ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN BATU GINJAL

Batu ginjal (urolitiasis) dapat terjadi di bagian mana saja pada sistem perkemihan. Namun, yang paling banyak ditemukan adalah di dalam ginjal (nefrolitiasis). Batu ginjal adalah peng-kristalan mineral yang mengelilingi eat organik, misalnya nanah, darah, atau sel yang sudah mati. Biasanya, batu (kalkuli) terdiri atas garam kalsium (oksalat dan fosfat) atau magnesium fosfat dan asam urat. Sebab Penyebab batu ginjal adalah idiopatik. Akan tetapi, ada faktor yang merupakan predisposisi dan yang utama adalah ISK. Infeksi ini akan meningkatkan terbentuknya zat organik. Zat ini dikelilingi mineral yang mengendap. Pengendapan mineral ini (karena infeksi) akan meningkatkan alkalinitas urine dan mengakibatkan pengendapan kalsium fosfat dan magnesium amonium fosfat. Stasis urine juga dapat menyebabkan pengendapan zat organik dan mineral. Faktor lain yang dikaitkan dengan pem-bentukan batu adalah konsumsi antasida dalam jangka panjang, terlalu banyak vitamin D, dan kalsium karbonat. Batu ginjal biasanya terdiri atas kalsium oksalat. Oleh karena itu, apa saja yang mungkin menyebabkan hiperkalsiuri dapat menjadi faktor pencetus pembentukan batu ginjal. Peningkatan absorpsi usus terhadap kalsium juga dapat mengakibatkan hiperkalsiuria atau dapat juga karena tubula ginjal kurang mereabsorpsi kalsium. Gejala gejala utama batu ginjal yang akut adalah kolik ginjal atau nyeri kolik. Lokasi nyeri bergantung pada lokasi batu. Apabila batu ada di dalam pelvis ginjal, penyebab nyerinya adalah hidronefrosis dan nyeri ini tidak tajam, tetap, dan dirasakan di area sudut kostovertebra. Apabila batu turun ke dalam ureter, pasien akan mengalami nyeri yang hebat, kolik, dan rasa seperti ditikam. Nyeri ini bersifat intermiten dan disebabkan oleh spasme (kejang) ureter dan anoksia dinding ureter yang ditekan batu. Nyeri ini menyebar ke area suprapubik, genitalia eksterna, dan paha. Nyeri kolik dapat disertai dengan mual dan muntah.Biasanya, setelah pasien mengalami dua atau tiga kali serangan nyeri kolik, batu dapat keluar. Hal ini mungkin disebabkan batu tersangkut di bagian ureter yang sempit seperti pada pertemuan ureter dan pelvis (ureteropelvic junction) serta pertemuan ureter dan kandung kemih (ureterovesical junction). Hematuria makroskopik dapat terjadi apabila batunya kasar. Pasien dengan batu ginjal juga dapat mengalami ISK. Manajemen Keperawatan Kolaboratif Uji diagnostik yang termasuk dalam pemeriksaan diagnostik adalah sinar X KUB, pielografi intravena atau retrograd, ultrasonografi, pemindaian CT, dan sistoskopi. Urinalisis dan kalsium serum dan kadar asam urat serum juga diperiksa. Untuk mengetahui asiditas dan alkalinitas urine, pH urine dipantau dengan dipstick setiap pasien berkemih. Pengumpulan spesimen urine 24 jam untuk mengetahui kadar kalsium, oksalat, fosfor, dan asam urat dalam urine. Medikasi Natrium dan kalium fosfat dapat diberikan untuk mengurangi kalsium dalam urine. Akan tetapi, obat ini tidak diberikan (kontraindikasi) apabila terjadi infeksi ginjal. Hidroklorotiazid (diuretik) dapat mengurangi kalsium dalam urine dengan meningkatkan reabsorpsi kalsium dalam tubulus

ginjal. Batu fosfat dapat tumbuh di dalam urine yang alkalin. Pencegahan yang dapat dilakukan adalah membuat urine menjadi asam dengan memberi vitamin C dan menghindari infeksi saluran kemih (ISK). Profilaksis untuk batu asam urat adalah pemberian obat natrium bikarbonat untuk urine agar menjadi alkalin. Tindakan Sekitar 90% batu perkemihan keluar secara spontan. Apabila tidak ada infeksi atau obstruksi, batu dibiarkan dalam ureter selama beberapa bulan. Asupan cairan ditingkatkan (2.500-3.000 ml/hari) untuk membantu pengeluaran batu dan mencegah infeksi. Apabila batu tidak keluar secara spontan,kateter uretra melalui sistoskopi dapat dipasang selama 24 jam. Diharapkan kateter ini mampu memperbesar lumen ureter dan apabila kateter dicabut, bath dapat masuk ke dalam kandung kemih. Pengeluaran dari dalam kandung kemih baru dapat dilakukan dengan cara manipulasi sistoskopik. Litotripsi perkutan Litotripsi perkutan merupakan. teknik yang memerlukan nefrostomi perkutan yang dibuat melalui insisi 1/4-1/2 inci di atas ginjal. Untuk melaksanakan prosedur ini,diperlukan anestesia dan sinar X selama prosedur berlangsung. Nefroskop dimasukkan melalui insisi di kulit (perkutan) untuk mengambil batu. Apabila batu tidak dapat diambil, probe lithotripter dimasukkan untuk menghancurkan batu. Komplikasi prosedur ini meliputi perdarahan, sepsis, dan abses, tetapi jarang terjadi. Setelah prosedur ini selesai, pasien merasa nyeri seperti kolik ginjal.Nyeri ini disebabkan oleh manipulasi yang dilakukan dokter pada ginjal dan ureter saat mengeluarkan batu. Pasien diberi obat analgesik narkotik. Drainase dan nefrostomi dapat menjadi banyak sehingga balutan perlu diganti sesering mungkin untuk mencegah lecet dan infeksi di kulit. Keluarnya drainase dari nefrostomi dapat berlangsung selama 3-4 hari. Biasanya,pasien diberi antibiotika selama dua minggu. Manajemen bedah Pembedahan diperlukan apabila besar batu lebih dari 1 cm dan menimbulkan nyeri,obstruksi, dan infeksi. Pembedahan untuk mengambil batu dari ureter disebut ureterolitotomi. Pemeriksaan sinar X perlu dilaksanakan sebelum pembedahan supaya insisi dibuat tepat di lokasi batu. Apabila batu ada di sepertiga bagian bawah ureter, dapat dilakukan insisi rektus. Apabila batu terdapat di dua pertiga bagian atas ureter, insisi panggul dilakukan.Pengambilan batu dari pelvis ginjal disebut pielolitotomi. Pengambilan batu dari parenkim ginjal disebut pielolitotomi. Batu di kandung kemih dapat diambil melalui pembukaan suprapubik atau batu dihancurkan dengan alat litotrit yang dimasukkan ke dalam kandung kemih melalui uretra. Prosedur ini disebut litolapaksi. Setelah batu dihancurkan, kandung kemih diirigasi secara terus-menerus atau intermiten dengan natriurn sitrat (larutan G) atau Hemiacidrin (Renacidin) untuk menetralkan alkalinitas urine yang terjadi akibat infeksi, sekaligus mem-buang sisa batu yang dihancurkan. Diet Pasien penderita batu kalsium perlu menghindari makanan yang tinggi kalsium. Individu yang berisiko mengalami batu yang terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat, magnesiumamonium fosfat, perlu mengonsumsi makanan yang kaya asam agar urine menjadi asam. Vitamin C dapat banyak membantu. Pasien dengan asam urat atau batu sistin memerlukan diet yang alkalin karena asam urat dan

sistin dapat larut dalam urine yang alkalin. Asupan cairan (dianjurkan air) ditingkatkan dari 3.500-4.000 ml per 24 jam. Pasien dianjurkan bangun malam untuk minum segelas air. Aktivitas Kemungkinan mengeluarkan batu secara spontan lebih besar terjadi pada orang yang ambulasi dan aktif daripada orang yang istirahat baring. Manajemen Keperawatan Pengkajian Data subjektif. Kunci penting dalam diagnosis adalah riwayat pasien. Dari riwayat nyeri yang dialami pasien, sudah dapat diketahui apakah nyeri itu karena obstruksi batu. Lokasi dan sifat nyeri dapat juga menunjukkan lokasi dari batu. Apabila batu ada di dalam ginjal, nyerinya tidak tajam dan mungkin tetap dan dirasakan di daerah sudut kostovertebra. Nyeri yang kolik dan hebat akan dirasakan apabila batu masuk ke dalam ureter. Riwayat keluarga juga perlu digali.Data objektif. Data objektif yang harus diperoleh mencakup haluaran urine, adanya batu dalam urine, tanda vital (demam), dan nyeri tekan di daerah sudut kostovertebra. Diagnosis keperawatan Diagnosis keperawatan untuk gangguan ini meliputi: - Nyeri yang berhubungan dengan adanya batu. - Risiko infeksi yang berhubungan dengan stasis urine dan adanya batu. - Gangguan pola eliminasi urine yang berhubungan dengan obstruksi oleh batu. - Ansietas yang berhubungan dengan penanggulangan rasa nyeri yang hebat,pembedahan, dan pemeriksaan urologis. Defisit pengetahuan (mengenai proses penyakit, pemeriksaan urologis, dan pengobatan) yang berhubungan dengan tidak ada informasi dan sikap acute terhadap informasi. Hasil yang diharapkan Hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan meliputi: 1. Klien mengatakan rasa nyeri dapat dikendalikan dengan obat. 2. Klien tidak menunjukkan tanda dan gejala infeksi. 3. Klien mempertahankan asupan dan haluaran yang seimbang. 4. Klien dapat memanfaatkan dukungan sistem yang ada. 5. Klien dapat menjelaskan proses penyakitnya, pemeriksaan urologis, dan pengobatan dengan benar. Intervensi keperawatan Meredakan nyeri. Nyeri kolik yang hebat akan dirasakan oleh pasien sehingga narkotik dan antispasmodik perlu segera diberikan. Mencegah infeksi. Adanya batu ginjal dapat menyebabkan pasien rawan terhadap infeksi. Perawat perlu memantau pasien untuk tanda dan gejala ISK. Pasien perlu didorong untuk meningkatkan asupan air sebanyak 3.500-4.000 ml per 24 jam. Biasanya, diberikan antibiotik profilaktik. Teknik aseptik perlu diperhatikan apabila prosedur invasif perlu dilakukan. Peningkatan eliminasi urine. Perlu dipantau asupan dan haluaran. Pengalihan (diversi) urine melalui nefrostomi atau uterostomi harus sering diperiksa apakah kateter tetap di tempatnya dan kepatenan kateter. Refluks urine dapat terjadi apabila ada kekusutan pada kateter.

Urine pasien dengan batu yang kecil harus disaring dengan kasa. Batu harus diperlihatkan ke dokter dan pemeriksaan di laboratorium untuk analisis (komposisi batu). Mencegah ansietas. Nyeri yang datang tiba-tiba dan sangat dapat membuat pasien merasa cemas. Setelah rasa nyeri dapat ditangani, pasien perlu didorong mengungkapkan perasaannya. Penjelasan tentang sifat dan proses penyakitnya serta pemeriksaan urologis dapat membantu mengurangi rasa cemas. Sistem pendukung seperti keluarga atau temannya dapat juga membantu pasien menghadapi rasa cemasnya. Penyuluhan pasien. Perawat perlu memberi informasi kepada pasien mengenai: 1. Mencegah ISK a. Minum air sebanyak 3.500-4.000 per 24 jam. Bangun malam untuk minum segelas air. b. Hindari statis urine dengan ambulasi, gerak badan. 2. Modifikasi diet. 3. Obat: Nama obat, dosis, frekuensi, dan efek obat (membuat urine asam atau alkalin). 4. Melapor ke dokter bila terdapat tanda dan gejala ISK (disuria, hematuria, urgensi, dan frekuensi). Evaluasi Perawat menilai intervensi keperawatan dengan mengevaluasi: 1. Klien mengatakan rasa nyeri hilang atau pada skala 2 (skala 1-5). 2. Tidak ada tanda dan gejala infeksi: Tidak .ada demam, disuria, urgensi, frekuensi, dan hematuria. 3. Asupan dan haluaran seimbang; tidak terdapat batu di saringan urine. 4. Mengatakan mampu menangani rasa cemas; ada sistem pendukung yang efektif, tampak tenang, dan relaks.

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Urolithiasis/Batu Ginjal

Urolithiasis atau Batu ginjal merupakan batu pada saluran kemih (urolithiasis), Urolithiasis sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan Mesir kuno dengan diketemukannya batu pada kandung kemih mummi. Batu saluran kemih dapat diketemukan sepanjang saluran kemih mulai dari sistem kaliks ginjal, pielum, ureter, buli-buli dan uretra. Batu

ini mungkin terbentuk di di ginjal kemudian turun ke saluran kemih bagian bawah atau memang terbentuk di saluran kemih bagian bawah karena adanya stasis urine seperti pada batu buli-buli karena hiperplasia prostat atau batu uretra yang terbentu di dalam divertikel uretra. Batu ginjal adalah batu yang terbentuk di tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal dan merupakan batu slauran kemih yang paling sering terjadi (Purnomo, 2000). Insidens dan Etiologi Urolithiasis/Batu Ginjal Penyakit batu saluran kemih menyebar di seluruh dunia dengan perbedaan di negara berkembang banyak ditemukan batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai batu saluran kemih bagian atas (gunjal dan ureter), perbedaan ini dipengaruhi status gizi dan mobilitas aktivitas sehari-hari. Angka prevalensi rata-rata di seluruh dunia adalah 1-12 % penduduk menderita batu saluran kemih. Penyebab terbentuknya batu saluran kemih diduga berhubungan dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik) Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih yang dibedakan sebagai faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik; Faktor intrinsik, meliputi: 1. Herediter; diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi. 2. Umur; paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun 3. Jenis kelamin; jumlah pasien pria 3 kali lebih banyak dibanding pasien wanita. Faktor ekstrinsik, meliputi: 1. Geografi; pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu) 2. Iklim dan temperatur 3. Asupan air; kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. 4. Diet; diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu saluran kemih. 5. Pekerjaan; penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas fisik (sedentary life). Teori Terbentuknya Urolithiasis/Batu Ginjal 1. Teori nukleasi: Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu atau sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan kelewat jenuh akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti bantu dapat berupa kristal atau benda asing saluran kemih. 2. Teori matriks: Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin dan mukoprotein) sebagai kerangka tempat mengendapnya kristal-kristal batu. 3. Penghambat kristalisasi: Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal yakni magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar

salah satu atau beberapa zat ini berkurang akan memudahkan terbentuknya batu dalam saluran kemih. Komposisi Batu Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat, kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn dan sistin. Pengetahuan tentang komposisi batu yang ditemukan penting dalam usaha pencegahan kemungkinan timbulnya batu residif Batu Kalsium Batu kalsium (kalsium oksalat dan atau kalsium fosfat) paling banyak ditemukan yaitu sekitar 75-80% dari seluh batu saluran kemih. Faktor tejadinya batu kalsium adalah: 1. Hiperkasiuria: Kadar kasium urine lebih dari 250-300 mg/24 jam, dapat terjadi karena peningkatan absorbsi kalsium pada usus (hiperkalsiuria absorbtif), gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal (hiperkalsiuria renal) dan adanya peningkatan resorpsi tulang (hiperkalsiuria resoptif) seperti pada hiperparatiridisme primer atau tumor paratiroid. 2. Hiperoksaluria: Ekskresi oksalat urien melebihi 45 gram/24 jam, banyak dijumpai pada pasien pasca pembedahan usus dan kadar konsumsi makanan kaya oksalat seperti the, kopi instan, soft drink, kakao, arbei, jeruk sitrun dan sayuran hijau terutama bayam. 3. Hiperurikosuria: Kadar asam urat urine melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat dalam urine dapat bertindak sebagai inti batu yang mempermudah terbentuknya batu kalsium oksalat. Asam urat dalam urine dapat bersumber dari konsumsi makanan kaya purin atau berasal dari metabolisme endogen. 4. Hipositraturia: Dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Keadaan hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubuli ginjal, sindrom malabsorbsi atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama. 5. Hipomagnesiuria: Seperti halnya dengan sitrat, magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu kalsium karena dalam urine magnesium akan bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan dengan kalsium dengan oksalat Batu Struvit Batu struvit disebut juga batu sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini dipicu oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan pemecah urea (uera splitter seperti: Proteus spp., Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus) yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit. Batu Urat Batu asam urat meliputi 5-10% dari seluruh batu saluran kemih, banyak dialami oleh penderita gout, penyakit mieloproliferatif, pasein dengan obat sitostatika dan urikosurik (sulfinpirazone, thiazide dan salisilat). Kegemukan, alkoholik dan diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mengalami penyakit ini. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu asam urat adalah:

urine terlalu asam (pH kurang dari 6, volume urine kurang dari 2 liter/hari atau dehidrasi dan hiperurikosuria. Patofisiologi Urolithiasis/Batu Ginjal Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa obstruksi dan infeksi saluran kemih. Manifestasi obstruksi pada saluran kemih bagian bawah adalah retensi urine atau keluhan miksi yang lain sedangkan pada batu saluran kemih bagian atas dapat menyebabkan hidroureter atau hidrinefrosis. Batu yang dibiarkan di dalam saluran kemih dapat menimbulkan infeksi, abses ginjal, pionefrosis, urosepsis dan kerusakan ginjal permanen (gagal ginjal) Gambaran Klinik dan Diagnosis Urolithiasis/Batu Ginjal Keluhan yang disampaikan pasien tergantung pada letak batu, besar batu dan penyulit yang telah terjadi. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok di daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis, ditemukan tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine dan jika disertai infeksi didaptkan demam/menggigil. Pemeriksaan sedimen urine menunjukan adanya lekosit, hematuria dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. Pemeriksaan faal ginjal bertujuan mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersipkan pasien menjalani pemeriksaan foto PIV. Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai penyebab timbulnya batu salran kemih (kadar kalsium, oksalat, fosfat maupun urat dalam darah dan urine). Pembuatan foto polos abdomen bertujuan melihat kemungkinan adanya batu radio-opak dan paling sering dijumpai di atara jenis batu lain. Batu asam urat bersifat non opak (radio-lusen). Pemeriksaan pieolografi intra vena (PIV) bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi opak atau batu non opak yang tidak tampak pada foto polos abdomen. Ultrasongrafi dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV seperti pada keadaan alergi zat kontras, faal ginjal menurun dan pada pregnansi. Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu di ginjal atau buli-buli (tampak sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis atau pengkerutan ginjal. Penatalaksanaan Urolithiasis/Batu Ginjal Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih harus segera dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan pada batu saluran kemih adalah telah terjadinya obstruksi, infeksi atau indikasi sosial. Batu dapat dikeluarkan melalui prosedur medikamentosa, dipecahkan dengan ESWL, melalui tindakan endo-urologi, bedah laparoskopi atau pembedahan terbuka. Pencegahan Urolithiasis/Batu Ginjal Setelah batu dikelurkan, tindak lanjut yang tidak kalah pentingnya adalahupaya mencegah timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7%/tahun atau kambuh lebih dari 50% dalam 10 tahun. Prinsip pencegahan didasarkan pada kandungan unsur penyusun batu yang telah diangkat. Secara umum, tindakan pencegahan yang perlu dilakukan adalah: 1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup, upayakan produksi urine 2-3 liter per hari

2. Diet rendah zat/komponen pembentuk batu 3. Aktivitas harian yang cukup 4. Medikamentosa Beberapa diet yang dianjurkan untuk untuk mengurangi kekambuhan adalah: 1. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam. 2. Rendah oksalat 3. Rendah garam karena natiuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuria 4. Rendah purin 5. Rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada hiperkalsiuria absorbtif type II Nursing Diagnosis/Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul Pada Urolithiasis/Batu Ginjal 1. Acute Pain Nyeri akut b/d peningkatan frekuensi kontraksi ureteral, taruma jaringan, edema dan iskemia seluler. 2. Perubahan eliminasi urine b/d stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal dan ureter, obstruksi mekanik dan peradangan. 3. Deficient Fluid volume Kekurangan volume cairan (resiko tinggi) b/d mual/muntah (iritasi saraf abdominal dan pelvis ginjal atau kolik ureter, diuresis pasca obstruksi. 4. Deficient Knowledge Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada.

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Urolithiasis/Batu Ginjal

by RUMAH SAKIT MITRA IDAMAN on Wednesday, April 14, 2010 at 3:27pm

Urolithiasis atau Batu ginjal merupakan batu pada saluran kemih (urolithiasis), Urolithiasis sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan Mesir kuno dengan diketemukannya batu pada kandung kemih mummi. Batu saluran kemih dapat diketemukan sepanjang saluran kemih mulai dari sistem kaliks ginjal, pielum, ureter, buli-buli dan uretra. Batu ini mungkin terbentuk di di ginjal kemudian turun ke saluran kemih bagian bawah atau memang terbentuk di saluran kemih bagian bawah karena adanya stasis urine seperti pada batu buli-buli karena hiperplasia prostat atau batu uretra yang terbentu di dalam divertikel uretra. Batu ginjal adalah batu yang terbentuk di tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal dan merupakan batu slauran kemih yang paling sering terjadi (Purnomo, 2000). Insidens dan Etiologi Urolithiasis/Batu Ginjal

Penyakit batu saluran kemih menyebar di seluruh dunia dengan perbedaan di negara berkembang banyak ditemukan batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai batu saluran kemih bagian atas (gunjal dan ureter), perbedaan ini dipengaruhi status gizi dan mobilitas aktivitas sehari-hari. Angka prevalensi rata-rata di seluruh dunia adalah 1-12 % penduduk menderita batu saluran kemih. Penyebab terbentuknya batu saluran kemih diduga berhubungan dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik) Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih yang dibedakan sebagai faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik; Faktor intrinsik, meliputi: 1. Herediter; diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi. 2. Umur; paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun 3. Jenis kelamin; jumlah pasien pria 3 kali lebih banyak dibanding pasien wanita. Faktor ekstrinsik, meliputi: 1. Geografi; pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu) 2. Iklim dan temperatur 3. Asupan air; kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. 4. Diet; diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu saluran kemih. 5. Pekerjaan; penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas fisik (sedentary life). Teori Terbentuknya Urolithiasis/Batu Ginjal 1. Teori nukleasi: Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu atau sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan kelewat jenuh akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti bantu dapat berupa kristal atau benda asing saluran kemih. 2. Teori matriks: Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin dan mukoprotein) sebagai kerangka tempat mengendapnya kristal-kristal batu. 3. Penghambat kristalisasi: Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal yakni magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat ini berkurang akan memudahkan terbentuknya batu dalam saluran kemih. Komposisi Batu Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat, kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn dan sistin. Pengetahuan tentang komposisi

batu yang ditemukan penting dalam usaha pencegahan kemungkinan timbulnya batu residif Batu Kalsium Batu kalsium (kalsium oksalat dan atau kalsium fosfat) paling banyak ditemukan yaitu sekitar 75-80% dari seluh batu saluran kemih. Faktor tejadinya batu kalsium adalah: 1. Hiperkasiuria: Kadar kasium urine lebih dari 250-300 mg/24 jam, dapat terjadi karena peningkatan absorbsi kalsium pada usus (hiperkalsiuria absorbtif), gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal (hiperkalsiuria renal) dan adanya peningkatan resorpsi tulang (hiperkalsiuria resoptif) seperti pada hiperparatiridisme primer atau tumor paratiroid. 2. Hiperoksaluria: Ekskresi oksalat urien melebihi 45 gram/24 jam, banyak dijumpai pada pasien pasca pembedahan usus dan kadar konsumsi makanan kaya oksalat seperti the, kopi instan, soft drink, kakao, arbei, jeruk sitrun dan sayuran hijau terutama bayam. 3. Hiperurikosuria: Kadar asam urat urine melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat dalam urine dapat bertindak sebagai inti batu yang mempermudah terbentuknya batu kalsium oksalat. Asam urat dalam urine dapat bersumber dari konsumsi makanan kaya purin atau berasal dari metabolisme endogen. 4. Hipositraturia: Dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Keadaan hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubuli ginjal, sindrom malabsorbsi atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama. 5. Hipomagnesiuria: Seperti halnya dengan sitrat, magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu kalsium karena dalam urine magnesium akan bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan dengan kalsium dengan oksalat Batu Struvit Batu struvit disebut juga batu sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini dipicu oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan pemecah urea (uera splitter seperti: Proteus spp., Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus) yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit. Batu Urat Batu asam urat meliputi 5-10% dari seluruh batu saluran kemih, banyak dialami oleh penderita gout, penyakit mieloproliferatif, pasein dengan obat sitostatika dan urikosurik (sulfinpirazone, thiazide dan salisilat). Kegemukan, alkoholik dan diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mengalami penyakit ini. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu asam urat adalah: urine terlalu asam (pH kurang dari 6, volume urine kurang dari 2 liter/hari atau dehidrasi dan hiperurikosuria. Patofisiologi Urolithiasis/Batu Ginjal

Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa obstruksi dan infeksi saluran kemih. Manifestasi obstruksi pada saluran kemih bagian bawah adalah retensi urine atau keluhan miksi yang lain sedangkan pada batu saluran kemih bagian atas dapat menyebabkan hidroureter atau hidrinefrosis. Batu yang dibiarkan di dalam saluran kemih dapat menimbulkan infeksi, abses ginjal, pionefrosis, urosepsis dan kerusakan ginjal permanen (gagal ginjal) Gambaran Klinik dan Diagnosis Urolithiasis/Batu Ginjal Keluhan yang disampaikan pasien tergantung pada letak batu, besar batu dan penyulit yang telah terjadi. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok di daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis, ditemukan tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine dan jika disertai infeksi didaptkan demam/menggigil. Pemeriksaan sedimen urine menunjukan adanya lekosit, hematuria dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. Pemeriksaan faal ginjal bertujuan mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersipkan pasien menjalani pemeriksaan foto PIV. Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai penyebab timbulnya batu salran kemih (kadar kalsium, oksalat, fosfat maupun urat dalam darah dan urine). Pembuatan foto polos abdomen bertujuan melihat kemungkinan adanya batu radio-opak dan paling sering dijumpai di atara jenis batu lain. Batu asam urat bersifat non opak (radio-lusen). Pemeriksaan pieolografi intra vena (PIV) bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi opak atau batu non opak yang tidak tampak pada foto polos abdomen. Ultrasongrafi dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV seperti pada keadaan alergi zat kontras, faal ginjal menurun dan pada pregnansi. Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu di ginjal atau buli-buli (tampak sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis atau pengkerutan ginjal. Penatalaksanaan Urolithiasis/Batu Ginjal Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih harus segera dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan pada batu saluran kemih adalah telah terjadinya obstruksi, infeksi atau indikasi sosial. Batu dapat dikeluarkan melalui prosedur medikamentosa, dipecahkan dengan ESWL, melalui tindakan endo-urologi, bedah laparoskopi atau pembedahan terbuka. Pencegahan Urolithiasis/Batu Ginjal Setelah batu dikelurkan, tindak lanjut yang tidak kalah pentingnya adalahupaya mencegah timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7%/tahun atau kambuh lebih dari 50% dalam 10 tahun. Prinsip pencegahan didasarkan pada kandungan unsur penyusun batu yang telah diangkat. Secara umum, tindakan pencegahan yang perlu dilakukan adalah: 1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup, upayakan produksi urine 2-3 liter per hari 2. Diet rendah zat/komponen pembentuk batu 3. Aktivitas harian yang cukup 4. Medikamentosa

Beberapa diet yang dianjurkan untuk untuk mengurangi kekambuhan adalah: 1. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam. 2. Rendah oksalat 3. Rendah garam karena natiuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuria 4. Rendah purin 5. Rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada hiperkalsiuria absorbtif type II Nursing Diagnosis/Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul Pada Urolithiasis/Batu Ginjal 1. Acute Pain Nyeri akut b/d peningkatan frekuensi kontraksi ureteral, taruma jaringan, edema dan iskemia seluler. 2. Perubahan eliminasi urine b/d stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal dan ureter, obstruksi mekanik dan peradangan. 3. Deficient Fluid volume Kekurangan volume cairan (resiko tinggi) b/d mual/muntah (iritasi saraf abdominal dan pelvis ginjal atau kolik ureter, diuresis pasca obstruksi. 4. Deficient Knowledge Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada.