STUDII ORIGINALE

Hemoragia variceal activ ce hemostaz alegem?

Dr. RUXANDRA ALBU*, Dr. GABRIEL CONSTANTINESCU*, Dr. ANA MARIA POPESCU*, Dr. CAMELIA CHIONCEL*, Dr. ANDREEA HORTOPAN*, Conf. Dr. MIRCEA BEURAN, Dr. IORDACHE FLORIN
* Secia de Gastroenterologie, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti Clinica de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti

Autor pentru coresponden: Dr. RUXANDRA ALBU, Spitalul de Urgen Floreasca, Bucureti, Calea Floreasca 8, Sector 1, Bucureti, e-mail: albii@home.ro

Abstract: The variceal hemorrhage is a severe pathologic condition. The literature proposes two types of hemostasis, both of them costly: sclerotherapy and endoscopic banding. Sclerotherapy is technically easier, but has a lot of complications. Banding is difficult for a less experimented endoscopist, but more efficient, even if it is more expensive. This study tries to evaluate the efficiency of the endoscopic banding versus sclerotherapy in the active variceal hemorrhage. It is a prospective analysis of 92 patients with active variceal hemorrhage, between November 2002 and January 2004. The hemostasis was performed only if the bleeding site was represented by cardial or subcardial 2-3 cm under cardia-esophageal varices. The patients were endoscopically evaluated at 30 minutes, then after 2 days and 7-10 days after the hemostasis. Banding was clearly better than sclerotherapy. It ameliorates the short term prognosis of the patients with esophageal varices. Key words variceal hemorrhage, endoscopic hemostasis, sclerotherapy, endoscopic banding.

Introducere
Hemoragia variceal n ciroza hepatic este o condiie patologic foarte grav. Hemoragia digestiv superioar variceal reprezint ntre 10 i 30% din totalul hemoragiilor tubului digestiv superior [1] i prin consecinele ei este cea mai grav hemoragie la acest nivel. Circa 60% dintre pacienii cu ciroz hepatic dezvolt varice esofagiene, n timp ce 30% sngereaz din varice [2]. Cu toate c cea mai mare parte a hemoragiilor variceale sunt autolimitate (cca 55-70%), mortalitatea se menine ridicat mai ales din cauza celor care care se prezint la laboratorul de endoscopie cu hemoragie

variceal activ. Rata mortalitii la primul episod de hemoragie variceal variaz mult ntre 10 i 50%, majoritatea deceselor producndu-se n primele 4-6 sptmni de la debut [3]. Injectarea endoscopic de substane sclerozante este una din modalitile de baz, eficiente, de abordare a hemoragiilor variceale active. Chiar dac este efectuat de medici experimentai, resngerarea precoce postscleroterapie ajunge la un procent de aproximativ 30-35%, iar mortalitatea intraspitaliceasc n hemoragia activ ajunge la 25%. n spitalul nostru explorarea endoscopic a fost dimensionat ca s acopere, ntr-o manier continu, urgenele de diagnostic i tratament care survin n bolile digestive. n laboratoarele noastre de endoscopie se practic un numr de circa 10000-11000 de endoscopii digestive superioare pe an, din care aproximativ 487-670 sunt hemoragii digestive superioare (HDS), iar 112-148 sunt hemoragii variceale. Sunt deja 6 ani de cnd echipa de medici endoscopiti, mpreun cu clinica de chirurgie i ATI, a introdus tehnicile de hemostaz endoscopic. Scleroterapia endoscopic, injectarea direct n varicele esofagiene de substane sclerozante, alcool absolut sau Aethoxisklerol, este folosit de rutin ca tehnic de hemostaz din 1998, iar ligatura cu benzi elastice este folosit din 1999 [4, 5]. Dat fiind c ambele procedee sunt costisitoare, hemostaza endoscopic n general, dar mai ales ligatura cu benzi elastice, ele nu au fost aplicate n toate cazurile n care erau necesare. Din estimrile noastre efectuate pe bolnavii ultimilor 6 ani, ligatura endoscopic este mai eficient ca oricare tehnic anterioar de hemostaz (sonda Blakemore, Octrotide i.v, scleroterapia endoscopic). La bolnavii la care s-a efectuat procedeul n plin sngerare sau imediat, ntr-un moment de oprire sau scdere a intensitii ei, s-a remarcat o eficien deosebit, eficien care a determinat amortizarea lui financiar doar prin reducerea consumului de snge i a timpului de spitalizare. Scopul studiului este evaluarea eficienei medicale i economice a hemostazei endoscopice prin bandare versus injectare de sclerozante.
Revista de Medicin de Urgen, Vol. 1, Nr. 1 7

Revista de Medicin de Urgen

Materiale i metode
A fost analizat prospectiv un numr de 92 de pacieni cu HDS activ variceal n perioada noiembrie 2002 ianuarie 2004. Toi aceti pacieni au fost urmrii pe perioada spitalizrii i cel puin dou sptmni dup externare. Diagnosticul endoscopic a fost criteriul seleciei loturilor de pacieni. Ca urmare, a fost utilizat baza de date endoscopice aflat n calculatoarele laboratorului de endoscopii digestive ale Spitalului. Fiecare explorare a consemnat de la nceput datele pacientului, motivul trimiterii, diagnosticul clinic, diagnosticul endoscopic, procedeul terapeutic efectuat. Laboratorul de endoscopie digestiv al Spitalului funcioneaz 24 de ore/zi, are 7 medici specialiti gastroenterologi care lucreaz intervenional n condiii de hemoragie digestiv superioar (efectueaz scleroterapie i ligaturi cu benzi elastice). Fiecare din medicii implicai n studiu are un numr de peste 1000 (112510222) de endoscopii digestive superioare nregistrate n computer. Laboratorul utilizeaz endoscoape i dispozitive Olympus; videoendoscoape Evis Exera Gif Q 145 cu procesor Evis 160 i 145, precum i 2-4 asistente medicale specializate. Laboratorul are faciliti de puls oximetrie, oxigen, medici reanimatori care pot interveni n situaiile critice. S-a practicat endoscopie digestiv superioar la 94% dintre pacienii cu HDS n primele 6 ore de la internare sau din momentul primei suspiciuni de diagnostic dac pacientul era deja internat dup echilibrare hemodinamic prealabil efectuat n unitatea de primire a urgenelor sau n seciile spitalului. Tentativa de hemostaz s-a aplicat doar dac sediul sngerrii era reprezentat de varice esofagiene, cardiale i subcardiale primii 2-3 cm sub cardia. Cazurile n care sediul sngerrii era gastric la peste 3 cm de cardia nu au fost incluse n studiu. Resngerarea a fost nregistrat ca repetarea sngerrii n 48 de ore. Aa cum s-a specificat mai sus, au fost analizai prospectiv 92 de pacieni cu hemoragie digestiv superioar activ, cauzat de varice esofagiene i/sau gastrice n primii 2-3 cm sub cardia. Proveniena bolnavilor a fost urmtoarea: 14 de la seciile de chirurgie, 18 din Secia de Terapie Intensiv, 19 din secia de Gastroenterologie, 41 direct de la Camera de Gard Unitatea Primire Urgene Majore. n ce privete caracteristicile grupului ales: 61% au fost brbai i 39% femei cu vrste ntre 26 i 88 de ani; 66 de pacieni (76%) cu hemoglobina sub 8 g/dl (nregistrare efectuat la intervale scurte sau chiar n timpul episodului hemoragic) i diferite semne de instabilitate hemodinamic n perioada de 6 ore naintea procedurii. Durata de spitalizare ntre 1 i 35 de zile.
8 Revista de Medicin de Urgen, Vol. 1, Nr. 1

Tabel 1 Numr total de cazuri cu HDS activ varice esofagiene

Proveniena bolnavilor cu HDS variceal Secii de Chirurgie Secia de Terapie Intensiv Secia de Gastroenterologie Camera de Gard Repartiia pe sexe brbai femei Vrsta (valori extreme) Durata de spitalizare (valori extreme)

92

14 18 19 41 61 31 2687 135 zile

ntruct endoscopia digestiv superioar a fost efectuat de 7 medici, am stabilit de comun acord s mprim varicele esofagiene n 2 categorii: mici cele de gradul 1 i 2 din clasificarea Connspoturi roii/varice pe varice mari gradul 3/4 sau gradul 2 cu spoturi roii Bolnavii au fost mprii n dou loturi. Lotul A, format din 48 de pacieni cu hemoragie activ care au fost trimii la laborator cu intenia de hemostaz endoscopic prin injectare de sclerozant. Lotul B, de 44 de pacieni, care au fost repartizai pentru bandare cu dispozitive 6 Shooter Wilson Cook. Pacienii au fost urmrii pn n momentul externrii. n scop diagnostic sau terapeutic au fost utilizate fibro-endoscoape Olympus cu vedere axial, cu un canal, echipate cu camer video Olympus i video-endoscop cu procesor Evis Exera. Substana folosit pentru sclerozare a fost alcoolul absolut (n cantitate de 0,2 0,5 ml per varix) n total max 2,5 ml alcool/edin. Au fost utilizate ace i injectoare Olympus cu garda de 5 mm. Medicii care au participat la proceduri au o experien endoscopic de peste 1125 de endoscopii. Tehnica injectrii i protocolul urmririi i ngrijirii bolnavului au respectat cteva principii: 1. injectarea sub sediul sau n sediul de sngerare cnd acesta este evident; 2. n toate cazurile, injectarea intra- i paravariceal la nivelul cardiei pe toat circumferina; 3. dozele de sclerozant injectate paravariceal au fost din punct de vedere cantitativ jumtate fa de cele intenionate a fi injectate intravariceal; dac sngerarea a fost determinat de ulcere postscleroterapie s-a injectat doza minim intravariceal chiar sub sediul ulcerului; dac sngerarea a fost imediat sub cardia s-a injectat n sediul de sngerare; 4. dup procedura de injectare, pacienii au fost recontrolai endoscopic n primele 20-40 de minute.

Hemoragia variceal activ ce hemostaz alegem? 5. n urmtoarele 24-48 de ore au avut sond de aspiraie nazogastric; 6. pentru diminuarea efectului ulcerelor postscleroterapie toi pacienii au primit antisecretorii injectabile, antagoniti de receptori H2 sau inhibitori de pomp de protoni. Bandarea s-a efectuat dup urmtoarele principii: 1. inelele au fost montate ncepnd cu zona cardiei, primul montndu-se imediat sub locul de sngerare; 2. dac sediul sngerrii nu a fost identificat punctual, s-a bandat zona cea mai distal cu putin a esofagului; 3. dac zona de sngerare a fost imediat sub cardia s-a bandat chiar pe sediul de sngerare; 4. numrul maxim de inele per edin 6; 5. n urmtoarele 24-48 de ore au avut doar facultativ sond de aspiraie nazogastric; 6. n situaia n care hemoragia nu s-a oprit sau a aprut resngerarea s-a efectuat un nou control endoscopic; 7. pentru diminuarea efectului ulcerelor postscleroterapie toi pacienii au primit antisecretorii injectabile, antagoniti de receptori H2 sau inhibitori de pomp de protoni; Bandarea s-a efectuat cu dispozitiv 6 Shooter Wilson Cook. Primul inel s-a montat pe trunchiul care a determinat sngerarea i mai apoi au fost bandate celelalte trunchiuri proeminente, ncepnd de la cardia. Cazurile la care hemoragia s-a oprit spontan sau cu sond Blakemore, dar la care hemostaza s-a efectuat mai apoi prin injectare sau bandare, au fost contabilizate n loturile respective. S-au stabilit urmtoarele criterii de eficacitate: 1. hemostaza la 30 de minute criteriu obligatoriu de eficien; 2. aspirat negativ pe sonda nazogastric la 5-6 ore de la intervenie; 3. nereluarea hemoragiei n primele 2 zile dup care s-a efectuat o nou endoscopie; 4. urmrirea la 8-14 zile a resngerrilor prin ulcere postscleroterapie postbandare. nu s-a putut efectua (reapariia instabilitii hemodinamice, probleme de vizibilitate, intolerana pacientului, probleme tehnice aprute pe parcursul procedurii). La lotul A hemostaza endoscopic s-a reuit la 81% dintre pacieni. Ceilali 19% au continuat s sngereze i dup plecarea din laboratorul de endoscopie sau n urmtoarele 3 ore i au beneficiat de alte metode de hemostaz (inclusiv montare de sond Blakemore). Resngerarea la 26%. Mortalitatea 26,28% (t = 1,18; sign. = 0,447 pe un interval de ncredere de 95% lot omogen din punct de vedere statistic) n primele 14 zile. Mortalitate specific: varice mici = 5%, iar varice mari = 46,15%. Consumul mediu de snge pe primele 72 de ore 6 UI. Ulcere hemoragice postscleroterapie 18%.
Lot A Terapie injectabil (cifre absolute) Varice mici Nr. pacieni Hemostaz eficient Hemostaz ineficient Resngerare Transfuzii la 72 de ore Mortalitate 20 18 2 2 24 1 Varice mari 26 19 7 6 78 12 TOTAL 46 27 9 8 102 13

Rezultate
Prelucrarea statistic a datelor s-a fcut cu ajutorul Programului de prelucrare statistic avansat a datelor SPSS varianta 8.0. Pentru calcularea semnificaiei statistice s-a folosit o corelaie tip McPearson. La lotul A, 48 pacieni (t = 7,66; sign. 0,83 pe un interval de ncredere de 95% lot omogen din punct de vedere statistic). La 42% s-au consemnat varice mici iar la 48% au fost cu varice mari. Intenia de injectare s-a materializat la 96%. La 4% din pacieni injectarea

La lotul B, 44 de pacieni (t = 6,66; sign. = 0,095 pe un interval de ncredere de 95% lot omogen din punct de vedere statistic): 41% cu varice mici, 49% cu varice mari. Intenia de bandare s-a concretizat la 92%. La 8% din pacieni ligaturarea varicelor nu s-a putut efectua (probleme de vizibilitate, reapariia instabilitii hemodinamice, intolerana pacientului, prelungirea excesiv a procedurii, probleme tehnice aprute pe parcursul procedurii). Hemostaza s-a efectuat n proporie de 88%. Ceilali 12% au continuat s sngereze i dup plecarea din laboratorul de endoscopie sau n urmtoarele 3 ore i au beneficiat de alte metode de hemostaz (inclusiv montare de sond Blakemore). Resngerarea a aprut la 16 pacieni. Mortalitatea global la 14 zile de la internare a fost de 22,5% (t = 1,28; sign. = 0,421 pe un interval de ncredere de 95% semnificativ statistic). Mortalitatea specific: varice mici = 5,88%, iar varice mari = 39,13%. Consum mediu de snge pe primele 72 de ore 3 UI; ulcere hemoragice postbandare 7%.
Revista de Medicin de Urgen, Vol. 1, Nr. 1 9

Revista de Medicin de Urgen

Lot B Bandare (cifre absolute) Varice mici Nr. pacieni Hemostaz eficient Hemostaz ineficient Resngerare Transfuzii la 72 de ore Mortalitate 17 16 1 1 6 1 Varice mari 23 19 4 5 27 8 TOTAL 40 35 5 6 33 9

1. eficiena mare pe episodul hemoragic; 2. avantajoas pentru varicele mari; 3. avantajoas atunci cnd sediul de sngerare este cert i cnd soluia de continuitate a trunchiului variceal este mare; 4. scade cifra mortalitii la bolnavii stabilizai, dar care au venit cu HDS severe n oc hemoragic; 5. dac se efectueaz dup montare de sond Blakemore sau precoce dup scleroterapie este de asemenea eficient; 6. risc mai mic de resngerare din ulcere postintervenionale; 7. scade consumul de snge i durata spitalizrii pe timpul episodului hemoragic.
Dezavantajul bandrii, pentru Romnia

Discuii
Hemoragia variceal activ este o condiie patologic de mare gravitate. Atunci cnd am ntlnit-o la explorarea endoscopic, mortalitatea n cursul spitalizrii a fost n jur de 20-25%. Cu toate c cele mai multe lucrri au o viziune relativ optimist asupra posibilitilor intervenionale n aceast patologie, rezultatele i, n special, parametrul mortalitate indic o cot foarte important de ineficien. Van Ruiswyk i col. [6] au realizat hemostaz la 91%, resngerare 20%, dar cu mortalitate de 25% n timpul internrii. Sarin i col. [7] arat o rat de resngerare pe termen lung de 45% i conchid c scleroterapia este superioar tratamentului neintervenional doar n stadiile finale ale bolii, dar nu influeneaz rata hemostazei i a mortalitii precoce. Aa cum arat i alte date din literatur, bandarea este net superioar scleroterapiei indiferent de substana utilizat. Din experiena noastr preliminar bandarea are cteva avantaje fa de terapia injectabil:

Cost mare la nceput n condiiile n care unitile spitaliceti nu asigur finanarea dispozitivului. Tehnica este dificil pentru endoscopitii neantrenai care au team de utilizarea ligatorului. Relativ dificil de lucrat n hemoragie acut. Dificil de lucrat dac aparatele nu funcioneaz corect (canalele, aspiratoarele, valvele trebuie s fie n perfect stare de funcionare).
Concluzii preliminare

Hemostaza prin bandare este net superioar sub aspect global n hemoragiile acute la nivelul varicelor esofagiene. Indicaia numrul unu a bandrii este HDS variceal activ pe varice mari. Costurile bandrii se amortizeaz prin scderea consumului de snge nc de la prima edin. Dei inferioar ca eficien, injectarea varicelor este un procedeu mai uor de realizat tehnic n hemoragia activ; de asemenea pe varicele mici sau leziuni Mallory Weiss. Pe varice mici injectarea este o metod eficient. Ligatura varicelor esofagiene amelioreaz prognosticul pe termen scurt al bolnavilor cu varice hemoragice.

Bibliografie 1. Roberts LR, Kamath PS. Pathophysiology and treatment of variceal hemorrhage. Mayo Clin Proc 1996; 71(10):973-983. 2. Poynard T, Cales P, Pasta L, et al. Beta-adrenergic-antagonist drugs in the prevention of gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis and esophageal varices. An analysis of data and prognostic factors in 589 patients from four randomized clinical trials. N Engl J Med 1991;324(22):1532-1538. 3. Sung JJ, Chung SC, Lai CW, et al. Octreotide infusion or emergency sclerotherapy for variceal hemorrhage. Lancet 1993; 342:637-641. 4. Hou MC, Lin HC, Kuo BIT, et al. Comparison of endoscopic variceal injection sclerotherapy and ligation for the treatment of esophageal variceal hemorrhage: a prospective randomized trial. Hepatology 1995;21:1517-1522. 5. Laine L, Stein C, Sharma V. Randomized comparison of ligation versus ligation plus sclerotherapy in patients with bleeding esophageal varices. Gastroenterology 1996;110:529-533. 6. Van Ruiswyk J, Byrd JC. Efficacy of prophylactic sclerotherapy for prevention of first variceal hemorrhage. Gastroenterology 2002;102:587-597. 7. Sarin SK, Gupten RKC, Jain AK, Sundaram KR. A randomized controlled trial of endoscopic variceal band ligation for primary prophylaxis of variceal bleeding. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;8:337-342.

10

Revista de Medicin de Urgen, Vol. 1, Nr. 1