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AVANCES EN CIENCIAS DE LA SALUD Y DE LA VIDA

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

ISBN: 978-84-935468-4-7 Depsito legal: xxxxxxxxxxx Edita ADEMAS Comunicacin Grfica, s.l. Diseo y Maquetacin Francisco J. Carvajal Imprime Grficas Albadalejo

ndice

Prlogo Adaptacin de lentes tricas permeables al gas en un paciente con microendotropa Parlisis del cuarto par Lentes de contacto junior. A propsito de un caso Melanosis epitelial conjuntival Edema macular qustico pseudofquico Complicacin en la ciruga refractiva Adaptacin de lentes de contacto semirrgidas en paciente prsbita Neuropata ptica isqumica anterior no artertica Exoforia bsica Ciruga refractiva: Intralase Melanoma coroideo Discromatopsias. Problemas de la visin del color Retinosquisis juvenil ligada al cromosoma X Parlisis del III par craneal por diabetes Lentes fquicas como alternativa a la correccin refractiva quirrgica Anlisis de la evolucin del queratocono Catarata cortical y anillo limbal de Vogt Adaptacin de lentes de Orto-K a un paciente miope Conjuntivitis alrgica Ciruga de queratocono con INTACS Queratitis punteada superficial Post-Lasik en un paciente miope Ortoqueratologa acelerada Caso clnico: Corneal Refractive Therapy - CRT Sndrome de Stargardt Dacriocistitis crnica. Epfora o lagrimeo Degeneracin marginal de Terrien Hidrogeles de silicona. El futuro de las lentes de contacto Empresas colaboradoras

5 7 11 15 19 25 31 35 39 45 49 55 59 65 69 75 79 85 89 83 99 107 111 119 129 135 141 145 157

Prlogo

La publicacin del libro Casos Clnicos de Optometra 06-07 se enmarca en un conjunto de acciones que tienen como objetivo aumentar la participacin y el protagonismo del alumno en su proceso formativo, incorporando nuevas metodologas docentes y adecuando los programas al nuevo Espacio Europeo de Educacin Superior. La integracin de la Optometra en el sistema sanitario espaol y la adaptacin de los estudios universitarios al Espacio Europeo de Educacin Superior exigen a la Universidad y a los profesionales ejercientes adaptarse a un nuevo entorno cada vez ms competitivo y profesional. En este sentido cabe destacar el desarrollo e implantacin del nuevo Programa de Postgrado Oficial (Master y Doctorado) en Ciencias de la Visin, respaldado por numerosas lneas de investigacin propias y de entidades de prestigio nacional e internacional. El libro de Casos Clnicos de Optometra 06-07 es una muestra de la actividad clnica, docente e investigadora realizada por profesores y alumnos de la Universidad Europea de Madrid durante el presente curso acadmico. En l se muestran numerosos casos clnicos atendidos por los alumnos de Pregrado durante sus rotaciones en la Policlnica Universitaria de la UEM, as como por alumnos que han cursado el Master Oficial en Optometra Clnica, aprobado por la Comunidad Autnoma de Madrid en Enero de 2006. Por otra parte, el libro pretende poner de manifiesto la orientacin sanitaria de la actividad clnica que se lleva a cabo en los distintos programas docentes de la UEM. Quiero agradecer al Director de rea Clnica del Departamento de ptica y Optometra, D. Javier Gonzlez-Cavada, el inters y trabajo realizado, a los profesores responsables de la supervisin de los casos clnicos y sobre todo a los alumnos que han colaborado, por el esfuerzo y la ilusin que han aportado en este proyecto.

Dr. Fernando Bandrs Moya Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Europea de Madrid

Ttulo: ADAPTACIN DE LENTES TRICAS PERMEABLES


AL

GAS

EN UN PACIENTE CON MICROENDOTROPA

Autor: Nuria Mara Berriatua Fernndez


Estudiante de 3 curso de la Diplomatura de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Supervisor: Javier Gonzlez-Cavada Benavides


Profesor del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

1. Resumen

3. Caso clnico
J.R.R, varn de 19 aos de edad, estudiante, acude a consulta para adaptarse unas LCGP por primera vez.

n este caso se va a describir la adaptacin de unas lentes de contacto trica gas permeable (LCGP) a un paciente que lo va a intentar por primera vez.

3.1. Historia mdica


Palabras clave: Hipermetropa latente, microendotropia, anisometropa y ambliopa, lente trica permeable Su estado de salud es bueno, no ha padecido ninguna enfermedad. Fue operado de tabique nasal hace unos aos. Actualmente no toma ningn medicamento. Tiene alergia a los caros.

2. Introduccin
La anisometropa es la condicin en la que el estado refractivo de ambos ojos es diferente. Se trata con frecuencia de un problema congnito, pero no siempre es detectado precozmente. Si un ojo es miope y otro hipermtrope hablaremos de antimetropa. La importancia de la anisometropa es por suponer un factor predisponente de la ambliopa y del estrabismo. Tambin por plantear problemas peculiares en la correccin ptica. La ambliopa es la disminucin de la agudeza visual en un ojo o los dos (raramente) sin que existan alteraciones orgnicas o patolgicas que lo justifiquen.

3.2. Historia ocular


Estrabismo de pequeo, le taparon un ojo pero ahora ya no lo tiene. Ojo vago de pequeo, ahora no. El ltimo examen se lo realizo hace 2 meses con su oftalmlogo.

3.3. Examen optomtrico


Marcado de gafas:

Ojo derecho -1.50 -4.00 178 AV:0.9 Ojo izquierdo +1.25 -4.00 12 AV:1.2 dificil

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Nuria Mara Berriatua Fernndez, Javier Gonzlez-Cavada Benavides

Queratometra: La Sim k es: 7.87 a 170x 7.25 a 80 7.80 a 15x 7.24 a 105 cyl: 3.68

Le hacemos SRx y obtenemos: 55 AV:0.9

Ojo derecho -1.75 -0.50

Ojo derecho Ojo izquierdo

Ojo izquierdo +2.00 -0.75 130 AV:1.0 cyl: 3.50 Fluograma: Ojo derecho Cerrar 0.10 R2 Cerrar 0.10 R1 y 0.10 R2

Retinoscopa: -1.50 +2.50 -4.00 -3.00 178 153 Figura 1. Lente de prueba OD

Ojo derecho Ojo izquierdo

Ojo izquierdo

(Hipermetropa latente)

Refraccin subjetiva:

Ojo derecho -1.50 -4.50 170 AV:0.9 Ojo izquierdo +1.25 -4.00 13 AV:1.2 dificil

Desviacin (Cover test): Lejos Cerca Microendotropa OD Figura 2. Lente de prueba OI Microendotropa OD

Pupilas: Isocricas y normorreactivas. Adaptacin de lentes de contacto: Decidimos realizar una primera prueba con LCGP: A90RT 7.80/7.30 9.85 A90RT 7.80/7.40 9.85

Ojo derecho Ojo izquierdo

ADAPTACIN DE LENTES TRICAS PERMEABLES AL GAS EN UN PACIENTE CON MICROENDOTROPA

Lentes definitivas:

4. Diagnstico y tratamiento
El paciente es diagnosticado de ambliopa en el O.D, por tener la A.V ms disminuida que en el otro ojo y de estrabismo con microendotropia en V.L y V.P. Como tratamiento aconsejamos al paciente de que se ponga sus nuevas lentes de contacto en un uso de 10 horas al da aproximadamente y se revise en 6 meses.

Ojo derecho A90RT 7.80 x 7.20 -2.00 Ojo izquierdo A90RT 7.70 x 7.30 +1.50

Figura 3. Lente definitiva OD

5. Discusin
a. La adaptacin de lentes permeables de geometra posterior trica es la alternativa ideal para la compensacin de astigmatismos medios y altos. Se adaptan en ojos con astigmatismos corneales superiores a 2.00 dioptras. Cuanto mayor sea la cantidad de astigmatismo, mayores son las ventajas que presentan estas lentes con respecto a otros tipos de compensacin ptica. Los radios de la cara posterior de la lente deben quedar alineados a los meridianos principales de la crnea, as la superficie posterior de la lente se adaptar a la forma de la crnea sin presentar rotacin durante el parpadeo y los movimientos oculares. La seleccin de la primera lente de prueba puede hacerse partiendo de la queratometra. La adaptacin debe cumplir las siguientes caractersticas: buen alineamiento de la superficie posterior de la lente sobre la superficie corneal, buen centrado y estabilidad rotacional.

b. Figura 4. Lente definitiva OI

c.

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Nuria Mara Berriatua Fernndez, Javier Gonzlez-Cavada Benavides

6. Bibliografa
1 2 3 Kanski, Jack J. Oftalmologa Clnica. 5 edicin. Caloroso y Rouse. Tratamiento Clnico del Estrabismo. J.G-Cavada Lentes Tricas permeables: Adaptacin fcil y casos clnicos CD.rom n 2.Veinte 20.com 2006.

Ttulo: PARLISIS DEL CUARTO PAR Autor: Irune Miguel Pariente


Estudiante de 3 curso de la Diplomatura de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Supervisor: Miguel ngel Estrella Lumeras


Profesor del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

1. Introduccin

a presencia de diplopia asociada a desviacin vertical o tortcolis torsional en un alto porcentaje de los casos sugiere la presencia de una alteracin de un msculo ciclo vertical.Generalmente el oblicuo superior inervado por el IV par craneal. Palabras clave: diplopa vertical, tortcolis mixto, msculo ciclo vertical, oblicuo superior, endotropia en V, hipertropia, parlisis bilateral, toxina butolnica, compensacin prismtica en posicin primaria, contractura, ngulo residual.

El tronco abandona el tronco cerebral en la superficie dorsal, justo por debajo del colculo inferior. Despus se curva lateralmente alrededor del tronco cerebral, transcurre hacia adelante por debajo del borde libre del tentorio y pasa entre la arteria cerebral posterior y la arteria cerebelosa superior. Entonces perfora la duramdre y entra en el seno cavernoso. La parte intracavernosa discurre en la pared lateral del seno, inferiormente al tercer par y por encima de la primera divisin del quinto par. En la parte anterior del seno cavernoso asciende y pasa a travs de la fisura orbitaria superior por encima del anillo de Sin. La parte infraorbitaria inerva el msculo oblicuo superior.

Anatoma de IV par:
El IV par (troclear) es el nico par craneal que emerge de la parte dorsal del cerebro. Es un nervio craneal cruzado; esto significa que el ncleo del cuarto par inerva el msculo oblicuo superior contralateral. Es un nervio muy largo y delgado. El ncleo del cuarto par esta localizado a nivel del colculo inferior por debajo del acueducto de Silvio. Es caudal y contiguo al complejo nuclear del tercer par. El fascculo consta de axones que se curvan posteriormente alrededor del acueducto y se cruzan completamente en el velo medular anterior.

Signos y Sntomas de la Parlisis del IV par.


La paresia cursa con los siguientes signos y sntomas: Desviacin ciclo-vertical Tortcolis mixto Diplopia vertical Endotropia en V Estos signos y sntomas son debidos a las distintas acciones que tienen los msculos extraoculares en las distintas posiciones de mirada.

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Irune Miguel Pariente, Miguel ngel Estrella Lumeras

La parlisis del IV par tpicamente se manifiesta mas en la posicin de mirada en la que el ojo afectado mira hacia la nariz y hacia abajo y cuando se inclina la cabeza sobre el hombro del mismo lado del ojo afectado. Para evitar la diplopia el paciente puede adoptar una postura de tortcolis mixto: Para aliviar la exciclotorsin produce inclinacin colateral de la cabeza. Para aliviar la incapacidad para deprimir el ojo en aduccion la cabeza se gira hacia ese lado y se deprime el mentn. La afectacin del IV par puede ser unilateral o bilateral:

alergias, no esta sometida a ninguna tratamiento mdico ni pose antecedentes familiares cercanos con enfermedades sistmica y oculares importantes. Pruebas preliminares: Agudeza Visual sin compensacin ptica en visin lejana: Ojo derecho Ojo izquierdo AV: 1.00AV: 1.5

Desviacin (Cover Test): Hipertropia izquierda en posicin primaria de mirada con dominancia del OI de 22 dp y exotropia de 10 dp. Exciclotropia del OD de 12, secundaria a contractura del msculo agonista contralateral. Pupilas: Isocricas y normorreactivas. Test de Marshall Parks y Hess-Lancaster:
Figura 1

Etiologa
Las lesiones congnitas son frecuentes, aunque los sntomas pueden no aparecer hasta la vida adulta. Un traumatismo causa con frecuencia parlisis bilateral del IV p.c. Los nervios muy largos y delgados son vulnerables ya que se cruzan en el velo medular anterior al impactar con el borde tentorial. Las lesiones vasculares son frecuentes pero los aneurismas y los tumores son raros.

2. Caso Clnico
Mujer de 60 aos acude a consulta el da 14 de Marzo del 2007, refieriendo ver doble, desde hace bastante tiempo, tanto en visin lejana como en visin prxima, incrementando la diplopia en mirada inferior. Utiliza prescripcin ptica para cerca. Historia medica sin relevancia, no se le conocen

Se observa hiperdesviacin del OI, leve exodesviacin y tortcolis horizontal hacia su derecha. (Figura 1)

PA R L I S I S D E L C U A RTO PA R

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Figura 2

Figura 4

En esta posicin disminuye la desviacin vertical. (Figura 2).

Figura 3

En este caso se observa la dominancia en la fijacin del OI, a pesar de ser ste el que presenta el msculo partico. Con la torsin de la cabeza sobre el hombro contrario al lado de la afectacin, la desviacin es menor o como en este caso inexistente. (Figura 5).

Figura 5

En mirada derecha aumenta la desviacin vertical al estar en la posicin de accin del msculo oblicuo superior del OI. (Figura 3).

Maniobra de Bielschowsky (tercer paso): Con torsin de la cabeza sobre el hombro izquierdo aumenta la desviacin vertical al obligar al msculo partico a realizar su accin ciclotorsora. (Figura 4).

Test de Hess-Lancaster: Se observa limitacin motora de la accin del oblicuo superior izquierdo y contraccin secundaria del recto inferiror del OD que le impide elevar el OD en mirada hacia fuera. Asi como Endo desviacin en V, es decir se produce una endodesviacin en mirada inferior. (Figura 6 pgina siguiente).

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Irune Miguel Pariente, Miguel ngel Estrella Lumeras

Figura 6. Test de Hess-Lancaster

Refraccin: +0.50 5 AV:1.0 AV:1.5

Ojo derecho

Ojo izquierdo +0.25 - 0.50 -

Inyectar Toxina Botulnica a para reducir la desviacin tanto vertical como torsional, aplicndola sobre los msculos contracturados. Intervencin quirrgica.

Biomicroscopa del Polo Anterior: Leve obstruccin de glndulas de meibomio ambos ojos. Profundidad de cmara anterior 1/1 ambos ojos. Esclerosis nuclear grado 1 ambos ojos.

3. Diagnstico
Parlisis Oculomotor del IV par del OI y contractura secundaria del agonista contralateral.

En esta paciente no est indicada la prescripcin ptica de un prisma compensador de la desviacin vertical en posicin primaria de mirada, ya que aunque se reduzca la desviacin vertical a 0, no podr obtener fusin de las imgenes debido a su alto grado de desviacin torsional del ojo contralateral, producida por una gran contractura secundaria. Se le recomienda a la paciente la valoracin por un especialista en Estrabologa de la aplicacin de Botox para reducir la contractura y posteriormente valorar el ngulo residual y la posibilidad de manejarlo prismticamente o de forma quirrgica.

4. Tratamiento
Existen diferentes alternativas teraputicas: Compensacin prismtica en posicin primaria para evitar diplopia y reducir tortcolis. En el caso del paciente que nos ocupa esta opcin es inviable debido a la ciclotropia existente.

5. Bibliografa
1 2 3 4

Oftalmologa Clnica Jack J.Kansky; 5 edicin pag 645-646. www.nlm.nih.gov www.merckcsource.com es.wikipedia.org/wiki/

Ttulo: LENTES DE CONTACTO JUNIOR. A PROPSITO


DE UN CASO

Autora: Rosa Seoane Cordal


Estudiante de 3 curso de la Diplomatura de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Supervisor: Manuel J. Gmez Serrano-Snchez


Profesor del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

1. Resumen

2. Introduccin
En la sociedad actual los ms pequeos tienen una vida muy intensa y llena de actividades. Los nios y las nias tienen al menos dos das a la semana clase de educacin fsica, pero adems tambin participan en actividades extraescolares. En ocasiones al realizar estas actividades las gafas suponen para ellos un freno en la actividad fsica (jugar en el recreo, deporte, baile, etc) y en otras ocasiones un lastre esttico en su entorno de amigos y compaeros de clase. En muchos de estos pacientes menores de edad las lentes de contacto diarias son una muy buena opcin tanto en uso ocasional, como todos los das (dependiendo del caso, lo decidir el profesional, junto con los padres y el menor)

n la actualidad tenemos muy buenas opciones dentro de la gama de lentes de contacto para ofrecer a nuestros pacientes ms jvenes una ayuda para desarrollarse mejor. No slo visualmente, sino psicolgica y socialmente. La adaptacin de lentes de contacto en nios ofrece nuevas oportunidades de desarrollo al menor. Adems abre opciones para que puedan gustarle los deportes u otras actividades, que con gafas son muy complicadas. Palabras clave: Lentes de contacto, junior, contactologa infantil, peditrica o juvenil. Desarrollo social.
Figura 1

3. Caso clnico
E.B.R. nia de 10 aos, en abril de 2007 sus padres acuden con ella a consulta porque tienen dudas de si la visin de su hija es correcta.

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Rosa Seoane Cordal, Manuel J. Gmez Serrano-Snchez

Anamnesis:
Sin tratamientos en curso ni enfermedades anteriores significativas. Estudia 4 de primaria. Aficiones y deportes: Danza moderna y patinaje Motivaciones para usar lentes de contacto: Poder ver bien mientras hace vida de nio Tiene antecedentes en la familia que usen gafas y/o lentes de contacto?: Si Ametropas de estos antecedentes: Su padre tiene Astigmatismo Ojo derecho Ojo izquierdo AV (sin gafas): 0.4 AV (sin gafas): 0.4

Figura 2

AV binocular: 0.4 En Abril de 2007 se le prescriben unas gafas para su Miopa: Refraccin: a. Ojo derecho -1.50 esf. AV(con gafas):0.9 Ojo izquierdo -1.50 esf. AV(con gafas):0.9 AV binocular: 0.9 Lo particular de este caso no son ni la ametropa ni las patologas del mismo. Sirva este caso de ejemplo para descubrir un gran campo muy abandonado en la contactologa actual: las adaptaciones funcionales a nios. En este simple caso, vemos como una nia con 10 aos y con un 0.4 de AV le gusta patinar y la danza moderna. Al prescribirle gafas Qu debera hacer al practicar estas actividades? Dejarse las gafas puestas y asumir los riesgos de cadas y golpes, o retirar las gafas por precaucin y participar en estas actividades con un 0.4 de visin, con la consecuente diferencia de oportunidades con sus compaeras o amigas. Una de las principales pautas de un optometrista es que no es slo un pro-

4. Discusin del caso

En mayo de 2007 se le prescriben unas lentes de contacto diarias: Material Agua Radio Dimetro Potencia OD Potencia OI AV con Lentes Contacto OD AV con Lentes Contacto OI Omalficom A 60% 8.60 mm. 14.2 mm. -1.50 -1.50 0.9 0.9

b.

c.

L E N T E S D E C O N TA C TO J U N I O R . A P R O P S I TO D E U N C A S O

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fesional encargado de la visin de sus pacientes, tambin hace un servicio a social. Y cuando nos encontramos ante un caso como el presente, en muchas ocasiones se retrasan las adaptaciones cuando como en este ejemplo podemos comprobar que las lentes de contacto ayudan al desarrollo fsico, social, psicolgico y emocional del menor. d. Evidentemente que si hay motivos clnicos o fisiolgicos para desaconsejar la adaptacin esta no se debe hacer, pero si no los hay, adems hay una motivacin del nio/adolescente y una aprobacin por parte de los padres, es una responsabilidad del optometrista afrontar el caso y buscar las lentes de contacto ms apropiadas en cada momento del desarrollo. Segn vemos en la grfica 1, una gran ventaja para los contactlogos es que la crnea de los nios no vara mucho a partir de los 7 u 8 aos, con lo que podemos utilizar los mismos parmetros de los adultos.

e.

En cuanto al dimetro corneal, la poblacin cada vez tiene mayores dimetros cornales, ya que segn estudios realizados en 1890 la media era de 11.60mm. (entre todas las edades) y en 2005 la media es de 11.71mm. (entre todas las edades). Siendo el dimetro corneal medio en la poblacin entre 5 y 16 aos fue de 11.67mm. Con lo que slo existen 0.04mm. de diferencia, lo que nos permite igualmente adaptar lentes de contacto con dimetros como los de los adultos. Adems la tensin de los prpados de los pacientes en edades tempranas es menor, lo que permite una fcil apertura de los prpados. La eleccin inicial de lentes de contacto diarias elimina muchos miedos que pudieran tener los padres y/o el menor al uso de lentes. Con ellas se evita el mantenimiento y si hubiera roturas o prdidas, stas no implican ningn problema. En cada caso, el adaptador de acuerdo con los padres y el menor decidirn si las lentes se usarn de forma ocasional, durante unos das determinados a la semana o todos los das. En todos estos casos los

Grfica 1

Fuente: Topuz H, Ozdemir M, Cinal A, Gumusalan.Y Age-related differences in normal corneal topography. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2004 Jul-Aug;35(4):298303

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Rosa Seoane Cordal, Manuel J. Gmez Serrano-Snchez

padres debern vigilar la higiene del nio antes de ponrselas y quitrselas. El seguimiento del caso y la actualizacin en cada momento de materiales, reemplazos y/o geometras garantizaran el bienestar de los ojos de nuestro pequeo paciente a lo largo de su desarrollo.

6. Bibliografa
1

2 3

Moore BD. Eye Care for Infants and Young Children. Boston: Butter-worhHeinemann. 1997. Bibliografa electrnica: www.oftalmo.com Dr. Durn de la Colina. Complicaciones de las lentes de contacto. Tecnimedia editorial.

Bruce Moore Revista: Ciencias de la Optometra, 1999 1 TRIMESTRE; (22) Pgina(s):6-11 ISSN:11337834 Hom, M.M. / Bruce, A.S. Manual de Prescipcin y Adaptacin de Lentes de Contacto. Ed. Masson 2007 White-to-White Corneal Diameter Normal Values in Healthy Humans Obtained With the Orbscan II. Topography System Florian Rfer, MD, Anke Schrder, MD, and Carl Erb, MD. April 2005 Topuz H, Ozdemir M, Cinal A, Gumusalan.Y Age-related differences in normal corneal topography. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2004 JulAug;35(4):298-303.

Ttulo: MELANOSIS EPITELIAL CONJUNTIVAL Autora: Andrea Salgado Fernndez


Estudiante de 3 curso de la Diplomatura de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Supervisora: Paloma Huertas Uhagn


Profesor del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

1. Introduccin
Conjuntiva

Palabras claves: conjuntiva, melanosis, nevus, melanoma.

s una membrana mucosa que reviste el segmento anterior del globo ocular. Formada por una porcin bulbar que cubre la parte anterior del globo, excepto la crnea, y dos porciones palpebrales que cubren las caras posteriores de los prpados. Las conjuntivas bulbar y palpebral se continan a travs de los frnices superior e inferior. La exploracin de toda la superficie conjuntival es necesaria para poder interpretar algunos signos corneales y el conocimiento de la patologa conjuntival es un requisito importante para tratar de manera eficaz numerosas patologas corneales,. La Melanosis epitelial conjuntival es un cuadro benigno que es frecuente en personas de raza negra o piel oscura. Ambos ojos estn afectados, pero la intensidad puede ser asimtrica. Habitualmente aparece en los primeros aos de vida y se estabiliza durante la juventud. Se caracteriza por la aparicin de reas planas de pigmentacin pardusca en placas, diseminadas por toda la conjuntiva. La pigmentacin puede ser mayor en el limbo y alrededor de las ramas perforantes de los nervios ciliares anteriores.

2. Caso clnico
Paciente de 26 aos de edad, sexo masculino, raza blanca acude a consulta el 26.03.07 para revisin y consultar sobre unas manchas que tiene en los ojos en las que la gente se fija y se ha empezado a preocupar. Su estado de salud es bueno, historia mdica y ocular sin relevancia, no posee antecedentes familiares con enfermedades sistmicas y/o oculares importantes a destacar. No toma ningn medicamento; es alrgico al polen y gramneas y en pocas primaverales se vacuna contra dichas alergias.

Examen Optomtrico:
Ojo derecho Ojo izquierdo AO AV sc: 1,5 AV sc: 1,5 AV sc: 1,5

Motilidad ocular: Movimientos oculares suaves, precisos, extensos y completos sin restricciones en ninguna posicin de mirada. (SPEC)

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Andrea Salgado Fernndez, Paloma Huertas Uhagn

PPC: 5- 10 Las pupilas son isocricas y normorreactivas Presenta ortoforia en visin de lejos y cerca. Rx sub: Ojo derecho Ojo izquierdo Neutro Neutro

Figura 2. Melanosis epitelial conjuntival

PIO: Ojo derecho Ojo izquierdo 10.3 mmHG 10.7 mmHG


Fuente: Javier Gonzlez-Cavada

Polo anterior: Anexos oculares normales, a destacar blefaritis de grado 1 en AO. Observamos melanosis conjuntival en diferente grado en AO, depsitos de calcio en conjuntiva tarsal inferior. Cornea y cristalino normal y transparente. Cmara anterior: 1:1
Figura 1. Melanosis epitelial conjuntival

Polo posterior: Excavacin 10% en AO, cumple la regla ISNT . N.O con bordes definidos, color rosado. Mcula sin alteracin.

2. Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la melanosis conjuntival se realizar con todos aquellos cuadros en los que se presenten pigmentaciones epiteliales conjuntivales benignas o no. La peca conjuntival: es una pequea rea de pigmentacin epitelial. El asa de Axenfeld es una zona de melanosis alrededor de un nervio intraescleral o una arteria ciliar anterior. Los depsitos de adrenocromo son pequeas agrupaciones de pigmento en la conjuntiva tarsal asociadas con el uso a largo plazo de gotas de adrenalina para el glaucoma.

Fuente: Paloma Huertas Uhagn

M E L A N O S I S E P I T E L I A L C O N J U N T I VA L

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Nevus Conjuntival: Son lesiones benignas y generalmente unilateral, puede ser congnito (cuando aparece desde el nacimiento o durante los primeros 6 meses de vida), o adquirido, aparecen al final de la infancia, durante su pubertad o al inicio de los 20 aos. Se caracterizan por lesiones planas, o ligeramente elevadas con bordes definidos cerca del limbo. La cantidad de pigmento del nevus vara y un tercio de ellos muestran escasa o nula pigmentacin. Tanto la cantidad de pigmento como el tamao de la lesin pueden aumentar durante la pubertad o el embarazo. La inmensa mayora no malignizan y la escisin slo es precisa si experimentan cambios rpidos, desarrollan vasos nutricios o se elevan. Su localizacin ms comn es yuxtalimbar, seguido por diferentes reas epibulbares (frecuentemente en la zona inter-

palpebral), la plica semilunaris, la carncula y el borde palpebral. Estas lesiones benignas no invaden estructuras profundas como tenon o esclera, por lo cual son mviles, excepto cuando se encuentran cerca al limbo. Por regla general, estos nevus no invaden la crnea perifrica debido a que sus clulas epiteliales difcilmente entran al rea de colgeno estromal fuertemente adosado en esta regin. Por lo tanto, cualquier lesin pigmentada en el limbo que invada la crnea perifrica deber considerarse como melanoma. Aunque un 25% de los melanomas conjuntivales estn asociados con nevus conjuntivales, la mayora de nevus cutneos o conjuntivales no evolucionan a melanoma, por lo tanto la mayora de nevus no requieren tratamiento quirrgico y pueden ser observados (dibujando en la historia clnica sus caractersticas o fotografiarlos

Figura 3. Nevus conjuntival

Fuente: Javier Gonzlez-Cavada

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Andrea Salgado Fernndez, Paloma Huertas Uhagn

con el fin de controlar en el tiempo su comportamiento) especialmente en pacientes quienes refieren que su lesin ha permanecido estable por muchos aos o la presentan durante la infancia.

mediante diferentes modalidades de tratamiento (quirrgico, qumico, fsico). En ocasiones pese a su benignidad histolgica por su extensin plantea problemas estticos que obligan a buscar una terapia eficaz y poco agresiva.

Melanocitosis Ocular congnita: Es una hiperplasia melanoctica que puede aparecer en tres situaciones clnicas; La melanocitosis ocular slo afecta al ojo,la melanocitosis drmica slo afecta a la piel y la melanocitosis oculodrmica afecta a la piel y al ojo (nevus de Ota) se muestra como un rea de pigmentacin de color gris azulado que se extiende hacia el limbo, cuyas caractersticas histolgicas son las de un nevus azul. Se localiza a nivel subconjuntival y no se puede desplazar sobre el globo ocular. En la conjuntiva no se ha demostrado que ni la melanosis epitelial como la subepitelial tengan tendencia a la transformacin maligna, pero los pacientes con un nevus de Ota tienen un mayor riesgo de desarrollar un melanoma del tracto uveal.

Melanoma Conjuntival: A la exploracin podemos observar un ndulo elevado que puede afectar cualquier parte de la conjuntiva, con predileccin por el limbo, pudiendo extenderse sobre la cornea. Los melanomas avanzados pueden invadir los prpados y la rbita. Puede originarse de melanosis primaria adquirida o sin antecedentes de sta. Aproximadamente un 75% de los melanomas conjuntivales tienen a la melanosis como predecesora mientras que un 20% a 30% tienen evidencia histolgica de un nevus preexistente a alguna pequea mancha que presentan desde el nacimiento, por lo tanto cualquier lesin nvica que muestre signos de crecimiento en el paciente adulto, deber ser remitida para su tratamiento inmediato.

Melanosis Adquirida Primaria: Es una enfermedad poco frecuente y casi siempre unilateral que afecta tpicamente a personas de mediana edad y raza blanca; se puede presentar sin atipia de proliferacin benigna de melanocitos normales limitada a la capa basal de la conjuntiva ; o con atipia : trastorno premaligno que tiene una probabilidad del 50% de transformarse en maligna en 5 aos. Es caracterstico el incremento en nmero de melanocitos grandes con nucleolos prominentes, afectando a las capas de la conjuntiva, (diseminacin pagetoide). El cuadro puede ser benigno o puede evolucionar hacia la malignizacin lo que supone adoptar actitudes teraputicas diferentes que varan desde la abstencin y observacin peridica hasta su eliminacin

Melanosis precancerosa: Melanoma de extensin superficial. Se caracteriza por la presencia de una o ms reas de pigmentacin en conjuntiva, que suelen tener una progresin lenta; aunque finalmente invaden los tejidos subepiteliales, pudiendo dar metstasis. Aparece en la edad madura o avanzada.

Lentigo maligno: Tiene un crecimiento ms lento que el melanoma de Oftalmologa en Atencin Primaria, extensin superficial, pudiendo pasar dcadas antes de produzca la invasin subepitelial. De forma caracterstica afecta la cara de pacientes ancianos.

M E L A N O S I S E P I T E L I A L C O N J U N T I VA L

23

3. Discusin
a. Los melanocitos de la conjuntiva, al igual que los de la piel, derivan de la cresta neural y se cree que migran a esta localizacin durante el desarrollo embrionario; estos melanocitos son dendrticos, debido a sus mltiples ramificaciones que transfieren los grnulos de melanina a los queratinocitos, celulas intraepiteliales que varian en tamao y nmero entre las distintas razas. Estos melanocitos son los precusores de las clulas de la melanosis y melanomas. La melanosis epitelial conjuntival es pues un cuadro benigno donde los dos ojos estn afectados, pero la intensidad puede ser asimtrica. La presentacin es durante los primeros aos de vida. La melanosis se vuelve esttica en la edad adulta. Los signos: - Hay reas aplanadas, formando placas y de pigmentacin pardusca diseminadas por toda la conjuntiva. - Con la lmpara de hendidura la pigmentacin se ve dentro del epitelio y se mueve libremente sobre la superficie del globo ocular. - La pigmentacin puede ser ms intensa en el limbo y alrededor de las ramas perforantes de los nervios ciliares anteriores cuando entran en la esclertica. - La pigmentacin yuxtalmbica puede extenderse en la periferia de la crnea. En nuestro caso clnico observamos unas placas de pigmentacin, reas aplanadas ms marcadas alrededor de

las ramas perforantes de los nervios ciliares anteriores, aparece la pigmentacin en ambos ojos aunque con una distribucin diferente, el paciente no refiere cambios significativos, ni encontramos signos que nos hicieran pensar en una lesin pigmentaria maligna. e. Las lesiones pigmentadas de la conjuntiva constituyen un tipo de afeccin que en ocasiones origina decisiones mdicas difciles, algunas son simples nevus, otras, son lesiones precancerosas como el: nevus de unin, lentigo maligno y melanomas. Los nevus, en la pubertad, el embarazo o cuando existen cambios metablicos en el organismo, pueden sufrir transformacin maligna. La pigmentacin puede variar y con frecuencia su evolucin es impredecible.

b.

c.

4. Conclusin
La patologa conjuntival constituye del 30 al 90% de las consultas realizadas al oftalmlogo. Los procesos degenerativos, malformativos y tumorales suponen un pequeo porcentaje, siendo las conjuntivitis o patologa inflamatoria las ms comunes dentro de la patologa conjuntival. Generalmente los pacientes con lesiones pigmentadas acuden a nuestra consulta cuando notan aumento de tamao, cambio en su coloracin, prurito o aparicin de otras lesiones, los cuales, constituyen signos de alarma, que hacen pensar en una transformacin maligna.

d.

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Andrea Salgado Fernndez, Paloma Huertas Uhagn

Se debe tener presente un aumento considerable de lesiones pigmentadas en la conjuntiva, lo cual nos pone en alerta para buscarlas y remitirlas a tiempo para su manejo adecuado.

3 4 5

5. Bibliografa
1 2

7 8

Kanski, Jack. Oftalmologa Clnica. 5 edicin. Pp. 84-90 Lesiones pigmentadas de la conjuntiva. Franja Visual 1993; Vol.5 No.12 Pgs.9-12

Lpez Portillo, Antonia. Prpados y conjuntiva. Captulo VII. Spalton. Hitchings. Hunter. Atlas de Oftalmologa Clnica. 3 edicin. Zimmerman LE. The histogenesis of conjuntival melanoma: The firts algermon Aesculapius Publishing Co, 1978; 600-30 www.esteve.es/Esteve Archivos www.oftalmo.com/studium/studium2005 w w w. m e d c u t a n - i l a . o rg / a r t i c u los/2006

Ttulo: EDEMA MACULAR QUSTICO PSEUDOFQUICO Autor: Jaime lvarez Barco y Enrique Colilla Martnez
Mster Oficial en Optometra Clnica

Supervisor: Jos Luis Hernndez Verdejo


VISSUM Corporacin Oftalmolgica Madrid

Resumen

s una patologa retiniana a nivel macular. Se acumula lquido entre la capa plexiforme externa y nuclear interna de la retina, que por su disposicin anatmica en la regin foveal tiende a formar espacios qusticos. Este tipo de edema fue descrito inicialmente por Irvine en 1953 como una complicacin de la ciruga intracapsular de cataratas. Luego en 1966 Gass document angiograficamente el patrn caracterstico en forma de ptalo de flor. De ah surge la denominacin Irvine-Gass. Actualmente se denomina esta complicacin por su nombre descrito, edema macular qustico (EMQ), ya que la mayora de los casos no responden a la etiopatogenia inicialmente descrita, ya que la ciruga intracapsular est en desuso.

Palabras clave: Edema macular qustico (EMQ), Irvine-Gass, tomografa de coherencia ptica (OCT), ciruga de catarata.

1. Introduccin
El edema macular qustico (EMQ) afquico o pseudofquico, es una complicacin relativamente frecuente de la ciruga de catara-

tas. Se ha descrito con mayor frecuencia tras ciruga complicada, o en pacientes con enfermedades oculares, pero tambin en ojos normales tras ciruga no complicada. La incidencia de edema macular qustico angiogrfico (EMQA), sin repercusin en la agudeza visual, se ha cifrado hasta en un 50% de casos. El edema macular qustico clnico (EMQC) produce una prdida visual variable en un porcentaje que oscila entre 0,2 y 13% de pacientes intervenidos de cataratas sin o con complicaciones. Aunque la etiologa del EMQ es desconocida, la inflamacin intraocular parece tener un importante papel en su desarrollo. La moderna ciruga de la catarata con facoemulsificacin, incisin corneal autosellada e implante de lente intraocular (LIO) plegable en saco capsular, parecen haber descendido considerablemente la incidencia de EMQ afquico tanto angiogrfico como clnico. Aunque la angiografa con fluorescena (AGF) se utiliza habitualmente para confirmar el diagnstico de EMQ, este es un procedimiento que puede ocasionar complicaciones severas y no siempre hay correlacin entre el grado de hiperfluorescencia y la prdida visual. La AGF es un excelente mtodo para realizar el diagnstico y para analizar la magnitud del EMQ y corroborar su respuesta al tratamiento.

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Jaime lvarez Barco, Enrique Colilla Martnez, Jos Luis Hernndez Verdejo

En la imagen angiogrfica se observa un acmulo de contraste en la capa plexiforme externa. La extravasacin del contraste hacia el rea parafoveal es ms evidente en los tiempos tardios, siguiendo un patrn de ptalo de flor. Es frecuente encontrar prdida de contraste a nivel del nervio ptico. En los ltimos aos se ha desarrollado una nueva tecnologa, la tomografa de coherencia optica (OCT), que permite la cuantificacin del espesor retiniano y puede diferenciar entre ojos con y sin edema macular. La OCT ha demostrado ser tan efectiva como la AGF para detectar el EMQ y ha mostrado una buena reproducibilidad. Segn algunos estudios, los pacientes con diabetes mellitus tienen un mayor riesgo de desarrollar EMQ afquico.

Los principales tratamientos son: Fotocoagulacin con laser Argn en caso de vasculopatas. Antiinflamatorios no esteroideos tpicos para bloquear la sntesis de prostaglandinas. Inhibidores de la anhidrasa carbnica que est localizada en el epitelio pigmentario celular de mller, conos y clulas endoteliales en menor medida favoreciendo la reabsorcin del lquido subretinal y del intraretinal. Corticoides por via sistmica (triancinolonas) o inyectados por via periocular o intraocular, favoreciendo la reabsorcin del lquido subretinianoy del intrarretiniano. Una vez agotada todas las formas de tratamiento mdico, existe la opcin de la vitrectomia por pars plana, liberando adherencias vitreas y removiendo el vitreo y los mediadores inflamatorios responsables del edema persistente crnico.

Etiologa

Se considera factores mecnicos, fototxicos e inflamatorios, siendo la inflamacin la via final comn para el desarrollo del edema. La inflamacin producida por la ciruga liberara mediadores inflamatorios como prostaglandinas y leucotrienos que seran responsables de la ruptura hematoocular interna y externa.

Manifestaciones clnicas Deben sospecharse ante la disminucin de agudeza visual. Biomicroscopio En la exploracin con lmpara de hendidura se pueden observar los siguientes signos: Inyeccin ciliar Uveitis anterior Vitritis moderadas Rotura de la hialoides posterior Deformacin pupilar Exploracin retiniana Deber examinarse con pupila dilatada. Usar lentes de condensacin con biomicroscopia ( lentes de + 90 D, + 78 D; Superfield). Lo primero que se observa es la ausencia de reflejo foveal. La acumulacin de lquido deforma la arquitectura foveal, desapareciendo la depresin foveal fisiolgica a ese nivel.

Tratamiento

El EMQ se resuelve expontneamente en un 50% a un 75% de los casos dentro de los 6 meses de evolucin, pero si el cuadro persiste por un periodo mayor a ste, ingresa en la etapa de cronicidad, producindose cambios degenerativos a nivel del epitelio pigmentario y de los fotorreceptores pudiendo ocasionar un deterioro de la AV irreversible. El tratamiento principal del EMQ debe dirigirse a inhibir la sntesis de mediadores inflamatorios, eliminar el exceso de lquido retiniano y eliminar posibles tracciones mecnicas que alteran la anatomia normal de la retina.

EDEMA MACULAR QUSTICO PSEUDOFQUICO

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Cuando el problema es ms avanzado pueden visualizarse los quistes en la retina neosensorial. En ciertas ocasiones slo se distingue un engrosamiento macular difuso sin distinguir ninguna de las caractersticas anteriores. Tardiamente se ve asociado a membranas epirretinianas que pueden dar apariencia de un agujero macular.

cara anterior que presenta la paciente. Se implanta una LIO difractiva TECNIS Multifocal de AMO, de potencia +17.00 Dp. La ciruga se comcluye sin incidencias. El tratamiento postquirrgico que se prescribe es tobradex colirio (una gota cada dos horas) ya que se trata de una asociacin de un antiinflamatorio esteroideo (Dexametasona 1 mg) y un antibitico aminoglucsido (Tobramicina 3mg) Revisin 24 horas de la ciruga La paciente no presenta ningn signo ni sntomas especficos y manifiesta estar muy satisfecha con los resultados. Av: 0.9 sin compensacin Biomicroscopia: Normal Tratamiento: Tobradex cada 4 horas Revisin 15 das de la ciruga Av OS: 0.9 sin compensacin Biomicroscopia: Estructuras oculares normales. Tratamiento: Acular 5 das cuatro veces al da, 5 das tres veces al da, 5 das dos veces al da y 5 das una vez al da. El Acular es un antiinflamatorio no esteroideo y analgsico que acta inhibiento reversiblemente la sntesis de prostaglandinas en el humor acuoso tras su administracin por va oftlmica. Revisin a los 30 das Av OS: 0.9 sin compensacin Biomicroscopia: normal Tratamiento: Alta quirrgica Dos meses despus del alta Dos meses despus de hacer recibido el alta quirrgica la paciente acude a la consulta de manera urgente. Presenta pinchazos en su OS y ha perdido AV. RX OS: +0.50 esf -0.75 cil 65 AV:0.7

2. Caso clnico
Mujer, 48 aos. Acude a nuestra consulta refiriendo visin borrosa en OS desde hace 1 ao. Como antecedentes personales presenta una talasemia menor, hipertensin arterial controlada con medicacin y se le practic tireoidectoma hace 10 aos. 1 Revisin Gafa OS RX OS: -5.00 esf -0.50 cil 80 AV:0.5 -1.75 esf. AV:0.15

Biomicroscopia: Huso de Krukenberg. Cataratas nuclear ++ Fondo de ojo: Se observa excavacin papilar normal respetando el anillo retiniano la norma ISNT. Presenta un agujero en el ecuador a la 1 h. con lo que se decide fotocoagular con lser Argn. Quince dias despus de la fotocoagulacin se vuelve a revisar el fondo de ojo y se observa que el agujero est bien sellado con lo que se procede a la ciruga de la catarata. Ciruga de cataratas Se realiza una facoemulsificacin en OS. Se realiza una incisin a 80 de 2.8 mm para compensar el astigmatismo topogrfico de

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Jaime lvarez Barco, Enrique Colilla Martnez, Jos Luis Hernndez Verdejo

Biomicroscopia: Huso de Krukenberg y pseudofaquia correcta. Fondo de ojo: Desprendimiento posterior de vitreo. Mcula con aspecto normal. No presenta signo de hendidura. Tratamiento: Acular cada 8 horas durante una semana. 10 semanas despus del alta Quince dias despus de la ltima visita la paciente vuelve a acudir a nuestro centro. Refiere que en los ltimos das ha perdido agudeza visual. Refraccin: Av espontnea 0.3. No mejora con compensacin Biomicroscopia: Similar visitas anteriores. Fondo de ojo: Posible edema macular qustico por lo que se realiza una OCT (Tomografa de coherencia ptica) que confirma el diagnstico.

Tratamiento: Se decide tratar a la paciente con inyecciones perioculares de trign Depot 4 mg (triancinolona), un corticoide con accin antiinflamatoria e inmunosupresores que se inyecta en ese momento en consulta y con Acular (antiinflamatorio no esteroideos), con una posologa de una gota cada 8 horas.

12 semanas despus del alta Se mantienen todos los parmetros similares a la visita anterior. En la imagen obtenida con la OCT (figura 3) se observa el edema macular aunque los quistes apenas pueden apreciarse. Podemos observar una espesor retiniano aumentado.

Figura 1. Angiografa fluorescenica

Figura 2. Tomografa de coherencia ptica

En la imagen se observa un incremento pronunciado del espesor retiniano en especial a nivel macular donde ha desaparecido la depresin foveolar. Se observan las formaciones qusticas producidas por la acumulacin de fluidos intrarretiniano. Hay una mnima reflectividad en la zona de los espacios qusticos y las paredes de las cavidades.

EDEMA MACULAR QUSTICO PSEUDOFQUICO

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Figura 3. OCT

14 semanas despus del alta RX OS: +0.50 esf -0.75 cil 65 AV:0.7

Biomicroscopa: Igual a visitas anteriores Fondo de ojo: Se aprecia una clara mejora en el edema macular. Se prescribe una nueva inyeccin de trign Depot de 4 mg. 18 semanas despus del alta La paciente manifiesta una clara mejora de su estado. RX OS: +0.75 esf -0.75 cil 70 AV:0.9

En la tomografa de coherencia ptica (figura 4) se sigue observando un aumento del espesor retiniano aunque mucho menos que en la primero OCT que se tom a la paciente. Ya se observa la depresin foveal y los quistes tambin han desaparecido. En la zona foveolar el espesor retiniano ya es mucho menor que anteriormente. Tratamiento: Nueva inyeccin periocular de trign Depot. 22 semanas despus del alta La paciente acude a la consulta manifestando una total recuperacin de su agudeza visual.

Figura 4. OCT

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Jaime lvarez Barco, Enrique Colilla Martnez, Jos Luis Hernndez Verdejo

RX OS: +0.75 esf -0.75 cil 65 AV:1

Biomicroscopa: polo anterior sin alteraciones significativas

Consideramos que el estudio de las variaciones del espesor macular con OCT es un buen mtodo para detectar el EMQ pseudofquico tanto clnico como subclnico, lo que puede ser importante a la hora de administrar un tratamiento precoz que evite, en lo posible, la prdida de agudeza visual.

Figura 5. OCT

ck J. Kanski. Oftalmologa clnica 2004 En la OCT (figura 5) que se realiza a la paciente no se observa ninguna alteracin retiniana. El espesor en la zona foveal es de 215 micras, lo que se considera dentro de lo normal. Fondo de ojo normal El paciente recibe el alta.

4. Bibliografa
1 2 3

3. Conclusin
En los ltimos aos se ha producido un notable avance en la ciruga de la catarata, tanto la tcnica quirrgica, como los modernos facoemulsificadores, diseo y material de las lentes intraoculares, han permitido una ciruga ms limpia, ms rpida y con un ndice de complicaciones mucho menor, con respecto a la tcnica intracapsular. De esta manera, el EMQ afquico o psedofquico que era una complicacin frecuente, hoy en da es ms rara aunque potencialmente grave en los casos crnicos.
4 5

Jack J. Kanski. Oftalmologa clnica. 5 edicin. Elsevier. 2.006. Pg. 432-435. Jack J. Kanski Ken K. Nischal. Atlas de oftalmoliga 2003. Gerhard K. Lang M.A., J. Amann M.D., O. Gareis M.A, Gabriele E. Lang M-D, Doris Recker M.A, C.W Spraul M.D.P, Wagner M.D. Oftalmologa texto y atlas en color. University Eye Hospital ULM Alemania 2004. Kennerth W. Wright M.A, Peter H. Spiegei M.D. Oftalmologa pediatrica y estrabismos 2000. J. Alio y Sanz, J. Fernandez Vigo, J. Garcia Campos, J. Garca Sanchez, J. Miralles de Imperial, J.C. Pastor Jimeno, M.a Zato Gomez de Liao. Guiones de oftalmologa (9 Edicin) Universidad de Valladolid 1991.

Ttulo: COMPLICACIN EN LA CIRUGA REFRACTIVA Autora: Elena Arins Soto


Estudiante de 3 curso de la Diplomatura de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Supervisor: Javier Gonzlez-Cavada Benavides


Profesor del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Resumen

n ste artculo se presenta un caso clnico se una paciente que se someti a una operacin de ciruga refractiva. Hubo problemas en el momento de cortar el flap con el queratomo en el O.I. obligando a dar marcha atrs y cancelar la ciruga. Presenta irregularidad corneal en ste ojo y cambio de visin en diferentes momentos del da. Palabras clave: Microqueratomo, Ectasia corneal, Colgeno, Flap.

paciente que la padece, una imagen desenfocada si este exceso de dioptras no es corregido.

Queratomileusis in situ con lser (LASIK)


El lasik es actualmente el procedimiento refractivo ms utilizado. Es ms verstil que la PRK y puede corregir aproximadamente una hipermetropa de hasta 4D, un astigmatismo de hasta 5D y una miopa de hasta 10D, dependiendo del espesor corneal. Para evitar la ectasia corneal, debe conservarse una base corneal residual de 250 um de espesor despus del corte del colgeno y la ablacin del tejido. Por lo tanto, la cantidad de tejido extirpado y el tratamiento total estn limitados por el espesor de la crnea original ( con paquimetra). El espesor del colgajo puede variar, pero los colgajos ms delgados son ms difciles de manipular y tienen ms tendencia a arrugarse. Con el LASIK el cirujano hace un colgajo corneal articulado, de espesor parcial, mediante un microqueratomo, posteriormente reseca estroma subyacente mediante lser excimer para corregir el defecto de refraccin. Para terminar el colgajo se coloca de nuevo sobre el estroma corneal sin suturas.

1. Introduccin
La ciruga refractiva comprende una variedad de procedimientos dirigidos a cambiar la refraccin del ojo por alteracin de la crnea y/o el cristalino, que son los principales componentes del dioptrio ocular. Los defectos de refraccin corregidos por stos procedimientos son la miopa, hipermetropa y astigmatismo. La ciruga corneal pretende el aplanamiento de la crnea. En la miopa el ojo tiene un exceso de potencia diptrica, por lo cual la imagen enfocada se forma delante de la retina, en vez de focalizarse sobre ella, percibiendo el

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Elena Arins Soto

Tcnica
1. Se aplica un anillo de succin al globo ocular, lo que eleva la presin intraocular por encima de 65 mmHg. Esto puede ocluir temporalmente la arteria retiniana central y abolir la visin. El anillo se centra sobre la crnea y proporciona un camino de gua en el que inserta un microqueratomo automatizado. El queratomo se hace avanzar mecnicamente por la crnea para crear un colgajo muy fino, que se refleja. Se libera la succin y el hecho del colgeno se trata con lser excmer como en la PRK. El colgajo se vuelve a colocar en su sitio y se le deja sin manipular durante 30 segundos.

En noviembre del 2005 pas por una ciruga en la que tuvieron problemas a la hora de quitar el flap en O.I. tras el corte con el queratomo por lo que se hubo que parar la operacin. No operaron el O.D.
Figura 1. Cicatriz corneal por corte incompleto con el queratomo

2.

3.

4.

5.

Complicaciones
Astigmatismo irregular. Aberraciones visuales: deslumbramiento, prdida de sensibilidad al contraste, menor visin nocturna. Cicatrizacin corneal con afectacin visual. Prdida de clulas endoteliales. Luxacin del colgeno. Requiere recolocacin quirrgica urgente. Prdida del colgeno corneal. Defecto epitelial. Queratitis laminar intersticial difusa. Infiltrado corneal. Crecimiento corneal. Enturbiamiento corneal. Error de refraccin o astigmatismo irregular. Nueva refractometra. Recolocar el colgajo o repetir el LASIK.

2.1. Examen visual


Marcado y medida de gafas: Ojo derecho -1.75 esf -1.00 cil 75 AV:1.0 (+)

Ojo izquierdo -2.75 esf Refraccin Subjetiva: Ojo derecho -2.00 esf -1.25 cil 75 AV:1.2 AV:0.2 (+)

Ojo izquierdo

2. Caso clnico
Paciente de 30 aos acude a consulta el 12 de diciembre de 2006, nota que la graduacin del O.I. cambia por la maana ya que ve mejor sin gafas por ste ojo.

+0.50 esf -

-0.75 cil

165 AV:0.4(+2)

Biomicroscopa de polo anterior: Partculas atrapadas bajo el flap grado 1 (interfase).

C O M P L I C A C I N E N L A C I R U G A R E F R A C T I VA

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Cicatriz superior(Fluo +), temporal e inferior de microqueratomo Ojos blancos Crnea transparente Cmara anterior normal No tyndall Cristalino transparente.

24/04/06: Refraccin Subjetiva: Ojo derecho -2.00 esf -1.00 esf -1.25 cil -1.00 cil 75 AV:1.5 Ojo izquierdo 135 AV:1.2 (+)

Figura 2. Topografa corneal OI

Lmpara de hendidura sin cambios. 11/07/06: Marcado y medida de gafas: Ojo derecho -1.75 esf Ojo izquierdo -1.00 esf Maana: OI AV(cc): 0.7 (+2) Dificil -1.00 cil -1.00 cil 75 135

Refraccin Subjetiva: Ojo derecho -2.00 esf -1.25 cil 75 AV:1.0(-2) Dificil

13/02/06: Marcado y medida de gafas: Ojo derecho -1.75 esf -1.00 cil 75 AV:1.2 Tarde: OI AV:1

Ojo izquierdo -2.25 cil 155

AV(cc):

0.7 (+2) Dificil

Ojo izquierdo -2.75 esf Refraccin Subjetiva: Ojo derecho -2.00 esf -1.25 cil 75 AV:1.2

Refraccin Subjetiva: Ojo izquierdo -1.00 esf -1.50 cil 135 AV:1.0 (-2)

28/11/06: Tarde: Marcado y medida de gafas: Ojo derecho -1.75 esf Ojo izquierdo -1.00 esf AV:1.2 OD OI AV(sc): 0.3 (-) AV(sc): 0.8 -1.00 cil -1.00 cil 75 135

Ojo izquierdo -1.25 esf -1.00 cil 120

AV(cc): 1.5 AV(cc): 1.5 Dificil

No se hizo topografa.

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Elena Arins Soto

Refraccin Subjetiva: Ojo derecho -2.75 esf -1.00 cil 80 AV:1.5 AV:1.5 dificil Ojo izquierdo -1.00 cil 145

una cornea muy fina no deben someterse a Ciruga Refractiva Lasik, para este tipo de pacientes existen otro tipo de soluciones quirrgicas. La crnea se compone de distintas capas, solo en las capas superficiales se aplica el Lser en Ciruga Refractiva. El Epitelio es la primera capa compuesta por clulas epiteliales, debajo de esta capa encontramos la Membrana de Bowman, bajo esta el Estroma que reposa sobre la Membrana de Descement, por ultimo encontramos el Endotelio. El Lser Excimer elimina parte del tejido corneal, el Lser talla sobre la superficie corneal una ablacin equivalente a un lente de la potencia necesaria para corregir el problema refractivo del paciente. Esta es la base de la Ciruga Refractiva Lasik Una gran mayora de los pacientes que se someten a Ciruga Refractiva padecen miopa, es fundamental estudiar la retina de estos pacientes antes y despus de la Ciruga Refractiva debido a que los pacientes miopes son ligeramente mas propensos a padecer desprendimientos de retina que el resto de la poblacin.

Retinoscopa: Reflejo deformado

3. Conclusin
La irregularidad corneal por un corte impreciso del flan durante la ciruga refractiva LASIK induce cambios refractivos diurnos que pueden afectar en mayor o menor medida a la AV del paciente. Esta complicacin ocurre muy rara vez, pero si sucede, el cirujano recoloca la superficie corneal en su posicin original y se retrasar la ciruga de Excimer Lser. Generalmente no se causa dao irreversible y la visin regresa a niveles preoperatorios en unos cuantos das o pocas semanas. La ciruga puede ser pospuesta de 3 a 6 meses y entonces se puede repetir. La razn ms comn de esta reseccin incompleta con el microquertomo se debe a una perdida de succin con el anillo que sostiene el ojo, lo cual hoy en da es muy raro con los equipos modernos. La Ciruga Refractiva Lasik se realiza sobre la Cornea, la cual es la superficie transparente de la parte anterior del ojo y la encargada junto con el cristalino de enfocar las imgenes sobre la retina. Esta Crnea debe de tener un espesor mnimo para poder realizar la Ciruga Refractiva Lasik, sirva de ejemplo que los pacientes con altas graduaciones, mas de diez o doce dioptras, si tienen

4. Bibliografa
1

Kanski, Jack J. Oftalmologa clnica 5 edicin 2006. Bibliografa electrnica: Posibles Complicaciones y su solucin. (Ciruga ocular y lser, clnica oftalmolgica. Masson, Ciruga refractiva/ Louis E.Probst, John, F. Doane. Complicaciones peligrosas para de salud. Phee Pyfer. The wills eye hospital. Manual de urgencias oftalmolgicas (3 edicin).

Ttulo: ADAPTACIN DE LENTES DE CONTACTO


SEMIRRGIDAS EN PACIENTE PRSBITA

Autor: Jos Elas Barreiros Alonso


Estudiante de 3 curso de la Diplomatura de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Supervisora: Mnica Narvez Pea


Profesora del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

1. Introduccin

on el paso del tiempo el sistema acomodativo sufre diferentes modificaciones, esto tiene como consecuencia ms inmediata la alteracin en el dinamismo diptrico que permite la visin ntida a diferentes distancias. Las estructuras implicadas en la acomodacin son el msculo ciliar, las fibras de la znula y el cristalino. El msculo ciliar sufre cambios histolgicos y dimensionales que repercuten en su capacidad de contraccin. La mayor predominancia de tejido conjuntivo, frente a muscular liso, a medida que envejece, hace pensar que su fuerza contrctil disminuye con los aos. Sin embargo, esto no es as, si no que su fuerza aumenta, pero las dimensiones al estar modificadas variarn el moldeo de la cpsula del cristalino y alterarn el funcionamiento primitivo del sistema. La znula tiende a desplazarse anterior y conjuntamente con la cpsula del cristalino. Este proceso puede tener su origen en el engrosamiento progresivo del cristalino y la distensin de la cpsula posterior por ser ms delgada en este hemisferio. Todo ello tiene como resultado la prdida de traccin necesaria para aumentar la potencia del cristalino. La cpsula del cristalino pierde distensibilidad y su fragilidad va en aumento. Estos factores producen en conjunto una menor capacidad de moldeo del cristalino.

Por ltimo, el cristalino con el paso del tiempo sufre un aumento progresivo de tamao y rigidez adems de una disminucin en el ndice de refraccin. Los cambios estructurales tienen como consecuencia la menor capacidad para variar la potencia esfrica del cristalino en el proceso acomodativo, mientras que el menor de ndice de refraccin compensa en cierta manera el aumento de dioptras que inducen los cambios de geometra estructural (mayor grosor y curvatura). Un sistema utilizado con xito para la correccin de la presbicia con lentes de contacto es la visin alternante. Este tipo de compensacin requiere el uso de lentes permeables bifocales que no acompaen los movimientos oculares, como ocurre con las lentes blandas. De esta forma, los ojos se trasladan de unas zonas a otras de la lente en las distintas posiciones de mirada. As, en mirada de frente, la pupila queda situada detrs de la zona superior de la lentilla, graduada para corregir la refraccin en visin lejana. Por otro lado, cuando el usuario mira hacia abajo, el ojo se traslada hacia la parte inferior de la lentilla y la pupila queda situada detrs de la zona inferior de la misma, graduada para compensar la visin prxima y por lo tanto, la presbicia. Palabras clave: Presbicia, lentes de contacto, geometra concntrica, visin alternante.

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Jos Elas Barreiros Alonso, Mnica Narvez Pea

2. Caso clnico
Mujer de 47 aos que acude a consulta para revisin optomtrica. Usa correccin en gafas con lentes multifocales para astigmatismo hipermetrpico y presbicia. En su historia ocular anterior refiere una revisin oftalmolgica hace dos meses, en la que le diagnosticaron ojo seco y queratitis; desde entonces, usa Viscofresh 0,5%. Se le propone una adaptacin de lentes de contacto semirrgidas bifocales de geometra concntrica para uso diario.

Oftalmoscopa directa: Papila sonrosada, bordes definidos, calibre y curso de los vasos normal, excavacin del 30%. Parmetros de las lentes de contacto de prueba: OD Menifocal Z 9.80/ 7.80/-3.00 (geometra esfrica para la zona ptica). Lente con buen movimiento y centrado, ligeramente cerrada, sobrerrefraccin +3.75 OI Menifocal Z 9.80/ 7.90/PLANO (geometra esfrica para la zona ptica). Lente con buen movimiento y centrado, adaptacin paralela, sobrerrefraccin +1.50 LC definitivas: Ojo derecho Menifocal Z

Procedimientos diagnsticos
Refraccin subjetiva: Ojo derecho +1.75 esf +1.75 esf -0.75 cyl -2.00 cyl 135 35 AV:1.2 AV:0.9

9.80 9.80

8.00 7.90

+1.75 +1.50

Add: +1.50 Add: +1.50

Ojo izquierdo

Ojo izquierdo Menifocal Z

Clculo de adicin: ADD: +1,75 Cover test: Lejos 2XF Cerca 3XF OD OI Queratometra: 7.80 mm a 150 x 7.60 mm. a 60 7.60 mm a 130 x 8.05 mm. a 40

AV LC: Visin lejana: OD 0,9 OI 0,9 AO 0,9

Visin prxima: OD 1,0 OI 0,6 AO 1,0

Fluorogramas:
Figura 1. Fluorograma OD

Pupilas: Isocricas y normorreactivas. Biomicroscopa: Polo anterior normal. No signos de QPS. OD OI Tonometra neumtica: 8.3 mm Hg 8.5 mm Hg

A D A P TA C I N D E L E N T E S D E C O N TA C TO S E M I R R G I D A S E N PA C I E N T E P R S B I TA

37

Figura 2. Fluorograma OI

3. Discusin
Las lentes de contacto seleccionadas se caracterizan por aportar una percepcin visual que no altera la visin binocular, ya que por su geometra ptica bifocal proporcionan visin alternante para la visin de lejos y cerca. El principio de visin alternante consigue mejores agudezas visuales que las lentes basadas en el princi-

pio de visin simultnea, pero tienen como inconveniente que si el usuario requiere el uso de la visin prxima a la altura de sus ojos, tendr que adquirir posturas incmodas con la cabeza. La geometra de la lente, en este caso una Menifocal Z esfrica, est compuesta por una zona ptica central que permite la visin al infinito ptico, rodeada por dos zonas pticas concntricas. La adicin se encuentra en el anillo ms exterior, mientras que la zona ptica intermedia es una transicin diptrica para eliminar el salto de imagen. La lente de contacto al ser esfrica permitir compensar el astigmatismo corneal mediante la accin del menisco lagrimal. Su dimetro al ser relativamente grande ayudar a limitar el movimiento lateral y a mejorar su adhesin corneal por efecto de la capilaridad. Un dimetro grande brindar mayor movilidad de la lente en el eje vertical, teniendo como consecuencia una mejor traslacin entre las zonas de visin lejana y prxima.

Figura 3. GP bifocal 2

Figura 4

LCRGP bifocal de visin alternante. Posicin correcta, fluorograma ligeramente cerrado. Fuente: Javier Gonzlez-Cavada

LCRGP bifocal de visin alternante. Posicin correcta, fluorograma alineado. Fuente: Javier Gonzlez-Cavada

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Jos Elas Barreiros Alonso, Mnica Narvez Pea

Figura 5. Visin alternante

Fuente: Saona Santos, C. Contactologa Clnica

Visin alternante:

4. Conclusin
El entorno y ocupaciones en nuestra sociedad actual, demandan cada vez ms el uso de la visin prxima y la correccin de la presbicia tambin con lentes de contacto que satisfagan las necesidades del paciente. Por los cambios en la produccin lagrimal con la edad y el aumento de evaporacin, hacen falta materiales que respeten la fisiologa corneal.

La menifocal Z est compuesta por un copolmero de siloxanoestireno y fluorometacrilato. Este material se caracteriza por su hiper Dk que permite un uso continuado de hasta 30 das, adems un mayor volumen de oxgeno colaborar a una menor incidencia de edema corneal fisiolgico asociado a la nocturnidad, mayor integridad epitelial y una menor acidificacin del pH lagrimal. Otra de las caractersticas de ste copolmero es su baja tendencia a acumular depsitos respecto a otros materiales que contienen silicona. La inclusin de un filtro ultravioleta en el material permitir una visin con ms contraste y tendr un efecto protector en las diferentes estructuras oculares. Con una mayor absorcin del espectro UV habr menor estrs del cristalino en procesos de oxidacin y menos lesiones retinianas.

5. Bibliografa
1 2

Saona Santos, C. Contactologa Clnica. 2 Edicin. Masson. 2006. 449-472 Kaufman, P. Alm, A.:Adler Fisiologa del Ojo. 10 Edicin. Mosby. 2004: pp. 201-217, 223, 224. Durn De La Colina, J.A. Complicaciones De Las Lentes De Contacto. Sociedad Espaola De Oftalmologa. 1998. J G-Cavada. Presbicia Y Lentes De Contacto: Visin Simultnea Vs. Visin Alternante. Cd-Rom N2. Veinte20.Com 2006.

Ttulo: NEUROPATA PTICA ISQUMICA ANTERIOR NO


ARTERTICA

Autora: Crmen Blzquez Martnez


Estudiante de 3 curso de la Diplomatura de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Supervisora: rsula Jan Prez


Profesora del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

1. Intoduccin

a neuropata ptica isqumica anterior no artertica (NOIANA) es un infarto total o parcial de la cabeza del nervio ptico producido por la oclusin de las arterias ciliares posteriores cortas. Dicha oclusin suele deberse a problemas sistmicos subyacentes como hipertensin, diabetes, colesterol, arterioesclerosis ateroesclerosis. La edad ms frecuente de aparicin suele estar entre los 45 y 65 aos de edad, presentndose con una prdida visual monocular, repentina e indolora que no se asocia con sntomas visuales transitorios premonitorios. Los signos ms comunes son los siguientes: Agudeza visual normal o ligeramente disminuida en el 30% de los casos; el 70% restante suele presentar una afeccin moderada o grave. Defectos de campo visual tpicamente altitudinales afectando habitualmente al campo inferior, aunque se pueden observar defectos centrales, paracentrales, cuadrantiicos o arqueados. Papila plida con edema difuso o sectorial que puede estar rodeado por alguna hemorragia en forma de astilla. El edema se resuelve de forma gradual, persistiendo la palidez tpica de atrofia papilar.

Palabras clave: Palabras clave: neuropata ptica isqumica, papila, nervio ptico, corticoides.

2. Caso clnico
Paciente de 57 aos de edad que acude por primera vez a nuestra consulta con el fin de obtener una segunda opinin ante un diagnstico de un infarto de la cabeza del nervio ptico en el ojo derecho ocurrido hace dos meses, tratado con corticoides y con una prdida del 60% de la visin de dicho ojo. Refiere cefaleas ocasionales desde hace aos. Tambin presenta diplopia vertical ocasional desde hace aos. No presenta dolor ocular, picor, fotopsias ni miodesopsias. Fue operada de estrabismo con cinco o seis aos aproximadamente (dos veces en ojo derecho y una en ojo izquierdo). Sometida a ciruga refractiva para la correccin de hipermetropa y astigmatismo hace dos o tres aos con buenos resultados. Porta gafa para visin cercana de + 2,50D. Actualmente en tratamiento con adiro. No presenta alergias conocidas ni es consumidora habitual de alcohol o tabaco.

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Carmen Blzquez Martnez, rsula Jan Prez

Examen visual
OD AV lejos (sc): 0,4 OI 0,7 AO 1.2 (2-)

Cover test: OD/OI 1 dioptra prismtica, domina OI (sin ciclotropia). Evaluacin motora subjetiva: 2 dioptras prismticas base inferior OD. Motilidad: No hay abduccin del OD. Estereopsis (Titmus): 60 minutos de arco, presenta fusin. Pupilas: DPAR grado I OD. Retinoscopa: Ojo derecho +1.50 esf Ojo izquierdo +1.50 Adicin Refraccin subjetiva: Ojo derecho +1.50 esf Ojo izquierdo +0.50 Adicin +1.25 20 AV:1.2 (2-) +2.50 D AV:0.4 +1.00 10 AV:1.2 (2-) +2.50 D AV:0.4

Oftalmoscopa directa: En el ojo derecho se observa nervio ptico con bordes definidos y anillo plido. La mcula del ojo derecho presenta un aspecto sano, con fijacin central y ligeramente inestable. En el ojo izquierdo se observa nervio ptico, mcula y vasculatura sanos. Retinografa: En el ojo derecho se observa nervio ptico con bordes definidos, anillo plido e insercin oblcua (figura 1). La mcula del ojo derecho presenta un aspecto sano. En el ojo izquierdo se observa nervio ptico, mcula y vasculatura sanos.
Figura 1. Nervio ptico plido

OD OI

Tonometra de no contacto: 16 mm Hg 15 mm Hg

Polo anterior: Todas las estructuras del polo anterior estn dentro de la norma en ambos ojos (medios transparentes y sin indicios de patologa). Solamente se observa adelgazamiento corneal perifrico por ciruga refractiva.

Campimetra Umbral 24-2: Se observa una ligera prdida en el campo inferior del ojo derecho. El ojo izquierdo presenta un campo visual completamente respetado. (Ver figura 2).

N E U R O PAT A P T I C A I S Q U M I C A A N T E R I O R N O A RT E R T I C A

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Figura 2. Campos visuales

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Carmen Blzquez Martnez, rsula Jan Prez

3. Diagnstico diferencial
Hipertensin severa sistmica: bilateral, con edema de disco, elevada presin arterial, hemorragias en forma de llama y exudados algodonosos. Papiledema agudo: edema de disco bilateral, no afectada la visin en color ni la agudeza visual, no siente dolor en motilidad ocular, pulso venoso ausente, no clulas en el vtreo, en la campimetra observamos un aumento del tamao de la mancha ciega. Tumor compresivo del nervio ptico: unilateral, proptosis, restriccin de la motilidad ocular, no clulas en vtreo incluso cuando el disco esta inflamado. Tumor intracraneal que produce compresin de la va aferente: disco normal, defecto en la va pupilar aferente, reduccin de la visin en color. El tumor se evidencia en escner cerebral. Neuropatia ptica de Leber: bilateral, ocurre normalmente en hombres en edad adulta y puede o no tener relacin con la historia familiar. Prdida brusca de visin en uno y despus en el otro ojo en das o meses, inflamacin del disco seguida de una atrofia ptica. Neuropatia ptica o metablica: prdida dolorosa y progresiva de la visin bilateral como consecuencia del alcohol, anemia, malnutricin, etc Neuropata ptica isqumica anterior: edema papilar a veces acompaado de hemorragias en los estados iniciales (en estados posteriores aparecer atrofia papilar, generalmente sectorial), suele ser unilateral. Prdida de visin repentina e indolora, DPAR, defecto de campo generalmente alti-

tudinal. Asociado a problemas sistmicos como hipertensin, diabetes o arterioescelrosis. Teniendo en cuenta los signos que muestra el paciente (disminucin del 60% de la AV, defecto relativo pupilar aferente, palidez de la papila y prdida inferior en el campo visual), su edad y los sntomas referidos (como la ausencia de dolor) concluimos que la atrofia ptica que presenta es debido a una NOIA-NA. La palidez del nervio ptico indica resolucin de la NOIA-NA. Por indicacin de su oftalmlogo, en el momento de la visita el paciente ya no estaba en tratamiento con corticoides. Se informa al paciente sobre su condicin y se aconsejan revisiones frecuentes. Se indica tambin la importancia de seguir en tratamiento con Adiro.

4. Discusin
a. La neuropata ptica isqumica anterior no artertica (NOIANA) es un infarto total o parcial de la cabeza del nervio ptico causado por oclusin de las arterias ciliares posteriores cortas. Relacionado con hipertensin, diabetes, colesterol, arterioesclerosis, ateroesclerosis. Constituye la neuropata ptica no glaucomatosa ms frecuente en pacientes mayores de cincuenta aos de edad, caracterizada por la triada de un defecto pupilar aferente, un defecto de campo y un edema del disco ptico. La neuropata ptica isqumica anterior se clasifica en: neuropata ptica isqumica anterior artertica (NOIA-A),

b.

c.

N E U R O PAT A P T I C A I S Q U M I C A A N T E R I O R N O A RT E R T I C A

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asociada a problemas vasculares como hipertensin, diabetes o arterioesclerosis; y neuropata ptica isqumica anterior no artertica (NOIA-NA), asociada a arteritis temporal de clulas gigantes (vasculitis sistmica producida por una concentracin elevada de elastina en las paredes de los vasos, localizados con mayor frecuencia a nivel extradural en cabeza y cuello). d. Existen algunos elementos (tabla 1) que, aunque no son absolutos, son una gua importante y til a la hora de diferenciar entre los dos tipos de NOIA:

NOIA-A hasta que no se demuestre lo contrario a travs de las pruebas sistmicas pertinentes.

Neuropata ptica isqumica anterior no artertica


En la sintomatologa, los pacientes refieren una prdida brusca unilateral de la agudeza visual debido a un infarto parcial o completo de la porcin anterior del nervio ptico de intensidad variable. El paciente puede presentar defecto en cua del campo visual o defectos horizontales que se relacionan con edema sectorial de las fibras nerviosas. En algunos casos tambin pue-

Tabla 1 Neuropata ptica isqumica Edad Sexo Agudeza visual Claudicacin mandibular Cefaleas en regin temporal Atrofia postedema Edema de disco Protena C reactiva Biopsia de arteria temporal Eritrosedimentacin Artertica Mayores de 55 aos Ms comn en mujeres Prdida masiva (MM o PL) Muy frecuentes Muy frecuentes Si Presente tras infarto Positiva Positiva o negativa Acelerada o normal No artertica Entre 45 y 55 Ms comn en hombres Prdida menos profunda Poco frecuentes Poco frecuentes Si Presente tras infarto con posible hemorragia papilar Negativa o positiva Negativa Normal o acelerada

Angiografa fluorescenica

Defecto de lleno de la trama coroidea peripapilar (ms fre- No defecto o mnimo cuentemente nasal)

e.

A pesar de las diferencias existentes en los sntomas y signos presentes en cada uno de los tipos de NOIA, siempre se asumiremos que se trata de una

den aparecer defectos concntricos intensos que progresan en una ceguera total, la visin puede estar o no deteriorada, pero siempre hay un defecto pupilar aferente.

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Carmen Blzquez Martnez, rsula Jan Prez

En la oftalmoscopa se manifiesta edema de papila con la correspondiente borrosidad del borde, apareciendo a menudo oculto de forma sectorial. En algunos casos el edema puede ir acompaado de la presencia de hemorragias marginales en la cabeza de nervio ptico. Para el diagnstico hay que tener en cuenta que el paciente normalmente tiene antecedentes de hipertensin, diabetes mellitus o hiperlipemia. El tratamiento de la NOIA-NA consiste generalmente en la administracin de corticoides por va oral para la resolucin del edema papilar. El pronstico visual suele ser desfavorable incluso cuando se comienza el tratamiento de forma precoz, ya que una vez resuelto el edema persiste una atrofia papilar aislada, mantenindose la prdida de visin y de campo visual. Se deben tratar las causas subyacentes, como diabetes mellitus o hipertensin, para prevenir la afectacin del ojo contralateral.

5. Conclusin
La NOIA-NA va acompaada de una prdida repentina de visin, un defecto de campo y un defecto pupilar aferente. Para su diagnstico realizaremos refraccin, exploracin de fondo de ojo y campimetra.. La anamnesis tambin es muy importante ya que la prdida de visin del paciente suele ser unilateral, repentina e indolora lo que nos hace descartar otros tipos de patologas.

6. Bibliografa
1

2 3 4

Lang Gerhard K. Oftalmoscopa (texto y atlas en color). Editorial Masson. Pag 370 Kansky Jack J. Oftalmologa Clnica.Editorial Elsevier . Pag 613. Kansky Jack J. Nischal Ken K. Atlas de Oftalmologa. Editorial Harcourt. Cullom R. Douglas, Chang Benjamin. The Wills eye manual. Pag 274.

Ttulo: EXOFORIA BSICA Autora: Ana Carrillo Val


Estudiante de 3 curso de la Diplomatura de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Supervisor: Francisco L. Prieto Garrido


Profesor del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

1. Introduccin
-0.75

Ojo derecho -0.25 -0.25 85 100 AV:1.0 (+2) AV:1.0 (+2) Ojo izquierdo -0.75

a exoforia bsica es una condicin descrita por Duane en 1886. Es una anomala de la visin binocular caracterizada por presentar AC/A normal y vergencia tnica baja, lo que provoca exoforia de cantidad similar en lejos y cerca. Dentro del grupo de las exodesviaciones es la segunda ms frecuente y la que mayor porcentaje de estrabismos constantes produce. Este caso clnico pretende hacer una revisin de este tipo de desviacin y aportar una gua para su tratamiento.

La AV con la mejor correccin es la siguiente: Ojo derecho -1.00 -1.00 -0.50 -0.25 90 100 AV:1.5 AV:1.5 Ojo izquierdo

2. Caso clnico
Mujer de 30 aos que acude a la consulta refiriendo dolor ocular (como si fueran pinchazos) de un mes de duracin, en ambos ojos y cefaleas ocasionales provocadas, a su juicio, por el dolor de ojos. Fue tratada de estrabismo mediante terapia visual en su infancia. En el momento de la consulta la paciente no es consciente de que pueda tener un problema binocular, piensa en un aumento de su ametropia. No padece ninguna enfermedad sistmica, ni alergias, ni sigue tratamiento mdico. La AV con su gafa de lejos es la siguiente:

Debido a que la variacin de la ametropia no es suficiente para provocar la sintomatologa pensamos en un posible problema binocular y/o acomodativo. Cover Test: 30 X Cerca (c.c.) 28 X

Lejos (c.c.)

La relacin AC/A nos da normal medida por el mtodo calculado, donde el: AC/A=DIP (cm.)+DFC (m) x (FC-FL). Vergencias con diaspormetro: BE (VL) BI (VL) BE (VC) BI (VC) Supresin x/10/7 x/12/-2 No rotura

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Ana Carrillo Val, Francisco L. Prieto Garrido

Amplitud de Acomodacin por lentes negativos:

Ojo derecho 8.00 Ojo izquierdo 7.75 Acomodacin relativa: Positiva -4.00 Negativa +1.75

La causa fundamental es una vergencia tnica baja, aunque existen otros factores, entre ellos anatmicos ya que la posicin de reposo anatmico es divergente3. Para algunos autores la Exoforia bsica es un caso particular de Exceso de divergencia unido a una Insuficiencia de convergencia.1

Signos:
Flexibilidad acomodativa: FAB 6 c.p.m. (le cuesta aclarar con positivos) FAM 11 c.p.m. Se caracteriza por que el paciente presenta similar exoforia en lejos y cerca provocada por una vergencia tnica baja. Los tests que evalan de forma directa (VFP suave, a pasos y a saltos) e indirecta (ARN y Flexibilidad acomodativa binocular con lentes positivas) la vergencia fusional positiva estarn reducidos en ambas distancias. El MEM suele ser bajo ya que el paciente usa la mxima acomodacin posible para arrastrar la convergencia acomodativa y aliviar el esfuerzo de la convergencia fusional.

Los test realizados con lentes positivas binocularmente aparecen reducidos, no as los realizados monocularmente, lo que muestra dificultades para converger en nuestro paciente. La motilidad extraocular es normal mientras que el punto prximo de convergencia aparece alejado. Salud Ocular: La exploracin del segmento externo y el fondo de ojo muestra estructuras dentro de la normalidad sin signos patolgicos. La presin intraocular es de 16 mm de hg en AO. Tras los resultados obtenidos se puede confirmar que la paciente tiene una exoforia bsica, ya que la desviacin es igual en lejos y cerca mostrando dificultades en todos los test que estimulan la convergencia tanto de forma directa como indirecta

Sntomas:
La sintomatologa suele ser de larga duracin y empeora con el esfuerzo. Estar presente tanto en las tareas de cerca como las de lejos. En Visin prxima son frecuentes los sntomas astenpicos que incluyen, cefaleas, visin borrosa y diplopa. Adems el paciente puede referir una serie de sntomas caractersticos de las desviaciones en exo que incluyen: somnolencia, movimiento de las letras, dificultad de concentracin y prdida de la compresin con el tiempo. En Visin de lejos pueden aparecer visin borrosa y diplopa en actividades como la conduccin, cuando ven la TV, el cine y en clase. Es caracterstico en las exodesviaciones que el paciente sea asintomtico, debido a que tiende a suprimir para evitar el uso de la visin binocular y as eliminar los sntomas.3,4 Un sntoma caracterstico de las exoforias bsicas descompensadas es la fotofobia o tendencia a cerrar un ojo ante luces intensas, ya que estas levantan el escotoma de supresin.4

3. Discusin
La Exoforia bsica es la segunda alteracin mas frecuente dentro de las exodesviaciones, (aproximadamente un 2,8 % de la poblacin frente a un 7% de Insuficiencia de convergencia)1. Adems es la exodesviacin que ms estrabismos constantes provocan (aproximadamente el 16% de las exodesviaciones bsicas frente a 1-2% de los excesos de divergencia e insuficiencias de convergencia).2

EXOFORIA BSICA

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Diagnstico diferencial:
Es fcil realizarlo con el resto de exodesviaciones, Insuficiencia de convergencia y Exceso de divergencia, en funcin del AC/A. Existen una serie de condiciones que deben ser descartadas, estas incluyen esclerosis mltiple, Miastenia Gravis, ciruga estrbica previa, infarto isqumico, Parkinson y Sndrome de Parinaud. Todas estas patologas provocan sntomas parecidos a los de la exoforia bsica si bien su aparicin suele ser de tipo repentino y no progresivo como en las alteraciones de la visin binocular no estrbica.2

Tratamiento:
Correccin de la ametropa: Es aconsejable prescribir la mejor correccin ptica posible para facilitar la funcin binocular4. Si el paciente presenta miopa, como en el caso que nos ocupa, la compensacin total del defecto refractivo, contribuir a una disminucin del ngulo de desviacin a travs de la accin de la acomodacin y del cociente AC/A. Adiciones: la adicin de lentes negativas en general no es necesaria gracias a la gran respuesta a la terapia visual, pero en muchos casos el paciente muestra dificultades a la hora de compensar su desviacin (fundamentalmente en visin de lejos) lo que puede devenir en estrabismo. En estos casos la hipercorreccin en negativos o hipocorreccin en positivos puede disminuir el ngulo de desviacin a travs de la accin de la convergencia acomodativa. Generalmente la adicin no se usa a tiempo completo sino que sirve de ayuda durante la terapia visual, aunque en estrabismos intermitentes, constantes o pacientes que rechazan la terapia visual puede usarse a tiempo completo2. Generalmente este tipo de adiciones son ms tiles en nios menores de 10 aos.4 Tratamiento con prismas: Generalmente no es necesario el uso de prismas , aunque si la desviacin inicial es mayor de 30 dioptras prismticas y el paciente despus de la TV no esta completamente cmodo pueden ser tiles.

Es comn que la exodesviacin bsica vaya asociada a desviaciones verticales (51% de los casos segn Daum y 52% de los estrabismos intermitentes segn Jampolsky)2,4 esta puede ser secundaria a la posicin divergente de los ojos. Si no es as y se presenta bajo condiciones de fusin debemos prescribir un prisma vertical para favorecer la fusin y facilitar la terapia visual. La cantidad prismtica se determina mediante el clculo de la foria asociada. Tratamiento con TV: En ngulos de desviacin menores de 25 D. la terapia visual es altamente eficaz y resulta relativamente sencillo progresar desde visin prxima a distancias intermedias y lejos. Existen diferentes programas segn la alteracin binocular que se trate y tambin tendremos que tener en cuenta que en una misma alteracin binocular el programa puede variar de un individuo a otro. El nmero total de sesiones depender de la edad del paciente, de la motivacin y el cumplimiento pero en general si slo existe exoforia y sta no se descompensa en exotropia intermitente la duracin aproximada de la terapia ser de 4 meses acudiendo una vez por semana a consulta y realizando ejercicios varios das en casa. Buscamos una serie de objetivos esenciales: 1. Estimular la respuesta de acomodacin-convergencia: pretendemos que el paciente tenga un buen control acomodativo (Cartas de Hart, flippers monoculares y binoculares, ordenar lentes), que sea consciente de los mecanismos de control de la visin binocular (supresin, diplopia fisiolgica, efecto lustre, etc) 2. Lograr control de la convergencia voluntaria mediante el cordn de brock. 3. Potenciar la fusin sensorial cuando el paciente est alineado. Ejercicios antisupresin en visin lejana y prxima (lminas rojo- verde con gafa rojo-verde) 4. Ampliar los rangos de las vergencias fusionales positivas: mediante anaglifos y/o vectogramas variables, tarjetas salvavidas, crculos excntricos, regla de apertura simple, anaglifos fijos

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Ana Carrillo Val, Francisco L. Prieto Garrido

Cuando se ha concluido con los objetivos escritos anteriormente, se recomendar un plan de terapia de mantenimiento que el paciente har en casa. Este plan consiste en realizar una vez por semana algn ejercicio de vergencias como por ejemplo las tarjetas salvavidas o crculos excntricos. Finalizado estos tres meses reevaluaremos al paciente y mantendr slo un ejercicio una vez al mes hasta que acuda a la ltima revisin donde daremos el alta. Posteriormente se le harn revisiones rutinarias de cuidado visual. Tratamiento Quirrgico: En rara ocasin se prescribe ciruga al paciente ya que el grado de xito con las lentes, prismas y TV es alto; en cambio si la desviacin es mayor de 25 dioptras prismticas frecuentemente se logra alineamiento en cerca en espacio abierto, pero el paciente puede mostrar dificultades en visin de lejos. Estos pacientes podran mejorar la fusin mediante la adaptacin de un prisma, pero en muchas ocasiones este no logra aliviar la sintomatologa subjetiva7 por lo que se hace necesaria la intervencin quirrgica a fin de disminuir la magnitud de la desviacin y eliminar estos sntomas. La ciruga est fundamentalmente indicada en casos de exotropia intermitente, aunque el porcentaje de recidivas es elevado.6 La eleccin del ojo a intervenir depende de la eleccin del cirujano, sobre ojo director, desviado o ambos (menos comn).6 La ciruga ms habitual consiste en reseccin del Recto medio y retroinsercin del Recto lateral, ambas de mayor cuanta cuanto mayor sea la desviacin. El uso de la toxina botulnica es controvertido y estara ms indicada en casos de XT intermitente de reciente descompensacin y en hiper o hipocorrecciones quirrgicas.6

responde adecuadamente al tratamiento mediante terapia visual aislada o junto con ayudas pticas como prismas y/o lentes. Si el ngulo de desviacin es elevado (mayor de 25 D) la terapia visual puede no ser definitiva a la hora de eliminar la sintomatologa subjetiva del paciente, sobretodo en visin de lejos, lo que obligara a sopesar la opcin quirrgica a fin de reducir el ngulo de desviacin y mejorar el control binocular. En muchas ocasiones y a pesar de la ciruga se producen recidivas.

5. Bibliografa
1

3 4 5

4. Conclusin
La exoforia bsica es una anomala de la visin binocular, relativamente frecuente y que suele conllevar astigmatismo intermitente e incluso constante. Generalmente
10 11

Cooper,J. Burns, C. Cotter, S; Daum, K.; Griffin,G; Scheiman, M. Optometric Clinical practice guideline care of the patient with Accommodative and Vergence Dysfunction. AOA. 2006. Scheiman, M.; Wick, B.; Tratamiento Clnico de la Visin Binocular. Ed Ciagami. 2006. Pickwell, D. Anomalas de la visin Binocular. Butterworth. 1996. Caloroso, E.; Rouse, M.; Tratamiento Clnico del Estrabismo. Ciagami. 1999 Kenneth, w.; Peter, h.;Oftalmologia Pedriatica yEstrabismo, ed. mosby harcourt, 2000. Gmez de Liao, P.; Ruiz, M.; Rodrguez J. Tratamiento de la exotropia. Cap 41. Parte 6- Estrabismo. Actuacin en Ciruga Oftlmica Peditrica Hiroshi O, Satoshi H, Reika K, et al. Prism Adaptation Response Is Useful for Predicting Surgical Outcome in Selected Types. American Journal of Ophthalmology. 2001. Merchante Alcntara, M. Exploracin, Diagnstico y Tratamiento del Estrabismo Divergente. Acta Estrabolgica. 2001. Livir- Rayatos, Kammi, Calhoun. Surgical Results in Large-Angle Exotropia. Journal of AAPOS. 2002. Francisco L. Prieto Garrido. Apuntes de la asignatura de Optometra. UEM. 2006. Alicia Ruiz Pomeda. Apuntes de la asignatura de Terapia visual. UEM. 2006.

Ttulo: CIRUGA REFRACTIVA: INTRALASE Autoras: Natalia Castillo Gmez, Carmen Bouza Miguens
Mster Oficial en Optometra Clnica

Supervisor: Laura Oliveira Soto


Profesora del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

1. Introduccin

oy en da, la ciruga refractiva es considerada una alternativa para la correccin de defectos refractivos, frente a su compensacin mediante lentes oftlmicas o lentes de contacto. La ciruga refractiva puede actuar sobre la crnea, el cristalino o en ambas estructuras al mismo tiempo, existiendo diferentes opciones quirrgicas. En las ltimas dos dcadas han tenido especial desarrollo las tcnicas de ciruga refractiva que emplean el lser excimer (=193 nm) para, por medio de un proceso denominado fotoablacin, eliminar de forma precisa y controlada tejido corneal. La superficie anterior de la crnea es remodelada, corrigiendo as la ametropa del paciente. En la correccin de miopa, la ablacin tiene lugar en la zona central de la crnea con el objetivo de aplanar dicha zona, mientras que en hipermetropa la ablacin tiene lugar en la zona medio-perifrica; tambin es posible la compensacin de astigmatismo. Dentro de la ciruga refractiva por lser excimer se incluyen las siguientes tcnicas: laser in situ keratomileusis (LASIK), laser subepithelial keratectomy (LASEK), y el ms novedoso, INTRALASE. El objetivo de estas tcnicas es que el lser excmer ablacione una cierta cantidad de tejido cor-

neal dentro del espesor de la crnea. En estas tcnicas, previamente a la aplicacin del lser se ha de retirar la parte ms superficial de la crnea, denominada flap. En LASIK, el flap se obtiene mecnicamente mediante el corte con un microqueratomo (cuchilla) aplicado sobre el globo ocular, ejerciendo una presin aproximada de 65 mm Hg., lo que garantiza la uniformidad del corte; el flap resultante tiene un espesor aproximado de 130 - 160 m. En la tcnica LASEK, el flap se obtiene de forma qumica aplicando una solucin de etanol al 18%, contenida en un anillo de succin, que se pone en contacto con el epitelio corneal durante 30 segundos aproximadamente, obtenindose as el debilitamiento del epitelio y la posibilidad de retirar un flap epitelial. Con INTRALASE, el corte del flap se realizada de forma programada gracias a un lser de femtosegundo. Este lser emplea radiacin infrarroja y libera 15000 impulsos por segundo. En cada impulso se produce una microburbuja de dixido de carbono y vapor de agua, producindose una fotodisrupcin del tejido corneal, que genera un fenmeno llamado Lser Induced Optical Breakdown, (en este proceso se elimina 1m de tejido), crendose as un flap corneal. Se estima que el flap realizado es 100 veces ms preciso que el creado por medio de un microqueratomo.

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Natalia Castillo Gmez, Carmen M Bouza Miguens, Laura Oliveira Soto

Puesto que las complicaciones ms importantes que tienen lugar en la tcnica LASIK suelen estar relacionadas con la realizacin del flap, tales como la realizacin de un flap incompleto, corte en ojal (buttonhole), flap libre, irregularidades en el flap, etc., la precisin que se consigue en la creacin del flap mediante el INTRALASE supone una gran ventaja comparativa frente a la tcnica LASIK. Mediante INTRALASE se consiguen flaps corneales ms homogneos, finos y de dimetro mayor, lo que implica que tras la realizacin del flap, se dispone de mayor espesor de lecho estromal, ampliando as el rango de dioptras tratables mediante la fotoablacin con lser. Del mismo modo, se consiguen crear flaps a pesar de espesores corneales reducidos y de radios de curvatura muy planos o curvos, lo cual dificultara la creacin de un flap mediante un microqueratomo convencional. Aunque la tcnica LASEK supera muchas de las limitaciones y complicaciones del LASIK anteriormente mencionadas, ya que no implica el uso de un microqueratomo, esta tcnica no est indicada para la compensacin de hipermetropas superiores a +1.00 a +2.00 D. En la compensacin Anlisis visual AV PRELIMINARES Pupilas

de hipermetropa, el INTRALASE presenta la ventaja de permitir flaps de mayor dimetro, ms indicados para la ablacin en la crnea medio-perifrica, requerida en la correccin de hipermetropa. Palabras clave: Ciruga refractiva, lser INTRALASE, hipermetropa.

2. Caso clnico
Mujer de 41 aos, usuaria de lentes de contacto (blandas mensuales desde hace quince aos), que acude a consulta interesada en ciruga refractiva por motivos de comodidad. No presenta antecedentes personales de inters, y respecto a los antecedentes familiares, slo hay que destacar la presencia de cataratas en su madre y hermano.

2.1 Primera visita


En esta visita, se realizan una serie de pruebas con el objetivo de confirmar la idoneidad de la paciente para la intervencin mediante ciruga refractiva por lser excimer.

REFRACCIN-AV Manifiesta +5.25 -0.50 a 55 AV:1.0 +6.50 -0.75 a 100 AV:1.0 PIO Aire Ciclo +5.75 -0.50 a 55 AV:1.0 +6.75 -0.75 a 100 AV:1.0 Definitiva +5.25 -0.50 a 55 AV:1.0 +6.50 -0.75 a 100 AV:1.0

Sc

Cc

Ct

MEO

Previa

OD 0.1

0.9

Orto Spec 5mm

+4.25 AV:0.9 +6.00 -0.75 a 90 AV:1.0

17mmHg

OI 0.05 1.0

Orto Spec 5mm

16mmHg

C I R U G A R E F R A C T I VA : I N T R A L A S E

51

K`s: Eje horizontal Potencia horizontal Potencia vertical Eje vertical

Figura 2. OI

OD OI

13 176

41.75 42.25

103 86

42.75 43.5

Paquimetra ultrasnica (m): realizada a 1,5 2 mm del pex. Superotemporal Inferotemporal Superonasal Central En el estudio topogrfico, queda descartado el queratocono, ya que todos los ndices estn dentro de la normalidad. Polo anterior: exploracin del segmento anterior de ambos ojos en norma. Polo posterior: la exploracin de retina en ambos ojos, no muestra alteraciones.

OD OI

530 529

563 568

550 558

Inferonasal 578 564

574 552

Biometra (mm): Longitud axial OD OI 21.61 21.10 Cmara anterior 2.99 2.87 Grosor cristalino 4.43 4.55 Tras la realizacin de las pruebas, y comprobar que todas ellas son normales, se explica a la paciente la posibilidad de corregir su ametropa mediante la utilizacin de ciruga refractiva tipo INTRALASE. Se le informa de los riesgos de la intervencin y de la posibilidad de que tras dicha ciruga quede un resto de ametropa (debido a la cicatrizacin del tejido), y que quiz deba usar una gafa para la distancia de cerca debido a su incipiente presbicia.

Topografa:
Figura 1. OD

2.2 Revisin 24h de ciruga INTRALASE


En esta visita en el postoperatorio inmediato se examina el polo anterior de ambos ojos observando con detenimiento la colocacin del flap para descartar posibles pliegues y/o arrugas en l. El paciente volver a revisin en 1 semana.

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2.3 Revisin 7 das de ciruga INTRALASE


Al igual que en la revisin de las 24 h de la intervencin, examinamos de nuevo el polo anterior, comprobando de este modo que el paciente evoluciona favorablemente y de la forma esperada. La visin sin correccin del paciente es OD: 1.0; OI: 0.8.

Topografa post ciruga:

Figura 3. OD

2.4 Revisin 3 meses de ciruga de INTRALASE


En esta revisin, se realizan las mismas pruebas que antes de la ciruga para comprobar si ha quedado algn resto refractivo, y si as fuese, valorar un posible retoque con una segunda intervencin. Anlisis visual AV Binocerca 0.85 PRELIMINARES REFRACCIN-AV PAQUIMETRIA central Ct MEO Pupilas Manifiesta -0.50 -0.75 a 170 AV: 0.95 +0.25 -0.50 a 50 AV: 0.95

Sc

OD

0.75

Orto

Spec

5mm

485m

OI

0.9

0.85

Orto

Spec

5mm

501m

K`s: Eje horizontal Potencia horizontal Potencia vertical

Figura 4. OI

OD OI

177 1

46.25 45.50

Eje vertical 87 91

48 47.75

C I R U G A R E F R A C T I VA : I N T R A L A S E

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En la topografa realizada tras la ciruga, se observa el aplanamiento perifrico y como consecuencia, el aumento de curvatura central; los ndices estn dentro de la normalidad tras la ciruga. (Figuras 3 y 4). Polo anterior: la exploracin del centrado y la colocacin del flap de ambos ojos, mediante biomicroscopa, est dentro de la norma. Polo posterior: la exploracin de retina en ambos ojos, no muestra alteraciones. Tras la exploracin realizada a la paciente, se observa, tal y como se prevea, que con la cicatrizacin ha quedado un leve resto mipico de graduacin, que no impide a la paciente realizar sus trabajos diarios, y adems le ayuda en la visin prxima. Este leve defecto refractivo residual es de esperar que ceda progresivamente debido al proceso de cicatrizacin tarda y que al cabo de un ao, aproximadamente, la refraccin sea prxima a la emetropa. A la vista de los resultados obtenidos, se puede concluir que no existi complicacin alguna durante la intervencin con lser INTRALASE. Aunque la paciente no refiri fotofobia post-ciruga, no obstante hay que destacar la posible aparicin a largo plazo del fenmeno conocido como Sensibilidad transitoria al INTRALASE (TLSS); ste suele aparecer a las tres semanas de la ciruga y no precisa tratamiento puesto que cede espontneamente. 2.

lizada con la tcnica LASIK, la cual permite la compensacin de hasta +4.50 D. Para la compensacin de hipermetropas de mayor cuanta, se optaba por la ciruga de cristalino transparente (sustitucin del cristalino por una lente intraocular en ausencia de catarata), indicada especialmente en pacientes de ms de 35 aos de edad. La reciente utilizacin de INTRALASE en la correccin de hipermetropa ha demostrado ser una opcin de tratamiento acertada puesto que, como ya hemos descrito, permite realizar flaps de gran dimetro y de pequeo espesor permitiendo la correccin de ametropas de mayor valor, evitando de este modo la realizacin de cirugas intraoculares; as mismo, permite hacer el corte en crneas excesivamente planas o curvas. Existen otras tcnicas quirrgicas alternativas a la ciruga por lser excmer para la correccin de la hipermetropa y presbicia. Entre estas tcnicas se encuentra la termoqueratoplastia por lser Holmium, que emplea una radiacin infrarroja para coagular la crnea. El haz de lser se aplica en focos puntuales dispuestos en un anillo de 6-9 mm de dimetro; la cicatrizacin de este tejido perifrico produce un aumento de curvatura de la zona central. Recientemente, tambin se ha utilizado la Queratoplastia Conductiva (CK), basada en el mismo principio de funcionamiento, pero empleando radiofrecuencia en lugar de radiacin infrarroja. Estas tcnicas, sin embargo, no estn muy extendidas debido a limitaciones en la estabilidad del resultado refractivo.

3.

3. Discusin
1. La compensacin de la hipermetropa mediante ciruga refractiva con lser excimer ha sido tradicionalmente rea-

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4. Conclusin
La tcnica con lser INTRALASE debera ser considerada como la primera opcin de tratamiento en la correccin quirrgica de la hipermetropa debido a la seguridad y ventajas comparativas en la creacin del flap con respecto a la tcnica LASIK.

5. Bibliografa
1

Buratto, L., Brint, S. LASIK: tcnicas quirrgicas y complicaciones. Slack incorporated: Thorofare (N.J.), 2000. Naroo, S.A. Refractive Surgery: A guide to assessment and management. Butterworth-Heinemann, London: 2004. Lim, T., Yang, S., Kim, M., Tchah, H. Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechanical microkeratome for laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2006; 141: 833-839. Sarayba, M.A., Ignacio, T.S., Tran, D.B., Binder, P.S. 60kHz intratase

femtosecond laser creates a smoother LASIK stromal bed surface compared to a Zyoptix XP mechanical microkeratome in human donor eyes. J Refract Surg 2007; 23: 331-337. Friedlaender, M.H. LASIK surgery using the IntraLase femtosecond laser. Int Opthalmol Clin 2006; 46: 145153. Stonecipher, K., Ignacio, T.S., Stonecipher, M. Advances in refractive surgery: microkeratome and femtosecond laser flap creation in relation to safety, efficacy, predictability, and biomechanical stability. Curr Opin Opthtalmol 2006; 17: 368-372. Binder, P.S. Flap dimensions created with the IntraLase FS laser. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 26-32. Intralase , Informacin en espaol sobre Ciruga Lasik con Intratase, [Web en lnea]. http://www.intralase.es. [Consulta: 20-4-2007]. Apuntes del Mster Oficial en Optometra Clnica, edicin 2006/08, Universidad Europea de Madrid y Vissum Corporacin Oftalmolgica Madrid.

Ttulo: MELANOMA COROIDEO Autora: Sara Ceballos Burgos


Mster Oficial en Optometra Clnica

Supervisor: Jos Luis Hernndez Verdejo


VISSUM Corporacin Oftalmolgica Madrid

Resumen

l melanoma de vea es el tumor intraocular primario maligno ms frecuente en la edad adulta. Es importante conocer los aspectos clnicos para hacer un diagnstico diferencial con otros tumores coroideos, con ciertos tipos de granulomas y con la escleritis posterior. En este caso revisaremos las caractersticas del melanoma de vea y discutiremos los hallazgos clnicos y el tratamiento de los pacientes afectos de esta patologa. Palabras clave: Melanoma de vea, melanoma coroideo, nevus coroideo.

1. Introduccin
El trmino melanoma se refiere a los tumores melnicos pigmentados; y un melanoma coroideo es un tipo de tumor intraocular, maligno, que consiste en masas de clulas pigmentarias, que presenta una gran tendencia a la metstasis y que puede originarse tanto en piel sana como por degeneracin de un nevus. La importancia de los tumores intraoculares radica en que pueden poner en peligro la funcin visual y la vida del paciente.

El melanoma de vea es el tumor maligno intraocular primario ms frecuente del adulto; su incidencia es de 6 casos por milln de habitantes y ao en Estados Unidos y norte Europa, y afecta a personas de edad media y piel clara. En el 95% de los casos se localiza en el cuerpo ciliar y coroides. Su correlato benigno, mucho ms frecuente, son los nevus, que se presentan como lesiones hiperpigmentadas con respecto a los tejidos circundantes, bien delimitadas, poco elevadas y sin modificaciones en cuanto a sus lmites o coloracin a lo largo del tiempo. La forma de presentacin puede ser un descubrimiento casual en una exploracin rutinaria, por disminucin de agudeza visual o defecto en el campo visual, o por una queja del paciente de ver bolas de luz (fotopsias) que atraviesan el campo visual a veces; aunque los de cuerpo ciliar suelen producir sintomatologa tarda. Los signos son: - Masa sobreelevada y subretiniana que puede o no estar pigmentada, y puede llegar a atravesar la membrana de Bruch. - Desprendimiento exudativo secundario. - Signos secundarios: pliegues coroideos, hemorragia, glaucoma secundario, catarata y uvetis.

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El diagnstico se realiza mediante: - Oftalmoscopa: el examen del fondo de ojo suele ser suficiente para el diagnstico exacto en la mayora de los casos. Revela tpicamente una masa subretiniana de pigmentacin oscura variable, que puede asociar o no desprendimiento de retina. - Biomicroscopa: se detectan signos asociados, como presencia del pigmento lipofuscina, lquido subretiniano, cambios cistoideos en la retina sensorial que lo recubre y vasos dilatados dentro del tumor. - Ecografa: es el mtodo ms exacto para localizar, medir el tamao del tumor y detectar la extensin extraocular. Esta tcnica cobra una importancia mxima cuando existe opacidad de medios (hemorragia vtrea o catarata). - Tomografa axial computarizada y resonancia magntica: sirven para corroborar el diagnstico y determinar la existencia de extensin extraocular; y son esenciales en la planificacin dosimtrica de la radioterapia. - Angiografa con fluoresceina: aunque tiene un valor limitado por no existir un patrn patognomnico. - Angiografa con indocianina verde: mejor que la anterior porque hay menos interferencias, mejor visualizacin del tumor y de los vasos coroideos, y superior definicin de los mrgenes del tumor. - Evaluacin sistmica: despus de haber confirmado el diagnstico de melanoma, es necesaria una valoracin de la extensin sistmica de la enfermedad, ya que sta va a condicionar tanto el tratamiento como el pronstico del paciente.

El tratamiento de eleccin debe adecuarse a cada paciente porque depende del tamao del tumor, de su localizacin, de la existencia de extensin extraocular o sistmica y actividad aparente, del estado del ojo contralateral, de la edad del paciente y de su estado general, entre otros factores. Si el tumor es menor de 8 mm de altura, en general se intentan terapias conservadoras como fotocoagulacin, braquiterapia epiescleral (suele ser la primera opcin por ser sencillo y efectivo), radioterapia externa o reseccin local, mediante las cuales se consigue el control local del tumor en el 70% de los casos. En tumores grandes, con gran prdida de funcin visual, el tratamiento es la enucleacin. En el caso de extensin extraocular hacia la rbita se debe realizar exenteracin orbitaria, y/o un tratamiento paliativo con quimioterapia y/o inmunoterapia que puede prolongar la vida en pacientes con enfermedad metastsica. La diseminacin del tumor ocurre por va hemtica, pero tiene preferencia por el hgado, con sintomatologa heptica en el 95% de los casos y esperanza de vida menor a 6 meses, y por el pulmn, con sintomatologa en el 80% de los casos y esperanza de vida inferior a 1 ao; as que una vez desarrollada la enfermedad sistmica, no existe tratamiento eficaz para la misma, y la supervivencia de los pacientes no es mayor de 12 meses. A pesar de que existe una gran variedad de tratamientos exitosos en cuanto al control local del tumor y del diagnstico precoz, no se ha conseguido mejorar la supervivencia de los pacientes, que es de aproximadamente el 50% a los 10 aos, por lo que se ha sugerido la posible existencia de metstasis subclnicas en el momento del diagnstico. Entre los factores pronsticos reconocidos para el desarrollo de enfermedad sistmica se encuentran: el tamao del tumor, la localizacin, si invade o no el cuerpo ciliar, los signos histolgicos, las anomalas cromosmicas, la extensin extraescleral, y la edad.

MELANOMA COROIDEO

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2. Caso clnico
7-febrero-2007 La paciente MGG, mujer de raza blanca de 28 aos de edad, acude a consulta el da 7 de febrero de 2007 a una revisin rutinaria sin haber notado ningn sntoma visual y sin antecedentes de ningn tipo. En el momento del examen optomtrico, la agudeza visual es de 1.0 en ambos ojos de lejos y de cerca, con una refraccin manifiesta neutra. La motilidad intrnseca est respetada, ya que las pupilas en ambos ojos eran iguales, redondas y reaccionaban tanto a la luz como a la acomodacin, sin defecto pupilar aferente en ninguno de los dos ojos; y la motilidad extrnseca muestra movimientos suaves y completos en todas las posiciones de mirada. En el cover test aparece exoforia de 2 en visin prxima, y ortoforia en visin lejana. Al hacer el examen de polo anterior bajo biomicroscopa, se revela una masa supero-temporal retro cristaliniana entre la 1 y las 3 horas con forma de media luna, visible con pupila dilatada, y ms evidente con retroiluminacin de retina, y que identificamos como melanoma coroideo en el ojo derecho (Figura 1).

Figura 2. Melanoma coroideo

Figura 3. Melanoma coroideo

Al hacer la exploracin del polo posterior observamos un desprendimiento de retina inferior (Figura 2).

Figura 1. Melanoma coroideo Figura 4. Desprendimiento de retina inferior

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Sara Ceballos Burgos, Jos Luis Hernndez Verdejo

El tratamiento propuesto es la enucleacin, por no ser tratable con otros medios debido a su tamao, as que se programa ciruga de urgencia.

8-marzo-2007 La paciente acude a consulta con su prtesis provisional adaptada, y comprobamos que tiene buena movilidad, pero persiste, aunque parece leve, la ptosis por volumen y leve paresia del elevador del prpado superior (EPS). En el estudio gammagrfico: Tc- no existen masas hipercaptantes, HIDA- captacin de contraste con existencia de parnquima heptico. Tiene cita con el onclogo y revisin oftalmolgica a los 3 meses.

8-febrero-2007 La paciente acude al da siguiente de la ciruga a revisin, y comprobamos que el postoperatorio de enucleacin est dentro de la normalidad, y recomendamos revisin en una semana con tratamiento. El tratamiento ser: augmentine 500 mg, omeprazol 20 mg, feldene flas, efferalgan 1 gr, nolotil y terracortril oftlmico.

3. Bibliografa
1

15-febrero-2007 La paciente acude a consulta a la revisin de la semana de la ciruga de enucleacin, y est todo dentro de la normalidad. Se le recomienda reposo relativo hasta realizacin de la prtesis ocular provisional, y se modifica ya el tratamiento: terracortril oftlmico y lavados con suero fisiolgico de la cavidad.

2 3 4

21-febrero-2007
5

La paciente acude a consulta a la segunda revisin tras la ciruga, y comprobamos que la cavidad estaba en perfecto estado, con buenos fondos de saco y buena movilidad. No se retira an la sutura, pero se explica que ya puede acudir a su doctor para la adaptacin de la prtesis ocular externa.

6 7

Ali J, Fernndez-Vega L, Barahona Hortelano JM, Fernndez Vigo J, Garca Snchez J, Miralles de Imperial J, Moreno Montas J, Olea Vallejo JL, Piero Bustamante A, Pita Salorio D, Zato Gmez de Liao MA. Guiones de oftalmologa. 2002. Gerhard K. Lang. Oftalmologa, texto y atlas en color. 2002. Jack J. Kanski. Oftalmologa clnica. 2005. Reim, Kirchhof, Wolf. Examen del fondo de ojo. 2005. Kaufman, Alm. Adler Fisiologa del ojo. 2004. Archivos de la sociedad espaola de oftalmologa. 2006 Sept;81 (9):545-8 J torca Oncol. Choroidal metastasis of smal cell lun cancer. 2006 Sep;1(7):7145.

Ttulo: DISCROMATOPSIAS. PROBLEMAS DE LA VISIN


DEL COLOR

Autor: igo De Juana Garciaecheverra


Estudiante de 3 curso de la Diplomatura de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Supervisora: Laura Oliveira Soto


Profesora del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

1. Introduccin a la visin cromtica

a visin cromtica, o de los colores, consiste en la capacidad del cerebro para discriminar estmulos luminosos de distintas longitudes de onda. El espectro de luz visible abarca las longitudes de onda comprendidas entre 380 y 700 nm, segn autores. La luz blanca, est compuesta de muchas longitudes de onda; la luz monocromtica, o de un color, est definida por un rango estrecho de longitudes de onda. (Ver Figura 1). La retina humana contiene dos tipos de fotorreceptores: conos y bastones. Los bastones se sitan perifricos a la mcula; son acromticos y responsables de la visin en oscuridad. Los conos se sitan mayoritariamente en la zona macular; son responsables de la visin fotpica y de la percepcin de los colores. Existen tres tipos de conos: conos S, M y L; cada uno de ellos presenta un pigmento fotosensible especfico sensible al azul, verde y rojo, respectivamente. De la combinacin de estmulos a los tres tipos de conos percibimos de 8 a 10 millones de colores. Los defectos de la visin cromtica se conocen con el nombre de discromatopsias. Segn la afectacin de los pigmentos (Hita, 1985), las alteraciones de la visin cromtica pueden definirse como:

Tricromatismo anmalo (los tres pigmentos estn presentes, pero uno de ellos es deficiente): Protanomala (defecto en el rojo) Deuteranomala (defecto en el verde) Tritanomala (defecto en el azul) Dicromatismo (uno de los tres pigmentos est ausente): Protanopa (ausencia del rojo) Deuteranopa (ausencia del verde) Tritanopa (ausencia del azul) Monocromatopsia (presencia de un nico pigmento, normalmente el azul).
Figura 1. Curvas de sensibilidad espectral de los tres pigmentos de los conos (Bowmaker & Dartnall, 1986)

Rojo (650-700 nm), Naranja (592-650 nm), Amarillo (560-592 nm), Verde (500-560 nm), Azul (446-500 nm), Violeta (380-446 nm)

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igo De Juana Garciaecheverra, Laura Oliveira Soto

En funcin de su origen, las discromatopsias pueden clasificarse en anomalas congnitas y adquiridas. Defectos congnitos: existe un patrn hereditario. La frecuencia estadstica de estas anomalas se muestra en la tabla 1. Rojo-verde (Recesivo ligado al cromosoma X). Azul-amarillo (Autosmico dominante).
Tabla 1. Epidemiologa de las discromatopsias congnitas, expresada en % (Judd, 1945) Deficiencias Protanomala Deuteranomala Tritanomala Protanopa Deuteranopa Tritanopa Acromatopsia Suma total: Varones 1,0 4,9 0,00001 1,0 1,1 0,00001 0,003 8,00302 Mujeres 0,002 0,30 0 0,02 0,01 0 0,002 0,33400

2. Caso clnico
Mujer de 41 aos que acude a consulta por visin borrosa y problemas astenpicos en visin prxima. No presenta antecedentes personales de inters; la historia familiar es irrelevante. En el ao 1997 le detectaron una afectacin en la visin de los colores, hasta ese momento inadvertida, en un reconocimiento mdico rutinario. Los hallazgos obtenidos en las pruebas preliminares, biomicroscopa y fundoscopa son normales. En cuanto a la agudeza visual y refraccin objetiva, los hallazgos son los siguientes: OD OI AV (sc) VL: 1(-) AV (sc) VL: 1.25 (-) AV (sc) VC: 0.8 AV (sc) VC: 0.9

Se pauta una compensacin ptica en gafas para visin prxima (distancia trabajo: 30 cm), con adicin +1.00 AO. La AV (cc) vc AO: 1.0.

2. 1. Estudio de la visin cromtica


Defectos adquiridos: pueden producirse como resultado de distintas patologas y condiciones oculares, que afecten especialmente a la retina y las vas visuales. Tambin se pueden producir como resultado de intoxicaciones y efectos secundarios a medicamentos. Rojo-verde tipo I (similar al protn): suelen estar asociadas a distrofias retinianas (conos, epitelio pigmentario de la retina). Rojo-verde tipo II (similar al deutn): suelen estar asociadas a neuritis pticas. Azul-amarillo tipo III (similar al tritn): pueden estar asociadas a degeneracin macular asociada a la edad, desprendimiento de retina, coroidopata central serosa, glaucoma, o papiledema. La paciente refiere que su alteracin de la visin de colores no le imposibilita la realizacin de sus tareas cotidianas. Cree confundir como grises algunos colores, como rosa granito y verde oliva. Es ms consciente de estas confusiones cromticas desde el diagnstico previo de visin cromtica anmala, no pudiendo constatar si estas anomalas existan previamente o si ha notado alguna evolucin. Se decide realizar un estudio ms exhaustivo de la visin cromtica con el fin de descartar una discromatopsia adquirida que pueda sugerir la presencia de alguna patologa o condicin subyacente. La evaluacin clnica de las discromatopsias puede realizarse mediante tres tipos de tests:

D I S C R O M ATO P S I A S . P R O B L E M A S D E L A V I S I N D E L C O L O R

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Test de lminas pseudoisocromticas (Ishihara (38), Hardy-Rand-Rittler): Consistente en la discriminacin de ciertos caracteres pintados con colores situados en la zona de confusin de pacientes con afectacin rojo-verde. El Tokyo Medical Collage Test tambin incorpora dos lminas para defectos tritn. Usados sobre todo en screening. Tests de ordenacin o igualacin cromtica: - Test de ordenacin cromtica (Test Farnsworth-Mnsell (28 y 100)): Consistente en la ordenacin de piezas con una muestra de color siguiendo una gama cromtica. Diferencia defectos protn, deutn y tritn. - Anomaloscopios de Rayleigh, Nagel y otros: Consistentes en la realizacin de mezclas cromticas de luces con el objetivo de igualar la mezcla con una luz espectral determinada, proyectada sobre una pantalla adyacente. Diferencian dicrmatas de tricrmatas y permiten gradar la afectacin, por lo que es considerado como el test estndar (diagnstico cuantitativo y cualitativo). Test de nomenclatura de colores (linternas de EdridgeGreen, Giles-Archer, Beyne, Farnsworth y Colmes-Wright): Se emplean luces espectrales en unas linternas especficamente diseadas en las que se puede variar el matiz y la saturacin de los estmulos, as como el tamao de la apertura y tiempo de presentacin con el objetivo de valorar la identificacin prctica de los colores. Los individuos con discromatopsias congnitas es probable que

cometan menos errores que los individuos con discromatopsias adquiridas debido al proceso de apredizaje. Se utilizan en valoraciones de la visin cromtica para profesionales (ejemplo: pilotos de aviacin). En nuestro caso, se comienza realizando el test de Ishihara, revelndose un problema atpico en el eje protn/deutan, que no es consistente con los errores esperados en ninguna de estas anomalas (fig. 2), por lo que se decide realizar un test de ordenacin cromtica. El Test H16 Paulson, revela problemas inespecficos en la discriminacin de los colores (fig. 3).
Figura 2. Resultados del test Ishihara

Los nmeros entre parntesis indican que pueden ser ledos pero con relativa poca claridad

Figura 3. Resultados del test Farnsworth 16

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

igo De Juana Garciaecheverra, Laura Oliveira Soto

tos inclasificables, probablemente deuteranmalos. Por su parte, los hijos varones, Los defectos adquiridos en la visin de presentan las mismas anomalas no bien colores, son defectos mal clasificados, inesclasificables, probablemente deuteranmapecficos, variables, evolutivos y asimtrilas. cos. En ocasiones pueden afectar a ms de Dado el componente familiar de la un tipo de cono o a otras estructuras de la paciente, se llega al diagnstico de Deuteva visual. Por ello, el test de discriminaranomala gentica, (estadsticamente slo cin cromtica de 100 tonos es el ms indiun 0,3% de la poblacin, ver tabla 1). cado para su deteccin en clnica. Realizado el test Farnsworth 100 a la Figura 4. Resultados del test de Farnsworth 100 paciente revela una anomala en la visin cromtica difusa y leve, posiblemente en el eje deutn (fig. 4). Realizado el diagnstico diferencial con todas aquellas patologas que pueden dar lugar a defectos adquiridos en el eje rojo-verde, como patologas retinianas adquiridas asimtricas, intoxicaciones medicamentosas y descartada la neuropata distiriodea por anlisis, se sospecha de un componente gentico en la anomala de la Figura 5. Resultados del test de Farnsworth 16 paciente. Testados los familiares directos se observa que el padre presenta un Tricromatismo deuteranmalo acusado (con Ishihara, D15 Farnsworth y con Farnsworth 100), mostrando los errores tpicos (ejemplo, ver fig. 5). La madre realiza unos test perfectos al 100%, mientras que los hermanos varones presentan los mismos defec-

2.2. Diagnstico diferencial

D I S C R O M ATO P S I A S . P R O B L E M A S D E L A V I S I N D E L C O L O R

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3. Discusin
La visin cromtica ha sido motivo de estudio de numerosos experimentos psicofsicos a lo largo de los dos ltimos siglos. Sin embargo, el estudio de las bases genticas de la visin normal y anmala de los colores no se ha producido hasta los aos 80, con el trabajo de Hogness y Nathans.

Los genes que codifican el rojo y el verde, se encuentra en el cromosoma X. En individuos normales, los cromosomas X portan un gen para el color rojo y entre 1 y 3 para el color verde. El gen para el azul se encuentra en el autosoma 7. Es por ello, que las alteraciones genticas en el rojo y el verde son caracteres recesivos ligados al cromosoma X, mientras que las alteraciones en el eje azul/amarillo, son autosmicas dominantes (fig. 6).

Figura 6. Herencia de las discromatopsias (Urtubia, 1999)

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Estudios recientes sugieren que portadores de enfermedades genticas, como la neuropata ptica de Leber o la diabetes, pueden presentar discromatopsias adquiridas en ausencia de otros sntomas oculares y que la evaluacin de estos defectos de la visin cromtica puede utilizarse para realizar un seguimiento de la enfermedad.

4. Conclusin
La valoracin de la visin cromtica puede ser una prueba complementaria a considerar en el diagnstico precoz de condiciones oculares que afectan a la retina, nervio ptico o vas visuales, en las que puede estar presente una alteracin de la visin cromtica adquirida. Es imprescindible realizar un diagnstico diferencial con las anomalas congnitas de la visin cromtica, las cuales son relativamente frecuentes, afectando principalmente a la poblacin masculina, con una prevalencia del 8% frente al 0.3% de afectacin de la femenina.

8 9

10

11

12

13

5. Bibliografa
14 1

2 3

Birch, J. Diagnosis of defective Colour vision. 2 ed. 2001. Oxford. Ed.Butterworth-Heinemann (149 pg). Gili, P. ptica fisiolgica II. Apuntes U.E.M. 2007. Goldsmith, T.H. Qu ven las aves? Investigacin y ciencia vol.360. Septiembre 2006; pp. 60-67. Goldsmith, T.H. & Butler, B.K.. Color vision of the Budgerigar (Melopsittacus

15

16 17

undulatus): Hue matches, tetrachromacy, and intensity discrimination. Journal of comparative Physiology A. Vol.191, n10. Octubre 2005. pp. 933-951. Guyton. Tratado de fisiologa mdica. 7 ed.1989. Madrid, Ed. InteramericanaMcGraw-hill (1051 pg). Hart, N.S. The visual ecology of avian photoreceptors. Progress in retinal and eye research, vol.20, n5. Septiembre 2001. pp.675-703. John Daltons colour vision legacy. Edited by Chrystine Dickinson, Ian Murray & David Carden. 1997. London. Ed. Taylor & Francis (737 pg). Kanski, J. J. Oftalmologa clnica. 5 ed. 2004. Madrid. Ed. Elsevier (757 pg). Kaufman. Adler. Fisiologa del ojo. Exploracin clnica. 10 ed. 2004. Madrid. Ed. Elsevier (876 pg). MacNichol, E.F. Three-pigment color vision. Scientific American vol.21. Diciembre 1964. pp. 48-56. Nathans, J. Genes para ver los colores. Investigacin y ciencia vol.151;Abril 1989; pp.12-20. Nathans, J., Thomas, D. & Hogness, D.S. Molecular genetics of human color vision: The genes encoding blue, green and red pigments. Science vol.232.Abril 1986. pp. 193-202. Nathans, J. et al. Molecular genetics of inherited variation in human color vision. Science, vol.232. Abril 1986. pp. 203-120. Pastor Jimeno, C. Discromatopsias congnitas y adquiridas. Gaceta ptica 330. Septiembre 1989. Spalton, D.J. tlas de oftalmologa clnica. 3 ed. 2006. Madrid. Ed. ElsevierMosby (764 pg). Urtubia, C. Neurobiologa de la visin. 1999. Ed. UPC (288 pg). Wald, G. The molecular basis of visual excitation. Nature vol.219. Agosto 1968. pp. 800-807.

Ttulo: RETINOSQUISIS JUVENIL LIGADA AL CROMOSOMA X Autores: igo De Juana Garciaecheverra, Nekane Lillo Usechi
Estudiantes de 3 curso de la Diplomatura de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Supervisora: Laura Oliveira Soto


Profesora del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

1. Introduccin

2.1 Historia previa


A la edad de 2 aos (Septiembre 2000) acude a su oftalmlogo por posible endotropia. Es derivado a un centro especfico de retina. Se le realizan varias exploraciones con sedacin: EOG: normal, ERG: onda b disminuida. El diagnstico emitido, consideradas las pruebas realizadas y los hallazgos de fondo de ojo, es retinosquisis juvenil ligada al cromosoma X. Contina con revisiones anuales desde ese momento. La Tabla 1 (en pgina siguiente) resume los hallazgos refractivos destacados en la historia ocular previa del paciente.

a retinosquisis juvenil ligada al cromosoma X (RJLX) es una enfermedad hereditaria que aparece en varones entre la primera y segunda dcada de vida. El defecto gentico ha sido localizado en la regin cromosmica Xp22.2 en el gen XLRS1, que codifica la protena retinosquisina (RS1). Se caracteriza por una maculopata bilateral, que se asocia frecuentemente (50% de los pacientes) a retinosquisis perifrica, en la que se produce la separacin de la capa de fibras nerviosas retinianas del resto de la retina sensorial a nivel de la capa plexiforme interna, ya que el defecto de base se encuentra en las clulas de Mller. Difiere de la forma adquirida de esta condicin en que en esta ltima la retinosquisis tiene lugar a nivel de la capa plexiforme externa.

2.2 Hallazgos clnicos


Cover Test (con su correccin): Ortoforia, tanto en visin lejana como en visin prxima. Refraccin: Ojo derecho

Palabras clave: retinosquisis congnita, maculopata, quistes perifricos

2. Caso clnico
Paciente varn, de 8 aos de edad, diagnosticado de retinosquisis juvenil ligada al cromosoma X, que acude a nuestra consulta en Mayo de 2007 para una revisin rutinaria.

+4.50 esf +5.50 esf

-1.50 cil -3.50 cil

180 180

AV:0.65 AV:0.15

Ojo izquierdo

Biomicroscopa: Observacin del segmento anterior de ambos ojos en norma.

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igo De Juana Garciaecheverra, Nekane Lillo Usechi, Laura Oliveira Soto

Tabla 1

Fecha Sep 00 Nov 02 Jul 03

Rx OD AV OD Rx OI AV OI Observaciones Retinosquisis juvenil ligada al cromosoma X (RJLX). Endotropia (ET) OI. +6,00 esf 2,50x180 0,5 +6,50 esf 3,75x175 0,15 ET 25 OI y RJLX 0,6 0,2 Estrabismo parcialmente acomodativo. Ambliopa OI. Oclusin dir. 20/1. Gliosis prerretiniana AO (>en OD) s/ traccin. Ambliopa refractiva bien corregida.

Ene 04 Dic 04 Mar 05 Abr 05 Nov 05

0,45

0,05

+4,50 esf 2,00x180 0,55 +5,50 esf 3,00x5 0,15 Hemorragia vtrea en OD. La ecografa no revela signos de DR (Desprendimiento de retina). Evolucin favorable con reabsorcin paulatina del sangrado vtreo. +5,00 esf 2,00x180 0,5 +5,50 esf 3,50x180 0,35

Funduscopia: Oftalmoscopa indirecta y Retinografa (fotodocumentacin) Los hallazgos retinianos muestran una evolucin estable de la condicin del paciente (ver Figura 1).

2.3 Diagnstico y manejo


Paciente con retinosquisis juvenil ligada al cromosoma X en ambos ojos. Es una condicin de pronstico desfavorable debido a la maculopata progresiva. La agudeza visual se deteriora durante la primera o incluso

segunda dcadas de vida, para permanecer estable hasta la quinta o sexta dcadas, cuando vuelve a empeorar. Es una enfermedad que no tiene tratamiento, nicamente el de las complicaciones derivadas, tales como hemorragias vtreas o desprendimiento regmatgeno de retina, en cuyo caso el tratamiento es quirrgico. En un 5% de los casos se produce un desprendimiento de retina. Las opacidades del cuerpo vtreo se describen en un 25% de los pacientes.

Figura 1. Retinografas OD y OI del paciente

Obsrvense los hallazgos retinianos tpicos de RJLX: mcula con plegamiento en estrella tpico en radios de bicicleta, brillos dorados en zonas temporal e inferior y velo gris en vtreo en retina inferior del ojo izquierdo.

RETINOSQUISIS JUVENIL LIGADA AL CROMOSOMA X

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Se aconseja revisin anual, salvo si aparece una prdida repentina de visin, que pudiera sugerir la aparicin de las complicaciones mencionadas anteriormente.

Figura 3. Maculopata con el plegamento en estrella tpico, OD y OI

3. Discusin
El diagnstico diferencial de esta condicin se basa en un examen exhaustivo del fondo de ojo bajo dilatacin pupilar. En la imagen fundoscpica destaca un reflejo brillante de color dorado (Ver Figura 1 y Figura 2).
Figura 2. Apariencia fundoscpica de la RJLX, mostrando el caracterstico reflejo dorado brillante

Fuente: Reim, Kirchoff y Wolf 2005

En la mcula se encuentra un tpico plegamiento delgado, caracterizado por la presencia de pequeos espacios qusticos con un patrn de estras radiales en radios de bicicleta (Figura 3). Este plegamiento tie en la angiografa fluorescenica, pero, a diferencia del edema macular, no produce ninguna exudacin. La presencia de estos quistes justifica la disminucin (tpicamente 0,4-0,6) y la fluctuacin en la agudeza visual en el tiempo. En el caso que nos ocupa la mayor afectacin de la mcula del ojo izquierdo explica la menor agudeza visual obtenida en ese ojo, debido a la utilizacin de visin excntrica. Adems, las capas internas de la retina, junto con los vasos sanguneos retinianos, se pueden desprender de las capas

subyacentes (retinosquisis y sombras de los vasos), originndose agujeros en la capa interna de la retina sobretodo a nivel perifrico (Figura 4 en pgina siguiente). Por este motivo, el campo visual suele estar limitado perifricamente de forma irregular. Entre otros signos fundoscpicos de la retinosquisis congnita se encuentra la observacin de opacidades sobre las arcadas vasculares en forma de velo o membrana, que parten desde la superficie de la retina y se extienden hacia el cuerpo vtreo. El cuerpo vtreo presentar densificacin filiforme que no se limita a la regin de las membranas que se insertan en la retina. La visin del fondo es clara. En lo que refiere a otras pruebas electrofisiolgicas, el ERG muestra amplitud disminuida en la onda b en presencia de retinosquisis perifrica, en comparacin con la onda a, tanto en la prueba fotpica como escotpica (Figura 5 en pgina siguiente). La visin de los colores, suele mostrar un defecto tritn.

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igo De Juana Garciaecheverra, Nekane Lillo Usechi, Laura Oliveira Soto

Figura 4. Representacin grfica (izda.) y fotografa (dcha.) de los defectos en la capa interna de la retina

Fuente: Kanski, 2004

Figura 5. ERG normal (izda.) y ERG de una retinosquisis congnita (dcha.)

5. Bibliografa
1

4. Conclusin
La retinosquisis juvenil ligada al cromosoma X es una condicin degenerativa que no tiene tratamiento farmacolgico ni quirrgico. El diagnstico adecuado de esta condicin es imprescindible para no confundirla con un desprendimiento de retina o con una retinopata proliferante, error que puede originar estudios innecesarios incluso tratamientos contraproducentes.
6

Caloroso E.E., Rouse M.W. Tratamiento clnico del estrabismo. Butterworth-Heinemann Ciagami: Madrid, 1999 (367 pg). 2 Guyton A.C. Tratado de fisiologa mdica. 7 ed. Interamericana-McGraw-Hill: Madrid, 1989. (1051 pg). 3 Kanski J.J. Oftalmologa clnica. 5 ed. Elsevier: Madrid, 2004 (757 pg). 4 Kaufman K.L. Adler, Fisiologa del ojo. Exploracin clnica. 10 ed. Elsevier: Madrid, 2004 (876 pg). 5 Reim S., Kirchhof B., Wolf M. Examen del fondo de ojo. Desde los hallazgos hasta el diagnstico. Mdica Panamericana: Madrid, 2005 (250 pg). Scheiman M., Wick B. Tratamiento clnico de la visin binocular. Disfunciones heterofricas acomodativas y oculomotoras. Lippincott / Ciagami: Madrid, 1996 (632 pg). Spalton D. J. Atlas de oftalmologa clnica. 3 ed. Elsevier-Mosby: Madrid, 2006 (764 pag). Urtubia, C. Neurobiologa de la visin. UPC: Barcelona, 1999 (288 pg).

Ttulo: PARLISIS DEL III PAR CRANEAL POR DIABETES Autora: Mara Donado Calo
Estudiante de 3 curso de la Diplomatura de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Supervisora: Laura Oliveira Soto


Profesora del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

1. Introduccin

a parlisis del III par craneal representa el estrabismo paraltico ms complicado de tratar desde el punto de vista esttico y oculomotor. Esto es debido a que el III par inerva 4 msculos extraoculares: recto medio, recto superior, recto inferior y oblicuo inferior, y al elevador del prpado superior, el msculo ciliar y el msculo constrictor de la pupila. Las parlisis pueden ser completas o incompletas, totales o parciales, con mayor o menor grado de afectacin, congnitas y adquiridas. En las completas, el ojo estar en exotropia e hipotropia, con una limitacin de la adduccin, elevacin, depresin y exciclotorsin. La ptosis y la midriasis pupilar son signos que tambin pueden estar presentes en este tipo de parlisis, sobre todo en las formas adquiridas.

Enero del 2007 con motivo de una ptosis completa en el ojo izquierdo (Figura 1). La ptosis apareci hace un mes de forma repentina y no parece haber evolucionado desde entonces. La paciente no refiere dolor ni ningn otro sntoma visual. Su mdico general est siguiendo la causa primaria de la parlisis. Anteriormente tuvo una parlisis facial del lado izquierdo que fue tratada en Ruber Internacional. No ha tenido ninguna enfermedad ocular en el pasado y carece de antecedentes familiares en este sentido. Es diabtica de tipo I, en tratamiento desde hace 30 aos, al igual que su hermana.

2.2 Examen visual


La AVsc de lejos es de 0,3 en OI y 0,4 en OD. Compensacin (lentes oftlmicas): Ojo derecho +2.25 esf -2.00 cil 85 AVcc:0.6

Palabras clave: parlisis del III par craneal, enfermedad microvascular, ptosis, oftalmoplejia.

2. Caso clnico
+2.50 esf

Ojo izquierdo -1.00 cil 75 AVcc:0.4

2.1. Historia
C.P.S., mujer de 80 aos de edad, acude por primera vez a nuestra consulta el da 25 de

Adicin: +3.00, AV:20/25 en OD y 20/30 en OI

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Mara Donado Calo, Laura Oliveira Soto

izquierda (levoversin) debido a la accin del recto lateral del ojo izquierdo. Existe diplopia en todas las posiciones de mirada. Ojo derecho Como es habitual en estrabismos +3.25 esf -2.75 cil 85 AV:0.6 paralticos, la desviacin es incomitante, siendo la desviacin mayor en aquellas Ojo izquierdo posiciones diagnsticas de mirada coinci+2.25 esf -1.00 cil 85 AV:0.6 dentes con la accin primaria de los msculos extraoculares afectados. As pues, la Adicin: +3.00 desviacin es mayor en posicin de mirada hacia la derecha (dextroversin) por hipofuncin del recto medio del ojo izquierdo, La ptosis completa del OI es debido a en mirada hacia la derecha y arriba (dexuna parlisis del msculo elevador del troelevacin) por hipofuncin del oblicuo prpado superior de ese ojo. inferior y as sucesivamente (Figura 2 en pgina siguiente). La confrontacin de camFigura 1. Ptosis completa del ojo izquierdo en posicin pos no revel ninguna alteraprimaria de mirada cin. Al evaluar la reaccin pupilar observamos que ambos pupilas son miticas debido a la avanzada edad de la paciente. El reflejo directo y consensual estn conservados, por lo que se puede concluir que existe respeto pupilar. La evaluacin del polo anterior mediante lmpara de hendidura revela catarata subcapsular posterior incipiente en el OD y catarata nuclear ms avanzada en el OI. La observacin de fondo de ojo mediante oftalmoscopia directa y retinografa no es ntida debido a la opacidad de ambos crisLa paciente refiere diplopia en conditalinos. Se descartan hemorragias retiniaciones binoculares. La desviacin ocular nas. medida con cover test, es 8 hipertropia del La presin intraocular tomada con un OD en posicin primaria de mirada, tanto tonmetro de aire a las 10:30 h. fue de: en lejos como en cerca. La desviacin subjetiva con filtro rojo tiene un valor similar. PIO: Evaluada la motilidad ocular mediante el test de la H ancha, se observa una resOjo derecho 11.7 mmHG triccin de los movimientos del OI; la restriccin es menor en mirada hacia la Ojo izquierdo 11.3 mmHG Refraccin actual:

PA R L I S I S D E L I I I PA R C R A N E A L P O R D I A B E T E S

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Figura 2. Comparacin de la desviacin ocular en las tres posiciones de mirada hacia la derecha: arriba a la derecha, derecha y abajo a la derecha, de arriba a abajo en la imagen

Enfermedad de GravesBasedow (o tirotoxicosis): Condicin bilateral que se asocia con transtornos de la glndula tiroides. Cuando los signos oculares de la enfermedad de Graves estn presentes en ausencia de hipertiroidismo, el cuadro se denomina enfermedad de Graves eutiroidea u oftlmica. Los signos y sntomas oculares son exoftalmos, engrosamiento de los msculos recto inferior y recto medio, que conducen a diplopia, retraccin del parpado superior con esclera visible por encima del limbo superior, retraccin del parpado superior en la mirada hacia abajo (hiperfuncin del msculo de Mller), edema palpebral y disminucin de frecuencia de parpadeo. No hay ptosis.

2.3 Diagnstico diferencial


En el diagnstico diferencial han de incluirse aquellas condiciones que cursan con afectacin de la musculatura ocular extrnseca, tales como:

Oftalmoplejia externa crnica: Se refiere a un grupo de transtornos caracterizado por la trada de ptosis, inmovilidad ocular bilateral lentamente progresiva, y miopata de fibras rojas rotas. La pupila est respetada y no suele existir diplopia.

Miastenia Gravis: Condicin bilateral, caracterizada por debilidad y fatigabilidad de la musculatura voluntaria; la pupila no est afectada. Los signos y sntomas oculares son diplopia e incapacidad para mantener la mirada hacia arriba.

Lesin del cerebro medio: Condicin bilateral, cuyos signos oculares son la imposibilidad de elevacin, depresin, o ambos; suele existir una reaccin pupilar lenta a la luz; no hay ptosis; puede o no haber retraccin y nistagmo retractivo.

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Pseudotumor inflamatorio de rbita: Se produce una reaccin inflamatoria moderada, dolorosa, con hinchazn palpebral, quemosis y exoftalmos unilateral o bilateral; puede acompaarse de afectacin de los msculos oculares extrnsecos, se producirn limitaciones de la motilidad con diplopia. Parlisis del III par craneal con afectacin pupilar o respeto pupilar.

2.4 Diagnstico y manejo

Considerada la historia mdica de la paciente y dados los signos oculares (ptosis, restriccin de la motilidad ocular, excepto en abduccin y depresin, y respeto pupilar) se llega al diagnstico de parlisis del III par por enfermedad microvascular (diabetes), afectando al ojo izquierdo. La parlisis del III par por enfermedad microvascular suele caracterizarse porque la ptosis puede no ser completa y no suele existir afectacin pupilar debido a que las fibras pupilares no estn afectadas. Puesto que la paciente ya est actualmente en seguimiento por su mdico general debido a su diabetes, se decide citar a la paciente en el plazo de cuatro semanas para el seguimiento Figura 3. Evolucin de la ptosis al cabo de tres meses de sus sntomas oculares. aproximadamente desde la aparicin de los signos Al mes siguiente la oculares asociados a la parlisis del III par craneal paciente refiere diplopia sintomtica desde hace diez das ya que la ptosis del ojo izquierdo es ahora incompleta; la paciente tropieza y tiene dificultades para moverse sola. Se repiten todas las pruebas optomtricas y de salud ocular anteriormente mencionadas para ver su evolucin.

En la motilidad ocular se observa una menor restriccin en los movimientos oculares; la ptosis tambin ha evolucionado favorablemente. A pesar de ello, la paciente contina teniendo diplopia en todas las posiciones de mirada. Con el objetivo de aliviar los sntomas de diplopia referidos por la paciente, se valora la posibilidad de oclusin temporal del ojo izquierdo o la posibilidad de aplicacin temporal de un prisma de Fresnel sobre su gafa. Finalmente se opta por la compensacin con un prisma de Fresnel de 7 BS sobre la lente izquierda de la gafa de visin lejana. Este es el menor valor prismtico que previene la diplopia en visin primaria de mirada. Se cita a la paciente al cabo de cuatro a seis semanas para seguimiento. La paciente acude de nuevo a consulta a las seis semanas. Realizado un examen visual completo, se observa que la ptosis est completamente resuelta, aunque sigue habiendo cierta restriccin en otros msculos extraoculares, demostrables en la motilidad ocular (Figura 3). En posicin primaria, ya no hay diplopia sintomtica. As pues, se retira el prisma de Fresnel y se cita a la paciente en tres meses para una evaluacin final.

PA R L I S I S D E L I I I PA R C R A N E A L P O R D I A B E T E S

73

3. Discusin
1. El nervio motor ocular comn (MOC) o tercer par craneal tiene su origen real en varios ncleos mesenceflicos situados en el pednculo cerebral; desde ah las fibras se dirigen hacia fuera y adelante atravesando el haz longitudinal medio, el ncleo rojo y el borde interno de la sustancia nigra. El origen aparente del nervio se encuentra en la superficie anterior del mesencfalo, en la fosa interpeduncular. Discurre entre las arterias cerebelosa superior y cerebral posterior y contina hacia delante en el espacio subaracnoideo, pasa entre el borde libre de la tienda del cerebelo y la apfisis clinoides posterior, orada la duramadre y penetra en el espesor de la pared lateral del seno cavernoso junto con los nervios pattico, abducens y la primera rama del trigmino. Entra a la rbita por la hendidura esfenoidal donde se divide en una rama superior y una inferior: la rama superior inerva los msculos recto superior y elevador del prpado superior; la rama inferior inerva el recto interno, el recto inferior y el oblcuo inferior. Las fibras provenientes del ncleo accesorio de Edinger-Westphal transcurren en la porcin ms perifrica del nervio y dan inervacin parasimptica al msculo ciliar y al constrictor de la pupila. En su discurso entre el tronco cerebral y el seno cavernoso las fibras parasimpticas pupilomotoras estn localizadas superficialmente en la parte supero-medial del III par.

3.

Por tanto la presencia o ausencia de afectacin pupilar, es de gran importancia diagnstica porque frecuentemente diferencia una lesin quirrgica de una lesin mdica. Hay que remarcar que una oftalmopleja puede ser el primer signo de una patologa grave, que puede comprometer la vida del paciente. En una lesin quirrgica, como la producida por aneurisma, traumatismos y herniacin uncal, la pupila suele estar afectada, por compresin de los vasos sanguneos de la piamadre y de las fibras pupilares, localizadas superficialmente. Cursa con parlisis completa de los movimientos oculares excepto abduccin y depresin, ptosis, pupila fija dilatada o mnimamente reactiva. En una lesin mdica, como las causadas por hipertensin y diabetes, la pupila suele estar respetada. Esto se debe a que la microangiopata que se produce afecta a los vasa nervorum, causando isquemia del tronco principal del nervio, pero respetando las fibras pupilares superficiales.

4.

5.

2.

4. Conclusin
El manejo de una parlisis del III par craneal consiste en aclarar la causa que origina la paresia a travs de una buena anamnesis y exploracin. El respeto pupilar sugiere una parlisis del III par por enfermedad microvas-

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

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cular, de mejor pronstico, ya que el tratamiento ser tratar la condicin subyacente. Debemos mantener al paciente en observacin por un periodo no menor a 6 meses; si al cabo de este tiempo persisten las alteraciones particas, se deber considerar el tratamiento quirrgico, que depender del grado de desviacin.

4 5

5. Bibliografa
1 2

Gili, P. ptica fisiolgica II. Apuntes U.E.M. 2007. Guyton, A.C. Tratado de fisiologa mdica. 7 ed. Interamericana-McGrawHill: Madrid, 1989.

Kanski, J.J. , Nischal, K.K. Atlas de oftalmologa. Signos clnicos y diagnstico diferencial. 1 ed. Harcourt: Madrid, 1999. Kanski J.J. Oftalmologa clnica. 5 ed. Elsevier: Madrid, 2004. Kaufman. Adler. Fisiologa del ojo. Exploracin clnica. 10 ed. Elsevier: Madrid, 2004. Lang, G.K. Oftalmologa. Texto y atlas en color. 1 ed. Masson: Madrid, 2002. Spalton, D.J.. Atlas de oftalmologa clnica. 3 ed. Elsevier-Mosby: Madrid, 2006. The Wills Eye Manual. Eds. D. J. Rhee & M. F. Pyfer. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, 1999.

Ttulo: LENTES FQUICAS COMO ALTERNATIVA A LA


CORRECCIN REFRACTIVA QUIRRGICA

Autoras: Oihane Gamero Fernndez y Paloma Sabater Navarrete


Mster Oficial en Optometra Clnica

Supervisora: rsula Jan Prez


Profesora del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Resumen
Presentamos este caso clnico en el que se pone de manifiesto la capacidad de las lentes fquicas como alternativa a la correccin quirrgica de altos defectos de refraccin y los buenos resultados visuales que se pueden obtener con ella. Palabras clave: Lentes fquicas, ametropas elevadas.

En el diagrama 1 de la pgina siguiente se muestra el rango de dioptras susceptibles de corregir para cada tcnica quirrgica.1

Tipos de lentes fquicas


Lentes de cmara anterior de PMMA. Lentes de apoyo iridiano, que presentan como posible complicacin dao endotelial corneal progresivo. Lentes de apoyo angular, que reducen considerablemente este dao endotelial.

1. Introduccin

as lentes intraoculares fquicas surgen como alternativa a la correccin de defectos refractivos esfricos altos. En 1993, el Casebeer Comprehensive Refractive Surgeon Nomogram menciona las posibles opciones de tratamiento de las ametropias, siendo stas la queratotomia radial (QR), queratectomia lamelar automatizada (QLR) miopica e hipermetropica, queratectomia fotorrefractiva (QFR) y queratomileusis con lser in situ (LASIK). Desde el ao 2000 podemos incluir la queratoplastia trmica con lser (QTL), el anillo intracorneal (AIC), la lente fquica intraocular (LIOF) y la extraccin de cristalino transparente.

Lentes de cmara posterior de HEMA., que precisan previamente a su insercin dos iridotomias YAG para permitir el fcil drenaje del humor acuoso. Lentes de contacto implantables en cmara posterior (ICL), que se apoyan delante de la cpsula anterior del cristalino pero no sobre ella. Lente refractiva fquica (LRF) de cmara posterior (CP) de silicona que se implanta en la CP sobre las fibras zonulares.

76

CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Oihane Gamero Fernndez, Paloma Sabater Navarrete, rsula Jan Prez

Diagrama 1. Rango de dioptras susceptibles de corregir con distintas tcnicas quirrgicas MIOPA MIOPA

30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AIC

QR

QTL

QFR

LASIK

LIOFAQ

LIOFAQ

EXTRACCIN DE CRISTALINO TRANSPARENTE

EXTRACCIN DE CRISTALINO TRANSPARENTE

CLAVE Lmites ideales QR: QTL: QFR: LASIK: LIOFAQ: QA: AIC: Queratotoma radial Queratoplastia trmica con lser Queratectoma fotorrefractiva Queratomileusis con lser in situ Lente intraocular fquica Queratotoma astigmtica Anillo intracorneal

ASTIGMATISMO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
QA

Lmites ampliados

QFR

LASIK

2. Caso clnico
Paciente de 34 aos de edad que acude a consulta el da 7 de Diciembre de 2005 interesado en corregir su error refractivo mediante ciruga refractiva. Usuario de lentes de contacto blandas desde los 17 aos, 15 das de descanso. Historia ocular propia negativa, no toma ningn medicamento, no se conocen alergias. Antecedente familiar materno de DMAE.

Pruebas realizadas
Refraccin subjetiva con y sin cicloplegia: Ojo derecho -19.50 -2.00 x 55 Ojo izquierdo -20.00 -1.50 x 135 AV:0.6 AV:0.6

L E N T E S F Q U I C A S C O M O A LT E R N AT I VA A L A C O R R E C C I N R E F R A C T I VA Q U I R R G I C A

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OD OI OD

Queratometra: 40 x 42 a 122 40.50 x 42.25 a 64 Biometra: Longitud axial: 32.04 mm Cmara Anterior: OD 3.36 mm Grosor Cristalino: OD 3.96 mm OI 4.14 mm OI 3.41 mm OI 31.8 mm

Al paciente se le opera el OD el 30 de Enero de 2006 y el OI el 6 de Febrero de 2006. El postoperatorio de ambos ojos en revisiones al da siguiente de las cirugas, a la semana y al mes de stas es normal y no presenta ninguna complicacin. Acude a la revisin del da despus de la ciruga del OI el 7 de Febrero de 2006, cuando la AV espontnea del OD es 0.8 y la del OI es de 0.95. La PIO es de 15 en AO. Los datos obtenidos el 8 de Marzo de 2006 son: OD AV espontnea: 0.7 Subjetivo: Ojo derecho -0.75 x 65 Ojo izquierdo -1.00 x 110 AV:0.95 AV:0.9 OI 0.85

Dimetro de iris visible (W-W): 12.5 mm AO Paquimetria: OD 600 OI 610

OD

Microscopia especular: 3900 cel/mm2 OI 3500 cel/mm2 OD

PIO: 19 mmHg. OI 20 mmHg.

PIO: 14 mm Hg. AO Dimetro pupilar: 5 mm AO Polo anterior: normal. Polo posterior: presenta coroidosis miopica moderada AO.

El 17 de Mayo de 2006 vuelve a consulta y los datos son: AV espontnea: 0.7 AO Subjetivo: Ojo derecho +0.50 +0.50 -100 x 40 Ojo izquierdo -100 x 110 AV:0.95 AV:0.9

Con estos datos a este paciente se le recomienda la correccin de su error refractivo mediante implante de LIO faquica en cmara anterior de tipo Kelman. Ya que el rango actual de correccin con el Lasik es de hasta 15 D dependiendo el tipo de lser. Segn el programa informtico del bimetro utilizado se propone para el OD, teniendo una Km de 41 D con la frmula SRK-T, una lente faquica de potencia de +2.00 D pudiendo quedarle un defecto residual de -0.05 D. Para el OI, con una km de 41.38 D, otra lente de +2.00 D pudiendo quedarle un defecto residual de -0.1 D.

Queratometra: OD OI 40 x 42 a 108 40.75 x 41.5 a 60 PIO: OD 16 mmHg. OI 15 mmHg.

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Oihane Gamero Fernndez, Paloma Sabater Navarrete, rsula Jan Prez

3. Discusin
Este caso clnico muestra el aumento significativo de la visin (tres lneas de AV) tras la implantacin de una lente Kelman (figura 1), de apoyo angular, en un paciente que acudi a consulta con una miopa muy elevada.
Figura 1. Lente de Kelman

En el caso de que surjan complicaciones o se produzcan problemas visuales incapacitantes como halos o deslumbramientos, el cirujano proceder a un cambio de la LIO fquica o a la extraccin simultnea del cristalino natural Esta tcnica no es recomendable para pacientes que presenten miopas e hipermetropas progresivas (defectos refractivos inestables), monoftalmia, recuento endotelial inferior a 2500 clulas/mm2 , distrofias corneales, queratocono y patologa corneal severa, profundidad de la cmara anterior inferior a 2.8 mm, dimetro pupilar superior a 7 mm en condiciones mespicas, glaucoma, catarata, historia previa de uvetis, sinequias iridianas, sndrome de dispersin pigmentaria y pseudoexfoliacion, patologa vtreo retiniana (retinopata diabtica), edad inferior a 21 aos, sensibilidad al colgeno.

Las ventajas que aportan estas lentes fquicas de cmara anterior son el mantenimiento de la acomodacin, la reversibilidad del procedimiento y la menor posibilidad de aberraciones ya que el contorno corneal no se modifica. Adems, esta tcnica se puede combinar con otras como el LASIK para corregir errores cilndricos o esfricos residuales, a esto se le conoce con el nombre de BIPTICA. Tambin las incisiones relajantes lmbicas corrigen el astigmatismo residual de 2.5 a 3.0 D. Las desventajas o complicaciones que puede presentar este procedimiento son endoftalmitis, lesin del endotelio corneal, inflamacin intraocular, catarata e incapacidad actual de corregir el astigmatismo (que, como hemos comentado en el prrafo anterior, podra ser corregido con otra tcnica).

4. Bibliografa
1

2 3 4 5 6

Louis E. Probst, John F. Doane. Ciruga refractiva. Sinopsis en color Louis E. Probst, John F. Doane. Ed Masson. (1) Csar Villa Collar. Ciruga refractiva para pticos-optometristas. Ed ICM. Gaceta ptica. Ciruga refractiva: Tipos, ventajas e inconvenientes. www.houseofvision.com www.clinicaoftalmologicacastillo.com Annals dOftalmologa 2001;9 (4); 195-197. 2002;10 (4);237-248. 2004;12 (1);30-34.

Ttulo: ANLISIS DE LA EVOLUCIN DEL QUERATOCONO Autores: Beln Gimnez Alcntara e Ivn Gonzalo Guijarro
Mster Oficial en Optometra Clnica

Supervisora: rsula Jan Prez


Profesora del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Resumen
El queratocono es una ectasia corneal progresiva, no inflamatoria, bilateral y asimtrica que produce prdida de calidad visual provocada principalmente por el gran astigmatismo irregular resultante. Palabras clave: Queratocono, topografa, topografa Orbscan, ectasia, estras de Vogt, anillo de Fleischer, hydrops.

1. Introduccin

l queratocono es una ectasia corneal progresiva que produce cambios bioqumicos y fsicos en el tejido corneal. Generalmente se presenta en pacientes jvenes y evoluciona durante 5-10 aos, quedando despus estable. No sigue ningn patrn geogrfico, cultural o social. La causa es idioptica, tiene una prevalencia de 0,05 % - 2,3 %1 y una incidencia de 1/2000.11 Los sntomas con los que suele cursar esta alteracin son disminucin de la agudeza visual (AV), cansancio ocular, fotofobia y diplopa monocular. As mismo, los signos ms destacables incluyen cambios refractivos frecuentes, adelgazamiento y protusin corneal (generalmente central o inferior), sombras retinoscpicas en tijera,

reflejo oftalmoscpico en forma de aceituna o gota de aceite, presin intraocular reducida, cambios queratomtricos, diferencias significativas en el modelo de las aberraciones de alto orden con respecto a las crneas normales, nervios corneales hipertrficos visibles en el rea central de la crnea, queratitis punteada superficial en remolino sobre el pex del cono, hydrops (entrada de humor acuoso debido a la rotura de la membrana de Descemet, pudiendo regenerarse posteriormente creando cicatrizacin y aplanamiento corneal), leucoma corneal producido por la rotura de la membrana de Bowman o por traccin mecnica originada por el uso de lentes de contacto, estras de Vogt, anillo de Fleischer (depsitos frricos en la base del cono), signo de Munson (reproduccin de la protusin de la crnea en el prpado inferior) y cambios topogrficos. En cuanto a la topografa corneal, Rabinowitz et al2. establecieron una serie de criterios para la interpretacin de los mapas topogrficos refractivos o queratomtricos cuyo no cumplimiento permita la sospecha o el diagnstico de alguna irregularidad corneal. Segn dichos criterios, el mapa topogrfico de una cornea normal deba cumplir las siguientes caractersticas: Presentar una queratometra simulada (Sim K) no superior a 47 Dp (estando los valores normales en 44,08Dp +/- 1,52 DE).

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Beln Gimnez Alcntara, Ivn Gonzalo Guijarro, rsula Jan Prez

La Sim K a 3mm y 5mm no debe diferir en ms de 0.4Dp. La Sim K entre 3mm y 5mm no debe ser mayor a 45,8Dp. No debe existir una diferencia superior a 1Dp entre ambos ojos.

En los ltimos aos, la aparicin de nuevas tecnologas como la topografa Orbscan permiten analizar con mayor precisin la regularidad corneal. Los fabricantes de Orbscan sugieren seguir los siguientes criterios en el anlisis de los distintos mapas cuyo incumplimiento nos alerta de un posible queratocono: Mapa de elevacin de cara anterior: 1. No debe existir una diferencia entre el punto mximo y mnimo > 50m 2. No debe existir una diferencia entre la esfera de referencia (0m) y el punto mximo > 20m. Mapa de elevacin de cara posterior: 1. No debe existir una diferencia entre el punto de mxima y el de mnima elevacin > 100m 2. No debe existir una diferencia entre la esfera de referencia (0m) y el punto de mxima elevacin > 40m. Mapa paquimtrico: 1. La diferencia entre el punto central y el punto ms fino no debe ser > 10m. 2. La diferencia entre nasal y temporal no debe ser mayor de 35m. 3. El punto que presenta mayor adelgazamiento no debe estar a ms de 1mm del centro. Ambos criterios de diagnstico, tanto el de Rabinowitz como el proporcionado por los fabricantes del topgrafo Orbscan, se han conseguido mediante valores estadsticos por lo que debemos tener en cuenta una combinacin de ambos. Para constatar la presencia de alteraciones deben incumplirse los criterios de al menos dos

de los cuatro mapas que nos muestra el Orbscan. Estos valores son importantes tenerlos en cuenta cuando estemos ante un caso dudoso ya que en ciertos astigmatismos altos y muy regulares el topgrafo puede interpretarlos como queratocono. La interpretacin de los valores numricos debe ir acompaada de una valoracin visual de las topografas basada en la experiencia del clnico que las analiza. Y en caso de duda y para cuantificar la evolucin en sucesivas revisiones nos basaremos en los datos numricos. Lo ms importante del anlisis visual es la posicin del pex, inferior o central, y la simetra de la protusin con respecto a la parte superior de la topografa. En caso de simetra estaramos ante un astigmatismo elevado pero regular, sin riesgo de ectasia. En estos casos, si slo analizsemos el Orbscan pensaramos en un queratocono. Segn su morfologa, tamao y localizacin, los queratoconos pueden clasificarse en tres tipos diferentes: Conos en pezn: caracterizados por su pequeo tamao (5 mm) y curvatura empinada. Su centro apical suele ser central o paracentral y est desplazado en direccin inferonasal. Conos ovales: presentan un tamao mayor (5-6mm), son elipsoidales y generalmente estn desplazados en direccin inferotemporal. Conos en globo: son los ms grandes (> 6mm) y pueden afectar a ms del 75% de la crnea. Dentro del diagnstico diferencial del queratocono debemos incluir las siguientes anomalas o alteraciones: Ectasia corneal post-LASIK. Moldeamiento corneal por lentes de contacto. Degeneracin marginal pelcida. Contorno muy curvo en crnea perilimbar con reas de alto poder dirigidas de forma radial hacia el centro desde los meridianos oblicuos inferio-

A N L I S I S D E L A E V O L U C I N D E L Q U E R ATO C O N O

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res. La zona central protruye por encima de la zona de adelgazamiento, aplanndose en el meridiano central. Astigmatismo contra la regla. Queratoglobo. Bilateral, adelgazamiento especialmente en la periferia siendo transparente. El dimetro basal es normal o ligeramente aumentado. Puede relacionarse con el queratocono sobre base gentica, esclera azul, hipersensibilidad de las articulaciones sobretodo en manos y tobillos, defectos de audicin sensitivos neurales y pigmentacin de las piezas dentarias. Peligro de perforacin ante un traumatismo mnimo.

Termoqueratoplastia. Excimer. para quitar placas nodulares como pueden ser leucomas Anillos intraestromales: Intacs y keraring. Cuando la LC ya no es efectiva, tratando de aplanar y creando una estructura ms estable. Queratoplastia lamelar o penetrante como ltima opcin de tratamiento en casos agudos donde encontramos alto grado de leucoma u opacidades, y donde la AV est muy mermada.

Segn el tipo de queratocono y el estadio en el que se encuentre se pueden proponer diferentes opciones de tratamiento, entre las que se incluyen: Correccin en gafa. Para casos incipientes. Se suelen prescribir diferentes refracciones en cortos intervalos de tiempo, y ninguna proporciona una correccin visual satisfactoria. Lentes de contacto: es importante destacar que las lentes de contacto no frenan el avance del cono, siendo su funcin principal la correccin del defecto refractivo. - LC gas permeable esfricas modificadas. - LC gas permeable asfricas de alta excentricidad. - Diseo Rose K. - Hidrogeles. - Piggyback - SoftPerm: lente hbrida. Soluciones salinas hipertnicas para casos con hydrops. Crosslinking. Mtodo que utiliza riboflavina y luz ultravioleta (375nm) para establecer nuevas conexiones entre fibras de colgeno confiriendo mayor fortaleza corneal 10 Tratamientos quirrgicos: - Implante de lente intraocular: para tratar el defecto refractivo.

2. Discusin caso clnico


15 de Julio de 2002 Paciente varn de 18 aos que acude a consulta por revisin rutinaria refiriendo visin borrosa. Historia clnica irrelevante. Durante el examen visual se obtienen los siguientes resultados: OD AV sc: 1.25 Refraccin: Ojo derecho Neutro Ojo izquierdo +1.25 OI -2.25 a 140 AV:1.25 AV:1.25 OI 0.3

Queratometra: OD 40.75 x 42.50 a 101 40 x 41.5 a 53

Tras la primera valoracin del caso no se observa ningn hallazgo que nos haga pensar que estamos ante un queratocono. Nos encontramos un paciente normal con un astigmatismo mixto de eje oblicuo en el OI y astigmatismo corneal en AO.

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Beln Gimnez Alcntara, Ivn Gonzalo Guijarro, rsula Jan Prez

11 de Agosto de 2004 El paciente acude a una revisin ocular en la que se obtienen los siguientes resultados: OD AV sc: 0.45 Refraccin: Ojo derecho Neutro Ojo izquierdo +1.25 OI OD -2.25 a 140 AV:1.25 AV:1.25 OI 0.3

- Mapa paquimtrico: crnea de 438 m. Entre temporal y nasal hay una diferencia de 53m. El punto ms delgado es de 416m y se encuentra a 1,02mm del centro. Diferencia entre punto central y punto ms fino es de 22m (> 10m). En el ojo izquierdo se observan las siguientes caractersticas: - Mapas de elevacin de cara anterior y posterior: la diferencia entre el punto de mxima elevacin y la esfera de referencia no superan los valores establecidos. - Mapa queratomtrico: la diferencia entre la Sim-K a los 3 y a los 5 mm es 0,2. - Mapa paquimtrico: 12m de diferencia entre punto de menor espesor y el punto central pero est a menos de 1mm. Estos resultados son compatibles con la presencia de queratocono en el ojo derecho, ya que por lo menos dos de los cuatro mapas muestran valores fuera de los rangos de Rabinowitz. El ojo izquierdo, sin embargo, se puede considerar como un ojo normal ya que slo el mapa paquimtrico est fuera de los valores normales. Tras el examen visual se diagnostica indicios de queratocono incipiente en OD. Se prescribe nueva refraccin y se plantea adaptar LC en OD. Revisin semestral con repeticin de Orbscan.

Queratometra: OD 40.75 x 42.50 a 110 41.25 x 39.75 a 144 Biomicroscopa: Ligero adelgazamiento corneal. Paquimetra: 457 OI 481

Topografa Orbscan: (figura 1)

En el ojo derecho se observan las siguientes caractersticas: - Mapa de elevacin de cara posterior: la diferencia entre la esfera de referencia y el punto de mxima elevacin es de 62m. - Mapa queratomtrico: la diferencia entre la Simk a los 3 y 5mm es 0,6Dp.

Figura 1. Topografa Orbscan OD y OI

A N L I S I S D E L A E V O L U C I N D E L Q U E R ATO C O N O

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9 de Septiembre de 2004 El paciente acude a consulta para adaptacin de lentes de contacto. Tras varias pruebas las lentes definitivas prescritas son: OD OI Boston ES + 0.75; AV: 1.25 (Rc: 8.45 mm y dimetro 9,6 mm) Boston ES + 0.50; AV: 1.25 (Rc: 8.50 mm y dimetro 9,6 mm)

9 de Marzo de 2006 El paciente acude a revisin aquejado de cambios en la visin del OD. Durante el examen visual se encuentran los siguientes resultados: OD OD AV OD cc: 0,55 Estenopeico: 1,0 Queratometra OD: 40.75 x 43.75 a 109 Refraccin: +1.75 -1.50 95 AV: 0.8

8 de Marzo de 2005 El paciente acude a consulta con la lente de contacto del OI. La del OD le molestaba y no se la ha puesto. AVOD cc: 1,0. No se le cambia la graduacin. Topografa Orbscan OD: (figura 2)

Topografia Orbscan OD: (figura 3)

- Mapa de elevacin de cara anterior: la diferencia entre la esfera de referencia y el punto de mxima elevacin es de 21m. - Mapa de elevacin de cara posterior: la diferencia entre la esfera de referencia y el punto de mayor elevacin es de 62m. - Mapa queratomtrico la diferencia entre la Simk a los 3 y 5mm es 0,7Dp. Adems observamos que el punto mxima curvatura presenta una queratometra de 47.06 Dp. Tras la valoracin del Orbscan comprobamos como el queratocono sigue avanzando.

- Mapa de elevacin de cara anterior: el punto entre la esfera de referencia y el punto de mxima curvatura es de 30 m. - Mapa de elevacin de cara posterior: la diferencia entre la esfera de referencia y el punto de mayor elevacin es de 62m. - Mapa queratomtrico: la diferencia entre la Simk a los 3 y 5mm es 1.3Dp. El punto de mayor curvatura es de 50.57Dp. - Mapa paquimtrico: crnea de 43m. El punto ms delgado es de 418m. Tras 12 meses de evolucin con respecto a la ltima topografa Orbscan observamos cambios, apreciando alteraciones por primera vez en el mapa de elevacin de cara anterior. En el mapa queratomtrico hay una diferencia de ms de 3 Dp en el punto de mxima curvatura con respecto al anlisis anterior.

Figura 2. Topografa Orbscan OD

Figura 3. Topografa Orbscan OD

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Beln Gimnez Alcntara, Ivn Gonzalo Guijarro, rsula Jan Prez

Figura 4. Topografa Orbscan OD

cara posterior de la crnea que es donde se producen los primeros cambios (queratocono subclnico o frustro). Tras el estudio de todas las topografas de nuestro caso observamos como los valores paquimtricos y los de mapa de cara posterior se mantienen constantes con el paso de las revisiones, pero alterados con respecto a la normalidad. Tanto en el mapa de elevacin de cara anterior como en el queratomtrico es donde se aprecian los cambios ms significativos y la evolucin del queratocono.

As mismo, tambin se observan cambios refractivos que nos llevan a una nueva refraccin en gafa que ya no le proporcionan AV unidad. OD 19 de Octubre de 2006 Refraccin OD: +3.25 -2.50 95 AV: 0.8

4. Bibliografa
1

Topografa Orbscan OD: se observa una evolucin del queratocono (figura 4):

3 4

- Mapa de elevacin de cara anterior: el punto entre la esfera de referencia y el punto de mxima curvatura es de 33 m. - Mapa de elevacin de cara posterior: la diferencia entre la esfera de referencia y el punto de mayor se mantiene constante (62 m). - Mapa queratomtrico la diferencia entre la Sim k a los 3 y5 mm tambin se mantiene constante. El punto de mayor curvatura es de 50.93Dp. Mapa paquimtrico no relevante.

5 6

3. Conclusin
Nos servimos de la topografa corneal como mtodo fiable para detectar y seguir la evolucin de queratocono. Dentro de las opciones, la topografa Orbscan es la ms precisa ya que nos ofrece informacin de la

Krachmer Mannis Holland. CORNEA. Fundamentals, diagnosis and management. Elsevier Mosby. Captulo 78. 0323-03215-0. 2005 Dr. Cristobal Bescos, J.A. Correccin del astigmatismo. Monografa de la Sociedad Espaola de Ciruga Ocular Implanto-Refractiva (SECOIR) 2006. Kanski, Jack J. Oftalmologa clnica. 5 edicin. Elsevier, 2004. pp. 134-137 Gonzlez- Cavada Benavides, Javier. Atlas de lmpara de hendidura. ICM. Madrid, 2004. 933569-1-3. Grayson, M. Enfermedades de la crnea. Editorial Mdica Panamericana. 1985. B. Boyd y A. Agarwal. Wavefront Analysis Aberrmetros y topografa corneal. Highlights of Ophthalmology. International, Miami. ISBN: 9962-61319-1. 2003 Rafael I. Barraquer Distrofias y degeneraciones corneales. Atlas y texto. ESPAXS, S.A., 2004. Villa Collar, Csar. Las nuevas tecnologas ayudan a la deteccin del queratocono subclnico. Fuente: Eurotimes, abril 2006. Estudio del Dr. Bhren. Gaceta ptica, julio/agosto 2006. Rabinowitz YS. Curr Opin Ophthalmol. 2006 Aug; 17(4):356-60. Keratoconus. Surv Ophthalmol 1998; 42: 297-319.

Ttulo: CATARATA CORTICAL Y ANILLO LIMBAL DE VOGT Autora: Marta Herrera Ruiz
Estudiante de 3 curso de la Diplomatura de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Supervisora: Mnica Narvez Pea


Profesora del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

1. Introduccin

2. Caso clnico
Mujer de 74 aos que acude a consulta para revisin por tener problemas de visin con su correccin ptica en lente progresiva. No refiere historia ocular anterior importante. En la historia mdica refiere osteoporosis y gastritis. Es alrgica a cloruro de cobalto, nquel y mezcla tiuram. Toma medicacin Evista.

l cristalino es una estructura biconvexa, cuya cara posterior es ms convexa que la cara anterior, y transparente, debido a que carece de inervacin y vascularizacin. Se encuentra situado entre el iris y el cuerpo vtreo, suspendido de los procesos ciliares por las fibras de la znula de Zinn; dichas fibras se unen a nivel de la cpsula del cristalino pre y postecuatorialmente. El cristalino consta de una cpsula, formada por una lmina basal modificada (colgeno, GAG, lamilina y fibronectina) que se encarga de la acomodacin y cuyo espesor vara con la edad. La cpsula anterior est recubierta por un epitelio. El contenido del cristalino est constituido por el ncleo rodeado de la corteza. La catarata es el resultado del enturbiamiento del cristalino, como consecuencia de alteraciones tanto fsicas como qumicas en los tejidos que forman el cristalino. Las cataratas pueden estar relacionadas con la edad, asociadas a enfermedades sistmicas como en el caso de la catarata diabtica, traumticas que suelen ser la causa ms comn de cataratas unilaterales en jvenes, txicas producidas por el uso de determinados frmacos como corticoides o pilocarpina y congnitas. De todos los tipos de cataratas el ms comn es la catarata asociada a la edad.

Examen visual
Marcado y medida de gafas: +1.75 +1.50 -1.00 -1.00 145 150

Ojo derecho Ojo izquierdo

Adicin: +3.00 OD AVcc: 0.9 OI 0.6


+2

Retinoscopa: OD +1.00 OI +1.25 OD OI +1.50 +1.50

-1.00 x 145 -1.00 x 145 AV:0.9 +2 AV:0.9

Refraccin subjetiva: -1.00 x 150 -1.00 x 150

Cover testcc: 30 X Cerca (c.c.) 28 X

Lejos (c.c.)

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Marta Herrera Ruiz, Mnica Narvez Pea

Motilidad extraocular: SPEC Tonometra neumtica (16:30 horas): Ambos ojos 11 mmHG

Figura 2. Anillo limbal de Vogt

Biomicroscopa de polo anterior: OD: Bordes palpebrales limpios y secrecin normal de las glndulas de Meibomio. No hiperemia conjuntival. Pingucula grado 1 en conjuntiva nasal y temporal. Crnea transparente, anillo limbal de Vogt a las 3 y 9 horas, profundidad de la cmara anterior 0,5/1. Catarata cortical leve. OI: Bordes palpebrales limpios y secrecin normal de las glndulas de Meibomio. No hiperemia conjuntival. Pingucula grado 1 en conjuntiva nasal y temporal. Crnea transparente, anillo limbal de Vogt a las 4 y 8 horas, profundidad de la cmara anterior 0,5/1. Catarata cortical leve. Examen fundoscpico con oftalmoscopio directo: OD: Cociente E/P de 0,2 y anillo neurorretiniano de color rosado y bordes definidos que respeta la regla ISNT. OI: Cociente E/P de 0,2 y anillo neurretiniano de color rosado y bordes definidos que respeta la regla ISNT.

Fuente: Javier Gonzlez-Cavada

4. Discusin del caso


Las cataratas consisten en un enturbamiento del cristalino con aspecto de una sola opacidad extensa o pequeos puntos opacos o puede opacificarse slo la cpsula. La prdida de la transparencia del cristalino es el resultado de alteraciones fsicas y qumicas en el interior de los tejidos. El primer cambio producido es la hidrlisis y el segundo es la aglutinacin de las protenas causada por la alteracin en la concentracin de las sales y de los iones de hidrgeno (estos dos procesos ocurren simultneamente). Los factores que puede producir cataratas son: - Mecnicos - Fsicos - Radiacin

3. Diagnstico
Catarata cortical asociada a la edad y anillo limbal de Vogt tipo II.

Figura 1. Catarata cortical

C ATA R ATA C O RT I C A L Y A N I L L O L I M B A L D E V O G T

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Disminucin de la permeabilidad de la cpsula Interferencia de su nutricin Condiciones de anoxia Txicos (lactosa, galactosa, taliun, etc.) Paratiroides

La catarata senil o relacionada con la edad es el tipo ms frecuente, y se denomina as porque usualmente se presenta en pacientes de 50 aos de edad o ms, aunque se han visto casos en pacientes de 40 o 45 aos. Siempre es bilateral aunque puede ser asimtrica. Es consecuencia de: - El proceso de envejecimiento. - La degeneracin del cristalino. - Una nutricin deficiente. - Una predisposicin gentica a la formacin de cataratas. Los pacientes presentan el sntoma de disminucin progresiva de la agudeza visual que evoluciona lentamente y que es indolora. Lo describen comnmente como una pelcula de niebla que crece delante de los ojos. La visin vara con las condiciones de iluminacin y dependiendo del tamao y de la localizacin de la catarata, puede ser mejor con buenas o malas condiciones de iluminacin. Refieren que pueden leer sin la antigua correccin de cerca. Otros sntomas adicionales pueden ser diplopa monocular, halos y estrellas que se ven como resultado de la difraccin. El fenmeno ms significativo en la visin de los pacientes con cataratas es la dispersin de la luz. El efecto que produce es un velo de luminancia que reduce el contraste de la imagen recibida por la retina y hace el objeto de observacin ms difcil de percibir. Cuando la catarata progresa, tambin progresa la cantidad de luz dispersada. Es por este motivo que los efectos principales en la visin son: cambios mipicos, diplopa monocular, astigmatismo, reduccin de la sensibilidad al contraste,

deslumbramiento, cambios en la percepcin de los colores, transmisin de luz reducida, disminucin en el umbral de sensibilidad y reduccin de AV. La catarata cortical puede afectar a la corteza anterior, posterior o ecuatorial. Las opacidades comienzan como hendiduras y vacuolas entre las fibras del cristalino, debido a la hidratacin de la corteza. La opacificacin posterior da lugar a la formacin de las opacidades cuneiformes o en radios de bicicleta, inicialmente en el cuadrante inferonasal. Es de aspecto blanquecino cuando se observa con la iluminacin oblicua y aparecen negras al ser observadas con retroiluminacin. El anillo de Vogt es una estrecha lnea en forma de media luna y de color blanco amarillento que recorre las reas lmbicas nasal y temporal de la crnea en la zona interpalpebral. Se compone de manchas pequeas e irregulares de aspecto similar a la tiza y opacidades situadas inmediatamente por debajo del epitelio, y suele ser ms notable nasalmente. Hay dos tipos de anillos: el tipo I representa la queratopata en banda precoz, mientras que el tipo II representa una degeneracin elasttica del colgeno subepitelial, similar a la que se ve en las pinguculas. La queratopata en banda precoz est separada del limbo por un estrecho intervalo lcido, mientras que el tipo II se extiende al limbo sin que se interponga una zona transparente. El espacio claro de la queratopata en banda precoz puede explicarse por el hecho de que el depsito de calcio finaliza en la terminacin de la membrana de Bowman, a cierta distancia todava de la unin opaca esclerolmbica. La elastosis del anillo de Vogt aparece entre el final de la membrana de Bowman y la unin esclerolmbica, por lo que no se observa espacio claro. La prevalencia es de un 60% en pacientes mayores de 40 aos y el 90% de los pacientes mayores de 80 aos.

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Marta Herrera Ruiz, Mnica Narvez Pea

5. Diagnstico diferencial
Catarata subcapsular posterior: Catarata situada justo por debajo de la cpsula posterior. En el examen por oftalmoscopa se observa un disco central con zonas densas heterogneas. Con el biomicroscopio, se observan opacidades puntiformes de densidad decreciente desde la zona central hacia la periferia. Catarata nuclear: Opacificacin del ncleo del cristalino, avanzando la opacificacin a la totalidad del cristalino. Durante el desarrollo de la catarata el cristalino va cambiando la coloracin, pasando del amarillo plido al amarillo oscuro o amarillo rojizo. Se asocia muchas veces con miopa. Catarata en rbol de navidad: Se caracteriza por la presencia de depsitos policromticos en la corteza posterior y el ncleo, que pueden aparecer solos o asociados con otras opacidades. Es poco frecuente. Catarata hipermadura: Opacificacin completa del cristalino con prdida de la agudeza visual. El enfermo slo percibe luminosidad. Catarata morganiana: Catarata hipermadura en la que se ha producido una licuacin de la corteza cristaliniana, lo que ocasiona que el ncleo se asiente en el fondo del saco capsular. Queratopata en banda asociada a la edad: Trastorno frecuente caracterizado por el depsito de sales de calcio en la porcin anterior de la membrana de Bowman. Se presenta con una calcificacin interpalpebral perifrica con crnea sana que separa los mrgenes perifricos de la banda del limbo y se extiende gradualmente hacia el centro. El tratamiento est indicado en caso de molestia ocular o afectacin de la visin.

6. Conclusin
El caso demuestra la importancia del examen biomicroscpico en las revisiones visuales peridicas, que permite la observacin de signos clnicos inocuos, como el anillo limbal de Vogt y signos como la catarata que podran justificar una pequea disminucin de AV, no slo causada por un defecto refractivo, que era el motivo de consulta del paciente. De esta manera, se puede informar al paciente y derivarlo para examen oftalmolgico que valore la indicacin del tratamiento quirrgico.

7. Bibliografa
1

2 3

Rouvire H, Delmas A. Anatoma Humana descriptiva, topogrfica y funcional. Tomo1. Ed. Masson, 2002 Kanski Jack J. Oftalmologa Clnica. Ed. Elsevier, 2005: 123-125. Arffa Robert C. Grayson Enfermedades de la crnea. Ed. Mosby, 1999: 384-386. Douthwaite W. A. Hurst. M. A. Cataract. Detection, measurement and management in optometric practice. Ed. Butterworth-Heinemann, 1993. Spalton David J. Hitchings Roger A. Hunter Paul A. Atlas de Oftalmologa Clnica. Ed. Elsevier Mosby, 2005: 153.

RECURSOS ELECTRNICOS: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/Tomo _IV/catarata.htm. 7 http://www.ub.es/oftalmo/clases/ lec16/diagct.htm. 8 http://www.healthsystem.virginia. edu/UVAHealth/adult_eye_sp/cataract.cfm.


6

Ttulo: ADAPTACIN DE LENTES DE ORTO-K A UN


PACIENTE MIOPE

Autor: Antonio Lloret Abad


Estudiante de 3 curso de la Diplomatura de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Supervisor: Javier Gonzlez-Cavada


Profesor del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

1. Introduccin

a ortoqueratologa es un procedimiento clnico que consiste en la adaptacin de lentes rgidas de diseo especial para producir un aplanamiento sobre la zona central de la crnea, cerrar la zona paracentral y conseguir reducir la miopa. Estas lentes de contacto rgidas pueden producir cambios topogrficos corneales que a su vez dan lugar a cambios visuales espectaculares despus de retirar las lentes del ojo. La ortoqueratologa es una tcnica empleada para producir un aplanamiento biomecnico de la SCA y de esta forma modificar uno de los parmetros pticos que participa en la determinacin del estado refractivo ocular. Esta tcnica fue introducida por Grant y May en 1963 y consisti en adaptar lentes PMMA con un radio 0,05 mm ms plano que K. En la actualidad la ortoqueratologa esta muy de moda debido a la disponibilidad de materiales pticos de elevado DK, la reduccin de la miopa puede ser ms rapida si el paciente las utiliza de forma prolongada y por que el diseo de las lentes, de geometra inversa, produce el aplanamiento con mayor rapidez. El fundamento de la ortoqueratologa es conseguir esferizar la porcin central de la SCA, aplanando la zona central al mismo tiempo que se cierra la curvatura de la zona paracentral de la crnea tratada. Con este

procedimiento no se elimina tejido corneal sino que este es redistribuido, de forma que la crnea central quede aplanada. Geometra inversa de las lentes de orotoqueratologa: En la miopa, la base de la ortoqueratologa es aunar una lente con un radio base muy plano sobre el radio K corneal y simultneamente conseguir un buen centrado. Actualmente para su adaptacin se utilizan lentes de geometra inversa en el que al radio de la zona ptica sigue un radio ms cerrado. Una tercera curva, denominada de alineamiento, sirve para conseguir el centrado y la estabilidad. Genricamente a estas lentes se las denomina lentes de doble geometra inversa. Estas lentes de doble geometra inversa constan de 4 zonas: 1. Zona ptica de radio esfrico 2. Zona de radio inverso esfrico 3. Banda de alineamiento que puede ser de radio esfrico, esfrico o tangencial. 4. Zona perifrica de radio esfrico o esfrico con valores de radio ms planos de 1 y que persigue conseguir un adecuado levantamiento de borde. Resumen de los diseos actuales para ortoqueratologa nocturna: 1. Tricurvas: geometra inversa clsica y CRT (sigmoidal) 2. Tetracurvas: doble geometra inversa con doble banda de alineamiento esfrica, tangencial o esfrica

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Antonio Lloret Abad, Javier Gonzlez-Cavada

3.

Pentacurvas: dioble geometra inversa con doble banda de alineamiento o con doble reservorio de lagrima.

Lentes disponibles en Espaa


Laboratorio Nombre comercial AR-3Visin Conoptica Eurolent,SL Interlenco Lenticon Naves Jaime Paume Menicon ARK Seefree y Ortokon ORTQ-100 Paragon CRT y Veralens HDS Ortolens y Ortolens Plus Flexilens Ortoqueatologa Paune Lens DRL Menicon Night

Motilidad ocular extrnseca: SPEC (suaves, precisos, extensos, y completos). Pupilas: PIRRLA( Pupilas iguales que reaccionan a la luz y a la acomodacin). Refraccin subjetiva: OD OI -2.25 -2.50 AV: 1.5 AV: 1.5 7.90 x 7.95 a 180 7.90 x 7.90 a 180

Queratometra: OD OI

2. Caso clnico
L.S.S., varn de 16 aos de edad, estudiante, acude a consulta para valorar la posibilidad de una adaptacin de lentes orto-k, para su uso nocturno y conseguir una buena agudeza visual a lo largo del da sin necesidad de usar gafas o lentes de contacto. El paciente presenta infiltrados subepiteliales que no afectan al eje visual. Historia mdica sin relevancia. En cuanto a su historia ocular tuvo conjuntivitis en Julio de 2006. Presenta alergia al polen, no esta sometido a ningn tratamiento mdico. Antecedentes familiares: ictus cerebrovascular (abuela materna).

Biomicroscopa de polo anterior: Presencia de cicatrices de infiltrados por pasar conjuntivitis vrica en verano (ms afectado od). Tanto od como oi blancos. Camara anterior de 1.5 a 1 en ambos ojos. Oftalmoscopa directa: Todo normal. Tonometria (18,00 horas): OD 13,3 OI 14.7

Pruebas con lentes de contacto: Segn resultados de topografa adaptamos estas lentes de contacto: Mencin Night: OD OI 8.40 TAN 56 POT +0.00 10.6HGT: 0.64 8.45 TAN 56 POT +0.00 10.6HGT: 0.65

Hallazgos clnicos
OD OD Marcado y medida de gafas: -1.75 OI -1.75

Agudeza visual con sus gafas: 0.8 OI 0.8

Desviacin (Cover Test):

Lejos Ortoforia Cerca 4DPRISM EXOFORIA

Hacemos fluorograma en ambas y vemos que la adaptacin es buena (buen movimiento y centrado).El rea central presenta una separacin apical pequea , alrededor de esta rea central observamos un anillo de fluorescena y alrededor de este anillo vemos que se produce otro anillo oscuro de contacto paracentral que corresponde a la aproximacin de la banda de alineamiento. En cuanto al levantamiento de borde observamos que la banda perifrica de aplanamiento se adapta a la curvatura corneal perifrica y presenta un anillo de fluorescena en la periferia de la lente para permitir el intercambio de lagrima durante el parpadeo. Se las entregamos como definitivas y volvemos a hacer pruebas despus de 2 semanas de uso nocturno.(ver foto)

A D A P TA C I N D E L E N T E S D E O RTO - K A U N PA C I E N T E M I O P E

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Figura 1. OD observado con fluorescena para valoracin de su adaptacin y centrado

Segunda visita: Comprobamos su Agudeza Visual despus de llevar 8 horas sin las lentes y obtenemos: OD 1.2 OI 1.2 AO 1.5 --

Adaptamos la lente e instilamos fluorescena y vemos que la adaptacin y el centrado son muy buenos. Hacemos topografa despus de 8 horas sin uso (ver fotos topografas antes y despus de adaptar lentes)

Figura 2. Mapa diferencial OD

Figura 3. Mapa diferencial OI

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Antonio Lloret Abad, Javier Gonzlez-Cavada

3. Discusin del caso


La adaptacin de estas lentes de ortoqueratologa a nuestro paciente debemos de considerarla satisfactoria debido a que no ha presentado ninguna molestia en su adaptacin y hemos conseguido una ms que notable mejora en su visin. Adems tratndose de un paciente joven (16 aos) con la adaptacin de este tipo de lentes de contacto no solo conseguimos mejorar su calidad de visin y disminuir sus horas de uso de lentes de contacto ( aprox 8 horas por la noche) sino que podemos frenar el posible aumento de miopa y conseguir que sus problemas de visin no sean un inconveniente para llevar una vida normal en todos los sentidos.

Cambios topogrficos:
El control topogrfico despus de dormir una noche con las lentes va a servir para determinar la idoneidad o no de las lentes seleccionadas. El patrn adecuado es el denominado de ojo de buey o diana en donde debe de observarse adems de un adecuado centrado, un aplanamiento central seguido del encurvamiento de la periferia media. Lo idneo es buscar esos caminos en el mapa de diferencias entre la topografa inicial y la posterior a la noche del sueo. Los mapas adecuados son los de curvatura axial o tangencial. Menos adecuados son el de elevacin y refractivo para esta valoracin. Los patrones denominados de media sonrisa y cara triste, indican una posicin descentrada de la lente. Superior en el primer caso e inferior en el segundo. La causa suele ser una lente demasiado plana en el caso de la media sonrisa o ajustada en el caso de la cara triste. La cara triste tambin puede ser producida por una lente demasiado plana con dimetro pequeo.

Antes de continuar con el tratamiento se debera de modificar los parmetros de las lentes de existir alguna anormalidad topogrfica. Un tercer patrn que podemos encontrar despus de la utilizacin de la lente es el denominado de isla central. Se trata de un aumento de curvatura en la zona central de aplanamiento. La causa suele ser una lente ajustada y debe de modificarse los parmetros de la lente antes de continuar el tratamiento. Abajo a la izquierda se ve la resolucin de la isla despus de usar una lente ms plana. Los descentrados laterales suelen estar causados por lentes abiertas y muy frecuentemente por dimetros totales de lente demasiado pequeos. En ortoqueratologa nocturna, lo ideal es que el dimetro total de la lente cubra el 85 o 90% del dimetro corneal. Es frecuente utilizar dimetros totales de 10, 10,5 o 121,5 mm.

4. Bibliografa
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5 6 7

David J Spallon. Atlas de oftalmologa clnica. 3 ediccin. Javier Gonzlez-Cavada Benavides. Universidad Europea de Madrid. Avances en ciencias de la salud y de la vida. Casos clnicos de optometria 2005/2006. www.vademecum.com J Gonzlez-Cavada,C Villa. Ortoqueratologua: nuevos conceptos y geometras. Casos clnicos. Madrid, Master veinte 20. com@, 2006, CD rom. Jack J. Kansky,.Oftalmologa Clnica, Quinta ediccinwww.oftalmo.com. www.baush.com.

Ttulo: CONJUNTIVITIS ALRGICA Autora: Noa Lpez Domnguez


Estudiante de 3 curso de la Diplomatura de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Supervisora: Pilar Caadas Surez


Profesora del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Resumen
La conjuntiva es una membrana transparente que recubre parte del globo ocular y la porcin interna de los prpados. Tiene la funcin de lubricar y proteger el ojo. La inflamacin de la conjuntiva se denomina Conjuntivitis. Las conjuntivitis pueden responder a diversas causas: bacterianas, virales, qumicas, o alrgicas entre otras, siendo en muchos casos, difcil de establecer su etiologa La conjuntivitis infecciosa puede ser causada por bacterias o virus. La mayora (un 80%) de las conjuntivitis infecciosas son causadas por bacterias que normalmente viven en la nariz o en la piel. Los casos restantes son virales. La conjuntivitis es la infeccin ocular ms frecuente en los nios. A pesar de que la mayora de las conjuntivitis son contagiosas, normalmente no causan dao ni al ojo ni a la visin. En la conjuntivitis alrgica el sntoma ms llamativo es el picor y escozor de ojos. La conjuntiva se encuentra enrojecida e inflamada. Palabras clave: Conjuntivitis alrgica, edema, Inmunoglobulina E, queratoconjuntivitis vernal, quemosis, infiltrados corneales, folculos, papilas.

1. Introduccin

a queratoconjuntivitis vernal (QCV) es un tipo de conjuntivitis alrgica en la que se produce una inflamacin ocular recurrente, bilateral y externa que afecta principalmente a nios y adultos jvenes que viven en climas clidos y secos. La QCV es un trastorno alrgico en el que la Inmunoglobulina E (IgE) y los mecanismos inmunes mediados por clulas desempean un papel importante. Alrededor de las tres cuartas partes de los pacientes tienen atopa asociada y las dos terceras partes una historia familiar cercana de atopa. Los pacientes atpicos suelen presentar asma y eccema en la infancia. El inicio de la QCV suele ser despus de los 5 aos de edad, y este cuadro puede resolverse hacia la pubertad y solo raramente persiste ms all de la edad de 25 aos. Los sntomas y signos de la QCV pueden presentarse siguiendo un ritmo estacional, con una incidencia mxima al final de la primavera y en verano, aunque muchos pacientes sufren la enfermedad a lo largo del ao. Los pacientes con QCV tienen una mayor incidencia de queratocono y de otros tipos de ectasia corneal como la degeneracin marginal pelcida y queratoglobo. Los tres principales tipos clnicos de la QCV son: palpebral, lmbico y mixto. Los signos lmbicos son mas frecuentes en las razas de piel oscura, mientras que los signos tarsales y corneales predominan en

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Noa Lpez Domnguez, Pilar Caadas Surez

las razas de piel ms clara. Sin embargo, es probable que muchas de las formas leves o atpicas pasen desapercibidas porque no se han establecido criterios diagnsticos precisos. El pronstico a largo plazo es bueno 1. QCV palpebral (en orden cronolgico) Hipertrofia papilar difusa, ms marcada en el tarso superior. Las papilas se agrandan y tienen un aspecto poligonal de superficie aplanada que recuerdan a un empedrado. En los casos graves los septos de tejido conectivo se rompen, originando papilas gigantes que pueden estar recubiertas por moco abundante. Cuando la inflamacin se estabiliza, las papilas se contraen y quedan ms separadas, aunque a menudo no desaparecen. 2. QCV lmbica se caracteriza por ndulos mucoides situados alrededor del limbo con discretas manchas blancas superficiales (puntos de trantas), compuestas de forma predominante por eosinfilos en los vrtices de las lesiones.

ojo izquierdo +1.50 -1.00 a 180 con una agudeza visual de 0.9.Los movimientos extraoculares eran correctos en todas las posiciones de mirada, y el cover test nos revel ortoforia tanto en lejos como en cerca. Su estereopsis era de 60de arco. En el estudio de las pupilas comprobamos que eran isocricas y normoreactivas. En la exploracin del segmento anterior comprobamos papilas en el parpado superior en ambos ojos pero un poco ms evidentes en el ojo derecho, tambin existe secrecin mucosa en ambos ojos y excesiva fotofobia. En el segmento posterior se observa: bordes de la papila bien definidos, color rosceo, excavacin cumple la regla ISNT y presencia del reflejo foveolar.

3. Diagnstico diferencial
Conjuntivitis Bacteriana: Enrojecimiento, sensacin de arenilla, quemazn, inflamacin de la conjuntiva y secrecin purulenta. Al despertar los parpados suelen estar pegados y son difciles de abrir como resultado de la acumulacin de exudado. Los prpados presentan costras y pueden estar ligeramente edematosos. La secrecin en las primeras etapas puede ser acuosa y similar a la de una conjuntivitis vrica, pero al cabo de uno o dos das suele convertirse en purulenta. En los casos ms graves puede existir membranas inflamatorias. La afectacin corneal es poco frecuente, aunque algunos casos muestran infiltrados corneales perifricos. Conjuntivitis Vrica: Enrojecimiento, lagrimeo, quemosis, malestar, secrecin acuosa y serosa, folculos, prpados edematosos, picor o escozor, en los casos ms graves pueden tener hemorragias subconjuntivales focales o difusas pseudomenmbranas y ptosis unilateral. Ocasionalmente se presentan infiltrados corneales.

2. Caso clnico
Paciente de 8 aos, nio, de raza blanca, que acude a consulta el 20 de febrero de 2007 por visin borrosa, picor en ambos ojos y leve fotofobia que persiste durante todo el da, presenta estos sntomas desde hace un par de meses. La madre nos cuenta que en clase se tiene que sentar en la primera fila porque no ve bien, que tiene picor en ambos ojos y que le molesta la luz. Desde hace una semana el picor ha aumentado. Antecedentes familiares negativos. Historia mdica negativa. No alergias conocidas. No ha usado gafas nunca. La refraccin del paciente en el ojo derecho fue +1.75 -0.75 a 180 con la cual consigue una agudeza visual de 0.9 y en el

CONJUNTIVITIS ALRGICA

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Figura 1. Conjuntivitis bacteriana

Figura 2. Infiltrados corneales en Conjuntivitis Vrica

Conjuntivitis por clamidias: Hay dos tipos; Queratoconjuntivitis por clamidia del adulto, transmitida sexualmente, suelen ser personas jvenes y al menos en el 50% de los casos presentan una infeccin genital concomitante, tambin se puede transmitir en piscinas con cloracin inadecuada (aunque la mayora de las conjuntivitis de las piscinas se deben a adenovirus resistentes al cloro). Y queratoconjuntivitis neonatal por clamidias, la infeccin es transmitida a partir de la madre durante el parto, se puede asociar con infeccin sistmica por clamidia que puede dar lugar a otitis, rinitis y neumonitis. El contagio ojo a ojo ocurre raramente. Enrojecimiento, lagrimeo, folculos, en ocasiones papilas, cuerpo extrao, secrecin muco purulenta y 2 o 3 semanas de producirse la conjuntivitis pueden producirse infiltrados subepiteliales que tienden a ser menores que los que los que se observan en los adenovirus. Conjuntivitis Alrgica: Enrojecimiento, picor intenso, quemosis, lagrimeo, folculos, papilas, secrecin blanca y viscosa. No hay afectacin corneal. Ocasionalmente hay afectacin lmbica. La conjuntivitis alrgica engloba todas aquellas inflamaciones de la conjuntiva producidas por una reaccin de hipersensibilidad frente

Fuente: Javier Gonzlez-Cavada

Tabla 1. Diagnstico diferencial de las diferentes conjuntivitis Sntomas Hallazgos Picor Hiperemia Secrecin Lagrimeo Folculos Membranas Queratitis Conjuntivitis Bacteriana ++ Purulenta + +/+/Conjuntivitis Vrica + Serosa ++ + +/+/Conjuntivitis por Clamidias + Mucopurulenta + + + Conjuntivitis Alrgica ++ + Blanca viscosa + + -

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Noa Lpez Domnguez, Pilar Caadas Surez

a un alrgeno. Pueden ser muchos los antgenos, entre ellos el polvo, la caspa de animal y las esporas de moho. Muchos de estos pacientes manifiestan otras formas de hipersensibilidad inmediata como asma, dermatitis atpica, alergias a alimentos y medicamentos.
Figura 3. Conjuntivitis alrgica

Queratoconjuntivitis atpica, parpados rojos engrosados, macerados y figurados. La conjuntivitis afecta principalmente a la conjuntiva tarsal y al fondo de saco inferior. La queratopata es la principal causa de afectacin visual. Son frecuentes lesiones epiteliales puntiformes. Pueden avanzar a cicatrices anteriores del estroma en forma de escudo. Queratoconjuntivitis vernal, picor ocular intenso que puede asociarse con lagrimeo, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao y quemazn. Tambin puede haber secrecin de moco espeso de los ojos y edema palpebral. Segn la anamnesis realizada al paciente y los hallazgos clnicos encontrados, como la secrecin mucosa, papilas y excesiva y fotofobia, entre otros signos, podemos asegurar que tiene Conjuntivitis Alrgica queratoconjuntivitis vernal-porque los signos caractersticos de esta conjuntivitis son picor ocular intenso, secrecin mucosa, sensacin de cuerpo extrao, papilas y folculos y quemazn de los cuales muchos estn presentes en este paciente. Por otro lado, podemos estar totalmente seguros por el desarrollo que el paciente ha tenido de su enfermedad, la secrecin mucosa y las papilas las cuales son caractersticas de la conjuntivitis alrgica. El pronstico de esta enfermedad es bueno. El tratamiento es sobre todo sintomtico y de soporte, En la fase de aparicin de sntomas utilizaremos colirios con medicamentos simptico mimticos y/o antihistamnicos, o a veces es necesario utilizar esteroides. Se utilizan de forma puntual durante unos das. Como tratamiento de la etiologa o de las causas hay dos posibilidades: a. La evitacin alergnica control ambiental. b. La inmunoterapia o vacunas de alergia que se fundamenta en la alteracin en la formacin de Th2 a Th1.

Figura 4. Limbitis infiltrativa asociada a Conjuntivitis alrgica

Fuente: Javier Gonzlez-Cavada

Se pueden distinguir varios Tipos de conjuntivitis alrgica: Rinoconjuntivitis alrgica, es la forma ms comn de alergia ocular y nasal, la conjuntiva tiene un aspecto lechoso o rosado como resultado del edema y la inyeccin, tambin se pueden apreciar pequeas papilas en la conjuntiva tarsal superior.

CONJUNTIVITIS ALRGICA

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4. Discusin
La conjuntiva es una membrana mucosa que cubre la superficie interna de los prpados y la superficie externa del globo ocular. Permite el movimiento independiente de los prpados y del globo proporciona mucus para la lubricacin y contiene tejido linfoide para la proteccin inmunolgica. La funcin de la conjuntiva es ser la primera barrera defensiva ante cualquier agresin externa. Esta dividida en conjuntiva palpebral (empieza en la unin muco cutnea de los bordes palpebrales y esta firmemente adherida a las lminas tarsales), conjuntiva del fondo de saco (esta suelta y es redundante de forma que se hincha fcilmente y se distribuye en pliegues), conjuntiva bulbar (cubre la esclertica anterior, la estroma esta unida de forma laxa ala cpsula de Tenon subyacente, excepto en el limbo, donde la unin es firme). El epitelio conjuntival tiene entre dos y cinco capas celulares de espesor, la estroma (sustancia propia) consta de tejido conectivo ricamente vascularizado, que esta separado del epitelio por una membrana basal. Existen dos tipos de glndulas dentro de la conjuntiva: glndulas secretoras de mucina y glndulas lagrimales accesorias que estn localizadas profundamente en la sustancia propia. Los signos clnicos que deberamos tener en cuenta en el diagnostico diferencial de la inflamacin conjuntival son: sntomas, secrecin, reaccin conjuntival, membranas y linfadenopata. SINTOMAS: Los sntomas inespecficos son lagrimeo, irritacin, escozor, quemazn y fotofobia. El dolor y la sensacin de cuerpo extrao sugieren una afectacin corneal asociada. El picor es el sntoma gua de la conjuntivitis alrgica aunque puede darse tambin en la blefaritis y la queratoconjuntivitis seca.

SECRECION: Sobre la superficie de la conjuntiva se acumulan diversas cantidades de restos epiteliales, moco y lagrimas. La secrecin puede ser acuosa, mucopurulenta o francamente purulenta. La secrecin acuosa esta compuesta por un exudado seroso y una cantidad variable de lgrimas segregadas de forma refleja. Es tpica de las inflamaciones virales agudas y de las inflamaciones alrgicas agudas. La secrecin mucoide es tpica de la conjuntivitis vernal y de la queraconjuntivitis seca. La secrecin purulenta ocurre en las infecciones bacterianas agudas graves. La secrecin mucopurulenta ocurre en las infecciones bacterianas leves y por chlamydia. REACCION CONJUNTIVAL: La inyeccin conjuntival suele ser mxima en los fondos de saco. Una conjuntiva de color rojo intenso y aterciopelado sugiere una etiologa bacteriana. Las hemorragias subconjuntivales suelen estar presentes en las infecciones virales, aunque pueden estar presentes en la conjuntivitis bacteriana secundaria a Streptococus pneumoniae y Haemophilus aegyptius. El edema (quemosis) puede ocurrir cuando la conjuntiva esta gravemente inflamada. Pueden formarse grandes pliegues redundantes en los fondos de saco, y en los casos graves la conjuntiva quemotica puede protuir a travs de los prpados cerrados. La cicatrizacin puede indicar tracoma, penfigoide cicatricial ocular, conjuntivitis atpica y el uso prolongado de medicamentos tpicos. Reaccin folicular, los folculos son focos subepiteliales de hiperplasia del tejido linfoide dentro de la estroma y se asocian con vascularizacin accesoria. Las causas son infecciones por virus o Chlamydia, sndrome oculoglandular de Parinaud e hipersensibilidad a la medicacin tpica.

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Noa Lpez Domnguez, Pilar Caadas Surez

La reaccin papilar es inespecfica y, por lo tanto, de menor valor diagnostico que la folicular. Las papilas se ven con mayor frecuencia en la conjuntiva palpebral superior como un patrn parecido a un mosaico de reas hipermicas poligonales elevadas separadas por canales ms plidos. Las causas son; blefaritis crnica, conjuntivitis alrgica y bacteriana, uso de lentes de contacto y sndrome de los parpados laxos. MEMBRANAS: Las seudo membranas constan de exudado coagulado adherente al epitelio conjuntival inflamado. Es caracterstico que se puedan retirar fcilmente dejando el epitelio intacto. Las causas son infeccin grave por adenovirus, infeccin gonoccica, conjuntivitis leosa y sndrome de StevensJohnson. Las membranas verdaderas se forman cuando el exudado inflamatorio atraviesa las capas superficiales del epitelio conjuntival. Las principales causas son infecciones por Stretococcus pyogenes y la difteria. LINFADENOPATA: El drenaje linftico de la conjuntiva se realiza hacia los ganglios preauriculares y submandibulares, que corresponden al drenaje de los parpados. Las principales causas son infecciones virales por Chlamydia y gonoccicas, y sndrome oculoglandular de Parinaud.

En el caso de LAS CONJUNTIVITIS hemos comprobado anteriormente que tienen muchos puntos en comn por eso realizar un buen diagnostico es imprescindible para poder informar al paciente de lo que le ocurre y tratarle de forma correcta. El pronstico de esta enfermedad es bueno por lo que en varios das si seguimos el tratamiento adecuado muchos de los sntomas habrn remitido, debiendo ser constantes y seguir las instrucciones correctamente.

6. Bibliografa
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5. Conclusin
Para concluir debemos destacar la importancia de una buena anamnesis al paciente, ya que muchos de los sntomas en este caso de LA CONJUNTIVITIS ALERGICA sern imprescindibles para un buen diagnostico diferencial. La exploracin del polo anterior es fundamental en estos casos.

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Jack J.Kansky. Oftalmologa clnica.Edicin 2004.Editorial Elsevier. Jack J. Kansky y Ken K. Nischal. Atlas de oftalmologa. Editorial Mosby Morrow, GL, Abooh, RL, Conjuntivitis, American Family Physician, marzo 2002. Hidayat AA, Riddle PJ. Conjunctivitis. Ophthalmology 1987 Rakel, Robert E., Saunders Manual of Medical Practice, W:B: Saunders Company, Philadelphia, (1996) Conjuntivitis alrgicas. Joaquim Torrs Montaner, Flor Escalada Gutirrez, Joan Bartra Toms, Doctores en Oftalmologa.Badalona: EUROMEDICE, Ediciones Mdicas, S. L. Laboratorios Esteve, (2005). Vzquez NF y Cols. Prevalencia y factores de riesgo para conjuntivitis alrgica en poblacin infantil. Revista Alergia Mxico 2002. British Journal of General Practice :451456 Jun 2004] www.pcs.adam.com www.oftalmoweb.com www.ciencia.net www.msd.es

Ttulo: CIRUGA DE QUERATOCONO CON INTACS Autores: David Madrid Costa, M ngeles Aranda Revuelta
Mster Oficial en Optometra Clnica

Supervisora: Raquel Gil Cazorla


VISSUM Corporacin Oftalmolgica Madrid

1. Introduccin

l queratocono es una condicin que se manifiesta con una disminucin progresiva del espesor corneal, acompaado de astigmatismo irregular, signos clnicos como el anillo de Fleischer, estras de Vogt y cicatrices corneales Se producen cambios a nivel histolgico, disminucin del espesor estromal, formacin de depsitos metlicos en la membrana basal del epitelio corneal y rotura de la membrana de Bowman. Los sntomas ms referidos por los pacientes son fotofobia, diplopia monocular, deslumbramientos e irritacin ocular1. En los primeros estados la AV puede ser normal, incluso en pacientes sintomticos, sin embargo la sensibilidad al contraste en estos pacientes puede estar alterada. En corneas afectas de queratocono se observan cambios biomecnicos y fsicos, aunque actualmente no existe una teora que explique el por qu de estos cambios y si esta relacionado o no con otros problemas oculares, si sabemos, que existe una predisposicin gentica y su asociacin a ciertos desordenes sistmicos. Es posible que el queratocono sea el estadio final de diferentes condiciones clnicas. En los pacientes con queratocono hay que tener un especial cuidado con factores ambientales que aceleran estos procesos oxidativos, como la luz ultravioleta (UV), trau-

mas mecnicos producidos por las lentes de contacto y alergias. La prevalencia del queratocono se estima en 1/2000 en la poblacin2, la incidencia vara enormemente el rango mejor estimado est entre 50-230/1000001 No debemos confundir con condiciones como el queratoglobo, degeneracin marginal pelucida y queratocono posterior.

2. Caso clnico
Mujer de 22 aos de edad, que acude a consulta en Mayo del 2006, refiere problemas con el uso de sus lentes de contacto. Paciente no refiere ningn sntoma de alergia, ni ingesta de medicacin, no padece migraas. Presenta agudeza visual sin correccin de 20/400 para visin lejana(VL) en ambos ojos. La agudeza visual con correccin es 20/100 para VL y prxima (VP) en OD y 20/40 en 0I, la refraccin es -2,00 -3,00 x 60 en OD y -4,50 -2,50 x 135 para el OI. alcanza AV, con agujero estenopico de 20/30 OD y 20/25 OI. En retinoscopa presenta sombras en tijera. Presenta visin del color normal en ambos ojos. Pupilas iguales, redondas, reactivas a la luz, no se observa defecto pupilar aferente en AO, campos visuales dentro de la norma, evaluado con el mtodo de confrontacin de campos. Los movimientos de los msculos extraoculares son suaves y pre-

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cisos, consiguiendo llegar a todas las posiciones de mirada diagnsticas, presenta ortoforia en lejos y cerca en cover test. La presin intraocular (PIO) se encuentra dentro de la norma 9 mmHg en AO, medida con tonmetro de aplanacin de Goldman. El espesor corneal central en 0D es 370 y 350 micras en OI, medidas obtenidas con paquimetra de ultrasonidos Ocuscan RxP. La evaluacin del segmento anterior, con lmpara de hendidura revela disminucin del espesor corneal central, estras de Vogt, anillo de Fleischer y queratitis en remolino e hiperemia en conjuntiva bulbar. En la cmara anterior no aparecen clulas y la estimacin del ngulo es 2/3 por la tcnica de Von Herrick Datos topgrafos CSO: (Fihura 1) OD OI SIM K: K1 45.17 x 41 p=0,13 SIM K: K2 49.36 x 58 p=0,09 SIM K: K1 45.16 x 148 p=0,02 SIM K: K2 48.31 x 131 p=0,12 Datos del mapa de aberraciones (dimetro pupilar 5mm): OD RMS total RMS aberracin esfrica RMS coma OI Strehl ratio: OD 0,06 (dimetro pupilar 5 mm) 0,07 (dimetro pupilar 5 mm) 8.14 0.29 1.21 OI 8.47 0.37 1.35

3. Diagnstico diferencial
Degeneracin Marginal Pelcida (DMP): DMP es una ectasia corneal perifrica y bilateral, caracterizada por presentar una zona de adelgazamiento de 1 a 2 mm de anchura, ms frecuente en la zona inferior corneal, extendindose de las 4 a las 8 en el sentido de las agujas del reloj. El rea adelgazada se encuentra usualmente a 1 2 mm del centro al limbo inferior. A diferencia del queratocono, donde la protusin se localiza frecuentemente en la parte superior, se observa un area de adelgazamiento en la parte inferior en forma de media luna. Se induce un cambio en el eje del astigmatismo en contra de la regla en superior y a favor de la regla cerca del punto de mayor protusin. Queratoglobo (KG): Ectasia bilateral no progresiva o mnimamente progresiva. El adelgazamiento se produce generalmente en la periferia corneal. No se han observado anillos de depsitos frricos. En algunos casos incrementa el dimetro corneal. Los hydrops son menos frecuentes que en queratocono, pero hay ms posibilidad de perforacin y rotura. Queratocono posterior: En el queratocono posterior se produce un aumento de la curvatura de la cara posterior corneal, presenta edema difuso o localizado. Es posible la aparicin en la zona central o paracentral de lceras asociadas a cicatrices estromales, presenta edema,cornea guttata, quedando una lesin posterior cuyo borde se recubre de pigmento. Induce astigmatismo corneal, pero no de la cuanta ni de forma tan irregular, como lo induce el queratocono. El diagnostico diferencial se debe hacer respecto a estas condiciones, kG y PMD son fciles de excluir por el tipo de protusin, respecto al queratocono posterior conocer que ste ltimo no produce generalmente un

Los dos ojos se dilataron con 2 gotas de Tropicamida al 1%. Se examin al paciente nuevamente con lmpara de hendidura observndose medios transparentes. La exploracin del fondo de ojo se realiz con lente de +90D, observndose nervio ptico sano, con una relacin excavacin/papila 0.4, vasos retinianos con apariencia normal y relacin arteria/vena 2/3 AO, reflejo macular normalen AO.

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Figura 1. OD

OI

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astigmatismo tan irregular y de alta cuanta como el queratocono. Rabinowitz et al3 establecieron una serie de criterios, para el diagnostico de queratocono, basndose en el mapa refractivo:1) Sim K>47D 2) Diferencias entre Sim K a 3-5 mm>0,4D 3) Sim K a 3 y 5 mm >45,8D. Los criterios a estudiar en mapa de elevacin de cara anterior y posterior, dado por el topgrafo: a. Mapa elevacin cara anterior: 1) diferencias entre el punto mximo y mnimo de elevacin> 50 micras 2) diferencias entre la esfera de referencia (0 micras) y el punto mximo>20 micras. b. Mapa elevacin cara posterior: 1) diferencias entre el punto mximo y mnimo de elevacin>100 micras 2) diferencias entre la esfera de referencia (0 micras) y el mximo punto de elevacin >40 micras. El diagnstico de queratocono se basa en los signos encontrados en el examen y datos topogrficos. Se inform al paciente de su condicin, ste fue referido por intolerancia a las lentes de contacto. Se decide implantar Intacs por que la cornea central es transparente Se implantaron Intacs en ambos ojos, el espesor de los segmentos era de 0,40 mm, colocados en superior e inferior. Se eligieron basndonos en el nomograma recomendado por Colin et al4. Se insertaron a una profundidad del 70% del espesor corneal total, realizando un tnel intraestromal en los 360 corneales, con el Intralase. Las incisiones se realizaron a 60 en OD y 134 en OI, no se sutur al paciente. Se paut tratamiento tpico antibitico y esteroideo despus de la ciruga segn protocolo. Se realizar seguimiento post implante en un mes. 1 VISITA (Figura 2) Paciente acude a consulta el 7 junio 2006. No refiere cambios en su estado de salud, desde la ltima revisin. Presenta AV corregida en

OD 20/100 para VP y VL y 20/40 OI para VP y VL. Su refraccin es -2,50 -3,50 x 55 y -5,00 -2,00 x 135 OD/OI respectivamente. Se realizaron diferentes pruebas preliminares (pupilas, tonometra, evaluacin motora) obteniendo valores dentro de la norma. En el exmen de polo anterior, observamos estras de Vogt, anillo de Fleischer, disminucin espesor central, cornea transparente sin queratitis e Intacs bien posicionados. Datos topgrafos CSO: SIM K: K1 45.87 x 44 p=0,21 OD SIM K: K2 49.36 x 134 p=0,10 SIM K: K1 45.28 x 145 p=0,06 OI SIM K: K2 47.99 x 55 p=0,06 Datos del mapa de aberraciones (dimetro pupilar 5mm): OD RMS total RMS aberracin esfrica RMS coma OI Strehl ratio: OD 0,06 (dimetro pupilar 5 mm) 0,05 (dimetro pupilar 5 mm) 9.24 0.89 2.40 OI 8.37 0.52 2.03

Se informa al paciente de la ineficacia de los Intacs, en su caso y volvemos a examinarla en dos meses.

2 VISITA (Figura 3) La paciente acude a consulta 2 meses despus del implante, refiere que su AV no es buena, tomamos la visin con su mejor correccin obteniendo 20/100 en OD y 20/40 OI para VP y VL. Su correccin para OD -2,25-3,25x 50 y -4,75 -2,50 x 140 OI. En la evaluacin de segmento anterior encontramos estras de Vogt, anillo de Fleischer, disminucin espesor central e Intacs en buena posicin.

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Figura 2. OD

OI

Datos topgrafos CSO: OD OI SIM K: K1 44.58 x 35 p=0,57 SIM K: K2 49.46 x 49 p=0,65 SIM K: K1 45.07 x 139 p=0,19 SIM K: K2 47.14 x 125 p=0,40

OD OI

Strehl ratio: 0,04 (dimetro pupilar 5 mm) 0,05 (dimetro pupilar 5 mm)

Datos del mapa de aberraciones: OD RMS total 9.47 0.44 1.87 OI 9.05 0.55 1.95

RMS aberracin esfrica RMS coma

Explicamos al paciente que los Intacs no han sido efectivos, y sugerimos otras alternativas, como volver adaptar LC RPG, piggy-back, como ltima opcin retirar los Intacs y realizar queratoplastia.

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Figura 3. OD

OI

4. Discusin
La etiologa del queratocono, no est totalmente descrita. Kenney et al5 sugirieron una hiptesis tras la observacin de cambios en la biomecnica y a nivel molecular, encontrados en corneas afectas de queratocono. Se observ un aument de radicales libres y superoxidos, aldehidos peroxidonitratos, que daan las clulas irreversiblemente hasta la apoptosis, tambin se observaron clulas con daos reversibles.

Teng et al6 propusieron que el epitelio era la capa de la cornea que se daaba porque todos los cambios histopatolgicos se producan en l, pero se ha observado que los cambios, en primer lugar se producen en el estroma y los tejidos cambian por que lo hacen las fibras de colgeno, desestructurando las diferentes capas. Factores hereditarios juegan un papel importante en el queratocono. Rabinowitz et al7 observaron destacables cambios topogrficos en miembros de familia de afectos de queratocono.

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Se encuentra asociado al sndrome de Rieger, sndrome de Down, sndrome de Ehlers-Danlos, sndrome de Marfan.8 Estudios retrospectivos muestran que no est asociado a uso de LC La utilizacin de topografa, mapa aberromtrico y PSF facilita el dignostico y el seguimiento as como evala de forma objetiva la calidad visual9,10,11. Inicialmente las LC y las lentes oftlmicas producen una buena visin, las LC RPG son requeridas por pacientes con irregularidades corneales. La prevalencia del queratocono esta estimada en 1/2000 del total de la poblacin2. La incidencia del queratocono varia enormemente, la mejor estimacin esta comprendida entre 50-230/1000001. Los Intacs son segmentos que se utilizan como tratamiento pasivo, es un tratamiento reversible y no compromete la cornea, cuyo objetivo es mejorar la funcionalidad de la visin y reducir la irregularidad corneal, son una alternativa para pacientes que no alcanzan buena visin con LC y gafas y como tratamiento anterior a la queratoplastia, pero no incompatible con ella.13,14,15 Varios estudios muestran que el implante de Intacs es una tcnica segura y reversible que mejora, de forma objetiva la calidad visual, y restablece la funcin visual en la mayora de los pacientes afectos de queratocono, esto sugiere que los Intacs puede ser una alternativa quirrgica en pacientes con intolerancia a LC, antes de la queratoplastia. El objetivo de los Intacs para queratocono, no es eliminar la ectasia, pero s disminuir la irregularidad corneal y mejorar la calidad visual.16,17 Colin et al4 sugieren que los mejores resultados se consiguen en pacientes con una AV en torno al 20/40 o mejor. Aproximadamente, el 10 % de los ojos con queratocono, tratado con Intacs dan buenos resultados21. Sin embargo algunos queratoconos tratados con Intacs logran pequeas mejoras e incluso empeoran.22,23,24,25,26

5. Conclusin
Este caso muestra la importancia que tiene la anamnesis, observacin clnica, y las diferentes pruebas diagnsticas como el mapa aberromtrico, en el diagnostico y seguimiento del queratocono. Los signos clnicos son disminucin del espesor corneal de manera progresiva, astigmatismo irregular, protusin, anillo de Fleischer, estras de Vogt y leucomas. El objetivo del tratamiento con Intacs no es eliminar la distrofia corneal, sino disminuir la irregularidad corneal e intentar conseguir una AV aceptable. Estudios muestran que la implantacin de Intacs es fcil, segura, reversible y con cambios aceptables18,19,20, mientras que otros estudios indican que queratoconos tratados con Intacs sufren pequeas mejoras incluso empeoran.22,23,24,25,26 En nuestro paciente los Intacs no produjeron el efecto esperado y se le inform de otras alternativas.

6. Bibliografa
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Ttulo: QUERATITIS PUNTEADA SUPERFICIAL POST-LASIK


EN UN PACIENTE MIOPE

Autor: Gonzalo F. Manzano Mogolln


Estudiante de 3 curso de la Diplomatura de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Supervisora: Pilar Caadas Surez


Profesora del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

1. Introduccin

ara entender bien la Queratitis Punteada Superficial, hay que primero entender el defecto de epitelizacin de la crnea. La epitelizacin de la crnea en la zona tratada despus de la ciruga de Lasik, culmina alrededor de los primeros das de postoperatorio. La tasa de retraso de la misma oscila entre el 1% y el 9%. Los factores que podran originar un defecto de epitelizacin son: La existencia de Queratitis Punteada Superficial. La existencia de querato-conjuntivitis seca. Uso de sustancias durante el preoperatorio que facilitan la desepitelizacin, como por ejemplo alcohol al 20%. Uso desmesurado de anestsicos tpicos y o antibiticos como profilaxis de infecciones postoperatorias. Uso de Lentes de Contacto teraputicas que disminuyen la oxigenacin corneal y por ello afectan al metabolismo celular epitelial. Factores mecnicos, como ablaciones desprovistas de flujo de nitrgeno que epitelizan mas rpido que cuando este se utiliza. Algunos pacientes refieren ojo seco, manifestando como fatiga ocular, sensacin de cuerpo extrao, ojo rojo, sequedad, perdi-

da del brillo y dificultad por la maana de abrir los ojos. La causa del disconfort se debe a la propia accin de la fotoablacin y al uso prolongado de esteroides tpicos.

2. Caso clnico
Una mujer de 33 aos de edad acude a consulta por que tiene molestias en los ojos acompaado de picor en los ojos y un lagrimeo constante. La paciente se oper de Lasik (Queratomileusis asistida por Lser Excimer) hace unos tres aos, el estado de salud es normal, no toma ningn medicamento.

Pruebas preliminares
OD AV sc: 1.0 OI 1.0+

Desviacin (Cover Test): Ortoforia Cerca 3 EXOFORIA

Lejos

Refraccin: Retinoscopia: OD OI +0.50 -0.25 -0.25 -0.25 160 100

Subjetivo: OD OI +0.25 -0.25 -0.25 -0.25 160 100

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Salud Ocular La evaluacin del segmento anterior con la lmpara de hendidura revelaba una hiperemia grado 2 tanto en conjuntiva bulbar y una hiperemia grado 1 en la conjuntiva tarsal del OD y en el OI tiene una hiperemia bulbar grado 2 y tarsal grado 2, procedemos a teir con fluorescena y observamos que presenta en el OD un puntilleado central inferior grado 1 y en el OI tiene un puntilleado central inferior grado 2. La profundidad de la cmara anterior es 1/2 segn Van Herrick en ambos ojos. La presin intraocular con el tonometro de aire es de: OD 14 mmHg OI 12 mmHg

En caso de no ser suficiente, se administran corticoides suaves en dosis bajas. En ltimo caso, puede ponerse una lente de contacto teraputica. Seguimiento: durante los brotes, cada semana, y despus cada 3-12 meses.

A continuacin explicamos los tipos de lgrimas que se utilizan en la actualidad Propiedades de las Lagrimas Artificiales Estriles No txicas No inhibir produccin de componentes naturales No conservantes o al menos no txicos Emular a caractersticas F-Q de naturales: - Ph: neutro o ligeramente alcalino (tampones) - Osmolaridad: iso o hipo (NaCl) - Tensin superficial (que se extienda sin romperse determinando humectabilidad)(H2O mucho mayor formando gotas) - Viscosidad (resistencia a la friccin) (el H2O menos viscosa que la lgrima) Lagrimas sin conservantes La aparicin de las monodosis fue un hito en el tratamiento del ojo seco. Inconvenientes de las monodosis: - Difcil de manejar. - Caro. - Mal cumplimiento. ABAK: una membrana previene la contaminacin del contenido Self-preserved Lagrimas Especiales Hipotnicas y con sales. Lactoferrina: antibacteriana y antioxidante. Lipocalina: prealbmina fijadora de lpidos. Carbonato clcico: neutraliza AG. Fosfatidiletanolamina y esfingomielina. Trehalosa. HP-Guar

El examen funduscpico revel un fondo de ojo mipico caracterstico, atigrado donde se puede observar perfectamente los vasos coroideos debido al adelgazamiento de la coroides. En la papila se observa la aparicin del creciente mipico, tambin se puede observa un disco oblicuo tpico de pacientes miopes

3. Diagnstico
La paciente es diagnosticada de una Queratitis punteada superficial (QPS) inducida por un ojo seco o ms conocido como el trmino Dry Eye. Se podra definir ojo seco como un grupo heterogneo de enfermedades en las que la pelcula lagrimal no consigue mantener una adecuada homeostasis de la superficie ocular. Hoy se sabe que el ojo seco es una de las patologas ms frecuentes de la optometra, aunque afortunadamente slo raramente es la ms grave.

4. Tratamiento
El tratamiento de la QPS depende de la gravedad y de los sntomas: Lgrimas artificiales muy abundantes durante el da, con pomada lubricante por las noches.

Q U E R AT I T I S P U N T E A D A S U P E R F I C I A L P O S T- L A S I K E N U N PA C I E N T E M I O P E

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Figura 1. Presentacin de lgrima especial

5. Discusin

El efecto que el Lasik tiene sobre la superficie ocular tiene como consecuencia una prdida de trofismo epitelial. Los mecanismos implicados son: Figura 2. Tira de fluorescena Prdida de sensibilidad corneal (denervacin corneal) provocada por la seccin de los troncos nerviosos corneales en la queratotoma (efecto del microqueratomo) y la fotoablacin que afecta al plexo estromal (efecto del lser Excimer). Accin mecnica sobre las clulas epiteliales corneales Figura 3. QPS inferior teida con fluorescena y clulas caliciformes. Estos cambios en el equilibrio de la superficie ocular son transitorios y no presentaran apenas sntomas salvo cuando el paciente tiene previamente ojo seco. Solo afecta a la capa epitelial aunque si persiste, puede desembocar en una insuficiencia lmbica. En la actualidad, se sabe que las lgrimas no slo previenen la desecacin, sino que tambin aportan al epitelio corneal elementos importantes como el

factor de crecimiento epidrmico (FCE) y la vitamina A. Al tener un ojo seco impedimos con ello que el epitelio reciba un suministro suficiente de componentes lagrimales Las lgrimas son importantes para reparar las lesiones del epitelio, por lo que es posible que en los pacientes tratados con ciruga refractiva y con sequedad ocular las heridas cicatricen mal, ya que tambin tienen menos lagrimeo reflejo. As como el uso de lentes de contacto puede ser una amenaza para estos individuos. Para detectar la QPS se utiliza la fluorescena, y para demostrar este mtodo existe un puntilleado en el epitelio, que es en realidad hendiduras donde la fluorescena queda estancada. Rara vez se detecta una QPS si no se utiliza una tincin vital. Por consiguiente, es fundamental utilizar fluorescena para evaluar con precisin el estado del epitelio corneal.

Fuente: Javier Gonzlez-Cavada

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Gonzalo F. Manzano Mogolln, Pilar Caadas Surez

El diagnostico de la QPS no es grave ya que solo afecta a la capa de clulas superficiales, al contrario que el defecto del epitelio corneal, en el cual la membrana basal se pone al descubierto y requiere tratamiento inmediato.

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6. Conclusin
5

Este caso demuestra la importancia de una buena anamnesis, que incluya los sntomas del paciente. La capacidad de realizar una buena exploracin donde no debemos olvidarnos de pruebas tan importantes como la exploracin del polo anterior con lmpara de hendidura. Es fundamental hacer una revisin anual de fondo de ojo, aunque el paciente este operado de lasik, tiene que estar informado de que sigue siendo miope y que hay otros factores que debemos revisar frecuentemente. Los sntomas de ojo rojo y lagrimeo fueron claves a la hora del diagnostico diferencial El pronstico es bueno si se sigue el tratamiento de lgrima artificial en abundancia.

7. Bibliografa
1

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Ttulo: ORTOQUERATOLOGA ACELERADA Autora: Paloma Medina


Estudiante de 3 curso de la Diplomatura de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Supervisora: Alicia Ruiz Pomeda


Profesora del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Resumen
Paciente de 21 aos de edad usuaria de lentes hidroflicas acude a nuestra consulta para realizar un tratamiento de ortoqueratologa para eliminar su miopa y astigmatismo. Tras tres meses de tratamiento nocturno con lentes de geometra inversa conseguimos el objetivo reduciendo su graduacin y obteniendo una buena agudeza visual sin compensacin. Palabras clave: Ortoqueratologa, lentes RPG geometra inversa, moldeamiento, fluoresceinograma.

El resto, entre 20 y 25 micras, son clulas epiteliales superficiales, mviles y que son las que se pueden recolocar o redistribuir. Estas cualidades hacen posible que podamos cambiar la forma de la crnea a travs de ortoqueratologa. El aplanamiento que realizan estas lentes es a nivel de la porcin superficial del epitelio produciendo un efecto de presin positiva en el pex y una presin negativa en la periferia corneal que curva la periferia haciendo que el centro se aplane todava ms. Las modificaciones que las lentes de contacto permeables al gas hacen sobre la crnea no son permanentes, sino que la crnea tiende a recuperar su forma original, por
Figura 1

1. Introduccin

a ortoqueratologa es un procedimiento clnico que consiste en la adaptacin de lentes rgidas de diseo especial para producir un aplanamiento sobre la zona central de la crnea, cerrar la zona paracentral y conseguir reducir miopa y astigmatismo. La crnea es un material maleable, con memoria de forma y memoria elstica. El epitelio corneal humano tiene un espesor central medio de unas 50 micras, de las que la mitad son clulas basales, inmviles y fuertemente unidas a la membrana de Bowman mediante un tipo de uniones celulares denominadas hemidesmosomas.

Fuente: Francisco L. Prieto Garrido

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lo que la ortoqueratologa es una tcnica reversible. Por ello, es necesario al final del tratamiento, el uso de las lentes de contacto con efecto retenedor, de forma que usadas durante un nmero mnimo de horas, bien sea en terapia nocturna o diurna, se mantengan los resultados alcanzados La ortoqueratologa nocturna consiste en usar por las noches durante el sueo una lente permeable RPG de alto Dk que ir moldeando poco a poco la crnea alcanzndose el efecto deseado con el uso de uno o dos pares de lentes. Una buena adaptacin es extremadamente importante para lograr el efecto deseado; debe evitarse un ajuste demasiado cerrado o demasiado plano. Un buen centrado es tambin importante ya que una lente descentrada puede causar un astigmatismo irregular similar al observado despus de un LASIK descentrado o un tratamiento de PRK. Esta tcnica ya fue introducida por Grant May en 1963, pero fue lenta y, en muchos casos, sin resultados satisfactorios para el paciente. En la actualidad, la ortoqueratologa se ha vuelto a poner de moda debido a la mayor disponibilidad de materiales pticos de elevado Dk, la reduccin de la miopa puede ser ms rpida si el paciente las utiliza de forma prolongada y porque el diseo de las lentes, de geometra inversa, produce el aplanamiento con mayor rapidez. Indicaciones: Miopa hasta 6.00 dioptras Astigmatismos hasta -1.75 dioptras Pacientes con pupilas no muy grandes Corneas con excentricidades altas Sin patologas (que afecten a la visin). Pacientes que estn motivados, que sean disciplinados Expectativas realistas Contraindicaciones Por el contrario, procederemos con cautela en los siguientes casos:

Astigmatismos contra la regla de 0.75 o mayores no suelen dar buenos resultados. Crneas con radios pequeos (K menores de 38 D). Aperturas palpebrales muy pequeas y prpados poco tensos. Antecedentes de adhesin de lentes. Erosiones corneales recurrentes, queratoconjuntivitis epdemica o blefaritis marginal. Distrofia de la membrana basal epitelial. Ojo seco.

En toda adaptacin ser fundamental el uso de un lubricante antes de acostarse y al levantarse para reducir posibles punteados corneales.

2. Caso clnico
Paciente de 21 aos miope que acude a consulta para informarse sobre el tratamiento de ortoqueratologa acelerada mediante lentes semirrgidas para reducir su miopa y astigmatismo. Historia mdica y alergias: La salud general es normal, presenta artritis reumatoide crnica juvenil. Alergia a caros, gramneas, polen, polvo, gatos y humedad. Se trata con antihistamnicos en poca primaveral (Ebastel forte). Medicacin actual: Antibitico para la garganta Historia ocular: Usuaria de gafas desde los 15 aos y de lentes de contacto hidrogel de silicona (Acuvue Advance) en los ltimos meses Antecedentes familiares oculares y sistmicos: Ninguno de inters.

O RTO Q U E R ATO L O G A A C E L E R A D A

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Examen optomtrico
Primera consulta: OD AV (sc): 0.15 OI 0.3

Refraccin subjetiva: Ojo derecho -2.50 esf 0.50 cil a 10 Ojo izquierdo AV:1.2+1

2.00 esf -0.50 cil a 135 AV:1.5-1 AVB:1.5 OI Queratometra javal: OD 47 a 90 / 45.75 a 180. AC: -1.25 a 180 47.25 a 90 / 46.00 a 180. AC: -1.25 a 180

de plcido que muestra la topografa de la cara anterior de la cornea. Las dos topografas (Figura 1) corresponden a patrones topogrficos en pajarita simtrica o corbata de lazo, quedando los lazos alineados en el meridiano ms curvo que corresponde con colores rojos. La orientacin indica el tipo de astigmatismo. En este caso el lazo est en posicin vertical por lo que el astigmatismo es directo. Si se tratara de una cornea sin astigmatismo corneal, se mostrara una topografia uniforme del color que fuera en funcin de la k del paciente. Los datos queratomtricos de la topografa son: OD OI 47.12 a 92 / 45.87 a 2. AC: -1.25 a 2 47.35 a 82 / 46 a 172. AC: 1.37 a 172

Topografa atlas: Se trata de una topgrafo basado en el disco

Figura 1. Imagen de topografa pre-orto-k

Fuente: Francisco L. Prieto Garrido

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La excentricidad corneal en el topogrfo atlas se calcula haciendo la raz cuadrada del valor del factor de forma (shape factor). OD Shape factor:0.15 OI Shape factor:0.16 Excentricidad:0.39 Excentricidad:0.4

El valor de una cornea normal es de 0.45 +/- 0.10 Dimetro pupilar escotpico medido con el pupilmetro Colvard: 5 mm en AO PIO de contacto con el tonmetro PERKINS: OD 12 mm Hg OI 10 mm Hg

Refractive Therapy) de Paragon Vision Sciences, procedimiento autorizado por la sanidad americana (FDA) desde Junio de 2002, usando lentes CRT que son lentes tricurvas. Los parmetros de este tipo de lentes son: Rb (Radio de la primera curva esfrica): abarca los 6 mm centrales de la lente, se adapta ms plana que la queratometra, de tal manera que el menisco de lgrima que se forma entre la lente y la crnea compensa las dioptras a reducir. RZD (Return Zone Depth): curva sigmoidal de 1 mm de anchura que crea una profundidad sagital LZ (Landing Zone): zona que proporciona un buen levantamiento de borde para asegurar el intercambio lagrimal.
Figura 2. Vista frontal de una lente de geometra inversa

BMC: Segmento externo dentro de la normalidad. But: Superior a 10 en ambos ojos.

Cabe destacar que el paciente presenta artritis reumatoide juvenil pero no refiere sntomas de sequedad ocular. El tiempo de rotura lagrimal est dentro de la norma y en el examen de biomicroscopa no existe ninguna alteracin corneal por lo que no se considera contraindicacin para el inicio del tratamiento. Fondo de ojo: Ambas papilas de color rosado, ovaladas, con bordes definidos y excavacin de 20%. Mcula normal. Vascularizacin normal. Con todos los datos obtenidos podemos considerar al paciente un buen candidato para realizar ortoqueratologa. Su estado refractivo est dentro de los lmites indicados, presenta una curvatura corneal normal, y dimetros pupilares no superiores a 5 mm. Para realizar el tratamiento de ortoqueratologa disponemos de varias lentes de geometra inversa. En este caso el tratamiento seleccionado es CRTR (Corneal

1 curva ms cerrada

Zona ptica

2 curva ms abierta

Los parmetros de las lentes se eligieron en funcin de la graduacin del paciente y de su topografa. OD RB:790 RZD:575 LZ:35 Dimetro:10.50 OI RB:790 RZD:550 LZ:35 Dimetro:10.50

O RTO Q U E R ATO L O G A A C E L E R A D A

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Una vez seleccionada y colocada la lente, valoramos el fluoresceinograma para determinar si la lente elegida cumple con los requisitos de imagen ideal expuestos con anterioridad. Despus de cinco horas de uso el paciente acude a revisin indicando buena tolerancia, tomamos la agudeza visual con las lentes de contacto, agudeza visual sin compensacin y queratometra. OD OD OD OI AV sc: 0.3 Queratometra: 46.50 a 90 / 45.50 a 180 47 a 90 / 45.75 a 180 OI 0.4 AV con lentes RPG 1.0 OI 1.0

der a poner y quitar, su forma de conservacin y limpieza. La ortoqueratologa nocturna tiene como ventajas que la velocidad de los cambios corneales inducidos es mayor, se evitan las molestias debidas al viento, polvo y sensibilidad a la luz. Le citamos para hacer una revisin a la maana siguiente Primera revisin: El paciente ha dormido 8 horas con las lentes de contacto puestas y acude a revisin por la maana. OD AV sc: 0.4 OI 0.4

BMC: Lentes centradas con buen movimiento. Fluoresceinograma:

BMC: No se observa ninguna alteracin corneal, puntilleados, ni signos de hipoxia. Refraccin subjetiva: Ojo derecho -1.75 -2.00 -0.50 a 10 Ojo izquierdo -0.25 a 165 AV:1.5-1 AVB:1.5 AV:1.2+1

Consideramos esta prueba de viabilidad apta para continuar con el tratamiento de ortoquerotologa nocturno. Le damos al paciente las pautas necesarias para apren-

Le citamos para dentro de quince das.

Figura 3. Fluoresceinograma Observamos una zona central oscura, una zona amplia teida con abundante fluorescena que corresponde a la zona de reserva lagrimal, una segunda banda de toque de color negro y un ltimo anillo de color verdoso que corresponde al levantamiento de borde. No existen puntilleados cornales
Fuente: Francisco L. Prieto Garrido

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Segunda revisin: Revisin a los 15 das de uso nocturno OD OD OI AV sc: 0.6 OI 0.6

Citamos al paciente en un mes y medio. Cuarta revisin: Revisin a los tres meses de tratamiento. La paciente lleva utilizando lentes CRT algo ms de tres meses, su adaptacin ha sido bastante buena y no le ha dado ningn problema hasta el momento. El paciente nos comenta que tiene muy buena agudeza visual durante el da, e incluso que ha probado a no usar las lentes en algunas ocasiones durante dos noches y sigue manteniendo buena visin. Le hacemos un ltimo examen a fecha 08/05/07. AVsc : OD OD OI OD OI 1.2OI 1.2 AO 1.5

Refraccin subjetiva: -1.00 -0.75 AV: 1.2+1 AV: 1.5-1 AVB: 1.5

BMC: No existe ninguna alteracin corneal.

Citamos al paciente pasado un mes de esta revisin. Tercera revisin: Revisin al mes y medio de uso de las lentes de forma nocturna En esta revisin volvemos a comprobar la agudeza visual sin compensacin y la refraccin subjetiva del paciente, realizamos topografa observando cmo la queratometra va variando hacia radios corneales ms planos en todos los meridianos Se adjuntan imgenes del fluorograma del paciente en la Figura 4 y 5. El fluorograma muestra un toque central, laguna intermedia de fluorescena hasta la primera banda y levantamiento de borde.
Figura 4. OD. Luz blanca

Queratometria javal: 45.5 a 95 / 44.50 a 5 44.75 a 75 / 43.25 a 165 Refraccin subjetiva: +0.25 +0.25 AV: 1.2 AV: 1.2

BMC: Adjuntamos en Figuras 6 y 7 fluorogramas de ambos ojos:

Figura 5. OI. Filtro azul cobalto

Fuente: Francisco L. Prieto Garrido

O RTO Q U E R ATO L O G A A C E L E R A D A

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Figura 6.

Figura 7.

Fuente: Francisco L. Prieto Garrido

En las imgenes fluorogrficas de nuestro paciente observamos una zona de toque central que corresponde con la zona de aplanamiento de la lente, un embolsamiento de fluorescena circular que corresponde con la zona de cierre, una nueva zona de toque y el levantamiento de borde.

producir un patrn denominado media sonrisa. En este ltimo caso el paciente podr tener distorsiones (contornos dobles y poco perfilados) En la topografia post-orto-k del ojo izquierdo del paciente, se observa la imagen de ojo de buey con un ligero descentramiento hacia temporal, pero en este caso

Figura 8. Topografas de ambos ojos tras quitar las lentes de contacto

Fuente: Francisco L. Prieto Garrido

La ortoqueratologa produce cambios que se observan en el patrn topogrfico. Cuando la lente ha estado perfectamente centrada el mapa topogrfico se denomina ojo de buey que indica un aplanamiento central y encurvamiento perifrico, si la lente se ha descentrado se

nuestro paciente no refiere distorsiones y presenta una buena agudeza visual sin compensacin, por lo que damos por bueno el resultado llegando as al fin del tratamiento activo manteniendo las lentes que ha estado utilizando como lentes retenedoras.

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3. Discusin del caso y conclusiones


La ortoqueratologa es un tratamiento por el que mediante la adaptacin de unas lentes de contacto permeables al gas de una geometra especial conseguimos reducir la miopa y astigmatismo de un paciente de forma reversible. Ser fundamental la eleccin idnea del paciente y la realizacin de una prueba de viabilidad o estudio de idoneidad. El tratamiento ortoqueratolgico puede ser diurno (usando las lentes por el da) o nocturno como es el caso presentado.

4. Bibliografa
1

2 3 4

J G-Cavada. C Villa. Ortoqueratologa: nuevos concepto y geometras. Casos clnicos. Veinte20.com. CDrom n2. C Villa. F Morn. Introduccin a la Ortoqueratologia acelerada. C Villa. Atlas de topografa corneal y aberrometra ocular. J G-Cavada. Casos clnicos de optometra 05-06. Universidad Europea de Madrid. Mandell RB. The enigma of the corneal contour. The CLAO journal 1992; 18(4):271.

Cuadro 1. Estudio de idoneidad

Caso positivo

Caso negativo

TRATAMIENTO DIURNO 5 Horas 1 mes 2 mes

TRATAMIENTO NOCTURNO 5 Horas con siesta 1 noche 3 noches 7 noches

1 mes cada 7 das

2 mes cada 15 das

La reduccin de la miopa se podra conseguir mediante otras tcnicas quirrgicas de lser como LASIK, LASEK o INTRALASIK, con la nica diferencia de que la ortoqueratologa es una tcnica reversible pero necesita de un uso continuado de las lentes de contacto para mantener los resultados. La imagen topogrfica post ciruga corneal con lser sera similar a la imagen topogrfica en ojo de buey conseguida tras una buena adaptacin de orto- k

Phillips A. Ortoqueratologa. Una alternativa al lser excimer? Gaceta ptica 1996;3000:10-18. C Villa. Apuntes de ortoqueratologa Jornadas de actualizacin en superficie ocular y lentes de contacto UEM. 2007. C Villa. Terapia Refractiva corneal despus de lasik. Revista Espaola de Contactologa. Caso clnico. Tomo XI. 2004;11:79-83. www.Paragoncrt.com.

Ttulo: CASO CLNICO: CORNEAL REFRACTIVE THERAPY-

CRT
Autoras: Raquel Miranda Carrasco, Silvia Tablada Garca
Mster Oficial en Optometra Clnica

Supervisor: Javier Gonzlez-Cavada


Profesor del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Resumen
Introduccin: Existen pacientes que precisan usar alguna ayuda ptica para alcanzar buena agudeza visual funcional, de forma definitiva o, en ocasiones, de manera temporal. Cuando la ciruga refractiva (intervencin Lasik, Lasek, cristalino transparente) no es aconsejable o posible, y/o cuando las gafas no son aceptadas por el paciente, las lentes de contacto son la alternativa. Un procedimiento ortoqueratolgico, aprobado por FDA en 2002, y desde este ao por la UE (1), denominado Corneal Refractive Therapy (CRT) puede ser otra opcin. Una nueva terapia que permite reducir durante el sueo, las dioptras de miopa y astigmatismo y gozar de una buena visin durante el da sin ayuda de ningn elemento ptico, ni gafas, ni lentes de contacto. Se trata de unas lentes especiales que moldean la curvatura de la cornea de forma reversible para conseguir una visin correcta. Caso clnico: Paciente interesado en la correccin de su defecto refractivo por exigencia de unas oposiciones. La utilizacin durante el sueo de las lentes de contacto CRT le proporcion buena visin durante el da, sin necesidad de otra ayuda ptica. Conclusiones: Un elevado porcentaje de pacientes acuden a los profesionales de la visin para mejorar su calidad de vida

prescindiendo de ayudas pticas. Una probada eficacia, prediccin y seguridad caracteriza a la ciruga refractiva, a pesar de ello existen pacientes que no aceptan de buen grado esta solucin. Corneal Refractive Therapy puede ser una opcin en ciertas exigencias ocupacionales donde se requiere buena calidad visual sin compensacin ptica alguna. Palabras clave: Corneal Refractive Therapy, queratometra, paquimetra, agudeza visual.

1. Introduccin

as primeras referencias a la modificacin no quirrgica de la curvatura corneal se encuentran en la cultura china hace ms de 300 aos. Entre sus tcnicas de medicina tradicional, consta la aplicacin nocturna de pequeos sacos de arena sobre los prpados para alterar la visin durante la noche. Aunque el propsito era distinto, la aplicacin de lentes de vidrio planas que propuso Kalt en 1888 sobre la crnea queratocnica para reducir la alta miopa inducida por la ectasia, podra considerarse tambin otro precursor de la ortoqueratologa contempornea.1 Los avances en la cuantificacin de la topografa corneal y la incorporacin de la tecnologa informtica ha permitido crear los modernos videoqueratoscopios, los

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Raquel Miranda Carrasco, Silvia Tablada Garca, Javier Gonzlez-Cavada

cuales, han favorecido el progreso cientfico de la ortoqueratologa. Durante los aos 60 e inicios de los aos 70, la ausencia de mtodos rpidos y precisos para cuantificar la curvatura corneal ms all de los 3 mm centrales evaluados por el queratmetro, y los diseos poco evolucionados de las primeras lentes producan frecuentes distorsiones refractivas, principalmente astigmatismo inverso y astigmatismo irregular. A menudo, estas irregularidades eran detectadas tardamente y su recuperacin poda ser lenta.2 La introduccin del fotoqueratoscopio en la prctica de la ortoqueratologa por parte de El Hage en la dcada de los 70, propici un mejor entendimiento de las alteraciones topogrficas y refractivas sufridas por la crnea en los procedimientos ortoqueratolgicos. Ya en la dcada de los aos 90, la utilizacin masiva de los videoqueratoscopios, permiti que las alteraciones topogrficas y refractivas pudiesen ser controladas de manera ms precisa. En la actualidad, el uso del videoqueratoscopio se hace imprescindible cuando se pretende provocar el cambio refractivo de la crnea mediante la aplicacin programada de lentes de contacto (LC) de geometra inversa. Adems de determinar la idoneidad del tratamiento en el corto plazo, permite tambin determinar si existen seales que indiquen la presencia de una distorsin corneal, que por una adaptacin deficiente, deba ser corregida rpidamente antes de que provoque una distorsin corneal de efectos ms severos y duraderos. Aunque inicialmente se haya pensado en el aplanamiento global de toda la crnea para explicar las alteraciones refractivas ortoqueratolgicas, actualmente se sabe que estas alteraciones topogrficas afectan exclusivamente a la superficie corneal anterior (SCA), o tal vez incluso la superficie posterior sufra algn tipo de alteracin, pero apenas en las fases iniciales del tratamiento.3

Los trabajos llevados a cabo por Helen Swarbrick y colaboradores han sentado las bases anatmicas que permiten comprender mejor cmo se producen las modificaciones topogrficas en la SCA (1,4-6). Segn sus resultados, las modernas LC de geometra inversa para tratamiento refractivo corneal producen una rpida redistribucin del tejido epitelial. Estos cambios consisten bsicamente en un adelgazamiento en la regin central de la crnea, que sera provocada por un efecto de presin positiva ejercida por la zona ptica de la LC a travs de una fina capa de lgrima. Ese adelgazamiento central se acompaa por un engrosamiento del epitelio paracentral coincidente con la zona de retorno de la lente, como consecuencia de la presin negativa o de succin ejercida nuevamente por la lgrima en esa zona de mayor profundidad sagital7. Paralelamente, tambin se ha detectado en el estroma paracentral un leve engrosamiento, pero que parece ser autolimitado a los primeros das de tratamiento6, e incluso podra estar relacionado con el mecanismo de edematizacin estromal, que presenta algunas particularidades en relacin a la respuesta a lentes de geometras convencionales.4 Finalmente, el estudio aberromtrico aplicado a la adaptacin de LC para ortoqueratologa8,9 permite, del mismo modo que en el caso de la ciruga refractiva, estimar la calidad visual esperada tras el tratamiento y evaluar el impacto visual de ciertas alteraciones no deseadas. Corneal Refractive Therapy (en adelante CRT) (Paragon Vision Sciences) es un procedimiento autorizado por la sanidad americana FDA desde Junio de 2002.1 Consiste en la utilizacin, durante las horas de sueo de unas lentes de contacto rgidas de alta permeabilidad a los gases (LCRPG) y de diseo especial, que ejercen unos cambios controlados en la crnea y fundamentalmente en el epitelio,10 ste se redistribuye sin alteracin significativa en su fisiologa. El efecto es una reduccin temporal de

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la miopa y astigmatismo (-6.00 D y -1.75 D respectivamente) al cambiar la forma (por aplanamiento) de la crnea que es de naturaleza elstica. El paciente durante el da disfruta de una buena visin sin necesidad de otra ayuda ptica. Las lentes Paragon CRT deben ser utilizadas por la noche de manera regular para mantener el moldeo de la crnea o, de lo contrario, reaparecer el defecto refractivo existente anterior al tratamiento.

OD OD OI

Paquimetra ultrasnica: 599 Queratometra: K1:43.19D a 148 K1:43.68D a 14 K2:43.52D a 58 K2:44.04D a 104 OI 614

Utilizando las tablas de adaptacin Paragon CRT se obtuvieron los siguientes parmetros para la primera lente de prueba: OD OI RB:8.10 mm RB:8.20 mm RZD:500 mm RZD:500 mm LZ:33 LZ:33

2. Caso clnico
DVD, varn de 27 aos de edad que acude a consulta para tratamiento de CRT. La agudeza visual requerida para una oposicin. (AVs/c: 2/3). Se le realiza el exmen oftalmolgico completo, el cual no revel patologa ocular ni contraindicaciones para la utilizacin de lentes de contacto. La AV de alto contraste sin compensacin (Snellen), la refraccin subjetiva y la AV con compensacin fueron: OD OI AVsc: 0.3 AVsc: 0.3 Rx: -1.25 Rx: -1.25 AVcc: 1.25 AVcc: 1.25

La refraccin cicloplgica (tropicamida 1%) mostr los mismos valores diptricos y de AV.

Una vez realizado el fluoresceinograma (patrn en ojo de buey) se decidi no cambiar ningn parmetro; ambas LC en dimetro total de 10.50 mm, potencia de +0,50 esfera y material Paragon HDS de Dk de 100. (Figuras 1 y 2). Se valoraron los resultados fisiolgicos y visuales despus de la primera noche de tratamiento, de la primera semana y al mes de su utilizacin. Tras la primera noche de porte (terapia nocturna CRT), en la maana del da siguiente, inmediatamente despus de quitarse las LC, se obtuvieron los siguientes valores:

Figura 1. Fluoresceinograma OD

Figura 2. Fluoresceinograma OI

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Ojo derecho AVsc:1.0 Rx:-0.25 -0.25 a 180 AV:1.25

Ojo izquierdo AVsc:1.0 Rx: -0.50 a 180 AV:1.25

Basal OD: K1: 43.19D a 148 K2: 43.52D a 58 RMS (root mean square) : 1.13 m : 7.00 mm Astigmatismo: 0.53 m Aberracin esfrica: -0.47 m Coma: 0.27 m a 293 Altos rdenes: 0.43 m

Durante la primera semana de tratamiento, obtuvimos:


Figura 3

Ojo derecho AVsc:1.25 Rx:+0.50 -0.50 a 5 AV:1.25

Ojo izquierdo AVsc:1.25 Rx:+0.50 -0.25 a 180 AV:1.25

Al meses de terapia nocturna: Ojo derecho AVsc:1.0 Rx:-0.25 -0.50 a 180 AV:1.25

Ojo izquierdo AVsc:1.0 Rx:-0.25 -0.25 a 180 AV:1.25

Variables que se mantienen estables durante todo el da. Los resultados visuales permanecieron sin cambios desde la primera semana de tratamiento hasta la revisin a los seis meses de uso. El anlisis aberromtrico (basal, 24 horas, a la semana de ambos ojos) para una zona ptica de 7mm puso de manifiesto un aumento de los valores RMS (root mean square) de orden 4 (esfrico), al igual que de orden 3 comtico.

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24H OD: K1: 43.59D a 180 K2: 43.59D a 90 RMS (root mean square) : 5.15 m : 7.00 mm Astigmatismo: 1.84 m Aberracin esfrica: 0.26 m Coma: 1.88 m a 82 Altos rdenes: 2.63 m

Semana OD: K1: 42.40D a 180 K2: 42.40D a 90 RMS (root mean square) : 1.66 m : 7.00 mm Astigmatismo: 0.40 m Aberracin esfrica: -0.75 m Coma: 0.16 m a 38 Altos rdenes: 0.46 m

Figura 4

Figura 5

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Raquel Miranda Carrasco, Silvia Tablada Garca, Javier Gonzlez-Cavada

Basal OS: K1: 43.68D a 14 K2: 44.04D a 104 RMS (root mean square) : 1.05 m : 7.00 mm Astigmatismo: 0.49 m Aberracin esfrica: -0.39 m Coma: 0.21 m a 99 Altos rdenes: 0.35 m

24H OS: K1: 42.14D a 176 K2: 42.75D a 86 RMS (root mean square) : 3.86 m : 7.00 mm Astigmatismo: 0.66 m Aberracin esfrica: -0.04 m Coma: 1.48 m a 101 Altos rdenes: 2.09 m

Figura 6

Figura 7

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Semana OI: K1: 42.28 a 180 K2: 42.60D a 90 RMS (root mean square) : 4.02 m : 7.00 mm Astigmatismo: 0.45 m Aberracin esfrica: -2.16 m Coma: 1.78 m a 204 Altos rdenes: 1.72 m

El anlisis cualitativo y cuantitativo de la topografa de la cara anterior basada en el disco de placido muestra la disminucin de la queratometra corneal as como mayor homogeneidad de la zona ptica.

Figura 9. Patrones topogrficos OD Figura 8

a) pre-tratamiento

b) 24h post-tratamiento

c) 7 dias post-tratamiento

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Figura 10. Patrones topogrficos OI

La satisfaccin del paciente con el tratamiento y los resultados obtenidos fueron buenos. Se procedi a darle el alta del tratamiento y recomendarle controles semestrales, as como renovacin de las LC anualmente.

3. Discusin
Las lentes CRT son lentes tricurvas. El radio de la primera curva (RB), que es esfrica, se expresa en mm y abarca los 6 mm centrales de la lente, se adapta ms plana que la queratometra en un valor tal que la pelcula lagrimal entre lente y cornea compensa las dioptras a reducir. Una segunda zona denominada Return Zone Depth profundidad de la zona de retorno (RZD) de 1mm de anchura consiste en una curva sigmoidal que crea una profundidad sagital en micras adecuada. A esta zona la sigue una posterior denominada Landing Zone ngulo de la zona de apoyo (LZ) que es una recta (se expresa como valor de un ngulo en grados respecto a la horizontal y se busca que sea tangente a la crnea en la medioperiferia para proveer un adecuado centrado (imprescindible para el xito del tratamiento), proporcionando un buen levantamiento de borde que asegure el intercambio lagrimal. Las diferencias entre la lente adaptada y la propuesta por el software no sorprenden, debido a la diferencia en el perfil corneal de una cornea invertida (oblata) frente a la normal (prolata) para la que el software est estudiado. Por ello, el anlisis de fluorescena, buscando el patrn ideal ojo de buey-, es imprescindible. En caso de obtener otro tipo de patrn topogrfico habr que realizar las siguientes variaciones en los parmetros de RZD LZ. a) Patrn de Media Sonrisa: La LC durante la noche ha estado desplazada superiormente. Es una lente global-

a) pre-tratamiento

b) 24h post-tratamiento

c) 7 dias post-tratamiento

El anlisis de la cara posterior de la cornea post CRT no muestra cambios y la biomicroscopa del segmento anterior permanece sin alteraciones. No se observan signos hipxicos precoces como microquistes vacuolas. La integridad epitelial esta respetada.

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127

b)

c)

d)

mente abierta, para cerrarla habr que aumentar RZD, aumentar LZ, aumentar ambos parmetros. Patrn de Cara Triste: La LC durante el sueo ha estado desplazada inferiormente. Es una lente globalmente cerrada; para abrirla habr que disminuir RZD, disminuir LZ, y si es insuficiente, disminuir ambos parmetros. Patrn en Isla Central: La crnea ha tenido poca presin. Se necesita disminuir RZD, disminuir LZ, y si es insuficiente, disminuir ambos parmetros, para que produzca mayor aplanamiento. Patrn de desplazamiento lateral: Lente globalmente abierta. Procederemos igual que si tenemos un patrn en media sonrisa.

El efecto de las lentes sobre la cornea es el del aplanamiento y reduccin de espesor del epitelio corneal central y su encurvamiento y engrosamiento en la medioperiferia (zona de la RZD de la lente). Este efecto se observa en la topografas de disco de Placido posterior a la utilizacin de las lentes. La topografa de elevacin Orbscan parece no ser la adecuada para valorar estos cambios posiblemente por la pequea o nula modificacin del estroma corneal11. Los cambios epiteliales no son producidos por presiones directas, sino por efecto de fuerzas hidrodinmicas de la lgrima que comprimen y redistribuyen el epitelio sin alterar su funcin12. Actualmente se sabe que las clulas epiteliales estn unidas por desmosomas y hemidesmosomas. La nica forma de ruptura de estas uniones es por un trauma fsico. Lo que ocurre con la ortoK es un mecanismo de compresin. El fluido intercelular, se trasfiere a la clula vecina, a travs de un sistema de pequeos canales proteicos, que hay entre clula y clula. De sta forma se produce la redistribucin del epitelio.13 En este paciente no se observaron cambios en la cara posterior de la cornea, pero algunos autores los han

encontrado en tratamientos de ojos normales y ms dioptras reducidas.3 El tratamiento CRT no ha mostrado alteracin en el endotelio corneal, ni sobre la funcin epitelial14. Tampoco se han descrito alteraciones significativas de la pelcula lagrimal distintas a las de otros usos de LC15. La posible adherencia de la lente a la superficie ocular durante el sueo es un factor a tener en cuenta y, por tanto, las instrucciones al paciente a la hora de retirar las lentes por la maana son imprescindibles.16 La rotura de la barrera epitelial puede ocurrir ocasionalmente con el uso de stas lentes, por lo que la infeccin17,19 es una de las complicaciones a tener en cuenta y a vigilar. Un adecuado mantenimiento de las lentes, as como un correcto asesoramiento y seguimiento del paciente son imprescindibles. La utilizacin de materiales, diseos y sistemas de mantenimiento validados por organismos sanitarios competentes se hace necesaria para disminuir los riesgos inherentes a esta forma de usar lentes de contacto, que bien puede ser una opcin de tratamiento en caso de oposiciones, cuando la ciruga refractiva, no es aconsejable posible.

4. Bibliografa
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Raquel Miranda Carrasco, Silvia Tablada Garca, Javier Gonzlez-Cavada

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Ttulo: SNDROME DE STARGARDT Autores: Juan Antonio Roizo Uceta, Luis Prez Ma
Mster Oficial en Optometra Clnica

Supervisora: rsula Jan Prez


Profesora del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Resumen
El sndrome de Stargardt o fundus flavimaculatus, de herencia autosmica recesiva, se caracteriza clnicamente por una importante disminucin de visin y por la aparicin de lesiones pericentrales o incluso perifricas asociadas a la regin macular. En este caso revisaremos las caractersticas del sndrome de Stargardt. Palabras clave: Distrofia de Stargardt (DS), epitelio pigmentario de la retina (EPR), fundus flavimaculatus (FF), drusas dominantes, retinitis punctata albescens, retina en flecos.

1. Introduccin

En los estadios iniciales la mcula aparece normal. Sin embargo, poco despus aparecern cambios atrficos y los peculiares flecos amarillentos que deben ser diferenciados de las drusas. Estos flecos son variables en tamao, forma y distribucin, y son ovales o con forma de cpula a diferenciacin de las drusas. Cuando se localizan en la periferia media a menudo presentan un patrn reticular, como un zig-zag o en forma de cola de pez. A medida que empiezan a desaparecer su color cambia de amarillo a gris y pueden aparecer ms grandes y menos definidos. En estadios ms avanzados provoca una prdida progresiva de conos en la fvea con posible aparicin de lesiones paracentrales, e incluso perifricas, asociadas5 en ambos ojos. La prevalencia es de uno de cada veinte mil nios menores de seis aos.6 Es la enfermedad macular que de forma ms importante afecta al epitelio pigmentario de la retina en la primera y segunda dcadas de la vida, representando el 7% de las distrofias retinianas.6 Presenta la misma prevalencia entre hombres y mujeres. La agudeza visual residual de los paciente afectados de distrofia de Stargardt comprende valores de entre 20/100 y 20/400. Los signos clnicos en orden cronolgico de presentacin son:

a distrofia de Stargardt 1, 2, 4 es una degeneracin macular progresiva que procede del epitelio pigmentario de la retina 2, 3 caracterizada clnicamente por una acusada disminucin la visin. Su herencia es autosmica recesiva, aunque se ha descrito algn caso de herencia autosmica dominante, siendo el gen causante el ABCA4, cuya mutacin provoca la acumulacin de A2E (lipofuscina) en el EPR. La edad de aparicin comprende los 10 y los 25 aos de edad.

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Juan Antonio Roizo Uceta, Luis Prez Ma, rsula Jan Prez

La fvea puede ser de aspecto normal o presentar un aspecto moteado inespecfico. Lesin foveal ovalada con aspecto de baba de caracol o bronce golpeado, rodeada en ocasiones de puntos blancos amarillentos. Atrofia geogrfica con posible configuracin en ojo de buey. La electroretinografa fotpica es normal o ligeramente inferior; en condiciones escotpicas presenta valores normales. El electrooculograma es inferior en estadios avanzados. La visin del color muestra una discromatopsia rojo-verde leve. La angiografa fluorescenica muestra una coroides oscura debido a los depsitos de lipofuscina en el interior del EPR. Es importante a la hora de diferenciar estas lesiones de drusas, puesto que las drusas mostrarn un patrn hiperfluorescente que se corresponde de forma muy precisa con su forma y tamao, mientras que en la distrofia de Stargardt los puntos amarillentos aparecen no fluorescentes o muestran un patrn irregular de fluorescencia. Otros signos que evidencian la progresin de la patologa son: adelgazamiento en foveola,7 prdida de volumen macular, mala adaptacin a la oscuridad, fotofobia y percepcin de la profundidad disminuida.

1.

Fondo ocular color bronce y silencio coroideo: El fondo de ojo aparece normal exceptuando el excesivo pigmento en el EPR, produciendo el tpico color bronce que oscurece los detalles del fondo en la coroides.1 2. Maculopata atrfica con o sin flecos amarillentos: Inicialmente la prdida observable en el EPR no se evidencia salvo con la exploracin de angiografa fluorescenica. La aparicin de fondo color bronce y silencio coroideo puede no ser visible hasta estadios ms avanzados Progresivamente van a ir apareciendo las lesiones amarillentas. No existe una correlacin entre la prdida visual y el grado de atrofia en el rea macular. Observamos un patrn en ojo de buey produciendo un escotoma anular en la visin del paciente. 3. Maculopata atrfica con signos y sntomas tardos de retinitis pigmentosa: Este grupo presenta similares caractersticas respecto a la maculopata atrfica con o sin flecos amarillentos, pudiendo mostrar signos y sntomas de retinitis pigmentaria: nictalopa, vasoconstriccin retiniana y anomalas en electrorretinograma fotpico y escotpico. 4. Flecos amarillentos no asociados a atrofia macular: La agudeza visual puede ser normal si el centro de la fvea no est afectada por lesiones centrales o paracentrales evidencindose mnimamente en angiografa, observando con esta prueba el silencio coroideo.

En funcin de los hallazgos angiogrficos y de la apariencia del fondo ocular en el momento de presentacin los pacientes con distrofia de Stargardt se subdividen en 4 grupos.

S N D R O M E D E S TA R G A R D T

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2. Caso clnico
La paciente SDH, de 21 aos de edad, acude a la consulta aquejada de una disminucin visual progresiva en los ltimos aos. Su historia mdica y ocular es irrelevante, as como su historia familiar. No toma ningn tipo de medicamento. OI OD AVcc lejos: 0.15 OI 0.15 Refraccin en gafa: OD -4.00 -0.75 x 10 -4.50 -0.50 x 175

Queratometra: OD OI 45 x 46.25 a 5 45 x 46 a 6

Durante el examen de fondo de ojo se observan las lesiones amarillentas perifricas tpicas del fundus flavimaculatus y una mcula con aspecto moteado inespecfico. Se sospecha de una posible distrofia de Stargardt. La angiografa realizada en AO no muestra hallazgos patolgicos (Figura 1).

3. Diagnstico diferencial
En el examen visual no se encontr modificacin en la refraccin de la paciente, manteniendo la misma agudeza visual con el agujero estenopeico. OD OD Presin intraocular medida con tonometra de contacto de Goldmann: 21 mmHg Paquimetra: 601 OI 614 OI 23 mmHg Fundus flavimaculatus (FF): Descrito en 1962 por Franceschetti, como moteado de puntos blanco-amarillentos, de bordes mal definidos, situados en el polo posterior a nivel de las capas ms profundas de la retina.8 . Afecta en la 4 y 5 dcadas de la vida, sin alteraciones del color y no presenta sintomatologa, mostrando un mejor pronstico. 1,3, 4

Figura 1. Fondo de ojo y angiografa fluorescenica del OD

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Juan Antonio Roizo Uceta, Luis Prez Ma, rsula Jan Prez

Retinopata punctata albescens (RPA): Caracterizada por la presencia de puntos amarillentos a nivel del EPR. Su herencia es autosomtica recesiva y su pronstico grave. Los sntomas son nictalopa, visin tubular en forma progresiva y reduccin de la agudeza visual. En el fondo de ojo aparecen lesiones ovales o redondas en polo posterior, adoptando una posicin radial en la periferia media, con atenuacin vascular.3

Distrofia de bastn/ cono: De carcter autosmico o recesivo (dominante). Raramente ligado al sexo. Deficiencia del color inicialmente. Presenta fotofobia y un anormal EOG/ERG.3 Retinopata en panel de abejas de Doyne: Autosmico dominante. Cromosoma 2. Gran prdida de AV en la 5 y 6 dcadas. Inicio con drusas en mcula nasal. Hiperplasia y atrofia del EPR. Retinosquisis Juvenil (ligado al cromosoma X): Mayor prevalencia en hombres que en mujeres. Ligado al cromosoma X (gen XLRS1). La onda B est reducida en el ERG, presenta maculopata en ojo de buey. Retinopata txica (cloroquina): Debido al uso del frmaco. En estadios iniciales se observa granulacin en la mcula que remite al interrumpir el frmaco .Si evoluciona a la segunda fase su AV desciende entorno a 0.5 observndose en el fondo de ojo una foveola pigmentada rodeada de hipopigmentacin; con AGF se denota mayor tincin. ste es un estadio ya irreversible. En la tercera fase se ve la maculopata ya establecida en ojo de buey con AV en torno a 0.3. Y finalmente su AV baja en torno a 0.1 con atrofia marcada en EPR, descubrimiento de vasos coroideos y atenuacin arteriolar. La presencia de un aspecto moteado inespecfico en fvea (bronce golpeado) nos permite descartar al fundus flavimaculatus como la patologa de nuestro paciente. En el FA,EK existe un respeto macular, observndose lo contrario en la DS. Si tenemos en consideracin la lesin en forma de yema de huevo de la Distrofia viteliforme (enfermedad de Best) y la ligera disminucin de agudeza visual que presenta dicha pato-

Fundus albipunctatus (FA): Al igual que la RPA tambin existen puntos blanquecinos en periferia media y dificultad en la visin nocturna; sin embargo, el FA es una enfermedad estacionaria, los vasos retinianos y la papila no se afectan en su evolucin. Se encontr la retina con puntos blancos que respetaban el rea macular, el electrorretinograma es habitualmente normal.3,7 La enfermedad de Kandori (EK): Descrita por este autor en 1972 y que se caracteriza por la presencia de flecos de diferente tamao situados a nivel del EPR sin estar la macula afectada, con una agudeza visual normal y ceguera nocturna. En la AFG aparece una hiperfluorescencia y el ERG y el EOG son normales no siendo progresiva dicha enfermedad.9 Distrofia viteliforme (enfermedad de Best): Es una enfermedad hereditaria de carcter autosmico dominante Cromosoma 11 (11q13)). Mnima disminucin de AV inicialmente (hasta un 0,5). Comienza en la infancia y se caracteriza por una lesin en forma de yema de huevo en las regiones maculares de ambos ojos. A veces se absorbe el material en yema de huevo quedando una cicatriz extensa en la mcula. Afecta a ambos sexos por igual.1,3

S N D R O M E D E S TA R G A R D T

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loga la excluye como posible enfermedad del caso. Consecutivamente en la Retinosquisis Juvenil (ligado al cromosoma X) tambin el aspecto de maculopata en ojo de buey nos descarta dichas patologas. En la Distrofia de bastn/ cono las pruebas electrofisiolgicas son claramente de valores ms anormales que en la DS. La Retinopata en panel de abejas de Doyne es de presentacin entre la 5 y 6 dcadas de la vida presentando drusas a nivel de la zona macular nasal. Finalmente descartamos la presencia de Retinopata txica (cloroquina) debido a que la paciente no toma ninguna medicacin que pudiera contener el agente txico. Por todo ello el diagnstico que se considera es el de DS por los puntos anteriormente mencionados. Se explica a la paciente que se trata de una degeneracin progresiva de la zona macular para la que no existe actualmente un tratamiento mdico o quirrgico especfico, aunque se est investigando la implantacin de telemicroscopios para tratar las patologas maculares; dicho telemicroscopio conseguira una imagen retiniana magnificada.10 Citamos a la paciente para realizarle un examen ms exhaustivo en el departamento de baja visin. Como ayuda de baja visin le proporcionamos a la paciente una gafa de adicin +4.50, explicndole las limitaciones que le van a proporcionar.

4. Bibliografa
1

3. Conclusin
Al hallar a un paciente con distrofia de Stargardt es muy importante realizar un estudio familiar, realizar las pruebas complementarias para alcanzar un buen diagnstico (ERG, EOG, AFG, OCT) y tener buena psicologa en el momento de diagnosticarles dicha patologa.

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Juan Antonio Roizo Uceta, Luis Prez Ma, rsula Jan Prez

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Ttulo: DACRIOCISTITIS CRNICA. EPFORA O LAGRIMEO Autora: Alicia Ruiz Pomeda


Mster Oficial en Optometra Clnica

Supervisor: Francisco L. Prieto Garrido


Profesor del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Resumen
La dacriocistitis es una de las infecciones habituales de la va lagrimal, caracterizada por cursar con lagrimeo y mucocele, su correcto diagnstico y tratamiento mediante dacriocistorrinostoma por un oftalmlogo especializado en va lagrimal es fundamental para la calidad de vida de muchos pacientes. En el siguiente caso clnico revisaremos las posibles causas de epfora o lagrimeo junto con el diagnstico diferencial y pautas de tratamiento para este tipo de obstruccin lagrimal.

saco lagrimal. En el 90% de los sujetos los conductos superior e inferior se unen en un conducto comn antes de comunicar con el saco. Como continuidad de la parte inferior del saco encontramos el conducto nasolagrimal que drena en la nariz en el meato nasal inferior.8,9
Figura 1.

1. Introduccin
El lagrimeo es uno de los sntomas ms frecuentes de los pacientes que acuden a la consulta oftalmolgica. Para conocer la etiologa, ante un caso de lagrimeo, es necesario conocer correctamente la anatoma de la va lagrimal, formada por sistema secretor y excretor. El sistema excretor se inicia en los puntos lagrimales, superior e inferior, orificios de 0.3 mm de dimetro que se continan con los canalculos lagrimales, de unos 8 mm los cuales desembocan en el
Ilustracin: Alicia Ruiz Pomeda

El paso de la lgrima desde la superficie del ojo a travs del sistema excretor depende de la permeabilidad anatmica de todas sus vas. Para que la lgrima pase a travs del sistema, los puntos tienen que estn bien posicionados y en contacto con el menisco lagrimal. Por capilaridad y por un sistema de bombeo favorecido por el parpadeo, la lgrima penetra en los conductos.

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Alicia Ruiz Pomeda, Francisco L. Prieto Garrido

Figura 2.

Ilustracin: Alicia Ruiz Pomeda

El lagrimeo puede deteriorar mucho la calidad de vida de un paciente por lo que es esencial la evaluacin de la integridad del aparato lagrimal por parte de un oftalmlogo especializado.1 Puede deberse principalmente a tres grandes causas: Obstruccin mecnica del drenaje lagrimal, caracterizada por excesiva humedad del ojo. La obstruccin adquirida del conducto nasolagrimal suele ser la etiologa ms comn que llevar a una dacriocistitis. Alteraciones de tipo irritativo de la crnea o de la conjuntiva que dan lugar a una superproduccin de lagrimeo reflejo por la estimulacin del nervio trigmino Fallo de la bomba lagrimal: a consecuencia de laxitud del prpado inferior o debilidad del orbicular como por ejemplo en una parlisis facial.1 El diagnstico correcto es esencial a la hora de determinar el tratamiento adecuado. En el caso que nos ocupa, el paciente presenta una epfora por obstruccin adquirida del conducto nasolagrimal que a su vez produce dacriocistitis. La dacriocistitis (conocida popularmente como Rija) es una infeccin del saco lagrimal secundaria habitualmente a una obstruccin del conducto nasolagrimal

que puede ser aguda o crnica y habitualmente est causada por estafilococos. Los grupos de edad ms afectados son los lactantes y personas de media edad, especialmente mujeres.1,4,6,7 Su sntoma principal es la epfora o lagrimeo que se puede presentar en diversas formas: Catarral: con epfora e hiperemia conjuntival intermitente Mucocele lacrimal: la secrecin se estanca dilatndose el saco, al presionarlo aparece un lquido mucoso Crnica supurativa: epfora, conjuntivitis crnica y eritema en el saco lacrimal que al presionar segrega un lquido purulento.7

2. Caso clnico
M.M.L paciente de 76 aos que acudi a consulta oftalmolgica el 29 de enero del 2007 refiriendo lagrimeo continuo en el ojo derecho desde hace 6 meses y la presencia de un bulto en la zona de la nariz que se inflama y por las noches desaparece Historia mdica: En tratamiento con hipotensores arteriales, hipocolesterolmicos y analgsicos. Alergias no conocidas No existen antecedentes mdicos y oculares familiares de inters.

DACRIOCISTITIS CRNICA. EPFORA O LAGRIMEO

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Historia ocular: No utiliza correccin para lejos solo correccin de cerca. Operada de cataratas con LIO en ambos ojos. Estuvo en tratamiento con antibiticos orales y colirios (tobradex y cloranfenicol) pero su uso no ha mejorado los sntomas. Exploracin oftalmolgica: OD OD AV lejos sc: 1.0 AV cerca cc: 1.0 OI 0.65 OI 0.5

Figura 3. Paciente M.M.L. Mucocele

Con la mejor correccin de lejos la agudeza visual alcanzada es: OD neutro AV:1.0

OI +0.75 -0.75 110 AV:0.95 Adicin:+3.25 Polo anterior: En el anlisis con biomicroscopia observamos: Ambos ojos presentan buena posicin palpebral, puntos lagrimales abiertos, corneas transparentes, cmara anterior grado III, pupilas isocricas y normorreactivas, pseudoafaquia con lente intraocular en cmara posterior correctamente posicionada, iris , conjuntiva y esclera dentro de la normalidad. Cabe destacar una leve opacidad central en la cpsula posterior cristaliniana del ojo izquierdo que puede justificar su menor agudeza visual. Se realiza un Lavado de vas: La inferosiringacin de la va lagrimal del ojo izquierdo demuestra permeabilidad de la va, pero en el ojo derecho se observa obstruccin junto con un abultamiento blando a nivel del saco lagrimal, por lo que se diagnostica Dacriocistitis crnica derecha con mucocele que le produce infecciones de repeticin. (Figura 1).

Polo posterior: OD: Papila de buen color con relacin excavacin- papila de 0.7-0.8, atrofia peripapilar, mcula con brillo foveal, se observan drusas duras perifricas, vasos en curso y disposicin normal y vtreo sin ninguna alteracin OI: Papila de buen color con relacin excavacin- papila de 0.7, atrofia peripapilar, mcula con brillo foveal, se observan drusas duras perifricas, vasos en curso y disposicin normal y vtreo sin ninguna alteracin OD Medida de la Presin intraocular con tonmetro de Goldman: 12 mm Hg OI 11 mm Hg

3. Diagnstico
Dacriocistitis crnica derecha con mucocele. Papila del nervio ptico derecho sospechosa con normotensin.

4. Tratamiento
Dacriocistorrinostoma (DCR) del OD. Se recomienda paquimetra y campimetra de control.

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Alicia Ruiz Pomeda, Francisco L. Prieto Garrido

8 de Febrero del 2007: El paciente acude al quirfano despus de haber ledo y firmado un consentimiento informado sobre la tcnica quirrgica que se le iba a realizar. 14 de Febrero del 2007: Se realiza revisin tras la ciruga. Se realiza inferosiringacin del ojo derecho e izquierdo y es permeable. Se retira sutura del ojo derecho. Se da el alta y se cita al paciente en un ao.

5. Discusin
Una correcta anamnesis es crucial para la orientacin de la causa de epfora, el paciente refiere una epfora constante y continua desde hace ya varios meses por lo que no hace pensar en una obstruccin crnica de la va lagrimal. La inspeccin de un paciente con epfora debe centrar la atencin en la existencia de cicatrices, fstulas o mucocele. En nuestro caso se evidenci la existencia de un mucocele lo que hace pensar en una dacriocistitis. La exploracin del polo anterior buscando alguna alteracin de la superficie ocular que pudiera causar epfora es fundamental para llegar al diagnstico final. La observacin de una malposicin de los prpados (entropin, ectropion) o hiperlaxitud palpebral (Floppy Eyelid sndrome) podra ser la causa de epfora. Uno de los exmenes para determinar la permeabilidad de la va lagrimal es el Lavado de vas lagrimales que adems nos indica la localizacin de la misma. Para ello usamos una jeringuilla con suero fisiolgico y una cnula que se introduce por el canalculo inferior hasta llegar al ala nasal procediendo entonces a la irrigacin de la va. Cuando la va es permeable el paciente notar la llegada del lquido a la fosa nasal (A). Si en el trayecto de la canali-

zacin se encuentra un tope blando antes de llegar al ala nasal, nos indicar una obstruccin de la va alta, para ello la inyeccin de suero nos orientar sobre el lugar de la obstruccin ya que si refluye por el canalculo superior nos indicar una obstruccin del canalculo comn (B), y en la idntica obstruccin por el canalculo superior resultar en el reflujo por el canalculo inferior. Por el contrario cuando la obstruccin est en el canalculo inferior, el reflujo de suero se producir por el mismo canalculo y la exploracin del canalculo superior ser completamente normal (C). En el caso en que la obstruccin sea en la unin del saco con el conducto nasolagrimal, la canaliculacin ser normal pero con la irrigacin se producir reflujo por el canalculo superior (D),que a veces no ser acuoso sino mucupurolento (obstruccin de la va baja).2
Figura 4.

Ilustracin: Alicia Ruiz Pomeda

El tratamiento tradicional de la obstruccin del conducto nasolagrimal ha sido la dacriocistorrinostoma realizada por va externa pero en la ltima dcada han aparecido nuevas tcnicas quirrgicas como la endoscopia por va endonasal. La dacriocistorrinostoma (DCR) externa es el procedimiento de eleccin en las obstrucciones del aparato excretor lagrimal. Las causas de fracaso pueden ser la retraccin cicatrizal por inflamacin posquirrgica y las adherencias por tejido de granulacin postoperatorio. Se realiza bajo anestesia local y sedacin.

DACRIOCISTITIS CRNICA. EPFORA O LAGRIMEO

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Se hace una incisin cutnea de 2 cm de lontigud a 3-5 mm del canto interno hasta el periostio practicando una osteotoma amplia. Se incide la pared medial del saco lagrimal y la mucosa pituitaria, creando 2 delantales de base superior. A continuacin se extirpa la parte posterior de la pared medial del saco y se suturan los colgajos con 2 puntos sueltos de vicryl teniendo cuidado de alinearlos correctamente y no tensar excesivamente los colgajos para evitar la traccin del saco suturado sobre el canalculo, lo que lo torcera u ocluira. Se cierra dando puntos. 4,5

con lser diodo (anestesia tpica y local) , el lser diodo se usa para realizar la vaporizacin del saco lagrimal, osteotoma y la vaporizacin y coagulacin de mucosa nasal, practicando intubacin canalicular con tubos de silicona. Esta tcnica no causa cicatriz cutnea, apenas produce dolor ni sangrado, respeta la bomba lagrimal y precisa de menor tiempo quirrgico pero el porcentaje de fracasos es mayor.9

6. Diagnstico diferencial Otras causas de lagrimeo:


- Estenosis primaria del punto lagrimal: los puntos lagrimales pueden estar taponados por una infeccin palpebral por virus del herpes simple; irradiacin, tracoma o conjuntivitis cicatriciales. - Canaliculitis: es una de las principales causas de conjuntivitis crnica, con lagrimeo, secrecin mucopurulenta e hiperemia, generalmente ocurre en mujeres y en el canalculo inferior. Puede ir acompaada de supuracin de secreciones por el punto lagrimal. A diferencia de la dacriocistitis no se observa obstruccin del canal nasolagrimal ni del saco. - Tumoracin del saco lagrimal. - Sobreproduccin lagrimal por enfermedades de la superficie ocular o alteraciones hipersecretoras. 1,6

Figura 5. Dacriocistitis con mucocele

Figura 6. Post ciruga

Existen otras modificaciones de la tcnica quirrgica tradicional como es la dacriocistorrinostoma transcanalicular

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

Alicia Ruiz Pomeda, Francisco L. Prieto Garrido

7. Conclusin
La dacriocistitis crnica es una inflamacin habitual del sistema de drenaje lagrimal, llamada popularmente rija, que va acompaada de lagrimeo y mucocele. Su tratamiento es quirrgico y debe ser tratado por un oftalmlogo especializado en vas lagrimal. Esto podr solucionar el tan incmodo lagrimeo

8. Bibliografa
9

1 2

Imgenes cedidas por Dra. Andrea Sanz, Mdico- oftalmlogo. Orbita y Vas lagrimales. Vissum Madrid Jack J. kanski. Oftalmologa Clnica. Cuarta edicin. Dr. Ramn Medel Jimnez. Diagnstico de las obstrucciones de la va lagrimal Nmero 18. Laboratorios Thea. David J. Spalton. Roger A. Hitchings. Paul A. Hunter. Atlas de Oftalmologa Clnica. Tercera Edicin Blanco Mateos G. , Santos Perez J. Dacriocistorrinostoma endonasal. Nueva perspectiva en el tratamiento de la obstruccin del conducto nasolagrimal. Arch. Soc Esp Oftalmol vol. 79 no.3 Madrid Mar. 2004 Dr. Jaime Alemay Gonzlez y Dra. Fariel Camacho Ruaigip. Resultados de la dacriocistorrinostoma sin intubacin endocanalicular con silicona. Servicio de Oftalmologa. Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras. Rev Cubana Oftalmol 2002;15(1):40-3

10

11

12

Seccin 2. Orbita y vas lagrimales. http://www.esteve.es/EsteveArchivos/1_8/Ar_1_8_43_APR_6.pdf Unitat d oftalmologa. Leccin 11. Enfermedades del aparato lagrimal. Dacriocistityis aguda y crnica. http://www.ub.es/oftalmo/clases/l ec11/dacrioag.htm Jano, Medicina y Humanidades: Texto completo: dacriocistorrinostoma aguda y crnica. http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi. exe/doyma/mrevista.go_fulltext_oresumen?esad... Alaon Fernandez, Alan Fernandez, Martinez Fernandez A. Crdenas Laram. Dacriocistorrinostoma transcanalicular con laser diodo. Sociedad espaola de oftalmologa. www.oftalmo.com/seo/archivos Dra Nereyda Martinez Saurez, Noelio Rodrguez Mendez, Lazaro Vigoa Aranguren. Dacriocistorrinostoma externa. Anlisis de los resultados en 5 aos. Hospital oftalmolgico Docente Ramon Pando Ferrer http://bvs.sld.cu/revistas/oft/ vol15_2_02/oft02202.htm Raul Ferrando Delgado. IV Oftalmologa. Patologa de la orbita y aparato lagrimal. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/Tomo _IV/ocular.htm Juan Ramn Toribio Onieva. Captulo VI. Sistema lacrimal: el ojo hmedo y seco. http://www.esteve.es/EsteveArchivos/1_8/Ar_1_8_44_APR_13.pdf

Ttulo: DEGENERACIN MARGINAL DE TERRIEN Autora: rica Vidal Nez


Estudiante de 3 curso de la Diplomatura de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Supervisora: Pilar Caadas Surez


Profesora del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

1. Introduccin

a degeneracin marginal de Terrien es una degeneracin generalmente bilateral, pero puede ser asimtrica. Est caracterizada por el adelgazamiento marginal de los cuadrantes nasales de la crnea. En algunas ocasiones el adelgazamiento de la cornea est asociado a una inflamacin recidivante, epiescleritis o escleritis. Esta degeneracin afecta generalmente ms a hombres que a mujeres de edades de entre los 30 y 40 aos y es considerada de curso lento y progresivo ya que inicialmente produce una irritacin leve. Como consecuencias se encuentra la vascularizacin superficial que condiciona una ectasia corneal, producindose un astigmatismo que reduce la agudeza visual. No obstante el pronstico general de esta degeneracin es bueno por su curso lento y porque no se encuentra afectada la parte central de la cornea.

Historia medica familiar (-). Historia medica personal: neurolgica: medicado de ausencias, cardiovascular: operado de varices, colesterol: toma cardyl 10 mg. Historia ocular familiar (-). Historia ocular personal:-ciruga: cataratas, ptosis palpebral y glaucoma hace 3 aos.

Medida de su correccin: Lejos: OD +0.75 -1.00 50 OI 0.00 -3.00 150 Cerca: OD +3.00 -0.75 50 OI +3.00 -1.25 145 OD AV cc: 0.3 OI 0.52+ AO 0.7

Retinoscopia: +0.5 -3.00 150

OD +1.25 -1.00 50 OI Refraccin subjetiva:

OD +1.50 -2.00 170 OI +0.50 -4.00 145

2. Caso clnico
M.D.R paciente de 70 aos de edad acude a consulta el 11 de enero del 2007 aquejado de perdida de visin con sus gafas y metamorfopsias, refiere que ve irregularidades en las lneas verticales del ordenador.

OD OD

AV con Rx subjetiva: 0.4 dificil OI 0.7+2

Adicin: +3.00 a 35 cm. Tonometra: 13 mm Hg OI 12 mm Hg

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

rica Vidal Nez, Pilar Caadas Surez

Figura 1. Ojo derecho

Figura 2. Ojo izquierdo

Fuente: Javier Gonzlez-Cavada

Biomicroscopia (polo anterior): Durante el examen con lmpara de hendidura observamos en la crnea depsitos lipdicos en la zona nasal perifrica, en ambos ojos. Tambin se puede apreciar un adelgazamiento corneal y vascularizacin en esa zona. Se puede observar la lente intraocular en ambos ojos.

Fondo de ojo (polo posterior): Realizamos el examen fundoscpico mediante oftalmoscopa indirecta y en ambos ojos observamos retina de aspecto atigrado, excavacin del nervio ptico de 40% y nevus en O.I. A continuacin se realizan retinografias en A.O. para confirmar la observacin de fondo de ojo.

Cuadro 1. Diagnstico diferencial LCERA DE MOOREN 1. Unilateral o bilateral. DEGENERACIN MARGINAL DE TERRIEN 1. Generalmente simtrico y bilateral; puede ser unilateral. 2. Generalmente indolora y sin inflamacin.

2. Dolor e inflamacin.

3. Derrumbamiento epitelial en el borde central 3. Epitelio intacto, no tie con fluorescena de las ulceras activas, se tie con fluorescena. 4. Se extiende central y circunferencialmente; 4. Se extiende circunferencialmente; progresin progresin lenta o rpida. lenta. 5. Borde central voladizo; puede llegar a vascu- 5. Borde central progresivo; base vascularizada; larizarse con la curacin; no hay lpidos. depsitos lipiditos 6. Puede producir un ablandamiento corneal 6. El principal problema suele ser el astigmatismo intenso; destructivo. producido por la ectasia corneal. 7. Aparece perforacin en casos graves. 7. Aparece perforacin en el 15% de los casos como resultado de un traumatismo mnimo.

DEGENERACIN MARGINAL DE TERRIEN

143

3. Diagnstico diferencial
Existen algunas semejanzas con otras enfermedades oculares con las cuales podramos confundir la degeneracin marginal de Terrien como es el caso de la lcera de Mooren: (Cuadro 1 en pgina anterior) 2. 3.

4. Diagnstico y tratamiento
Tras el examen visual el paciente es diagnosticado de severo astigmatismo como consecuencia de la degeneracin marginal de Terrien que padece, vindose el O.D ligeramente mas afectado que el O.I Como tratamiento se le prescribe una gafa con su nueva refraccin. Para el caso en el que el astigmatismo siga aumentando reduciendo an mas la visin y produciendo mas adelgazamiento corneal, el tratamiento que suelen indicar en estos casos, seria un injerto lamelar en el que se reemplazaran slo las capas mas externas de la crnea: parte del estroma, Bowman y epitelio. 4

5.

regeneracin, ya que cada 7 das se regenera el epitelio curndose as leves lesiones corneales. Membrana de Bowman: membrana basal del epitelio corneal anterior Estroma: Constituye el 90% del grosor corneal. Esta formada por tejido conjuntivo denso de haces entrecruzados que se encuentran totalmente ordenados. La transparencia de la cornea depende tambin del nivel de hidratacin. Membrana de Descemet: membrana basal del endotelio, similar a la de Bowman. Endotelio: Epitelio plano y simple, formado por clulas que no sufren mitosis ni se regeneran y no est impermeabilizado.

Figura 3. Capas de la crnea

5. Discusin
La crnea es la parte anterior de la tnica fibrosa, tiene una forma ovalada y un grosor variable centroperiferia. Es una capa lisa y transparente por el alto grado de ordenacin de las fibras de colgeno y la total avascularidad. Est formada por 5 capas: 1. Epitelio: Compuesto por 3 tipos celulares. Posee micro vellosidades que favorecen el transporte de la lgrima. Es una capa que esta en constante

La degeneracin marginal de Terrien es una adelgazamiento no inflamatorio de la cornea perifrica poco frecuente. El 75% de los pacientes afectados son hombres de entre 30 y 40 aos y el trastorno suele ser bilateral aunque existen casos de trastorno asimtrico. En ocasiones el adelgazamiento esta asociado a inflamacin recidivante, epiescleritis o escleritis.

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

rica Vidal Nez, Pilar Caadas Surez

Los signos por orden cronolgico de la degeneracin son: Opacidades del estroma blanco- amarillentas y puntiformes que habitualmente se asocian a una vascularizacin superficial y leve. Enfermedad de curso bastante lento y asintomtica, en esta etapa puede confundirse con un arco senil. Adelgazamiento circunferencial perifrico que da lugar a un surco perifrico con aumento gradual de la pendiente exterior, mientras que la parte central se levanta. El suelo se vasculariza aunque el epitelio se conserva de forma intacta Se produce un gran aumento del astigmatismo corneal como consecuencia del adelgazamiento y el surco perifrico. Es posible que aparezca un pseudoterigium en los meridianos de las 9h y las 3 h La vascularizacin superficial condiciona una ectasia corneal, producindose astigmatismo y disminucin de la A.V. por lo tanto si el adelgazamiento corneal llega a ser tan extremo que se produzca una perforacin o si el astigmatismo reduce intensamente la visin el injerto corneo-escleral reconstructor del espesor total o lamelar puede aliviar el problema. La topografa corneal se caracteriza por aplanamiento sobre las reas de adelgazamiento perifrico, con incurvacin relativa a 90. Si el rea de adelgazamiento es pequeo puede permanecer relativamente esfrica.

mos evaluar el grado de degeneracin, evolucin y el tratamiento que sera necesario. La realizacin de una buena anamnesis, refraccin, biomicroscopa y otras pruebas especficas como la topografa corneal sern de gran ayuda para confirmar los sntomas especficos de la degeneracin marginal de Terrien, y ante todo justificar la aparicin de un astigmatismo elevado.

7. Bibliografa
1 2 3 4

Kanski.J.J Oftalmologa clnica 5 edicin. 2003. Madrid. Ed.Elsevier Grayson. Enfermedades de la crnea. 4 edicin. Robert C. Arffa (766 Pg.) Oftalmologa. Texto y Atlas en color. Gerhard K. Lang (590 Pg.) Apuntes principios de patologa y farmacologa ocular del DOO Universidad Europea de Madrid. Encarna Garca Garrido Atlas de Oftalmologa Clnica. Tercera Edicin. Elsevier Mosby. David J. Spalton, Roger A. Hitchings, Paul A. Hunter. (722 Pg.)

Recursos electrnicos:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/Tomo _IV/cornea.htm http://cronux.net/albertoa/Enfdge.PDF http://www.enfermedades-raras. org/es/default.htm h t t p : / / w w w. o f t a l m o . c o m / s t u dium/studium2004/stud04-3/04c06.htm http://www.onset.unsw.edu.au/issue2/ Contactlenses/Cornea.jpg http://www.cun.es/areadesalud/dic cionario/?tx_smileglossary%5Bletter%5D=U&cHash=efb6cd34e7.

6. Conclusin
Como conclusin destacaremos la importancia que tiene la exploracin de polo anterior en un examen general de salud ocular, ya que as podre-

Ttulo: HIDROGELES DE SILICONA. EL FUTURO DE LAS


LENTES DE CONTACTO

Autores: igo De Juana Garciaecheverra, Nekane Lillo Usechi y Mara Donado Calo
Estudiantes de 3 curso de la Diplomatura de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

Supervisor: Javier Gonzlez-Cavada


Profesor del Departamento de ptica y Optometra. Universidad Europea de Madrid (UEM)

1. Introduccin Fisiologa de la crnea

l xito en la adaptacin de lentes de contacto (LC), cualquiera que sea su clase, depende de factores visuales (correcta neutralizacin de la ametropa), fisiolgicos (mantenimiento del metabolismo normal de las estructuras oculares), mecnicos (mantenimiento estructural de los tejidos), y qumicos (derivados del uso de lquidos de aseptizacin y mantenimiento). Pero, sto no solo depende de haber elegido bien el material, diseo, y parmetros de la lente, sino de que el usuario comprenda y cumpla las instrucciones para el porte y cuidado de las LC. En condiciones inade-

cuadas de adaptacin y/o uso, las LC pueden producir alteraciones fisiolgicas que pongan en peligro la integridad de los tejidos oculares involucrados. La deshidratacin parcial (78%) de la crnea sana se logra por varios mecanismos, de los cuales el ms importante es la bomba activa Na+/K+ endotelial (figura 1 a). La energa requerida para sta procede de la glucosa que aportan la lgrima, el humor acuoso, y los vasos lmbicos (figura 1 b). Esta va requiere oxgeno que la crnea obtiene del oxgeno atmosfrico disuelto en la lgrima (PpO2=155 mmHg), y del humor acuoso (PpO2=40 mmHg), de los capilares lmbicos y de la conjuntiva tarsal (figura 1 c).

Figura 1. Factores de mantenimiento del equilibrio de la hidratacin estromal. Vas de aporte de glucosa a la crnea. Vas de aporte de oxgeno a la crnea.

Fuente: A. Lpez Alemany

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Investigaciones clnicas han puesto claramente de manifiesto que la crnea necesita un suministro constante de oxgeno desde la atmsfera ambiente. Dicha cantidad es aproximadamente 5 l/cm2h. Cuando los ojos estn abiertos, la crnea se encuentra en contacto con el oxgeno atmosfrico a la presin parcial de alrededor de 155 mmHg correspondiente al contenido de oxgeno equivalente al 20,9% de la atmsfera al nivel del mar. Cuando los prpados estn cerrados, los requerimientos de oxgeno disminuyen a 2,5 l/cm2/h. El oxgeno tiene que pasar a travs de la conjuntiva palpebral, donde la presin es del orden de 55 mmHg. Por lo tanto, la condicin de ojos cerrados parece ser el test ideal para conocer el requerimiento de oxgeno mnimo de la crnea. En efecto, despus de dormir toda la noche, el hinchamiento corneal o edema corneal (corneal swelling) aumenta un 4% y diferentes investigadores han observado cambios endoteliales. Holden y colaboradores han encontrado que una presin equivalente de oxgeno (OEP) de alrededor de 74 mmHg junto a la superficie anterior de la crnea, es suficiente para prevenir el edema corneal. Dicha cantidad es aproximadamente la mitad de la presin parcial de oxgeno en la atmsfera ambiente, es decir un OEP = 10%. As pues, si a un ojo desnudo le colocamos una lente de contacto, sta impide el normal funcionamiento de la difusin de oxgeno desde el aire atmosfrico hacia la crnea, y por tanto, ser importante disear lentes de contacto que tengan, aparte de una buenas caractersticas pticas, una buena transmisibilidad al oxgeno.

2. Caractersticas de los materiales de las lentes de contacto


Con el paso del tiempo, los materiales de las lentes de contacto han ido evolucionando hacia un porte ms cmodo, prolongado y saludable para los ojos, pero es a partir de 1998 cuando su utilizacin empieza a adquirir importancia. Hasta entonces, los materiales no eran tan permeables al oxgeno, como para permitir un uso continuado sin desarrollar algn grado de edema y/o hipoxia corneal. Finalmente, los nuevos materiales de hidrogel de silicona, de los cuales actualmente hay 6, cinco de ellos ya estn disponibles en el mercado (tablas 1 y 2 en pgina siguiente). Actualmente, en 2 de las (LCHSH) tambin existen lentes tricas, y 2 tienen aprobado un uso teraputico (tabla 1).

3. Transmisibilidad al oxgeno (Dk/t)


Las LC hiperpermeables de siloxano-hidrogel (LCHSH) presentan unos valores de Dk/t superiores a los dems, que hacen posible un uso continuado, ya que los niveles de edema nocturno que muestran sus usuarios son similares a los que muestran los no usuarios de LC (fig. 2 en pginas siguientes). En las LC rgidas de PMMA (impermeables al O2), el intercambio de oxgeno de la crnea se desarrollaba por el bombeo lagrimal (intercambia un 20% del volumen de lgrima en cada parpadeo). Con la llegada de las RPG o rgidas permeables a los gases, el intercambio de oxgeno tambin se haca a travs del material por difusin (fig. 3 en pginas siguientes).

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Tabla 1. Parmetros de adaptacin de LC Hi-Si existentes actualmente en el mercado mundial

Tabla 2. Propiedades fsico-qumicas de las LC Hi-Si existentes actualmente en el mercado mundial

Fuentes tablas 1 y 2: Gonzlez, J.M. y Villa, Csar

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Figura 2. Transmisibilidad al oxgeno (Dk/t)

Pero para dormir con ellas, con el prpado cerrado, se necesitaba una transmisibilidad de Oxgeno (Dk/t) mayor de 80. Esto slo ha sido posible con los nuevos hidrogeles de silicona.

3.1. Importancia de un alto Dk/t


Esto es importante porque posibilita el uso conFuente: B. Long et al. tinuado (CW) sin provocar alteraciones patolgicas en la crnea. Hay pacientes que no quieren o no pueden manipular las LC. Otros, que por sus actividades o deporte, prefieren un uso continuado. Existen patologas que requieren el uso continuado de LC teraputicas sobre el ojo (queratocono, post-lasik). Esto ya es posible y est aprobado sobre 2 de las LCHSH comercializadas (tabla 3). Es aceptado que cuanto ms oxgeno pase a travs de las LC, ms sana estar la crnea.

En cambio, en las LC blandas o de hidrogel, el bombeo lagrimal slo renueva un 2%. Es importante para eliminar los desechos atrapados bajo la lente, pero no para la oxigenacin. El paso de oxgeno se hace solubilizado en el agua que compone la LC, pues los hidrogeles son una mezcla de agua y xerogel (gel desecado). En principio, a mayor cantidad de agua, mayor intercambio de oxgeno.

Figura 3. Polmero de morfologa bsica (fluorsiloxano-hidrogel) Lotrafilcon

4. Problemas ms frecuentes ocasionados por LC


Sensacin de sequedad, escozor, o de cuerpo extrao. Alteraciones lagrimales, cambios en la flora microbiana. Edema corneal (por hipoxia). Microquistes y estras (ligados al edema corneal). CPG (conjuntivitis papilar gigante) ligada al rozamiento y a la existencia de depsitos en la LC. Alteracin endotelio (polimegatismo, pleomorfismo, descenso recuento).

Fuente: A. Lpez Alemany

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Bolas de mucina bajo la LC (por excesivas rigidez y levantamiento de borde). Hiperemia conjuntival con secreciones. Compresin perilmbica. Hiperemia limbar y neovascularizacin corneal (por hipoxia). Queratitis microbiana, depsitos microbianos en la LC). Lesiones corneales (QPS, SEAL (lesin arqueada superior). Flaps en epitelio conjuntival (lesin se cree que benigna y que remite sola).

Figura 4. Hiperemia limbar con LCH convencionales (izquierda) comparada con porte de LCHSH (derecha)

4.1 Conjuntivitis papilar gigante (CPG)


Reaccin de la conjuntiva tarsal, fundamentalmente superior, en la que las papilas aumentan de tamao. Se suele asociar a rozamiento del prpado con el borde de la lente, y fundamentalmente a una reaccin alrgica a los depsitos y suciedad de la LC, o al limpiador de la LC.

Fuente: Kathryn Dumbleton

Figura 5. Neovascularizacin corneal

4.2 Hiperemia limbar y neovascularizacin corneal


Estudios con pacientes que han portado LCH de bajo Dk ms de 12 horas diarias durante aos, padeciendo hiperemia limbar, neovascularizacin corneal, y sequedad ocular, y se han pasado a los nuevos materiales de LCHSH de alto Dk, han notado una mejora en la sequedad y en la hiperemia limbar en las primeras 48 horas de uso (grfica 3 y figura 4). Tras 6 meses de uso, se ha evidenciado una regresin de la neovascularizacin corneal, en la que los vasos eran mucho menos visibles (grfica 2 y figura 5). Tras un ao de porte, los vasos superficiales se haban transformado en vasos fantasma, y los profundos eran subjetivamente mucho menos visibles (figura 6).
Fuente: Javier Gonzlez-Cavada

Figura 6. Vasos fantasma no prefundidos

Fuente: Kanski

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Grficos 2 y 3. Cambios en la neovascularizacin y en la hiperemia limbar a lo largo del tiempo con LCH (bajo Dk) y LCHSH (alto Dk)

Fuente: Kathryn Dumbleton

4.3 Cambios refractivos corneales


Una posible ventaja de las LC rgidas (RPG) frente a las lentes correctoras convencionales (lentes oftlmicas), pareca ser un papel ralentizador de la progresin de la miopa, hecho que no se constataba con LC blandas, segn estudios de 1991 a 1995 realizados por antiguos alumnos de Barraquer con 2.500 ojos. Pero estos estudios estaban realizados con LCH de bajo Dk y uso diario (DW). Ahora sto est cambiando con las nuevas LC hiperpermeables de siloxanohidrogel (LCHSH). Uno de los primeros estudios se ha realizado con 316 pacientes portando LCHSH de lotrafilcon A en uso continuado (CW) contra 86 pacientes portando LCH de bajo Dk en uso diario (DW) (Tabla 4).

De stos pacientes, 230 con lotrafilcon A y 54 con LCH de bajo Dk, han completado el seguimiento durante 36 meses. Las conclusiones son que ha ocurrido un cambio en la potencia esfrica equivalente (SPE) de 0,03 Dp entre los portadores de lotrafilcon A (CW), y un cambio de 0,40 Dp entre los portadores de LCH de bajo Dk (DW). (Grficas 4 y 5 en pgina siguiente). Otros estudios han demostrado cambios refractivos en LCHSH vs. LCH, en algunos casos debido a un aplanamiento corneal. Estos cambios que son beneficiosos en pacientes miopes, han resultado ser una ortoqueratologa inintencionada y perjudicial en pacientes hipermetrpicos.

Tabla 4. Cambios refractivos

Fuente: B. Long y colaboradores

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Grficos 4 y 5. Cambios en error refractivo con LCH de alto y bajo Dk

Fuente: Jalbert Isabelle y Dumbleton Kathryn

4.4 Depsitos de microorganismos


Otro grave problema que puede ocasionar la lente de contacto, adems de una mala oxigenacin, es la formacin de depsitos de microorganismos, de 15 a 50 m de dimetro, que producen un envenenamiento de la lente, y generan fundamentalmente iluminacin inversa debido a su alto ndice de refraccin. Dichos microorganismos, al cabo de un tiempo de llevar puesta la lente (meses) pueden aparecer en el epitelio cor-

neal dando lugar a posibles alteraciones fisiolgicas. Un incremento del riesgo de contaminacin y de queratitis microbiana se ha asociado con el uso espordico nocturno en usuarios de LC de uso diario (figuras 7 y 8). Pero es menor en el caso de LC de uso continuado. Y parece ser que es similar entre usuarios de LCH convencionales y LCHSH (Nicole Carnt).

Figuras 7 y 8. Infiltrado con rotura epitelial diagnosticado como queratitis microbiana

Fuente: Paul Adler

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5. Comodidad de las nuevas lentes de contacto de hidrogel de silicona


Pero para estas nuevas lentes de contacto de LCHSH, la comodidad requiere un equilibrio fundamentalmente entre 4 propiedades del material de la lente (grfica 6): El flujo de oxgeno. La humectabilidad. La lubricidad (suavidad). El mdulo de elasticidad (rigidez).
Grfico 6. Comodidad

Por ejemplo, para diferencias en Dk/t de 110 a 174, todas tienen 7,4 l.cm-2.h-1 de flujo de oxgeno, y slo una variacin del 99% al 98% (grfica 7).
Grfico 7. Flujo de O2 vs. Dk/t

Fuente: Gonzlez, J.M. y Villa, Csar

En la zona sombreada del grfico 7 se muestran las LC Hi-Si. Los valores en % comparan con una LC de Dk/t= (7,5 y 6,1 unidades a ojo abierto y ojo cerrado respectivamente).
Fuente: Steffen R, Schnider, C.A)

5.2 Hidratacin en LCHSH 5.1 Flujo de oxgeno vs. Dk/t


Hasta ahora, se miraba la transmisibilidad de oxgeno (Dk/t), pero el flujo de oxgeno, se ha convertido para los investigadores en la medida clnica ms relevante del comportamiento de la lente. El flujo de oxgeno es al volumen de O2 que alcanza una unidad de rea de superficie corneal en la unidad de tiempo (l.cm-2.h-1), pero es ms til representarlo como el porcentaje de oxgeno que alcanza la crnea, comparado con no llevar lente. Esto se debe a que con los nuevos materiales de silicona, variaciones muy grandes de Dk/t no son representativas y se traducen en diferencias de flujo de oxgeno nfimas. La hidratacin de estas lentes es menor que en los hidrogeles convencionales. Todas pertenecen a la categora de LCH de baja hidratacin (<50%). Ello se debe a que incorporan silicona para aumentar la permeabilidad, pero sta es hidrfoba. Al contrario que con los hidrogeles convencionales, segn disminuye la hidratacin, aumenta la permeabilidad a los gases, aunque no siguen una relacin matemtica como en aquellos (figura 9).

5.3 Humectabilidad en LCHSH


La humectabilidad de la lente es importante para una visin estable, y sobre todo para la comodidad de uso.

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Figura 9. Valores de hidratacin (%), permeabilidad (Dk en barrer) y transmisibilidad (Dk/t en barrer/cm) para algunas LCH (a) y para las LC Hi-Si (b)

lagrimal del ojo hay que darle un tratamiento de recubrimiento superficial. Bausch & Lomb usa un tratamiento de oxidacin de plasma (Performa) para formar una especie de islas el la superficie. CIBA Vision usa un tratamiento de deposicin de plasma, para crear una capa uniforme de 25 nm. Johnson & Johnson no realiza tratamiento de superficie, sino que introduce en el polmero cadenas de un agente humectante (polivinil pirrolidona (PVP) con alta afinidad por la lgrima (Hydraclear e Hydraclear plus). Como resultado de estos distintos tratamientos, las superficies de las lentes tienen distinto apariencia al microscopio electrnico y de fuerza atmica (ATM), (figura 10) aunque se desconoce la repercusin que tendr en la humectabilidad, adhesin de depsitos, de microorganismos, y friccin con el epitelio corneal.

Fuente: Gonzlez, J.M. y Villa, Csar

Figura 10. Rugosidad media (nm) de la superficie de distintas LC Hi-Si analizadas con microscopio de fuerza atmica (ATM) sobre 25 m2

Esta propiedad parece ser que es ms representativa del comportamiento del material que la hidratacin, pues ocurre con lentes con muy alta hidratacin de partida que se deshidratan mucho con el uso. La humectabilidad se define como el ngulo de contacto del material con un fluido (solucin salina), y depende de la hidrofilia o hidrofobicidad del material. Es deseable un ngulo dinmico de contacto menor de 90, lo que quiere decir mayor humectabilidad. El problema con los hidrogeles de silicona, es que la silicona es hidrfoba, y por lo tanto para estabilizarla con la pelcula

Fuente: Gonzlez, J.M. y Villa, Csar

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CASOS CLNICOS DE OPTOMETRA 06-07

igo De Juana Garciaecheverra, Nekane Lillo Usechi, Mara Donado Calo, Javier Gonzlez-Cavada

5.4 Lubricidad en LCHSH


La lubricidad es una propiedad del material hmedo de resistir a la friccin. Es muy importante que sea suave, pues el prpado pasa sobre la lente unas 8.000 veces al da (grfico 8).

Grfico 9. Rigidez y mdulo de elasticidad

Grfico 8. Lubricidad vs. Coeficiente de friccin

Fuente: Steffen R, Schnider, C.A.

5.6 Proteccin UV de LCH


Por ltimo, es importante un filtro UV que proteja al paciente de patologas crnicas inducidas por los rayos UV (cataratas, pingucula, queratitis, carcinomas), dado que la capacidad de transmisin de la luz por la crnea, se encuentra entre 310 nm (radiacin UV) a los 2500 nm (I.R.) (grfica 10).

Fuente: Steffen R, Schnider, C.A.

5.5 Rigidez y mdulo de elasticidad en LCHSH


El mdulo de elasticidad indica la rigidez del material, y se refiere a la propiedad de la lente a caer o recubrir la superficie del ojo. Este debe estar en un equilibrio exacto, de manera que no resulte ni demasiado rgido, ni demasiado flexible (grfica 9). Excesiva rigidez puede producir deficiente recubrimiento, con lo que puede haber un levantamiento de borde, y producir lesiones arqueadas superiores (SEAL), conjuntivitis papilar gigante (CPG), o provocar la existencia de bolas de mucina en la pelcula lagrimal tras la lente. Una excesiva flexibilidad produce problemas en la manipulacin de la lente.

Grfico 10. Porcentaje de UV filtrado

Fuente: Steffen R, Schnider, C.A.

H I D R O G E L E S D E S I L I C O N A . E L F U T U R O D E L A S L E N T E S D E C O N TA C TO

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6. Conclusiones
Es importante aconsejar que las LC sean adaptadas por un profesional y no compradas por internet sin ningn consejo. Segn la evolucin del mercado, se debe promocionar el uso de las nuevas lentes de hidrogel de silicona, debido a que son ms sanas y ms naturales para el ojo. Distinguiendo varios efectos importantes: - Mayor transmisibilidad de oxgeno y por lo tanto mayor oxigenacin corneal. - Menor acmulo de depsitos lagrimales. - Menor deshidratacin (menor sensacin de ojo seco). - Menor inyeccin limbar (neovascularizacin). - Menor adherencia bacteriana al epitelio corneal. - Menor enrojecimiento bulbar (ojos ms blancos). - Regresin o freno de la evolucin de la miopa. - Convertirse con el uso continuado en una alternativa al LASIK sin sus riesgos aadidos. - Gracias a la transmisibilidad, posibilidad de uso continuado en lentes teraputicas.
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7. Bibliografa
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Direcciones de internet: http://www.siliconehydrogels.org/ http://www.visioncrc.org/ http://www.nzoptics.co.nz/ http://vci.compbenefits.com/ http://www.jnjvision.com/ http://www.es.acuvue.com/ http://www.cibavision.co.uk/ http://www.bausch.com/en_US/default.aspx http://www.coopervision.com/ http://www.cnoo.es/index.php http://www.oftalmoweb.com http://archopht.ama-assn.org/ http://www.aao.org/

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