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AUTORIZAO PARA TRABALHO DE RISCO (AT R) Solicitante: Setor: TIPO DE SERVIO Data:______/_______/________.

N: VALIDADE
DE:_______/________/________ _______:______ h AT:______/________/________ _______:______ h S Manuteno A Quente Confinado Escavaes Altura Eletricidade O DESCREVER CONDIES DO LOCAL E ADJACENCIAS: L DESCRIO DO SERVIO A EXECUTAR: I C I MO DE OBRA: ( ) INTERNA ( ) TERCEIROS N FUNC.: FIM DE SEMANA / FERIADO ( ) SIM ( ) NO T A NOME(S) DO(S) EXECUTANTE(S): SETOR(ES) ENVOLVIDO(S): N T E EQUIPAMENTO(S) / APARELHO(S) A UTILIZAR

( ) SOLDA ELETRICA ( ) SOLDA OXI-ACETILENO ( ) LIXADEIRA / ESMERILHADEIRA ( ) FURADEIRA ( ) JATO DE AREIA


ASSINATURA SOLICITANTE:

( ) FERRAMENTA AUTOMATICA ( ) MARTELETE ( ) LIXADEIRA PNEUMATICA ( ) FURADEIRA PNEUMATICA ( ) FERRAMENTA ANTI-FAISCA


ASSINATURA CHEFIA:

OUTROS DESCREVER:

( ) ( ) ( ) ( )

RISCOS ( ( ( ( ) PRODUTO INFLAMVEL ) PRODUTO TXICO ) PRODUTO CORROSIVO ) COMBURENTE


( ) EXPLOSO ( ) CHOQUE ELTRICO ( ) PISO ESCORREGADIO ( ) DESMORONAMENTO ( ) QUEDA DE ALTURA ( ) TRAFEGO INTERNO ( ) POEIRAS ( ) VAPORES E GASES OUTROS DESCREVER: ( ) ( ) ( )

S ( ) COMBUSTIVEL E ( ) ASFIXIANTE G ( ) RUDO U R ( ) MEDIR OXIGNIO A N ( ) MEDIR GASES EXPLOSIVOS ( ) INFORMAR CHEFIA DA REA A ( ) LAVAR EQUIPAMENTOS E LINHAS
( ) DRENAR ( ) DESPRESSURIZAR

( ) PRESSES / TEMPERATURAS EXTREMAS ( )

AES PREVENTIVAS OBRIGTORIAS A TOMAR


( ) RAQUETEAR ENTRADA / SADA ( ) ISOLAR ENTRADA / SADA ( ) RETIRAR MATERIAIS PERIGOSOS ( ) BLOQUEIO ELETRICO DE VLVULAS, ETC ( ) LIMPAR EQUIPAMENTOS E LINHAS ( ) PROVER EQUIP. COMBATE A INCNDIO ( ) ESCORAMENTO ( ) MONTAR ACOMPANHAMENTO ( ) TREINAR ENVOLVIDOS OUTROS:

I N D U S T R I A L

EQUIPAMENTOS DE PROTEO OBRIGATRIOS


( ) MSCARAS: FILTRO / AUTNOMA / AR / SOLDA ( ) CULOS DE SEGURANA ( ) BOTAS: COURO / PVC / BORRACHA ( ) CAPACETE ( ) PROTETOR AURICULAR ( ) LUVAS: COURO / PVC / ALTA TENSO ( ) AVENTAL: PVC / RASPA ( ) BLUSO DE RASPA ( ) PERNEIRA DE RASPA ( ) CINTO DE SEGURANA ( ) CORDAS / CABO DE AO / CABO GUIA ( ) TRAVA GUEDAS OUTROS:

LIBERAO
EQUIPAMENTOS, LOCAL, ADJACENCIAS FORAM INSPECIONADOS E SE APRESENTAM CUMPRIDAS AS EXIGNCIAS, ESTANDO AUTORIZADO O INCIO DOS TRABALHOS EM_______/_______/__________, AS ______:_______.

CHEFIA

RESPONSVEL AREA

EXECUTANTE

TC. SEG. TRABALHO

REVALIDAO
INCIO: _______/_______/_________ TERMINO: ________/________/___________ HORA: ______:_________ TRABALHO CONCLUDO: ( ) SIM HORA: _______:_________ ( ) NO TCNICO EM SEGURANA DO TRABALHO _______:________

DATA:________/________/__________.

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