Divorciado Separado Solteiro Total Plano de Sade SUS Particular Total

f 16 30 20 12 80 32 38 10 80 02 18 10 05 02 04 06 09 03 21 80 16 3 8 53 80 68 12 80

% 22,5 37,5 25,0 15,0 100,0 40,0 47,5 12,5 100,0 2,5 22,5 12,5 6,3 2,5 5,0 7,5 11,3 3,7 26,2 100,0 20,0 3,7 10,0 66,3 100,0 85,0 15,0 100,0

DP

Idade

38

9,5

6,5

3,1

Profisso

-*+

lar o tamanho mnimo da amostra foi aplicada a seguinte frmula sugerida por Barbetta (2004): n0 = 1/ e2 and n = N.n0/ N + n0. O N consiste no tamanho da populao (aproximadamente 6.000 pacientes esquizofrnico sem comorbidade com abuso de substncias), o n constitui o tamanho da amostra, o n0 equivale a uma primeira aproximao para o tamanho da amostra e o e trata-se do erro amostral tolervel (determinado pelo pesquisador, 11%). Instrumentos para Coleta de Dados Entrevista Psiquitrica contendo os Oito Critrios da CID-10 compatveis com o diagnstico de esquizofrenia. Tratava-se de uma entrevista regular em que o psiquiatra conversava com o paciente para ver como andava o tratamento e a remisso dos sintomas psicticos. Adicionalmente, foi solicitado aos psiquiatras que, durante esta entrevista regular, verificassem a presena ou no de cada um dos oito grupos de sinais e sintomas da CID-10 para 426

o diagnstico da esquizofrenia, que eram anotados em um questionrio objetivo, criado para facilitar o levantamento dos critrios. O psiquiatra deveria marcar com um X aqueles grupos de sintomas que estavam presentes em cada um de seus pacientes. No questionrio tambm havia espao para o psiquiatra fazer as observaes que achasse necessria. Esta entrevista tinha o objetivo de especificar quais seriam os critrios do diagnstico de esquizofrenia, dentre os oito elencados na literatura, que levaram o psiquiatra a definir o diagnstico do paciente. Esta etapa foi imprescindvel para que se fizesse a correlao entre as variveis do Rorschach e os grupos de sintomas da CID-10, uma vez que os mdicos no tm a prtica de apontar nos pronturios quais dos oito grupos de sintomas estavam presentes no momento do diagnstico diferencial. Entre os vrios ensaios atuais que sustentam confiabilidade entre os profissionais da rea da sade e consti-

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tuem uma das ferramentas provisrias e pragmticas mais conhecidas e usadas na clnica e na pesquisa destaca-se a CID-10 (OMS, 1993). O presente estudo ateve-se aos critrios, s descries conceituais e s diretrizes diagnsticas da CID-10 (OMS, 1993) para esquizofrenia, por se tratar de uma classificao oficial dos transtornos mentais e do comportamento, destinada ao uso clnico, educacional, assistencial em geral, bem como ao desenvolvimento de pesquisa. Alm desse motivo, o estudo foi executado na cidade de Goinia, onde os mdicos psiquiatras, que de uma forma ou de outra colaboraram com a pesquisa, adotam sistematicamente a CID-10. Tcnica de Rorschach. Consiste em dez cartes contendo manchas de tinta feitas pelo seu criador. Esses estmulos no estruturados mobilizam processos de percepo, associao, projeo e de expresso verbal medida que o examinando verbaliza o que percebe. Sobre as verbalizaes emitidas, transformadas em variveis de dados quantitativos e qualitativos, elaboraram-se sistemas de escores que permitem estudos de fidedignidade e validade, alm de estudos normativos disponveis no Brasil (Nascimento, 2007; Pasian, 2000; Vaz, 1997, 2006). Foi adotado o Sistema de Classificao de Klopfer, adaptado e validado por Vaz (1997, 2006), com a complementao de algumas variveis, ou categorias de codificao do Sistema Compreensivo ([SC], Exner, 2003), especificamente os Contedos Mrbidos (MOR), as Abstraes (AB), os Movimentos Humanos sem qualidade formal (M none), as Respostas Desviantes de nvel 2 (DR2) e a varivel Cor-Sombreado (Cor-Somb). importante destacar que essas variveis do SC consistem em dados qualitativos que podem ser levantados nas verbalizaes dos examinandos, durante a aplicao da tcnica, sem qualquer incompatibilidade entre as duas formas de correo do Rorschach. Assume-se que nem todos os critrios da CID-10 (OMS, 1993) podem correlacionar-se com variveis do Rorschach, tais como sensaes especficas, duraes dos sintomas e outros aspectos que so mais bem identificados mediante a observao do comportamento ou fala do paciente. Pronturios dos Pacientes. Usados para coletar dados complementares que descrevem os participantes do estudo: informaes gerais tais como profisso, idade, escolaridade, sintomas pregressos do tratamento, diagnsticos e medicao utilizada antes da avaliao por meio da tcnica de Rorschach. Procedimentos para Coleta de Dados A diretoria de trs hospitais psiquitricos foi contatada para a obteno do consentimento para realizao do estudo em cada uma dessas instituies. Aps a autorizao do diretor de cada hospital, fez-se a triagem dos participantes com os mdicos psiquiatras, considerando os critrios de incluso e excluso da amostra, que respondiam a um questionrio especificando quais os critrios diagnsticos da CID-10 para esquizofrenia que cada paciente apresentava. Antes da administrao da tcnica de Rorschach, a primeira autora desse artigo, que fez todas

as aplicaes desta tcnica, tomava nota de algumas informaes no pronturio do paciente e conferia se realmente o paciente no tinha histrico de abuso de substncias ou de qualquer outro critrio de excluso da amostra. Ainda previamente testagem, foi mantido um contato com cada paciente a fim de convid-lo e motiv-lo a participar da pesquisa, e obter o seu consentimento livre e esclarecido e de seu responsvel. A administrao do Rorschach, em 75% dos casos (n=60), foi realizada imediatamente aps o psiquiatra do paciente responder ao questionrio contendo os critrios da CID-10 para esquizofrenia. Os demais casos foram avaliados no perodo mximo de uma semana aps o levantamento dos critrios da CID-10. Os testes no concludos aps esse intervalo foram descartados. Ao total houve uma perda de quatorze protocolos por esse motivo. Procedimentos para Anlise de Dados Todos os protocolos foram codificados pela primeira autora deste trabalho. Outra psicloga, que desconhecia os objetivos deste estudo, treinada na correo da tcnica de Rorschach, tanto no Sistema Klopfer (Vaz, 1997) quanto no Sistema Compreensivo (Exner, 2003), codificou 25% dos protocolos, selecionados aleatoriamente, para que o estudo de concordncia entre dois juzes (primeira autoras e a psicloga cega aos objetivos do estudo) por meio do coeficiente Kappa fosse realizado. O passo seguinte consistiu em resolver as discordncias entre os juzes por meio de uma discusso entre ambos para se decidir pela melhor codificao. Nos casos em que no foi possvel um consenso entre os dois juzes, um terceiro juiz, que tambm desconhecia os objetivos do estudo, julgava a melhor codificao. Para a verificao das possveis correlaes entre as variveis dos instrumentos administrados foi realizada a anlise de correlao pelo coeficiente de Kendall (t-b), que indicado no caso de variveis dicotmicas, como o caso das variveis da CID-10, que constituem oito grupos de sinais e sintomas do transtorno esquizofrnico em que cada um desses grupos pode estar presente ou ausente em cada paciente. O nvel de significncia utilizado foi de no mnimo 5% (p < 0,05). No que se refere aos estudos normativos utilizados para classificar se as variveis consideradas no estudo estavam aumentadas ou diminudas, contou-se com as normas descritas em Vaz (1997 e 2006) para comparar as variveis do Sistem Klopfer e as normas estabelecidas por Nascimento (2007) para as variveis do Sistema Compreensivo. Resultados e Discusso A medida Kappa de concordncia entre os juzes (n= 20 protocolos, respostas= 269) indica que houve uma concordncia alta entre os codificadores do teste e que a correo da tcnica de Rorschach para esse estudo considerada confivel. Os valores Kappa foram 0,86 para as 427

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categorias de Determinantes e Fenmenos Especiais, 0,89 para Contedos, 0,92 para Respostas Populares e 0,94 para Localizaes (sendo p< 0,001 para todas as categorias). Os resultados das correlaes entre os critrios da CID10 e variveis do Rorschach para a esquizofrenia, por meio do coeficiente de Kendall (t-b), so apresentados na Tabela 3. Para a construo dessa tabela fez-se todas as possveis correlaes entre as variveis dos dois instrumentos. De acordo com a Tabela 3, a varivel Perseverao no Rorschach est presente de modo significativo em pacientes que apresentam os critrios 1 da CID-10 para esquizofrenia eco do pensamento, insero, roubo ou irradiao do pensamento. Entende-se que o eco do pensamento uma voz sussurrada ou intoleravelmente forte que repete o pensamento do paciente pouco depois de t-lo pensado esteja relacionado Perseverao, fenmeno indicador de compulso repetio de um mesmo contedo no Rorschach tpicos de pessoas com distrbios cognitivos e neurolgicos graves (Exner, 2003; Vaz, 1997). Tabela 3 Correlao entre os Grupos de Critrios da CID-10 e as Variveis do Rorschach para Esquizofrenia
Critrios da CID-10 Grupo 1 Grupo 2 Variveis do Rorschach Perseverao At (incluindo Rx) Sexo MHd [incluindo (Hd)] H+A< Hd+Ad TipoVivncia Introversivo Auto-referncias M none (H) e (Hd) Neologismo Negao Respostas Desviantes (DR2) Contaminao Confabulao Extratensivo Rejeio Contaminao Coartao (VIII+IX+X/R) 3C 3Sombreados Cor-Sombreado misto MOR Sentimento de Incapacidade Coeficiente de Correlao 0,705 ** 0,427 0,480 0,454 0,508 0,466 0,404 ** ** ** ** ** **

Grupo 3 Grupo 4 Grupo 6

0,622 ** 0,270 * 0,246 * 0,748 0,544 0,389 0,315 0,265 ** ** ** ** *

Grupo 7

0,237 * 0,415 ** -0,266 ** 0,228 -0,245 0,409 0,270 0,372 0,399 0,217 (*) * ** ** ** ** *

Grupo 8

* p< 0,05; ** p< 0,01.

O grupo de critrios 2 da CID-10 delrios de controle, influncia ou passividade, claramente relacionados a movimentos do corpo ou membros, ou aes, sensaes ou pensamentos especficos; percepo delirantes est associado com as variveis do Rorschach Contedos Anatmicos (At), Sexuais (Sex), Contedo de Detalhe Humano [Hd e (Hd)], percepes de contedos vitais inteiros (H+A) serem menores do que as percepes desses contedos em detalhes (Hd+Ad), Movimento Humano de M Qualidade (M-) (ver Tabela 3). Muitas vezes o paciente se sente vtima passiva de vozes imperativas ou de cenestesias estranhas. Essas cenestesias estranhas, impresses sensoriais internas do organismo, reiteradas vezes esto relacionadas com queixas tais como a de um dos pacientes da amostra do estudo O capeta e sua legio do mal tentam dirigir os meus pensamentos... eles captam tudo o que eu penso desde quando eu nasci. As vezes eu acordo no meio da noite com essa legio me atacando. Em mulheres, essas queixas cenestsicas localizam-se principalmente nos rgos genitais; reclamam de serem vtimas de relaes sexuais, de defloramento e de masturbao (Paim, 1991). Tais fenmenos delirantes cenestsicos so frequentemente considerados persecutrios tambm e foram verbalizados por nove pacientes deste estudo durante a aplicao da tcnica de Rorschach. Dentre essas queixas a mais comum foi tem um homem que abusa de mim aqui no hospital todas as noites sendo que algumas delas eram categricas ao afirmarem que no tinha como v-lo, s vezes por estar escuro, mas elas sabiam. bem provvel que as preocupaes com essas cenestesias se refletiram no Rorschach por meio do aumento das respostas relacionadas ao corpo como At, Sex, Hd e (Hd) e pelo ndice H+A<Hd+Ad. Muitas At sugerem exteriorizao de angstias encobertas que manifestam pobreza da autoimagem e dificuldade para simbolizar a prpria problemtica, que passa a ser refletida em preocupaes corporais do tipo hipocondracas, como tambm indicam o uso da intelectualizao para tolerar a ansiedade, a tenso e os sentimentos de frustrao (Vaz, 1997). O aumento de Sex comum quando as preocupaes de ordem sexuais esto presentes. Esses contedos, quando descritos de modo rebuscado ou excntrico, ou em formulaes confabuladas ou contaminadas, so tpicos de distrbios esquizofrnicos (Rapapport, 1971). As Hd e (Hd) muito frequentes revelam pobreza da integrao da autoimagem. Finalmente, quando H+A<Hd+Ad entende-se que a pessoa percebe com suscetibilidade o meio humano, tendo uma perspectiva distorcida de si mesma e do seu meio social e com uma tendncia a apresentar marcados componentes paranicos (Exner & Sendn, 1999). Exner e Sendn (1999) observaram que a anlise da categoria de contedos humanos [H, (H), (Hd) e Hd] ajudam a precisar o diagnstico de esquizofrenia, permitindo reforar ou descartar a hiptese elaborada a partir

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do ndice de Esquizofrenia1 (SCZI). Segundo os autores esses contedos humanos seriam muito escassos ou ausentes, podendo ser acompanhados de fenmenos especiais ou, ainda, o H ser igual a zero, prevalecendo, ento, os outros tipos de contedos humanos [Hd, (H) e (Hd)]. Essa configurao de contedos humanos aponta uma predisposio para relaes interpessoais habitualmente muito empobrecidas. Alm disso, Exner (2003) notou que respostas de anatomia e raio-x, acompanhadas de qualidade formal negativa (F-) apareciam mais frequentemente nos protocolos de pacientes com esquizofrenia do que nos protocolos de no pacientes. Por sua vez, Exner, Murillo e Sternklar (1979, citado por Exner, 2003) identificaram essas respostas em pacientes com esquizofrenia que manifestavam delrios relativos ao seu prprio corpo. A associao, feita pela CID-10, desses delrios aos movimentos do corpo ou membros, ou aes, sensaes ou pensamentos especficos possivelmente se correlacionou no Rorschach com as projees de M-. O Mdenuncia fuga da realidade, o agir coagido, bloqueado, ansioso e impotente. Esse tipo de resposta no teste, provavelmente, est relacionado ao dficit de habilidades sociais, sendo mais comum ocorrer em pessoas ansiosas de relacionamento interpessoal pobre, receoso e tenso (Vaz, 1997; Weiner, 1966). O M- tambm sugestivo de processos de pensamento desviantes ou dissociados, especialmente quando em atitudes passivas. Segundo Exner (2003), essa codificao muito rara em adultos no pacientes, observada em apenas 3% dessas pessoas, pouco comum nos protocolos de diferentes grupos de pacientes, variando entre 30 a 40%, mas muito frequente em pacientes com transtorno esquizofrnico, cerca de 80% deles. O autor afirma que o M-, quando aparece duas ou mais vezes em um mesmo protocolo do teste, pode refletir pensamentos delirantes. Finalmente, o Tipo de Vivncia Introversivo no Rorschach demonstrou correlao com esses critrios da CID-10. Nesse contexto da esquizofrenia, a introverso relaciona-se, por um lado, com aquelas pessoas que se baseiam fortemente em suas prprias avaliaes internas, ou seja, tm um compromisso com o modo ideacional de abordar as situaes de soluo de problemas e tomada de deciso. So pessoas que no se permitem tomar decises sem antes ficar ruminando sobre suas consequncias. O problema que, no caso dos pacientes com esquizofrenia, as formas como pensam e refletem baseiam-se em interpretaes equivocadas da realidade com muita frequncia. Klopfer e Kelly (1952) e o prprio Rorschach (1921/1978) tambm encontraram esse tipo de vivncia

1 Esse ndice desenvolvido por Exner (1999) foi revisado e substitudo por uma medida de distrbio do pensamento, o Perceptual-Thinking Index PTI. O PTI no se trata de um ndice de diagnstico, mas de um indicador do tipo de dificuldade no que diz respeito ao pensamento e preciso perceptiva, que podem ter um impacto persistente em toda a estrutura de personalidade da pessoa.

introversivo em pacientes com esquizofrenia do tipo paranide. Os dados da Tabela 3 apontam que as variveis do Rorschach Autorreferncia e Movimento Humano Abstrato correlacionaram-se com os critrios 3 da CID-10 Vozes alucinatrias fazendo um comentrio contnuo sobre o comportamento do paciente ou discutindo entre si ou outros tipos de vozes alucinatrias vindas de alguma parte do corpo. Nesse sentido, o paciente cr que tudo se relaciona a ele, tanto as censuras quanto os elogios, sente-se o centro do mundo. No Rorschach, a varivel que mais se aproxima dessas descries o fenmeno Autorreferncia. A Autorreferncia tpica desses pacientes qualifica mais do que um egocentrismo ou narcisismo patolgico, denota um transtorno profundo do juzo e do pensamento (Vaz, 1997). Observa-se nesse fenmeno a falha na distino entre sujeito e objeto, a perda de contato com o mundo objetivo por dissociao do eu. Os distrbios do pensamento que se assemelham a essas operaes do tipo alucinatrias, de uma forma geral, foram observados por Exner (2003) nas respostas de Movimento Humano sem qualidade formal (M none). Essas respostas quase sempre so altamente simblicas e centram-se em algum aspecto da emoo ou sensao por exemplo, quando alguns dos pacientes responderam que a mancha parece a tristeza, o vazio na alma, a maldade que fazem com ele ou esse o meu medo, desconsiderando o contorno da mancha, ou seja, ignorando o seu formato. Segundo o autor, os M none esto relacionados com mecanismos de intelectualizao, com preocupaes pessoais que interferem na percepo adequada da realidade e com falta de controle ideativo que interfere na clareza do pensamento. Inclusive quando esta varivel surge mais do que duas vezes em um mesmo protocolo Exner sugere que se trata de uma forma de distanciamento do tipo alucinatrio. Essas respostas no teste tambm foram codificadas como Abstraes (AB) e foram descritas como comentrios confabulatrios (Confabulao). Logo, a Abstrao, no caso dos sintomas alucinatrios, provavelmente se desvelou junto com o cdigo M none (resposta codificada por Vaz (1997) como F- e contedo abstrato). A nica varivel do Rorschach associada a esse grupo 4 de sintomas da CID-10 Delrios persistentes de outros tipos, culturalmente inapropriados e completamente impossveis (Por exemplo: ser capaz de controlar o tempo ou entrar em comunicao com seres aliengenas) foi o Contedo Humano descaracterizado [(H) e (Hd)], conforme os dados expostos na Tabela 3. O aumento das respostas de (H) e (Hd) comum em pessoas em que predominam os pensamentos mgicos, onipotentes, com problemas nas relaes interpessoais. Pessoas com esse grupo de sintomas tendem a ser mais receosas, cautelosas e controladoras nos seus relacionamento, pois tendem a perceber as pessoas com capacidades sobre-humanas e imprevisveis (Vaz, 1997). 429

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Nota-se que no houve qualquer correlao entre os critrios 5 da CID-10 e as variveis do Rorschach. No entanto, cinco variveis do Rorschach Fenmeno de Neologismo, Negao e Respostas, Desviantes de nvel 2 (DR2), Contaminao e Confabulao se mostraram correlacionadas aos critrios 6 da CID-10 Neologismos, paradas ou interpolao no curso do pensamento, resultando em incoerncia ou fala irrelevante (ver Tabela 3). importante salientar que todos os pacientes que revelaram este critrio em seu diagnstico de esquizofrenia, tambm manifestavam critrios de delrios tpicos desse transtorno, ou seja, critrio 2 ou 4. O neologismo consiste em criar ou inventar novas palavras. No Rorschach, o Neologismo est relacionado com dificuldade de comunicao clara em funo de sua caracterstica bizarra e sincrtica. Essa classificao tambm foi observada no Rorschach de esquizofrnicos por Resende (2001) e Sousa (1982). As paradas ou interpolaes no curso do pensamento, resultando em incoerncia ou fala irrelevante, segundo Paim (1991), refletem imediatamente na linguagem, quando a pessoa inicia um assunto e subitamente se detm, interrompe a fala. Esses comportamentos parecem traduzir-se no Rorschach por uma descontinuidade do pensamento e a dificuldade de concentrao, quer pela Negao de resposta ou pela presena do cdigo especial DR2. No caso especfico do DR2, o paciente verbaliza frases inadequadas ou irrelevantes no meio da resposta, constituindo uma clara divagao, como tambm verbalizaes bizarras (Exner & Sendn, 1999). Outras duas variveis do Rorschach, a Contaminao e a Confabulao, foram estatisticamente significativas nesse grupo de sintomas na CID-10 (p<0,01 e p<0,05 respectivamente), embora tenham ocorrido com frequncias relativamente elevadas em muitos pacientes (ver Tabelas 4 e 5). Ambas revelam desvios cognitivos mais graves, srias desorganizaes do pensamento e pouco contato com a realidade, bem como indicam pensamento forado, inadequado e absurdo (Vaz, 1997). Os critrios 7 da CID-10 Comportamento catatnico (excitao, postura inadequada ou flexibilidade crea) negativismo, mutismo e estupor esto fortemente correlacionados com as variveis Tipo de Vivncia Extratensivo e Rejeio no Rorschach. O Tipo de Vivncia Extratensivo tpico de pessoas mais influenciveis pelo ambiente, que diante de tenso externa tm facilidade para perder o controle emocional e apresentam motilidade excitvel foi apontado por Vaz (1997) como tpico de pacientes com esquizofrenia com sintomas catatnicos. O mutismo e o estupor ausncia de linguagem oral e de reao aos estmulos externos (Paim, 1991) tornam invivel a aplicao da tcnica de Rorschach, que exige a presena da fala. Nesse caso, o nmero elevado de Rejeies pode ser uma expresso desses sintomas, inviabilizando, em vrios casos, a correo da tcnica. Obser430

vou-se durante a fase de coleta de dados que os pacientes que apresentavam esse grupo de sintomas, mesmo dispostos a participarem do estudo, no conseguiam responder tcnica. Ficavam olhando para o carto por alguns minutos sem nenhuma meno de que responderiam ao estmulo. Quando muito, alguns deles davam respostas estereotipadas, por exemplo, uma coisa estranha, que no sei o nome, preferencialmente nos cartes cromticos (II, III, VIII, IX e X), uma vez que tendem a ser mais sintnicos ao que ocorre no ambiente. Nesse sentido, os pacientes com esse grupo de sinais e sintomas emitiram poucas respostas durante a submisso ao Rorschach e a varivel R revelou-se estatisticamente significativa nesse grupo (-0,224, sig. 0,019). A correlao negativa indica que pacientes com os menores nmeros de respostas em seus protocolos tendem a ter esse grupo sintomas. Essa varivel denuncia a pobreza de associaes, de fantasias e ausncia de elaborao de imagens. As variveis do Rorschach Coartao, Baixo ndice de afetividade, 3C, 3Somb, Cor-Somb, MOR e SI revelaram-se altamente correlacionadas ao grupo de pacientes que apresentaram os critrios da CID-10 sintomas negativos: apatia marcante, pobreza de discurso e embotamento ou incongruncia de respostas emocionais (Tabela 3). Na apatia registra-se a falta de vivncia de qualquer tipo de afeto alegria, tristeza ou raiva. O indivduo no se interessa por nada em sua vida. No embotamento h uma perda profunda de todo tipo de vivncia afetiva observvel e constatvel pela postura do paciente (Dalgalarrondo, 2000). Tanto a apatia quanto o embotamento e a pobreza de discurso parecem estar correlacionadas no Rorschach pelo Tipo de Vivncia Coartado. A Coartao, no Rorschach de pacientes com esquizofrenia, ratifica a paralisia afetiva (3C=0) e ideativa (M= 0), expressando a maneira tensa, rgida e fria de como eles lidam com os outros e com o mundo ao seu redor. Observa-se nesses pacientes o predomnio do distanciamento das ingerncias de fantasias, desejos, pulses e afetos. Esse fato demonstra o esforo de leitura objetivante do material, uma tentativa de agarrar-se de maneira extrema realidade, impedindo assim qualquer deslocamento metafrico ou incidncia delirante. Dessa forma, esses pacientes mantm um equilbrio precrio, que mantido devido a uma vida restrita e de esquiva: evita circunstncias novas e desafiadoras que possam impor presses psicolgicas. Esse tipo de proteo frgil e a estabilidade precria. Quando as circunstncias mudam repentinamente, essas pessoas sobrecarregam-se e estressam-se ou se desestruturam facilmente (Exner, 2003; Ilonen et al., 2004; Kaser-Boyd, 2006). Outra varivel no Rorschach que sugere esses sintomas de embotamento e incongruncia de respostas emocionais a Diminuio do nmero de Respostas nos Cartes VIII, IX e X (ndice de afetividade< 0,30).

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Essa varivel comum em pessoas que tm averso a situaes que envolvam expresses de sentimentos, pois se sentem constrangidas e, como consequncia, h uma retrao emocional que prejudica a adaptao interpessoal e social. Preferem no estar envolvidas em situaes emocionalmente intensas (Exner, 2003; Ilonen et al., 2004; Kaser-Boyd, 2006; Vaz, 1997). Esse grupo de sintomas da CID-10 manifestou-se de vrias outras formas no teste: (a) com o aumento do 3Somb e do 3C, o que caracteriza a desolao afetiva profunda tpica desses pacientes; (b) com o aumento de Cor-Somb, que revela ambivalncia afetiva; sentimentos opostos, como amor e dio, prazer e desprazer, expressos ao mesmo tempo, direcionados s pessoas e situaes. Essa ambivalncia afetiva marca uma tendncia a se sentir confuso e inseguro quanto ao que sente. Prazer e dor associados ao mesmo evento, dificultando pessoa discriminar seus sentimentos e limitando suas possibilidades de bem-estar. So pessoas que mesmo felizes sofrem com preocupaes e tristezas (Exner, 2003); (c) Contedos Mrbidos (MOR): o aumento desses contedos, segundo Exner (2003), ocorre em pessoas com ideaes pessimistas, que temem e desconfiam de toda ajuda e oportunidade. Acreditam que tudo continuar mal independente do que possam fazer. Essas respostas tm relao com as percepes internas de elementos disfricos que a pessoa atribui aos objetos externos; (d) Aumento do SI: esse Sentimento

de Incapacidade observado com mais frequncia em pessoas com transtornos afetivos (Vaz, 1997) e, provavelmente, em pessoas que apresentam cronicidade de seus sintomas no distrbio esquizofrnico com predomnio dos sintomas negativos, que o caso dos pacientes avaliados. A Tabela 3 demonstra que as correlaes entre a tcnica de Rorschach e a CID-10 so possveis, embora o Rorschach no seja um instrumento construdo especificamente para aferio diagnstica de acordo com os critrios da CID-10 (OMS, 1993), e por esse motivo, tambm no existe uma relao direta entre todos os critrios da CID-10 e as variveis derivadas do Rorschach. Contudo essas correlaes apontam que as variveis do Rorschach, de fato, identificam e descrevem alguns padres de comportamentos e experincias internas no adaptativas caractersticos dos critrios observveis da CID-10 para o diagnstico da esquizofrenia. Para finalizar, a Tabela 4 expe as correlaes encontradas entre as quatro variveis mais apontadas pelos autores estudados e os critrios da CID-10, e a Tabela 5 expe a mdia e o desvio padro dessas mesmas variveis entre os participantes do estudo (n= 80), como tambm mostra quais seriam os valores normativos esperados na populao brasileira de no-pacientes segundo Vaz (1997, 2006) e revela quantos pacientes apresentaram resultados semelhantes e diversos da populao normativa em cada uma dessas quatro variveis.

Tabela 4 Correlao entre os Critrios da CID-10 e as Variveis do Rorschach para Esquizofrenia Critrios da CID-10 F-% Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Grupo 7 Grupo 8 * p< 0,05; ** p< 0,01. Tabela 5 Estatstica Descritiva das Variveis mais Caractersticas da Esquizofrenia na Tcnica de Rorschach (n= 80) e os Valores Normativos Esperados para a Populao Brasileira Rorschach F-% Contaminao Confabulao Popular M (DP) 52% (29,3) 1,53 (2,0) 1,39 (1,6) 0,98 (1,1) Valores normativos (Vaz, 2006) < 20% 0 0 >5 % de sujeitos dentro das normas (Vaz, 2006) 17,5% (n=14) 40% (n=32) 50% (n=40) 1,3% (n=1) % de sujeitos fora das normas (Vaz, 2006) 82,5% (n=66) 60% (n=48) 50% (n=40) 98,7% (n=79) 431 0,180 0,121 0,202 -0,098 -0,028 0,182 0,019 -0,035 Variveis do Rorschach Contam -0,044 0,170 0,174 -0,035 -0,004 0,315 ** -0,266 ** -0,069 Confab 0,061 0,027 0,102 -0,158 -0,071 0,265 * 0,023 -0,033 Pop -0,185 -0,173 -0,183 0,153 0,106 -0,200 -0,023 -0,006

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Como pode ser observado nas Tabelas 4 e 5, a distribuio dessas variveis entre os pacientes e a elevada frequncia com que surgem nos protocolos, especialmente F-% elevado e Pop baixo, as tornam caractersticas do paciente esquizofrnico independente do grupo de critrios da CID-10 F20. As variveis F-% elevado e Pop baixo no Rorschach, embora no sejam exclusivas dessa psicopatologia, revelaram-se, mais uma vez, como caractersticas de pacientes com esquizofrenia. Esse fato garante uma validade adicional a essas variveis que tm sido confirmadas no diagnstico dessa psicopatologia h vrias dcadas em diferentes culturas. As Contaminaes e Confabulaes mostram-se diretamente significativas para os pacientes que revelam em seu diagnstico os critrios de nmero 6, conforme foi discutido durante a exposio dos resultados. Consideraes Finais De uma forma geral, este estudo buscou correlacionar os critrios da CID-10 e as variveis do Rorschach no que tange ao diagnostico da esquizofrenia, explorando pontos de convergncia entre os dois instrumentos. As correlaes observadas indicam que h relaes consistentes entre os mesmos, embora se tratem de instrumentos com referenciais diferentes no campo da psicopatologia: a tcnica de Rorschach, um instrumento que descreve aspectos estruturais e dinmicos da personalidade baseados em dados empricos, e a CID-10, um instrumento de classificao categorial de sndromes clinicas qualitativamente diferentes e consistentes com o diagnstico mdico tradicional. As correlaes no foram muitas e tambm no foram altas. bem provvel que as poucas correlaes estejam relacionadas s diferentes facetas da psicopatologia que foram avaliadas pelos dois instrumentos: deve-se considerar que os critrios da CID-10 so bastante estruturados e que neles se considera a observao direta de comportamentos observveis, enquanto o Rorschach avalia aspectos que muitas vezes no podem ser observados diretamente, favorecendo a avaliao de aspectos psicodinmicos da psicopatologia. De qualquer forma, a correlao entre os dois instrumentos pode enriquecer a compreenso das informaes que cada um deles pode informar isoladamente. Alm disso, pode-se inferir que a tcnica de Rorschach pode explicar apenas uma pequena porcentagem de varincia nos critrios da CID-10 para a esquizofrenia. As principais correlaes encontradas podem ser descritas de maneira sucinta da seguinte forma: o critrio 1 da CID-10 relacionou-se neste estudo com automatismos mentais tpicos de pessoas com distrbios cognitivos e neurolgicos, ou seja, com o fenmeno de Perseverao no Rorschach; o critrio 2 estava associado s preocupaes corporais exageradas, do tipo delirantes com marcados componentes paranicos, que se destacam, especialmente, em pessoas mais introversivas, que tendem 432

a imaginar e fantasiar muito mais do que agir e compartilhar seus afetos e emoes [At, Sex, Hd e (Hd), (H+A) < (Hd+Ad), M- e Introverso no Rorschach]; o critrio 3 correlacionou-se com as variveis Autorreferencia e Mnone no Rorschach, indicando um transtorno profundo do juzo e do pensamento associado a um egocentrismo patolgico, com preocupaes pessoais que interferem na percepo adequada da realidade; o critrio 4 correspondeu s variveis (H) e (Hd) no Rorschach, que esto relacionadas s pessoas em que predominam os pensamentos mgicos, onipotentes, com problemas nas relaes interpessoais; o critrio 6 associou-se variveis do Rorschach tpicas de transtornos cognitivos graves que se expressam por meio de verbalizaes bizarras, divagaes e descontinuidade do pensamento, bem como aos pensamentos forados, inadequados e absurdos (Neologismo, Negao, DR2, Contaminao e Confabulao no Rorschach); o critrio 7 foi o critrio responsvel por uma perda significativa de protocolos em funo da ausncia de respostas ao teste. Esteve especialmente relacionado ao estilo de vivncia Extratensivo no Rorschach, prprio de pessoas mais influenciveis pelo ambiente, que diante de tenso externa tm facilidade para perder o controle emocional e apresentam motilidade excitvel; o critrio 8 convergiu para uma srie de variveis no Rorschach que indicam dificuldades de lidar com questes no mbito afetivo (Coartao, VIII+IX+X/R , 3C, 3Sombreado, Cor-Somb, MOR, SI). O nico critrio da CID-10 que no esteve correlacionado com nenhuma das variveis do Rorschach foi o critrio 5 Alucinaes persistentes em qualquer modalidade, quando acompanhadas por delrios superficiais ou parciais, sem claro contedo afetivo, ou por idias sobrevaloradas persistentes. Esse grupo de sinais e sintomas da CID-10 considerado como um dos menos patognomnicos da esquizofrenia do que os sinais dos itens anteriores, que tambm dizem respeito a sintomas de alucinaes e delrios. Alm disso, esse grupo de sinais e sintomas foi o critrio da CID-10 menos apontado pelos psiquiatras no diagnstico de seus pacientes. possvel que a correlao entre este critrio 5 e as variveis do Rorschach tenha sido prejudicada pelas questes apontadas anteriormente, como tambm pelo fato de todos os pacientes apresentarem mais de um grupo de sinais e sintomas da CID-10. Vrios pacientes preenchiam, em mdia, trs ou quatro critrios e alguns poucos revelavam at seis critrios para o diagnstico da esquizofrenia. Este ltimo aspecto pode tornar o estudo de correlao um pouco confuso. importante observar, tambm, que esse estudo apresentou algumas outras limitaes. Os grupos de sinais e sintomas so bastante amplos, incluindo caractersticas diversas, como no prprio grupo 5. Esse aspecto tambm pode ser um obstculo ao estudo correlacional, j que de um lado tm-se vrios critrios para ser correlacionados com diversas variveis do outro. Embora a quantidade de participantes tenha sido considerada adequada para a

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populao de Goinia, considerando a incidncia de 1% da populao relativamente constante em todos os pases, para um estudo correlacional entre esses dois instrumentos que trabalham com muitas variveis, o ideal seria que os pacientes apresentassem um ou dois grupos de sinais e sintomas da CID-10, mas tal fato no foi condizente com os pacientes que se encontravam internados nos hospitais. Alm disso, no foi possvel assegurar a confiabilidade da classificao dos oito critrios diagnsticos da CID-10 para a esquizofrenia, uma vez que apenas o mdico, responsvel pelo paciente, que definia quais eram os grupos de sintomas que se manifestavam. Assim, no foi realizado o coeficiente de concordncia entre juzes na definio dos grupos de sintomas. Diante dessas observaes, sugere-se que novas pesquisas sejam realizadas e novos dados sejam acrescentados para suprir as deficincias apontadas e permitir o avano do estabelecimento de convergncias e divergncias entre esses diferentes instrumentos que avaliam a esquizofrenia. Dessa forma, tambm se pode contribuir para o avano do construto esquizofrenia em processos de avaliao dessa psicopatologia por meio de diferentes instrumentos que possuem esta finalidade de diagnstico e descrio da doena. De qualquer modo, as correlaes mais salientes observadas neste estudo so logicamente plausveis e teoricamente consistentes, o que uma evidncia de alguma validade convergente dos instrumentos utilizados. As correlaes entre as variveis dos dois instrumentos, de um modo geral, revelaram-se positivas, de baixas magnitudes e significativas. Os resultados encorajam a realizao de novas investigaes com uma amostra de paciente mais homognea em relao aos grupos de sinais e sintomas do transtorno esquizofrnico detectado pelos critrios da CID-10. As informaes adquiridas por meio desse estudo correlacional podero ser usadas em empreendimentos cientficos de follow-up que visem ao uso das variveis do Rorschach associadas aos critrios da CID-10 no diagnstico da esquizofrenia para detectar com antecedncia a predisposio para esse transtorno, uma vez que a tcnica de Rorschach tem um alto valor preditivo de distrbios psicopatolgicos. Outro aspecto que merece ser salientado o fato de este estudo ter sido baseado no Sistema Klopfer de aplicao, correo e interpretao do Rorschach e, ao mesmo tempo, agregar variveis do Sistema Compreensivo. Esta uma prtica que deve ser evitada, pois se corre o risco de utilizar variveis que possuem pressupostos diferentes quando so codificadas nos diversos sistemas de Rorschach. Ressalta-se que, para este estudo, as variveis selecionadas do segundo sistema no possuam incompatibilidades com o sistema de correo de Rorschach adotado. Tratava-se de dados qualitativos que podem ser levantados nas verbalizaes dos examinandos,

durante a aplicao da tcnica, sem entrar em choque com as duas formas de correo do Rorschach. Diga-se de passagem, Exner tambm se baseou em Klopfer para construir o seu sistema. Concluindo, considera-se que este estudo, apesar de suas limitaes, traz contribuies importantes para o diagnstico da esquizofrenia por meio dos dois instrumentos utilizados. Muito mais do que isso, essa pesquisa aponta temas diversos a ser minuciosamente investigados posteriormente, especialmente no que diz respeito perspectiva de convergncia entre dois instrumentos teoricamente diversos que so utilizados para avaliar a mesma psicoptalogia. Referncias
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Recebido: 16/02/2010 1 reviso: 08/11/2010 2 reviso: 18/04/2011 Aceite final: 12/05/2011

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