Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
DATA BASE Identitas: Nama : Tn. Syamsul Huda Usia : 34 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jombang Pendidikan : SMA Pekerjaan : Kuli Serabutan Status Perkawinan : Belum menikah No. RM : 11.90.47 MRS tanggal : 7 Januari 2013 KU : sesak nafas Anamnesis : RPS: - Pasien mengeluh sesak nafas sejak tadi malam sekitar jam 3 disertai nafas yang mengeluarkan bunyi mengi, sesak muncul tiba-tiba dan dirasakan terus menerus, dengan istirahat keluhan tidak berkurang - Sesak sering kambuh-kambuhan, serta sering muncul pada malam hari dan saat udara dingin, terutama sebelum shubuh - Sebelum sesak pasien mengatakan mengeluh bersin-bersin dan hidung terasa gatal. - Selain itu, pasien mengeluh batuk berdahak sejak 2 hari ini, namun dahak sulit dikeluarkan - Batuk berdarah (-) - Nyeri dada (-) - Panas (-) - Mual (-), muntah (-) RPD: - Pasien mengatakan sering mengeluh sesak nafas seperti ini sebelumnya kira-kira mulai 3 tahun ini, dan sudah pernah diobati, CLUE AND CUE Laki-laki, 34 tahun Sesak nafas disertai bunyi mengi Serangan sesak 2x dlm 1 bln, terutama malam hari Saat tidak mengalami sesak aktivitas normal Sesak membaik setelah diberikan nebulizer Batuk 2 hari, dahak tidak dapat keluar RPD: riwayat asma sejak 3 tahun ini RPK: ibu kandung menderita asma RPSos: perokok Tampak lemah dan sesak RR: 28 x/mnt Suara nafas Bronkovesikuler, Wheezing +/+ PROBLEM LIST - Sesak paroksismal berulang - R/ asthma - Wheezing (+) INITIAL DX - Asthma Bronchiale DIAGNOSIS Spirometri Prick test Foto thorax PA PLANNING THERAPY MONITORING - Bed rest - O2 nasal 2 lpm - Inf RL 1500cc/24jam - Aminophilin inj 4 x 1 amp (240 mg) - Terbutalin inj 4 x 0,5 mg - Dexametason Inj 2x 1amp (5mg) Vital sign Keluhan Compliance terapi Komplikasi EDUCATION - Menjelaskan mengenai diagnosis, proses terapi, komplikasi yang bisa timbul serta prognosis - Menghindari faktor yang bisa menyebabkan keluhan muncul kembali - Diet bergizi - Olahraga teratur
RPK: - Ibu kandung pasien memiliki riwayat asma RPSos: - R/ merokok (+), berhenti sejak 3 tahun lalu - Saat tidak sesak pasien bisa beraktifitas seperti biasa - Pasien rutin berolahraga, terutama sepakbola dan jogging Primary survey : - Airway: Clear dan stable - Breathing: Nafas Spontan, RR: 28x/menit - Circulation: Akral hangat, TD:130/70, HR: 88x/menit - Disability: GCS E3 V4 M5 - Exposure: Secondary survey: - Kepala dan wajah: AICD -/-/-/+ - Leher: pelebaran vena (-), pembesaran KGB (-), hipertrofi M. sternocleidomastoideus (-) - Thorax: Pulmo: - Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi supraclavicula, suprasternal, intercostalis (+) - Palpasi: posisi trachea (N),
Cor: Inspeksi : ictus cordis kuat angkat ICS V MCL S. Palpasi : Kuat angkat iktus (+). Perkusi : Batas jantung kanan ICS 4 parasternal line D, batas jantung kiri ICS V MCL S. Auskultasi : S1S2 tunggal, bising jantung (-) Abdomen: Flat, supel, bising usus (+), nyeri tekan (-) Ekstremitas: Akral hangat kering merah +/+, clubbing finger -/-
Laboratorium DL - Hb : 15,6 - Lekosit : 18.700 - PCV : 55,5 - Eritrosit : 6.230.000 - Trombosit : 325.000