UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE MXICO

FACULTAD DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA

COLECISTECTOMA

POR: FONSECA OROZCO JOS DE JESS

UNIDAD DE APRENDIZAJE: ENFERMERA QUIRRGICA

Martha Quintana Daz DOCENTE

TOLUCA MXICO. ABRIL 2013

ndice

INTRODUCCIN .............................................................................................................................. 5 JUSTIFICACIN .............................................................................................................................. 6 OBJETIVOS ...................................................................................................................................... 7 ANATOMOFISIOLOGA DEL SISTEMA HEPATOBILIAR ...................................................... 8 ANATOMIA Y FISIOLOGA HEPATICA ...................................................................................... 8 Ligamentos .................................................................................................................................. 9 Circulacin ................................................................................................................................. 11 Conductos Biliares .................................................................................................................. 18 Extra-Hepticos ........................................................................................................................ 20 Esfnter de Oddi ........................................................................................................................ 20 Vescula Biliar y Conducto Cstico ...................................................................................... 21 Inervacin ................................................................................................................................... 22 FISIOLOGIA.................................................................................................................................... 23 Fisiologa Celular ......................................................................................................................... 23 Sinusoides ................................................................................................................................. 24 Clulas de Kupffer ................................................................................................................... 24 Clulas Estrelladas .................................................................................................................. 24 Matriz Extracelular ................................................................................................................... 25 Clulas Tronco .......................................................................................................................... 25 Hemodinmica .......................................................................................................................... 25 Secrecin Biliar......................................................................................................................... 27 Metabolismo .............................................................................................................................. 28 Metabolismo de los Carbohidratos ..................................................................................... 28 Metabolismo de las Protenas............................................................................................... 30 Metabolismo de los Lpidos .................................................................................................. 31 Hemostasia ................................................................................................................................ 33 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA VESICULA BILIAR. ....................................................... 33 CIRCULACION E INERVACION ............................................................................................. 34 FISIOLOGIA DE LA VESICULA BILIAR. .............................................................................. 35

FUNCIONES DE LA VESICULA BILIAR. ................................................................................. 36 LA BILIS ...................................................................................................................................... 37 COLECISTECTOMA .................................................................................................................... 39 GENERALIDADES .................................................................................................................... 39 COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA ................................................................................ 40 Devenir histrico y curva del aprendizaje ......................................................................... 40 PROCEDIMIENTO Y REALIZACIN DE LA OPERACIN ............................................... 41 Laparoscopia diagnstica...................................................................................................... 42 Exposicin del tringulo de Calot........................................................................................ 44 Grado de diseccin .................................................................................................................. 45 Complicaciones ........................................................................................................................ 46 Postoperatorio inmediato y temprano ................................................................................ 47 Postoperatorio tardo .............................................................................................................. 47 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS PRECOCES O INMEDIATAS PROPIAS DE LA COLECISTECTOMA .............................................................................................................. 47 HEMORRAGIA ........................................................................................................................... 48 FILTRACIN BILIAR ................................................................................................................ 48 INFECCIN ................................................................................................................................. 49 LESION DE OTRAS VISCERAS ............................................................................................. 50 PANCREATITIS AGUDA.......................................................................................................... 51 FUGAS BILIARES, PERITONITIS BILIAR, FUGAS INTESTINALES ............................. 51 ICTERICIA POSTOPERATORIA ............................................................................................ 53 OBSTRUCCIN EXTRAHEPTICA ...................................................................................... 53 MANEJO ANESTERSICO DE LA CIRUGA LAPAROSCOPICA ......................................... 55 CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE LA ANESTESIA ................................................... 57 COMPLICACIONES DE LA CIRUGA LAPAROSCOPICA ................................................... 59 INSTRUMENTAL BSICO Y ESPECIALIZADO EN LA COLECISTECTOMA VIDEO LAPAROSCPICA ........................................................................................................................ 60 COLECISTECTOMIA ABIERTA ................................................................................................. 71 MATERIAL Y EQUIPO: ............................................................................................................ 71 INSTRUMENTAL: ...................................................................................................................... 71 ANATOMIA QUIRRGICA ...................................................................................................... 71

TECNICA QUIRGICA COLECISTECTOMIA ABIERTA....................................................... 72 MATERIAL DE SUTURA EN LA COLECISTECTOMA ......................................................... 73 Colecistectoma Abierta: ........................................................................................................ 73 CUIDADOS PERI OPERATORIOS ............................................................................................ 73 Cuidados pre-operatorios. ..................................................................................................... 73 Durante la semana antes de su ciruga: ............................................................................. 73 En el da de la ciruga:............................................................................................................. 73 Cuidados pos-operatorios. .................................................................................................... 74 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................................... 75 Anexos ............................................................................................................................................ 77

INTRODUCCIN
La colecistectoma es el procedimiento ms comn de la va biliar y, hoy en da, se sita como el segundo de los procedimientos quirrgicos que se realizan con mayor frecuencia. Con el paso de los aos y de la mano con los avances tecnolgicos y cientficos, la tcnica de colecistectoma abierta inicial, realizada por Langenbuch en 1882, ha sufrido variaciones con la tendencia a ser cada vez menos invasiva, es as como surge la colecistectoma laparoscpica, siendo Mouret quien realiza la primera en marzo de 1987. Continuando con el avance en dicho procedimiento comienzan a crearse y producirse nuevos instrumentos, cada vez ms pequeos, que son utilizados en la colecistectoma laparoscpica, por lo que surgen nuevos conceptos como la ciruga minilaparoscpica convencional, minilaparoscopia moderna, minilaparoscopia micro, etctera, todas ellas haciendo referencia al tamao del instrumental utilizado, por lo que cada vez se realizan ms colecistectomas laparoscpicas con mnima invasin alrededor del mundo. La colecistectoma acuscpica surge a finales del siglo pasado, y es aqulla en la cual se emplean instrumentos menores de 3 mm,6 siendo agujas el material ms utilizado en este procedimiento, en Mxico su mximo exponente es el Dr. Fausto Dvila. Siendo la colecistectoma laparoscpica un estndar de oro y un procedimiento de mnima invasin que genera mltiples beneficios a los pacientes intervenidos por esta va, y al existir actualmente otros procedimientos todava menos invasivos, como lo es la colecistectoma acuscpica, es necesario determinar si esta variante tcnica brinda mayores beneficios a los ya demostrados por el estndar de oro actual para la colecistectoma.

JUSTIFICACIN
En la evolucin histrica de la Ciruga, la necesidad del ingreso hospitalario surge de la mayor complejidad de los procedimientos quirrgicos realizados, de la aplicacin de la tecnologa cada vez ms sofisticada y de la implantacin de rigurosos controles

postoperatorios que eran derivados de la propia prctica de procedimientos de riesgo elevado. Esto condujo a que todos aquellos procesos que no cumpliesen estas

condiciones, que representan la gran mayora, limitasen su estancia hospitalaria al mnimo necesario o no precisasen ingreso principales razones Ambulatoria (CMA). La CMA se ha desarrollado afianzando su validez y su utilizacin a lo largo de las dos ltimas dcadas a nivel mundial y en la ltima dcada en nuestro medio. Los avances en las tcnicas anestsicas, la reduccin de la agresividad quirrgica, la mejora del soporte extra hospitalario a los pacientes, un cambio de mentalidad de los profesionales y hospitalario. sta ha sido una de las definitiva de la Ciruga Mayor

del desarrollo e implantacin

pacientes, y la necesidad de aplicar polticas de contencin del gasto sanitario han sido las bases fundamentales para este espectacular desarrollo (Sierra 1997). El sentido de su prctica no es otro que conseguir una mnima interferencia en la vida del paciente, al evitar o reducir al mximo el ingreso hospitalario. Existen determinados factores que deben tenerse en cuenta para poder llevar a cabo un programa de CMA con garanta de xito (Docobo et al2001): a) la calidad en el tratamiento debe ser garantizado en cualquier caso. b) la flexibilidad del programa, adecundolo segn las necesidades del cirujano, problemas socioeconmicos, grupos de edad, etc., para adaptar las prioridades del procedimiento ambulatorio, volumen de trabajo y cuidados postoperatorios. c) la competencia derivada de la existencia de una unidad autnoma dependiente de una institucin que realice las intervenciones propuestas con elevado grado de eficacia y seguridad. d) el grado de participacin del personal sanitario, paciente y miembros familiares, para asegurar la educacin preoperatoria del paciente y el cuidado posterior en el domicilio. e) la preparacin del personal sanitario debe estar experimentado en dicha rea.

f)

el grado de satisfaccin del paciente, esto es, ste y sus familiares deben ser tratados en un ambiente afectivo, con informacin adecuada para que no existan dudas en cuanto al tipo de tratamiento a realizar.

g) la existencia de controles seriados y protocolos en el programa, con el fin de encontrar resultados ms eficientes en la programacin efectuada. Por el mismo motivo, se facilita al paciente y su familia, instrucciones escritas, con claras pautas de actuacin en el periodo postoperatorio, sealando los signos clnicos de las complicaciones ms frecuentes para poder instaurar un tratamiento precoz mediante un rpido circuito entre el mdico y paciente.

OBJETIVOS
Identificar plenamente el proceso quirrgico en la colecistectoma Identificar el instrumental utilizado en cada una de las tcnicas de abordaje quirrgico Identificar los riesgos, complicaciones y cuidados que conlleva el procedimiento Familiarizarnos con el acto quirrgico y abordaje que utiliza el cirujano.

ANATOMOFISIOLOGA DEL SISTEMA HEPATOBILIAR ANATOMIA Y FISIOLOGA HEPATICA El hgado es el mayor rgano del cuerpo humano. En el adulto cadver, pesa cerca de 1200 a 1550 g. En el vivo, cerca de 2500 g. En los nios, es proporcionalmente superior. Por eso, en aquellos muy jvenes es hasta cierto punto responsable de la protuberancia abdominal. El hgado es un rgano intra-torcico, situado detrs de las costillas y cartlagos costales, separado de la cavidad pleural y de los pulmones por el diafragma. Localizado en el cuadrante superior de la cavidad abdominal se proyecta a travs de la lnea media hacia el cuadrante superior izquierdo. A pesar de la proteccin dada por la cobertura de las costillas y cartlagos es el rgano abdominal ms frecuentemente lesionado en el trauma abdominal. La cpsula fibrosa del hgado (Glisson) da al hgado del cadver una forma bastante precisa. En el vivo, sin embargo, el rgano es blando, fcilmente rompible y con cierto grado de dificultad para ser suturado. Mide en su dimetro mayor, o transverso, 20 a 22,5 cm. En la faz lateral derecha, verticalmente, mide cerca de 15 a 17 cm y su mayor dimetro dorso-ventral, 10 a 12,5 cm, est en el mismo nivel que la extremidad craneal del rin derecho. Tiene la forma de una cua con la base a la derecha y el pice a la izquierda, es irregularmente hemisfrico con una faz diafragmtica, convexa, extensa y relativamente lisa, y otra faz visceral, cncava y ms irregular. El tejido del parnquima heptico est compuesto de lbulos unidos por un tejido areolar extremamente fino en el cual se ramifican la vena porta, la arteria heptica, las venas hepticas, linfticos y nervios, estando todo el conjunto revestido por una tnica fibrosa y una serosa. La tnica serosa (tnica serosa) deriva del peritoneo y cubre la mayor parte de la superficie del rgano. Est ntimamente adherida a la tnica fibrosa. La tnica fibrosa (tnica areolar) se sita debajo del revestimiento seroso y recubre toda la superficie del rgano. Es de difcil identificacin, excepto donde la serosa est ausente.

En el hilio la tnica fibrosa se contina con la cpsula fibrosa de Glisson, en la superficie del rgano, al tejido areolar que separa los lbulos. Los lbulos (lobuli hepatis) suponen la principal masa del parnquima. Sus lobulillos, con cerca de 2mm de dimetro, dan un aspecto maculado a la superficie del rgano. Son ms o menos hexagonales, con las clulas agrupadas en torno de una vena centrolobulillar, divisin menor de la vena heptica. Las paredes adyacentes de los lbulos vecinos hexagonales (o irregularmente poligonales) estn unidas entre s por una cantidad mnima de tejido conjuntivo. Microscpicamente, cada lbulo consiste en un conjunto de clulas, clulas hepticas, distribuidas en placas y columnas radiadas, irregulares, entre las cuales se encuentran los canalculos sanguneos (sinusoides). Entre las clulas estn tambin los diminutos capilares biliares. Por lo tanto, en el lbulo existe todo lo esencial de una glndula de secrecin, o sea, clulas que secretan; vasos sanguneos en ntima relacin con las clulas, con la sangre a la cual la secrecin deriva; y ductos, a travs de los culs la secrecin es eliminada. El espacio porta es la denominacin dada a los espacios existentes en todo el parnquima en los cuales se encuentran distribuidas las ramas menores de la vena porta, de la arteria heptica y de los ductos biliares. Estas tres estructuras estn unidas por un delicado tejido conjuntivo, a la cpsula fibrosa perivascular o cpsula de Glisson. En el hgado encontramos reas sin cobertura peritoneal. En la faz diafragmtica una gran parte de la porcin dorsal no est recubierta por peritoneo y est fijada al diafragma por tejido conjuntivo laxo. Esta rea descubierta, llamada rea desnuda (rea nuda), est limitada por las hojuelas superior e inferior del ligamento coronario. En la faz visceral no encontramos la cobertura del peritoneo en el hilio y en la insercin de la vescula biliar. Ligamentos El hgado est fijado a la cara inferior del diafragma y a la pared ventral del abdomen por cinco ligamentos; cuatro de stos: El falciforme El coronario El triangular derecho y el triangular izquierdo (son pliegues peritoneales)

El quinto, el ligamento redondo (ligamentum teres hepatis) no es realmente

un ligamento sino un cordn fibroso resultante de la obliteracin de la vena umbilical. El hgado est unido tambin a la curvatura menor del estmago y al duodeno por los ligamentos hepatogstrico y hepatoduodenal, respectivamente. El ligamento falciforme (ligamentum falciforme hepatis) o ligamento suspensorio, triangular, est constituido por hojuelas peritoneales que se originan de la reflexin del peritoneo visceral heptico sobre el peritoneo diafragmtico. Al nivel del borde anterior del hgado el ligamento falciforme contiene el ligamento redondo. El ligamento falciforme, por ser fino, no ayuda en la fijacin, aunque, probablemente, limite los desplazamientos laterales. El ligamento coronario (ligamentum coronarium hepatis) consiste en una hojuela anterior y una posterior. La hojuela anterior o anterosuperior es la reflexin del peritoneo visceral de la cara superior del hgado sobre el diafragma, y se contina con la hojuela derecha del ligamento falciforme. La hojuela posterior, reflexin del peritoneo visceral de la cara inferior del hgado sobre el peritoneo parietal posterior, se refleja del margen caudal del rea desnuda hacia el rin y la glndula suprarrenal derecha, siendo llamado ligamento hepatorrenal. Los ligamentos triangulares (ligamentos lateralis) son dos: derecho e izquierdo. El ligamento triangular derecho (ligamentum triangulare dextrum) est situado en el extremo derecho del rea desnuda, constituido por un pequeo pliegue que se prende al diafragma, formado por la aposicin de las hojas anterior y posterior del ligamento coronario. El ligamento triangular izquierdo (ligamentum triangulare sinistrum) es un pliegue bastante grande que une la parte posterior de la cara superior del lbulo izquierdo al diafragma; su hoja anterior se contina con la hoja izquierda del ligamento falciforme. Termina a la izquierda en una fuerte banda fibrosa, el apndice fibroso del hgado.

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El ligamento redondo (ligamentum teres hepatis) es un cordn fibroso resultante de la obliteracin de la vena umbilical. Partiendo del ombligo, se dirige hacia lo alto, en la margen libre del ligamento falciforme, hacia la incisura del ligamento redondo en el hgado, a partir de la cual podr ser seguido en su fisura propia, en la cara inferior del hgado, hacia el hilio, donde se contina con el ligamento venoso. El ligamento venoso, similar al ligamento redondo, es una reminiscencia fibrosa del ducto venoso que conecta la rama izquierda de la vena porta con la vena heptica izquierda prximo a la unin con la vena cava inferior. No tiene funcin de fijacin heptica. Las conexiones del hgado con el diafragma por los ligamentos coronario y triangular, el tejido conjuntivo del rea desnuda y las ntimas conexiones de la vena cava inferior, por medio de tejido conjuntivo y, finalmente, las venas hepticas, sostienen la parte posterior del hgado. En resumen, la posicin del hgado es mantenida por la fijacin fibrosa en el rea desnuda y, en un mayor grado, por la unin de las venas hepticas a la vena cava inferior. El hgado puede ser movilizado parcial o totalmente, seccionando los ligamentos triangulares, falciforme y los ligamentos coronarios. Al seccionar los ligamentos coronarios por completo del rea desnuda se consigue la separacin del rgano del diafragma. Circulacin Los vasos relacionados con el hgado son la arteria heptica, la vena porta y las venas hepticas (o suprahepticas). El conocimiento de la circulacin y sus variaciones anatmicas es de suma importancia en la ciruga heptica. El pedculo heptico est localizado en la parte inferior y derecha del omento menor o pars vasculosa. Agrupa las estructuras vasculares que traen la sangre al hgado, la vena porta y la o las arterias hepticas, y las vas biliares extra hepticas. Junto con estos tres elementos principales se agregan tambin los nervios y los vasos linfticos. La triada heptica vas biliares extra hepticas, vena porta y arteria heptica se renen en el ligamento hepatoduodenal ventralmente al forame epiploico (de Winslow), en el hilio heptico, con el

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ducto heptico, situado ventralmente a la derecha, la arteria heptica a la izquierda y la vena porta dorsalmente, entre la arteria y el ducto. Circulacin Arterial La arteria heptica abastece el hgado de sangre arterial y es responsable de aproximadamente 25 a 30% del total del flujo de sangre que llega al hgado. Ofrece cerca del 50% del oxgeno necesario. La obstruccin de la arteria heptica en un hgado normal es usualmente inofensiva pero, si ocurre en un hgado trasplantado se sigue habitualmente de necrosis heptica o de las vas biliares. La vascularizacin arterial heptica est caracterizada por una gran variacin anatmica. Estas variaciones anatmicas son muy importantes y deben ser conocidas en virtud de sus implicaciones, en el anlisis de todos los exmenes morfolgicos, en particular la arteriografa del tronco celaco o de la arteria mesentrica superior que pueden ser solicitadas en el estudio de una ciruga heptica. El patrn anatmico ms frecuente, que representa ms de 50% de los casos, tiene la siguiente descripcin: la arteria heptica comn se origina como una rama del tronco celaco y sigue a la derecha en direccin al omento menor, asciende situndose a la izquierda del ducto biliar y anteriormente a la vena porta. Al ascender da origen a tres arterias, en la siguiente secuencia: arteria gastroduodenal, arteria supra-duodenal y arteria gstrica derecha. Despus de dar origen a estas arterias pasa a ser llamada arteria heptica propia. La arteria heptica propia contina ascendiendo y en el hilio heptico se divide dando origen a la arteria heptica derecha y la arteria heptica izquierda. La arteria heptica derecha generalmente pasa detrs del conducto heptico comn para entrar en el tringulo cstico (tringulo de Calot), que est formado por el ducto cstico, ducto heptico y cranealmente por el hgado. En el tringulo cstico la arteria heptica derecha da origen a la arteria cstica. La arteria heptica izquierda da usualmente origen a arteria heptica media.

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El flujo de sangre que nutre el segmento supra-duodenal del ducto biliar es precario. Los estudios han mostrado que el aporte sanguneo al ducto biliar se origina de pequeas arterias que ascienden y descienden por el ducto biliar extra heptico, longitudinalmente, en forma de arcada, siendo los ms importantes los que corren a lo largo de los bordes laterales llamados de las 3 y 9 horas. La importancia del conocimiento de las variaciones anatmicas de la arteria heptica no est vinculada solamente a la ciruga o a la investigacin diagnstica del hgado. Un ejemplo de la necesidad de ese saber es la reseccin duodenopancretica. Una de las variaciones anatmicas es la arteria heptica comn originada de la arteria mesentrica. La arteria heptica comn puede pasar detrs o por dentro de la cabeza del pncreas y su ligadura durante la duodenopancreatectoma priva al hgado de su aporte de sangre arterial. Las variaciones anatmicas de la arteria heptica, encontradas en ms de 40% de los casos, van desde el origen de los vasos hasta sus segmentaciones. Las ms frecuentes son: a) b) Arteria heptica comn originada de la arteria mesentrica superior; arteria heptica derecha accesoria originada de la arteria mesentrica

superior y dando origen a la arteria cstica;

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c)

arteria heptica derecha originada de la arteria mesentrica superior y

dando origen a la arteria gastroduodenal, arteria supra duodenal y arteria gstrica derecha; d) arteria heptica izquierda accesoria originada de la arteria heptica

derecha; e) bifurcacin proximal de la arteria heptica u origen separado de las arterias

hepticas derecha e izquierda en el tronco celaco; f) g) arteria heptica izquierda originada de la arteria gstrica izquierda; arteria heptica izquierda accesoria originada de la arteria gstrica

izquierdas y h) arteria heptica derecha cruzando el ducto heptico comn anteriormente

en vez de cruzarlo posteriormente. Otras variaciones anatmicas pueden tambin existir, y su existencia no puede ser ignorada cuando los procedimientos quirrgicos se realizan en esta regin Circulacin Venosa La circulacin venosa comprende el flujo venoso que llega al hgado por medio de la vena porta y el drenaje venoso del hgado hacia la vena cava inferior a travs de las venas hepticas. Vena Porta (vena portae) La vena porta drena la sangre del rea esplcnica y es responsable del 75% de la sangre que fluye hacia el hgado. Es una vena sin vlvulas, con una extensin que vara de 5,5 a 8cm y un dimetro medio de 1,09cm, originada detrs del pncreas, en la transicin de la cabeza con el cuerpo, como continuacin de la vena mesentrica superior despus de aadirse a sta la vena esplnica. Anatmicamente la vena porta est formada por la confluencia de las venas mesentrica superior, esplnica y mesentrica inferior. Una vez formada se dirige en direccin al hilio heptico situndose posteriormente al ducto biliar y la arteria heptica en el borde libre del omento menor. En el hilio heptico se divide en rama derecha y rama izquierda que se agrupan respectivamente con la arteria heptica derecha y el conducto

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heptico derecho a la derecha y la arteria heptica izquierda y el conducto heptico izquierdo a la izquierda. Al contrario de la arteria heptica las variaciones anatmicas y anomalas congnitas de la vena porta son raras. Teniendo en cuenta el estudio de la circulacin aferente y eferente del hgado y de sus conductos biliares, Couinaud ha descrito ocho segmentos hepticos, enumerados en el sentido de las agujas del reloj, mostrando que no haba circulacin colateral entre los segmentos. El drenaje biliar tambin es especfico para cada segmento9. La segmentacin heptica ser descrita ms adelante. Despus de la divisin de la vena porta, en el hilio heptico, en rama derecha y rama izquierda, estas sufren nuevas divisiones y subdivisiones. Rama Derecha de la Vena Porta: es la ms corta de las dos principales ramas, mide de media de 0,5 a 1cm de extensin, y por ello su diseccin es ms difcil que la izquierda. Se sita anteriormente al proceso caudado, se divide inmediatamente al entrar en el hgado, a travs de la placa hiliar, dando una rama anterior y otra posterior. La rama anterior, vaso voluminoso, pasa anteriormente y en un ngulo agudo se curva en direccin a la superficie anterior donde se divide en dos ramas, una ascendente para el segmento VIII y otra descendente hacia el segmento V, situndose de ese modo en un plano vertical. La rama posterior se curva de manera superolateral hacia la convexidad superior del hgado y se divide tambin en dos ramas, una ascendente para el segmento VII y otra descendente para el segmento VI, situndose de ese modo en un plano horizontal. La rama derecha de la vena porta est situada antero inferiormente entre sus ramas anterior y posterior. Rama Izquierda de la Vena Porta: sta es la rama ms larga, midiendo 4cm de longitud, situndose anteriormente al lbulo caudado y pasa a la izquierda en la placa hiliar dirigindose posteriormente para alcanzar la fisura portoumbilical. En la fisura se hace ms delgada y entra en el parnquima heptico. En este punto, se une anteriormente al ligamento redondo (ligamentum teres hepatis). De la pared lateral izquierda se originan dos ramas para el segmento

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II y segmento III, respectivamente. A partir del origen de estas dos ramas la vena sigue hacia la derecha hacia el segmento IV, donde se divide en rama ascendente y rama descendente. Aunque las variaciones anatmicas en la vena porta sean raras, esas anomalas ocurren generalmente en la divisin de la vena en la placa hiliar. Una de ellas es la rama que lleva la sangre para los segmentos V y VIII originndose de la rama izquierda de la porta. El segmento I (lbulo caudado) est irrigado por dos o tres ramas que deja la bifurcacin de la vena porta, saliendo de la rama derecha o de la izquierda. El lbulo caudado, segmento I, drena por unas venas directamente hacia la vena cava inferior, independiente de las tres principales venas hepticas. Generalmente, el lbulo caudado drena por una vena media y una vena superior y el proceso caudado por una vena inferior pero, el nmero de venas es variable. Venas Hepticas (vv. hepaticae) El drenaje venoso del hgado empieza en el parnquima heptico, en las vnulas centrales o intra lobulares, y en las sub-lobulares, las cuales se juntan para engendrar venas cada vez mayores que se disponen en dos grupos. El grupo superior en general consiste en tres grandes venas, la heptica derecha, la heptica media y la heptica izquierda, que convergen hacia la cara posterior del hgado y se abren en la vena cava inferior. Las venias del grupo inferior varan en nmero y son de tamao pequeo, se originan en los segmentos I (lbulo caudado), VI y VII. Las venas del grupo inferior son llamadas tambin venas hepticas derechas accesorias. Las tributarias de las venas hepticas discurren aisladas y se encuentran en contacto directo con el tejido heptico. No poseen vlvulas. Vena Heptica Derecha: mide de 11 a 12 cm de longitud y es la mayor vena del hgado. Drena gran parte del hgado derecho, o sea, los segmentos V, VI, VII y parte del VIII. En general est formada por tres venas que se dividen en rama superior, media e inferior. La rama superior es corta (1 a 2cm) y la ms voluminosa de las ramas. La rama

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media discurre en sentido transverso y entra en la vena cava un poco por encima de la rama superior. La rama inferior, que est presente en 20% de los pacientes, drena dos o tres segmentos del hgado derecho directamente hacia la vena cava. En muchos casos, una o dos venas se originan de la superficie posterior del hgado, segmentos VII y VIII, y se juntan al tronco principal prximo a la vena cava. Pueden tambin, algunas veces, desembocar separadamente en la vena cava. El tronco de la vena heptica derecha se une a la vena cava en su margen derecha, separada del tronco formado por las venas hepticas media e izquierda. Normalmente, en la mayora de los casos, no existen ramas en los ltimos centmetros de la vena heptica derecha, lo que hace fcil su diseccin cerca de la unin con la vena cava. Vena Heptica Media se sita en un plano entre la mitad derecha e izquierda del hgado, en la fisura mediana, y drena principalmente los segmentos IV, V e VIII. Tiene cerca de 12 cm de longitud y se origina en la profundidad del parnquima heptico, prxima al fondo de la vescula, por las venas que drenan la porcin anterior de los segmentos V y IV respectivamente. La vena as formada corre dorsalmente para cruzar la bifurcacin del pedculo heptico. Pasando superiormente recibe ramas de la derecha originadas de la parte dorsal del segmento VIII y nuevas ramas de la izquierda provenientes de la parte dorsal del segmento IV (IV a). Contina en direccin al dorso para formar el tronco comn con la vena heptica izquierda, en 90% de los casos, y desembocar en la vena cava. Sin embargo, algunas veces las venas hepticas media e izquierda desembocan separadamente. En las hepatectomas derechas o izquierdas, todas las ramas que vienen de la derecha o de la izquierda se ligan de acuerdo con el lado que va a ser resecado. Vena Heptica Izquierda: est representada en la superficie por la fisura lateral izquierda y drena los segmentos II, III y la parte dorsal del segmento IV. Su formacin es muy variable, existiendo dos configuraciones principales. Una de las disposiciones consiste en un tronco corto formado por tributarias una rama intersegmentaria de la parte dorsal del segmento IV, una vena ventral de la parte anterior del segmento III y una

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rama dorsal del segmento II; la otra forma consiste en un tronco largo con dos o tres ramas drenando el segmento II, un nmero similar de ramas ventrales drenando el segmento III y una tributaria intersegmentaria del segmento IV. Las venas hepticas media e izquierda normalmente se juntan para formar un tronco comn y desembocar en la vena cava. Sin embargo, pueden desembocar separadamente. El lbulo caudado, segmento I, debe ser considerado funcionalmente como un segmento autnomo porque la vascularizacin es independiente de la divisin glissoniana y de las tres venas hepticas. El segmento I recibe dos o tres ramas que se originan de la bifurcacin de la vena porta o de la rama izquierda de la vena porta. Estas ramas pueden originarse concomitantemente de las ramas derecha e izquierda de la vena porta y raramente se originan aisladamente de la rama derecha de la porta. Las venas hepticas del segmento I son independientes de las tres venas hepticas principales y drenan directamente en la venia cava inferior. La reseccin quirrgica del segmento I, debido a las caractersticas anatmicas, es considerada un procedimiento quirrgico tcnicamente avanzado. Conductos Biliares El tracto biliar adems de almacenar la bilis producida en el hgado, la transporta tambin hacia el duodeno donde es necesaria para la digestin y absorcin de las grasas. La bilis se produce en los hepatocitos y es constantemente secretada hacia los canalculos bilferos intercelulares (capilares bilferos) y de ah a travs de ductos cada vez mayores llega a los ductos principales. Cerca de 13% de los individuos presentan variaciones anatmicas de los conductos biliares10 11. El conocimiento de la anatoma de las vas biliares, principalmente de las variaciones anatmicas intra hepticas, es de suma importancia, principalmente en los trasplantes con donante vivo. Los canalculos bilferos intercelulares (capilares biliferos) se inician como pequeos espacios tubulares situados entre las clulas hepticas. Estos espacios son simplemente canales o grietas situados entre las caras contiguas de dos clulas o en el ngulo de encuentro de tres o ms clulas, estando siempre separados de los capilares sanguneos por una distancia mnima igual a la mitad de la longitud de una clula heptica. Los canales as formados se proyectan hacia la periferia del lbulo y se abren en los ductos

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bilferos interlobulares, que transcurren por la cpsula de Glisson acompaando a la vena porta y la arteria heptica. Al final se forman dos troncos principales, heptico derecho y heptico izquierdo, que salen del hgado a travs del hilio y se unen para formar el conducto heptico. El conducto heptico derecho tiene aproximadamente 1 cm de longitud y est formado por el conducto derecho posterior, originado de los ductos de los segmentos VI y VII, y por el conducto derecho anterior, originado de los ductos de los segmentos V y VIII. El conducto derecho posterior alcanza el hilio pasando superiormente a la rama anterior de la rama derecha de la vena porta, posicin epiportal, y algunas veces aparece como un surco, en la rama derecha de la vena porta, en los exmenes radiolgicos. Esta posicin epiportal es inconstante, en 20% de los casos el conducto derecho posterior pasa inferiormente a la rama anterior de la rama derecha de la vena porta, posicin hipoportal. El conducto heptico izquierdo es ms largo que el derecho, mide de medio 2,5 cm, pudiendo variar su longitud de 1 a 5 centmetros. Esta variacin del tamao depende del tamao del lbulo cuadrado. El conducto heptico izquierdo est formado por los conductos de los segmentos II y III y un ducto del segmento IV. Los ductos de los segmentos III y IV forman el conducto izquierdo anterior y el conducto del segmento II forma el conducto izquierdo posterior que recibe el drenaje del segmento I. El segmento I est drenado por dos o tres ductos que entran tanto en el conducto heptico derecho como en el conducto heptico izquierdo prximo a la confluencia. Las variaciones anatmicas de los conductos intrahepticos deben ser conocidas, principalmente los de la izquierda; el lbulo izquierdo se utiliza ms en los trasplantes con donante vivo. Las variaciones anatmicas ms habitualmente encontradas son: a es la ms comn, representa 55% de los casos, los ductos de los segmentos II, III se unen a la izquierda del ligamento redondo (ligamentum teres hepatis) y el ducto del segmento IV desemboca, contiguo a la cara derecha del ligamento redondo, en este tronco formado y, en seguida, desemboca un ducto del segmento I; b representa 30% de los casos, los ductos de los segmentos II y III se unen a la izquierda del ligamento redondo y el tronco formado recibe a la derecha del ligamento, pero no contiguo a ste, dos ductos del segmento IV y, en seguida, un ducto del segmento I y c se encuentra en 10% de los casos, los ductos de los segmentos II y III se unen a la derecha del ligamento redondo y

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antes de esta unin el ducto del segmento III recibe los ductos del segmento IV, y despus en el tronco formado desemboca el ducto del segmento I (Fig. 2.19). Extra-Hepticos La unin de los conductos hepticos derecho e izquierdo, llamada confluencia biliar, en el hilio heptico, forman el canal biliar principal, conducto heptico (ductus hepaticus), que se dirige hacia la derecha cerca de 4 cm entre las hojas del omento menor, donde se junta, en ngulo agudo, al conducto cstico (ductus cysticus) para formar el conducto coldoco (ductus choledochus) que drena en el duodeno. El conducto heptico y parte del coldoco se acompaan por la arteria heptica y la vena porta. La confluencia biliar presenta numerosas variaciones anatmicas y, en la mayora de ellas el conducto heptico izquierdo es normalmente un simple tronco antes de unirse al heptico derecho. El conducto coldoco est formado por la unin de los conductos cstico y heptico comn; tiene cerca de 7,5 cm de longitud y el dimetro medio es de 0,6 a 0,8 centmetros. Desciende a lo largo del borde derecho del omento menor, dorsalmente a la porcin superior del duodeno, ventralmente a la vena porta y a la derecha de la arteria heptica. Puede haber tambin anomalas anatmicas en los conductos biliares extra-hepticos y las ms comunes son: a unin baja de los conductos hepticos derecho e izquierdo; b conducto biliar comn duplicado; c unin del conducto heptico derecho con el conducto cstico; d ducto heptico derecho drenando directamente en la vescula. Esfnter de Oddi El conducto coldoco atraviesa la parte posterior de la cabeza del pncreas, dentro del parnquima pancretico, y se dirige hacia la segunda porcin del duodeno, entrando oblicuamente en la pared duodenal junto con la parte terminal del conducto pancretico, o conducto de Wirsung. Antes de entrar en el duodeno, atravesando el esfnter de Oddi, los conductos biliar y pancretico transcurren juntos aproximadamente durante dos centmetros, separados por un septo transampular.

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Despus de atravesar el esfnter de Oddi, donde se vuelven un canal comn, la ampolla de Vater, entran en la luz duodenal como una protrusin que recibe el nombre de papila de Vater. La papila de Vater se identifica en los exmenes endoscpicos en virtud de un pliegue longitudinal de la mucosa duodenal. El esfnter de Oddi es el lugar donde el conducto biliar y el conducto pancretico con sus esfnteres pasam a travs de la pared duodenal. El tamao, longitud, del esfnter de Oddi determina la influencia del tono y del peristaltismo duodenal sobre el flujo de bilis y el paso de clculos hacia el duodeno. Vescula Biliar y Conducto Cstico La vescula biliar (vesica fellea) es un saco msculo- membranoso cnico o en forma de pera, que funciona como reservorio de bilis, localizada en la superficie de la cara inferior del lbulo derecho del hgado, extendindose de la extremidad derecha de la porta el borde inferior del rgano. La superficie de la vescula que no est en contacto con la superficie del hgado est cubierta por peritoneo. Ocasionalmente la vescula est toda recubierta por peritoneo. En esos casos se une al hgado por una especie de mesenterio. Anatmicamente la vescula biliar est dividida en cuatro partes: fondo, cuerpo, infundbulo y cuello. La irrigacin vascular consiste en una nica arteria cstica que normalmente surge de la arteria heptica. Sin embargo, el origen de la arteria cstica puede variar considerablemente, pudiendo surgir de una arteria heptica aberrante, de una arteria heptica izquierda y ocasionalmente de la arteria mesentrica superior. No existe una vena cstica. El retorno venoso ocurre a travs de mltiples pequeas venas que corren hacia la superficie del hgado o hacia el conducto cstico y se unen a las venas del conducto heptico comn antes de entrar en el sistema venoso portal. El drenaje linftico sigue un patrn similar al del retorno venoso, los pequeos linfticos corren a lo largo de la superficie heptica de la vescula en direccin a los ganglios linfticos en torno del conducto cstico. Ocasionalmente, los linfticos se dirigen hacia los linfticos del hilio heptico.

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La inervacin de la vescula, motora y sensitiva, semejante a la de otras vsceras gastrointestinales, se da a travs de fibras parasimpticas y simpticas. Histolgicamente, la vescula posee cuatro capas: mucosa (epitelio columnar y lmina propia), muscular (fina capa de msculo liso), perimuscular (tejido conjuntivo) y serosa (en la cara peritoneal). El conducto cstico se origina del cuello de la vescula, transcurre dorsal y caudalmente hacia la izquierda y se une al conducto heptico para formar el conducto coldoco, aunque, en algunos casos, puede unirse al conducto heptico derecho. La longitud y el dimetro son variables, la longitud vara de 0,5 a 8 cm y el dimetro de 3 a 12mm. Sigue un trayecto tortuoso y la relacin con el conducto heptico es tambin variable, pudiendo unirse en un ngulo recto o correr paralelo antes de juntarse. Los conductos pueden unirse justo antes de que el conducto biliar comn entre en la pared duodenal. Cuando el conducto cstico corre paralelo al conducto heptico pueden ambos estar firmemente adheridos. La mucosa que reviste la superficie interna del conducto cstico se eleva en una serie de pliegues en forma de media luna, en nmero de cuatro a diez, proyectndose en la luz en sucesin regular y estn dirigidas oblicuamente, presentando el aspecto de una vlvula espiral continua, vlvula espiral de Heister. La funcin de las vlvulas es prevenir o impedir la distensin excesiva o el colapso del conducto cstico durante los rpidos cambios de presin en la vescula o en el conducto coldoco. Las vlvulas mantienen un gradiente de presin continuo entre la vescula y el conducto heptico permitiendo un flujo biliar lento y estable en ambas direcciones. Cuando el conducto se distiende los espacios entre los pliegues se dilatan dejando el conducto cstico con una apariencia externa torcida. Inervacin La inervacin heptica se realiza por nervios que derivan de los vagos derecho e izquierdo y del plexo celaco del simptico. Los plexos formados por fibras nerviosas a lo largo de la arteria heptica y de la vena porta penetran en el hilio heptico y acompaan a los vasos y conductos en los espacios interlobulares. Las venas hepticas reciben apenas fibras simpticas y los ductos bilferos y la vescula biliar reciben fibras simpticas y

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parasimpticas que se distribuyen en sus paredes donde forman plexos similares a los plexos de la pared intestinal. FISIOLOGIA El hgado tiene un papel vital para el organismo humano, presentando multiplicidad funcional metablica, digestiva, hemosttica, inmunolgica y de reservorio, con flujo de alrededor de 1500 ml de sangre por minuto. Fisiologa Celular Hepatocitos Los hepatocitos son clulas polidricas de 20nm de longitud por 30m de anchura, con ncleo central redondeado u ovalado, pudiendo en 25% de los casos ser binucleados. Representan el 80% de la poblacin celular heptica en el hombre. Presentan membrana hepatocitaria, citoesqueleto con micro filamentos, micro tbulos y filamentos intermediarios de citoqueratina y organelas como las mitocondrias, retculo endoplasmtico rugoso y liso, aparato de Golgi, lisosomas y peroxisomas. El citoesqueleto tiene papel funcional en el transporte de sustancias y en la dinmica de los canalculos biliares. Las mitocondrias participan en la fosforilacin oxidativa y la oxidacin de cidos grasos. El retculo endoplasmtico rugoso se encarga de la sntesis de albmina, fibringeno y diversas protenas mediadoras de reacciones inflamatorias y de la coagulacin sangunea. En el retculo endoplasmtico liso se da depsito de glicgeno, conjugacin de bilirrubina, esterificacin de cidos grasos, glicogenolisis, desiodacin de tiroxina, sntesis de colesterol y de cidos biliares, metabolismo de lpidos y de sustancias liposolubles, de esteroides y de frmacos como fenobarbitricos, alcohol y tabaco. El aparato de Golgi realiza el transporte de lpidos hacia el plasma, tiene actividad fosfatsica cida catablica, produce glicoprotena y promueve la adicin de carbohidrato a las lipoprotenas.

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Los lisosomas presentan actividad fosfatsica cida adems de poseer 30 enzimas hidrolticas responsables del catabolismo de cuerpos extraos, elementos sanguneos envejecidos y depositar hierro. Los peroxisomas metabolizan las purinas, los lpidos, el alcohol y el perxido de hidrogeno, participan en la gluconeogenesis, en la beta-oxidacin de los cidos grasos de cadena larga. Sinusoides Los sinusoides tiene un dimetro de 105 a 110 m y ocupan de 6 a 8% de la superficie endotelial. Realizan endocitosis, intervienen en la sntesis de la matriz extracelular, con produccin de colgeno IV, fibronectina, colgeno III. Producen mediadores de reacciones inflamatorias tales como interleucinas 1 y 6, prostaciclinas y prostaglandinas E2 y vasorreguladores como el monxido de nitrgeno, que representa un papel fundamental en el desarrollo de fibrosis e hipertensin portal. Clulas de Kupffer Las clulas de Kupffer son clulas macrofgicas, mviles, ligadas a las clulas endoteliales, pueden representar 80 a 90 % de la poblacin macrofgica fija del organismo, con funciones inmunitarias de fagocitosis de agentes infecciosos y de clulas tumorales. Sintetizan citocinas, eicosanoides y derivados reactivos de oxgeno. Clulas Estrelladas Son clulas perisinusoidales, tienen papel de depsito de grasa y, principalmente de vitamina A, siendo el principal almacenador de esta vitamina. Sintetizan y modulan la degradacin de la matriz extracelular, produciendo colgeno, glicoprotenas y proteoglicanos. Regulan el flujo sanguneo sinusoidal por su capacidad contrctil en respuesta a diversos agentes como tromboxano A2, prostaglandinas F2, sustancia P y endotelinas 1.

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Matriz Extracelular Situada en el espacio porta, en continuidad con el tejido conjuntivo de la cpsula de Glisson, en el espacio de Disse perisinusoidal y en las venas centrolobulillares. Est compuesta de colgeno, proteoglicanos y glicoprotenas. La interaccin entre las clulas y la matriz extracelular es esencial para el mantenimiento de la homeostasia. Esta interaccin es extremamente compleja y frgil y representa un papel fundamental en la fibrosis y en la oncognesis heptica13. Clulas Tronco En el hgado normal o patolgico estas clulas surgen de clulas hijas provenientes de la propia divisin celular de hepatocitos o de clulas biliares. Se pueden originar tambin de las clulas que limitan el canal de Hering o de clulas tronco de origen medular que colonizan el hgado por va sangunea dando origen a nuevos hepatocitos o nuevas clulas biliares. Hemodinmica El hgado del adulto est per fundido por 120mL por minuto para cada 100 gramos de tejido heptico, lo que equivale a un cuarto del dbito cardaco, siendo 25% el por la arteria heptica y 75% por la vena porta. Sin embargo, el hgado puede ser responsable de hasta el 50% de la captacin del oxgeno sanguneo. El control del flujo heptico se da en las arteriolas hepticas, en las vnulas portales, en las vnulas hepticas y en las arteriolas pre-hepticas. La cantidad de sangre que llega al hgado por la arteria heptica es inversamente dependiente del flujo portal, regulado por sustancias vaso activas, dilatadoras arteriales como adenosina,

prostaglandinas, glucagn e histamina, o constrictivas como angiotensina, Pptidos, endotelinas y vasopresina13. La arteria heptica normalmente hace llegar 30 mL por minuto por 100 gramos de hgado. El ndice de resistencia arterial medido por ecodoppler (ndice de pulsatilidad) es de media 2,34 1,2916.

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La vena porta normalmente es responsable de un flujo de 90 mL por minuto por 100 gramos de hgado perfundido. La presin portal vara de 5 a 8 mmHg, con velocidad de flujo portal de 38,3 +/-14,6 cm/seg. Las venas hepticas drenan la totalidad del flujo heptico, manteniendo un flujo de 1,2 a 1,8 litros por minuto, y su presin libre es de 1 a 2 mmHg. La idea de interrumpir temporalmente la vascularizacin aferente del hgado, para disminuir el sangrado al efectuar una reseccin heptica, es antigua, siendo descrita por Pringle en 1908. Esta interrupcin se da predominantemente por el clampaje venoso, interesando principalmente la circulacin esplcnica e ilustra perfectamente la regulacin perifrica del dbito cardaco y el papel de reservorio sanguneo ejercido por el hgado. En el hombre, el clampaje del pedculo heptico aferente aumenta constantemente la presin arterial, tanto sistlica como diastlica, a pesar de ocasionar una bajada moderada del dbito cardaco. La resistencia vascular perifrica aumenta cerca del 50%. Para impedir el sangrado de origen supraheptico, puede ocluirse la vena cava inferior, por encima y debajo del hgado, excluyndolo completamente de la circulacin, ocasionando bajada estable del ndice cardaco de cerca de 50%, manteniendo la presin arterial media, gracias al aumento de la resistencia vascular perifrica. Estas modificaciones pueden permanecer estables por hasta 90 minutos, y vuelven a la normalidad en algunos minutos tras el descampare, tras un breve perodo de aumento del retorno venoso, de la presin arterial y del ndice cardaco. Se consider por mucho tiempo, a partir de trabajos experimentales en perros, que el hgado soportara apenas 15 minutos de isquemia, pero actualmente trabajos clnicos extienden este lmite hasta 120 minutos, ocasionando daos isqumicos reversibles. En el hgado cirrtico, el tiempo de isquemia se admite en lmites de 40 a 60 minutos, si la funcin heptica est preservada, pero se aconseja no sobrepasar los 30 minutos20. El flujo heptico declina con el envejecimiento en cerca de 0,5 a 1,5 % por ao, pudiendo llegar a una reduccin de 40 % a partir de los 65 aos, con la consecuente disminucin de la tolerancia a la isquemia, de la funcin heptica y de la capacidad regenerativa en individuos con edad superior a 65 aos21.

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Secrecin Biliar La bilis, principal va de eliminacin del colesterol, es una solucin isotnica, formada por cidos, sales y pigmentos biliares, as como de colesterol, fosfolpidos, electrolitos inorgnicos, mucina, mltiples metabolitos y agua. Las concentraciones de sus principales componentes se encuentran en la Tabla 2.2. Presenta osmolaridad semejante a la del plasma (300 mOsm/mL) y un pH entre 6 y 8,8. El hgado produce la mayora de los elementos que componen la bilis. Esta se segrega en los canalculos biliares en sentido inverso al flujo sanguneo. La produccin diaria de bilis es de 0,15 a 0,16 mL/min y se efecta a travs de transporte activo concentrador de cidos biliares desde la sangre hacia los canalculos biliares, por una secrecin canalicular cido-biliar independiente y por la reabsorcin y secrecin de fluidos y de electrolitos inorgnicos por los canalculos y ductos biliares21. La variacin en la produccin diaria de bilis es dependiente de la produccin de cidos biliares por los hepatocitos, proceso que requiere elevado consumo energtico, siendo influenciado por la ingesta alimentaria, por la motilidad intestinal y por el funcionamiento de la vescula biliar22. Las bilirrubinas proceden del catabolismo de la hemoglobina en el sistema retculo endotelial de varias localizaciones en el organismo como el bazo y la mdula sea, a partir de la abertura del anillo tetra-pirlico del radical heme, originando la biliverdina-ferroglobina. El hierro y la globina se separan formando la biliverdina que, tras la reduccin, da origen a bilirrubina no conjugada o indirecta, insoluble en agua, pero que es llevada al hgado por la albmina, donde en el interior del hepatocito se liga a glutation-Stransferasa y a protena Z, siendo entonces conjugada a cido glucurnico, formando monoglucurnidos de bilirrubina, proceso catalizado por la uridina-difosfato- glucuronatoglucuronil-transferasa (UDPGT), pasando a bilirrubina conjugada (diglucurnica) o bilirrubina directa, que es hidrosoluble y es excretada hacia los canales biliares y de ah hacia el intestino, donde es reducida por la accin de bacterias a urobilingeno (mesobilirrubingeno,

estercobilirrubingeno y d-bilirrubingeno). Cerca del 80% del urobilingeno es excretado

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en las heces y el 20% es reabsorbido por la circulacin entero-heptica, siendo nuevamente transformado en bilirrubina. Apenas una pequea parte escapa de este proceso, siendo excretado por la orina. Los cidos biliares provienen esencialmente del catabolismo del colesterol y son sintetizados exclusivamente por el hgado, formando derivados glucoclicos y tauroclicos, presentes en la bilis como Concentracin de Electrolitos en la Bilis Humana mEq/L Na+ 132 a 165 K+ 4,2 a 5,6 Ca++ 0,6 a 2,4 Mg++ 0,7 a 1,5 Cl 96 a 126 HCO 17 a 55 Ac. Biliares 3 a 45 sales de sodio y de potasio. En el intestino, promueven la formacin de micelas de lpidos provenientes de la ingesta alimentaria, despus son reabsorbidos en el leon terminal, formando una circulacin entero-heptica, 6 a 8 veces al da. Metabolismo El hgado es un rgano complejo y de mltiples e intensas funciones metablicas, energticas, hemostticas y de defensa. El metabolismo heptico resulta de interacciones complejas, las cuales a las relaciones entre los hepatocitos y las clulas extraparenquimatosas, las variaciones de substratos y de mediadores humorales, su inervacin y presin de oxgeno siendo bien estudiadas en recientes revisiones. Metabolismo de los Carbohidratos El hgado es el principal responsable de la homeostasia de los carbohidratos, consumiendo, almacenando y produciendo glucosa. Gracias a su situacin anatmica,

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absorbe glucosa y hormonas intestinales y pancreticas. Los carbohidratos ingeridos en la dieta en forma de polisacridos (almidn) o como disacridos (sacarosa, lactosa), se transforman bajo la accin de enzimas en monosacridos (glucosa, fructosa, galactosa, ribosa), llegan al hgado por la vena porta, siendo rpidamente absorbidos por los hepatocitos, cerca de 50% de la ingesta, para ser metabolizados. La penetracin de la glucosa en los hepatocitos se da por difusin facilitada por transportador de membrana, logrndose rpidamente un equilibrio con la extracelular. En el hepatocito la glucosa es rpidamente transformada en glucosa-6-fosfato y de ah a glucosa-1-fosfato, siendo incorporada al glucgeno, reaccin catalizada por la glucgeno sintetasa, proceso llamado de glucognesis, principal forma de almacenamiento de carbohidratos del organismo humano. Este proceso se da en los hepatocitos peri portales. En la gluclisis, que generalmente ocurre en hepatocitos perivenosos, la fosforilacin de glucosa en glucosa-6-fosfato constituye la primera etapa, asegurada por una glucoquinasa, degradando la glucose en cido pirvico. La desfosforilacin de la glucosa6-fosfato, catalizada por la glucosa 6-fosfatasa, mantiene el ciclo glucosa/glucosa-6fosfato. El cido pirvico es precursor del radical acetilo y del ion acetato, que forman el AcetilCoenzima A, involucrado en el ciclo de Krebs, etapa aerbica de la oxidacin de los carbohidratos y fase final comn al metabolismo de lpidos y protenas. La glucemia se controla indirectamente por intermedio de la gluoregulacin hecha por la insulina y el glucagn. La hiperglucemia estimula la insulina favoreciendo la formacin de glucgeno y bloqueando la produccin de glucosa. La hipoglucemia se acompaa de elevacin de glucagn, con disminucin de la relacin insulina/glucag, lo que activa la glucogenlisis y la neoglucognesis, transformando el hgado en gran productor de glucosa. En la fase interprandial y en reposo, e hgado produce 4,5 g/h de glucose por la glucogenlisis, degradacin de glucgeno en glucosa-6-fosfato, que ser convertido en glucosa en el hgado y en el rin y en lactato en el msculo. La neoglucognesis promueve la conversin de sustancias no glucdicas en glucgeno, principalmente cidos grasos, amino-cidos y cido pirvico.

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La glucosa-6-fosfato puede adems formar el cido 6 fosfoglucnico, dando lugar a una pentosa, que es metabolizada y produce nucletidos, cidos nucleicos y adenosina tri-fosfato, representa 5% del metabolismo de los carbohidratos y es importante para la sntesis de cidos grasos y esteroides. La fructosa participa del metabolismo de los glcidos por intermedio de la conversin de metabolitos integrables en la gluclisis. Controlada por la actividad de una fosfofructoquinasa, produciendo acetilcoenzima A y gliceraldehdo-3-fosfato, participa en la gluclisis. Su transformacin en fructosa 1-6-difosfato podr transformala en glucose o glucgeno. La galactosa es fosforilada por una galactoquinasa transformndose en uridildifosfogalactosa, que es utilizada en la sntesis de diversas glicoprotenas y de glucosaminglicanos. La transformacin en uridil-difosfo-glucosa tambin es posible. Metabolismo de las Protenas Tras la alimentacin, el hgado capta aminocidos de la circulacin portal y a travs de transaminacin los recompone en protenas estructurales y plasmticas (albmina, haptoglobinas, transferrina, ceruloplasminas, alfa, beta y gama globulinas y lipoprotenas), enzimas, nucletidos y el radical heme. En la desaminacin, con formacin de cidos grasos y carbohidratos, hay produccin energtica a travs del ciclo de Krebs o por neoglucognesis. La actividad de sntesis es intensa y representa cerca del 25% del consumo energtico, es continua y no presenta posibilidad de almacenamiento local, produce enzimas implicadas en la depuracin de toxinas y de xenobiticos. Las clulas

extraparenquimatosas participan de la sntesis del factor VIII y las clulas de Ito de la protena retino-band y da alfa-1-antitripsina. Tambin se sintetizan el factor I de crecimiento, la insulina-like (IgF1) y protenas de ligacin. Los principales factores de estimulacin son la disponibilidad de aminocidos, el aumento de la relacin insulina/glucag y el aumento de volumen heptico. La variacin de estos factores tiene efecto inhibidor, lo mismo que el cortisol. El hgado es capaz de sintetizar aminocidos no esenciales por seis vas, que utilizan alfa-cetocidos, para los cuales se transfiere un radical aminado durante la

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transaminacin: oxaloacetato y alfa-cetoglutarato (ciclo de Krebs); piruvato, 3fosfoglicerato y fosfoenolpiruvato (gluclisis) y ribosa 5 fosfato (pentosa fosfato). Los amino-cidos son degradados por diversas vas que convergen hacia el ciclo de Krebs: alanina, glicina, cistena, serina, treonina y triptfano por el piruvato; isoleucina, leucina y triptfano por el Acetil-Coenzima A; leucina, lisina, fenil-alanina, tirosina y triptfano por el Acetoacetil-Coenzima A; glutamato, glutamina, histidina, prolina y arginina por el alfa-ceto-glutarato; isoleucina, metionina y valina por el Succinil-Coenzima A; tirosina, fenil-alanina y aspartato por el fumarato; aspartato por el oxaloacetato. Apenas la leucina y la isoleucina no sirven de sustrato para la neoglucognesis, mas son cetognicos. Los aminocidos de cadena ramificada no son degradados en el hgado. La hidroxiprolina y la metil-histidina no son utilizadas para la sntesis proteica por sufrir modificaciones durante su incorporacin en cadenas peptdicas. La ureognesis ocurre estrcitamente en el hgado, pues la arginasa, que cataliza la ltima reaccin, es exclusiva del hgado (Fig. 2.24), transforma la casi totalidad del amonio producdo en los riones y por bacterias intestinales en urea. En este ciclo, la produccin de fumarato hace la relacin con el ciclo de Krebs produciendo piruvato. En presencia de acidosis se observa diminucin de la produccin de urea e inversamente en presencia de alcalosis. En este ciclo, los principales surtidores de radicales aminados son la glutamina, arginina y alanina. Metabolismo de los Lpidos En el hgado ocurre lipolisis: degradacin de triglicridos en glicerol y cidos grasos, que son degradados en acetilcoenzima A y no son reconvertidos en glucosa. En la fase posprandial, la liberacin de cidos grasos por el tejido adiposo llega a 5g/h, siendo utilizada con fines energticos tras converscin en acetilcoenzima A por betaoxidacin mitocondrial. El hgado participa del metabolismo de la mayora de los cidos grasos, excepto de los cidos linoleico y linolnico, que deben ser suministrados por la alimentacin. Los cidos grasos originados en la liplisis contribuyen a la sntesis de triglicridos en el hgado, excretados en forma de lipoprotenas de bajo peso molecular.

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La lipognesis, sntesis de cidos grasos a partir de acetilcoenzima A y de triglicridos a partir de cidos grasos y glicerolfosfato, es una va alimentada exclusivamente por la gluclisis. El acetilcoenzima A resulta de la accin de una piruvato deshidrogenasa sobre el piruvato en el interior de la mitocondria; posteriormente, en presencia de biotina en el citoplasma el acetilcoenzima A se convierte en malonil-coenzima A, que es el primer intermediario de la sntesis de cidos grasos. La introduccin de una unin al cido palmtico o al cido esterico, forman respectivamente los cidos palmitoleico y oleico, que son el origen de cidos grasos mono o polisaturados. La sntesis de triglicridos se hace por esterificacin de cidos grasos libres en el hgado. Hay adems produccin de fosfolpidos y lipoprotenas, como la apoprotena B, que se ligan a los triglicridos y pasan a la circulacin, reaccin estimulada por la insulina. En la luz intestinal, los triglicridos sufren hidrlisis parcial por la accin de la lipase, produciendo glicerol que es hidrosoluble y es transportado hacia el hgado, por otrolado, donde formar complejos con las sales biliares, los cidos grasos promueven nueva sntesis de triglicridos en el intestino, a travs de nueva conjugacin con glicerol. La sntesis heptica de colesterol depende de la cantidad absorbida por el intestino de este esterol, adems de otros factores como catecolaminas y estrgenos. Se hace a partir de molculas de acetilcoenzima A, por intermedio de mevalonato y de squalne. El colesterol se excreta en la bilis, siendo convertido en cidos biliares, pero cerca de 70% del colesterol plasmtico es esterificado a cido graso. La cetognesis, sntesis de compuestos en C4, como acetoacetato e hidroxibutirato, cuerpos cetnicos que constituyen unidades acetil-exportables y son una manera de solubilizar los lpidos. En la circulacin, los cuerpos cetnicos se comportan como substratos energticos alternativos de glucosa, pudiendo penetrar en las clulas e incorporarse al ciclo de Krebs, tras reactivacin en acetoacetilcoenzima A. La regulacin de la cetognesis es hormonal, siendo el glucagn el principal estimulador de la oxidacin de cidos grasos. La elevacin de la relacin insulina/glucagn e ingesta elevada de carbohidratos bloquean la entrada

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de cidos grasos de cadena larga en la mitocondria y favorecen su integracin en triglicridos. Hemostasia El hgado es el responsable de la sntesis, activacin y aclaramiento de los diversos factores de coagulacin, de sus inibidores y de fibrinolisis. La hemostasia primaria depende del nmero y de la funcin plaquetaria, en cuanto que la coagulacin depende de la activacin de factores y de la presencia de plaquetas activadas24. La fibrinolisis se inicia por el hgado con la produccin y liberacin por las clulas endoteliales del activador tisular de plasmingeno (tPA tissue plasminogen activator), que convierte el plasmingeno en plasmina activada, causando la degradacin de la fibrina. El plasmingeno y los factores antifibrinolticos tambin son sintetizados por el hgado. El hgado sintetiza la mayora de los factores de coagulacin, con produccin exclusiva del fibringeno (factor I), protrombina (factor II) y factores V, VII, IX y X. En la insuficiencia heptica la disminucin de estos factores acarrea coagulopata. El hgado tambin sintetiza una pequea fraccin del factor VIII. Los factores II, VII, IX y X son glicoprotenas cuya sntesis es dependiente de la absorcin de vitamina K, encontrndose disminuidos en presencia de colestasis. El factor VII ha sido utilizado como excelente marcador de funcin heptica y el factor V ha sido empleado para indicar trasplante heptico en presencia de hepatitis fulminante o subfulminante. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA VESICULA BILIAR. Es un receptculo msculo-membranoso en forma de pera, que mide

aproximadamente de 8 a 10 cm de longitud, por 3,5 a 4 cm de dimetro. La vescula se aloja en la fosilla cstica, ubicada en la cara inferior del hgado por fuera del lbulo cuadrado y en contacto con la pared abdominal a nivel del dcimo cartlago costal derecho. Normalmente la vescula almacena de 30-60 cc de bilis, siendo su capacidad mxima de 200 a 250 CC. Para su estudio la vescula se divide en tres porciones:

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a) Fondo: que es redondeado y romo, corresponde al borde anterior del hgado. Este borde flota libremente por encima de la masa intestinal y est recubierto totalmente por peritoneo. Hace contacto con la pared abdominal a nivel 10 cartlago costal derecho. b) Cuerpo: que posee dos caras: una superior en contacto con la fosilla cstica a la cual se halla unido por tejido conjuntivo y vasos. La cara inferior es libre y convexa, recubierta por peritoneo. Corresponde a la segunda porcin del duodeno o del colon transverso. c) Cuello: tiene una apariencia tortuosa e irregular. En su interior tiene vlvulas que delimitan el bacinete vesicular; externamente se observa como una dilatacin a la derecha del cuello de la vescula llamada pouch de Hartmann. El cuello se contina inmediatamente con el conducto cstico. El cuello es libre no se adhiere al hgado, pero est suspendido por un meso peritoneal que contiene a la arteria cstica, la vena, los linfticos y los nervios de la vescula. El cuello de la vescula corresponde por arriba a la rama derecha de la vena porta; por abajo, descansa sobre la primera porcin del duodeno. Histolgicamente la vescula posee tres capas que son: a) La mucosa recubierta por epitelio cilndrico que descansa sobre eminencias que le dan la apariencia de tabiques. Existen glndulas de tipo mucoso llamadas glndulas de Lushka, que abundan en el cuello. Esta mucosa cumple funciones de absorcin, elaboracin y secrecin de sustancias que luego son eliminadas hacia la luz intestinal. b) Una capa fibromuscular en la que se encuentran los elementos nerviosos. c) Una serosa que fija la vescula a la fosilla cstica, extendindose desde el cuello hasta el fondo. CIRCULACION E INERVACION Es irrigada por la arteria cstica, una rama de la arteria heptica derecha que se bifurca por detrs del conducto cstico. Tiene un dimetro aproximado de 2mm y sigue un trayecto de longitud variable por arriba del cstico, hasta que de desciende a la superficie peritoneal de la vescula y se ramifica.

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La circulacin venosa ocurre a travs de pequeas venas con desembocadura directa en el hgado desde la vescula y una vena cstica grande, que regresa la sangre hacia la vena porta derecha. La linfa fluye directamente desde la vescula hasta el hgado y drena en varios ganglios que se encuentran sobre la superficie de la vena porta. Los nervios tienen su origen en el plexo celiaco y estn localizados a la largo de la arteria heptica. Los nervios motores estn constituidos por fibras vegetales mezcladas con fibras posgaglionares del ganglio celiaco. El nivel simptico pre ganglionar se encuentra en las vrtebras torcicas (T8, T9). Los estmulos sensoriales provienen de fibras de los nervios simpticos que llegan al plexo celiaco por el ganglio de la raz posterior a (T8, T9) La vescula entra al coldoco a travs del cstico, el cual tiene una longitud variable, en promedio 4cm y este a su vez se une al conducto heptico comn formando un ngulo agudo, y la rama derecha de la arteria heptica se encuentra inmediatamente detrs del mismo. Las variaciones del cstico tienen importancia quirrgica y guardan relacin con el punto de unin y el conducto heptico comn. Puede seguir un trayecto paralelo al

conducto heptico comn y de hecho adherirse al mismo, o puede estar muy largo y unirse al coldoco al nivel del duodeno. Por otra parte puede haber agenesia del cstico o este estar demasiado corto y darse una unin muy alta con el conducto heptico. El coldoco tiene una longitud aproximadamente de 8 a 11.5cm y un dimetro de 6 a 10mm. La porcin superior est situada en el borde libre del ligamento hepatoduodenal, a la derecha de la arteria heptica propia y por delante de la vena porta. El tercio medio del coldoco forma una curva a la derecha por detrs de la primera porcin del duodeno, donde se separa de la vena porta y de las arterias hepticas. El tercio inferior se curva ms a la derecha por detrs de la cabeza del pncreas, en el que forman un surco, y desemboca en el duodeno a travs del mpula de vter, donde a menudo se le une al conducto pancretico. A las porciones del coldoco tambin se les denomina de acuerdo a sus relaciones con las vsceras intestinales, se les han aplicado los trminos supra pancreticos, intra pancreticos e intraduodenal. FISIOLOGIA DE LA VESICULA BILIAR. La vescula biliar almacena y concentra la bilis. En ella se absorben en forma selectiva sodio, cloro y agua, en tanto que la absorcin del potasio y calcio es menos completa y la concentracin de bicarbonato en la bilis de la vescula es el doble que en el plasma. Esta

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absorcin de agua y electrolitos da lugar a una concentracin diez veces mayor de sales biliares, pigmentos biliares y colesterol que las correspondientes en la bilis heptica. La mucosa de la vescula tiene mayor capacidad de absorcin impide que eleve la presin en el sistema biliar. La secrecin de moco en cantidades de 20mm en 24 horas, protege a la mucosa de la accin ltica y facilita el paso de estas a travs del cstico. Este moco constituye la bilis incolora que se encuentra en el hidrocolecisto. La actividad motora es una funcin decisiva, ya que el paso de la bilis hacia el duodeno requiere de la contraccin vesicular coordinada y la relajacin del esfnter de ODDI. La vescula se vaca despus de la estimulacin humoral o nerviosa. El principal estimulo es la colecistocinina, la cual es liberada por la mucosa intestinal en respuesta al contacto con alimentos, sobre todo las grasas que entran al duodeno. Tras la inyeccin de colecistocinina, la vescula comienza a contraerse en un lapso de 2 a 2cm y a los 30 min. Ya se evacuaron dos tercios del contenido de la misma. La colecistectocinina tambin relaja la porcin terminal del coldoco, y el esfnter de ODDI Y LA MUSCULARIDAD DUODENAL. La estimulacin simptica esplcnica inhibe la actividad motora vescula; en tanto que el vago estimula la contraccin. Una vescula que contiene clculos, debe extirparse al mismo tiempo que se realiza la vagotoma en vista de la frecuencia significativa de colecistitis postoperatoria temprana en estas condiciones. FUNCIONES DE LA VESICULA BILIAR. Almacenamiento de bilis. Concentracin de bilis: absorcin de agua y electrolitos, aumenta la concentracin hasta 10 veces. Secrecin de moco. Contracciones y secrecin de bilis. por rea unitaria que

cualquier estructura del organismo y en circunstancias normales esta rpida absorcin

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LA BILIS Es una sustancia lquida verde y de sabor amargo producida por el hgado de muchos vertebrados. Interviene en los procesos de digestin funcionando como emulsionante (parecido a los catalizadores) de los cidos grasos (es decir, las convierten en gotitas muy pequeas que pueden ser atacadas con ms facilidad por los jugos digestivos). La bilis es secretada por el hgado en cantidades de 600 y 1200 ml/dl; la misma que cumple las siguientes funciones: a) Permitir la digestin y absorcin de las grasas, puesto que los cidos biliares las emulsifican y convierten en partculas pequeas que pueden ser degradadas por la lipasa, y ayudan al transporte y absorcin de los productos finales de la digestin. b) Eliminar productos de desecho como la bilirrubina o el exceso de colesterol. La bilis es secretada en dos fases hepticas: 1. La secretada por los hepatocitos que es rica en cidos biliares y colesterol. 2. Una secrecin adicional de bilis de las clulas epiteliales que recubren los conductillos y conductos hepticos, constituida por una solucin acuosa de iones de sodio y bicarbonato. La secrecin heptica de bilis es estimulada principalmente por la secretina por estmulo de las clulas epiteliales de los conductos biliares que aumentan la secrecin de agua y bicarbonato. Otro estmulo importante son los cidos biliares sanguneos. Luego, la bilis es conducida hacia el duodeno o almacenada en la vescula, donde se concentra entre 5 y 20 veces, debido a la absorcin de agua, sodio y cloro incrementado las concentraciones de colesterol, fosfolpidos, cidos biliares y bilirrubina. Composicin de la bilis (Tabla 1) Colesterol.- Es importante saber que su cantidad no est en relacin con los niveles sricos. Se lo encuentra en forma libre, no esterificada.

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Fosfolpidos biliares.- Tanto como el 90% de ellos estn representados por lecitina, adems, hay cantidades menores de liso lecitina (3%), fosfatidiletanolamina (1%). En vista de que se hidrolizan en el intestino no forman parte de la circulacin enteroheptica. Su excrecin y sntesis estn en relacin directa con los cidos biliares. cidos biliares.- Los principales son el clico (trihidroxilado) y el quenodesoxiclico (dihidroxilado). A travs de la accin bacteriana del colon se convierten en los cidos secundarios queno y desoxiclico, los cuales participan en la circulacin enteroheptica alrededor de 6 a 10 veces al da, su mecanismo de regulacin est probablemente mediado por un mecanismo de retroalimentacin negativa. Tabla 1.- Composicin de la bilis Componentes Agua Sales biliares Lecitina Fosfolpidos Colesterol no esterificado Bilirrubina Sodio Calcio Cloro HCO3 Bilis heptica g/dl 97.5 1.1 0.04 0.1 0.04 145 mEq 5 100 28 Bilis vesicular g/dl 92 6 0.3 0.3-0.9 0.3 130 mEq 23 25 10

La contraccin de la vescula se realiza bajo control colinrgico y hormonal. El principal estmulo para el vaciamiento de la vescula es la llegada de alimentos y grasa al duodeno, que genera contracciones vesiculares rtmicas al liberarse la colecistoquinina y la acetilcolina; la atropina en cambio, y la loxiglutamida, un antagonista de la colecistoquinina, disminuyen la respuesta contrctil. Adems para que la bilis pase a la luz intestinal es necesaria la relajacin simultnea del esfinter de Oddi, el cual es estimulado por la colecistoquinina, las contracciones vesiculares y las ondas peristlticas del duodeno, siendo ste ltimo el factor ms importante. Otras hormonas importantes son la motilina (estimulante) y la somatostatina (inhibidora). Se ha demostrado, adems, que las fibras musculares expuestas a la bilis con exceso de colesterol, disminuyen su respuesta contrctil a la colecistoquinina.

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COLECISTECTOMA GENERALIDADES Se realiz por primera vez en 1882 por el Dr. Langebuch, con una tcnica muy reglada. Tiene muy buen resultado con una mortalidad menor al 1%. La colecistectoma es la intervencin quirrgica que se realiza para quitar una vescula biliar enferma: vescula que se infecta (colecistitis), que est inflamada, o que est bloqueada (obstruida) por estar llena de clculos biliares. La ciruga de vescula se realiza bajo anestesia general. Puede hacerse mediante una incisin abdominal o bien mediante varias incisiones pequeas y la utilizacin de una Herramienta de alcance especial. (Tcnica laparoscpica) La diseccin se puede hacer de forma antergrada o retrograda, y siempre debemos recordar las variaciones y anomalas congnitas, que pueden estar presentes: bifurcaciones anormales, situacin anormal de la vescula etc. Est indicada en: Litiasis Biliar Simple Hidrops vesicular Colecistitis: aguda, esclero atrofica, vesicula en porcelana Coledocolitiasis Colangitis agudas Fistula biliar

Actualmente existen 2 tipos de procedimientos para realizar la colecistectoma: a) Colecistectoma abierta o convencional b) Colecistectoma laparoscpica (actualmente la ms usada)

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COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA Devenir histrico y curva del aprendizaje La colecistectoma laparoscpica (CL) se describi por primera vez en Alemania (1985) y en Francia (1987) hace ms de 2 decenios. Aunque no se adopt enseguida de forma universal, esta tcnica ha revolucionado la ciruga general. A comienzos de los aos noventa reinaba un escepticismo inicial generalizado acerca de los beneficios de la CL, pero estos aumentaron de manera espectacular en esos primeros aos, gracias a la demanda de los pacientes y a la percepcin de que esta ciruga comportaba menos riesgos, recuperaciones ms cortas y menos dolor postoperatorio. En 1992, un Consensus Statement de los National Institutes of Health respald la CL como instrumento legtimo del arsenal quirrgico para tratar la colelitiasis sintomtica, y en 1995, 10 aos despus de su introduccin, el nmero de colecistectomas ejecutadas (tanto abiertas como laparoscpicas) haba aumentado entre un 25 y un 30%, y de ellas aproximadamente el 80% tenan lugar por laparoscopia. La laparoscopia se ha convertido en el nuevo estndar de oro para tratar la colelitiasis sintomtica y cada vez se realizan ms intervenciones por esta va frente a la colecistitis aguda (CCA. Indicaciones Las indicaciones de la CL se han mantenido relativamente constantes y comprenden los clculos biliares sintomticos que se manifiestan por clico biliar, CCA, colecistitis crnica, pancreatitis biliar y discinesia biliar, as como las complicaciones de las enfermedades agudas y crnicas de la VB. Contraindicaciones Los pacientes que no toleran la anestesia general o la ciruga mayor no deben someterse a CL. En estos casos, hay que contemplar otras opciones. Algunos trastornos, como el embarazo, la cirrosis y la coagulopata, ya no se consideran contraindicaciones

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del mtodo laparoscpico, pero para llevarlo a cabo son necesarios un cuidado y una preparacin especiales del paciente por el cirujano, y una cuidadosa evaluacin de los riesgos y beneficios. Absolutas preoperatorias Patologa digestiva asociada de resolucin quirrgica resectiva Peritonitis biliar difusa Sndrome de Mirizzi

Preoperatorias (sujeta a destreza y recursos) Colecistitis aguda Colecistitis crnica escleroatrfica Fstula biliodigestiva Ciruga abdominal previa Coledocolitiasis no resuelta

Relativas Posible conversin (electiva) Hallazgo Ca vesicular

Intra Operatorias Temprano Fstula biliodigestiva Fstula bilio-biliar Plastrn vesicular organizado Ciruga previa del hemiabdomen superior. PROCEDIMIENTO Y REALIZACIN DE LA OPERACIN De manera general, el PROCEDIMIENTO LAPAROSCOPICO se lleva a cabo colocando al paciente en posicin de Trendelemburg, se introduce una aguja de "Veress" para laparoscopia en la regin infraumbilical hasta llegar a la cavidad abdominal, luego se procede a insuflar CO2 a travs de la aguja hasta alcanzar una presin intra abdominal entre 10 a 15 mmdeHg. Posteriormente, por el sitio de la insercin de la aguja se

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introduce una cmara de video mediante la cual se visualizan los rganos intra abdominales y que a su vez permitir ver el sitio de insercin de las diferentes cnulas que se utilizan para los diferentes procedimientos laparoscpicos segn el caso. La colecistectoma segura requiere una planificacin preoperatoria meticulosa. El estudio apropiado abarca una ecografa efectuada en el semestre anterior. Si el paciente ha experimentado sntomas graves recientemente diferentes a los episodios de clico biliar clsico y recortado, se repetir la ecografa antes de la intervencin. La informacin esencial que aporta la ecografa al cirujano comprende el tamao de la VB, el nmero y el tamao de los clculos, el grosor de la pared de la VB, la presencia de masas o plipos, el tamao del CBC y la presencia de clculos, la inflamacin o el lquido alrededor de la VB, y el estado de la cabeza pancretica. La VB pequea y contrada o el engrosamiento de su pared alerta sobre posibles dificultades durante la ciruga y permite una planificacin con arreglo a las expectativas.

Laparoscopia diagnstica El operador coloca el laparoscopio en el ombligo. La inspeccin obligatoria de las vsceras situadas bajo el trocar descarta lesiones, independientemente de la facilidad para la insercin, ya sea con la aguja de Veress o con la tcnica de incisin. Una medida cautelar importante es la colocacin de un puerto pararrectal alternativo en el hipocondrio derecho si la cicatrizacin impide el uso del ombligo. Se coloca el laparoscopio en ese lugar y se procede a la visualizacin y a la CL posterior desde ese punto excntrico de visualizacin. A continuacin, el cirujano inspecciona el hgado para descartar cualquier anomala y evala el estado de la VB y la presencia de posibles adherencias o de cualquier otra lesin en el hipocondrio derecho. La colocacin posterior de los puertos se ajusta al dibujo.

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**Colocacin de los puertos y estrategias de retraccin. (A) Esquema convencional. El cirujano usa las dos manos. El ayudante retrae la VB hacia el hombro.

La triangulacin con visualizacin central es imprescindible para una CL satisfactoria. En general, el operador coloca el puerto epigstrico alto a la altura del borde heptico, para que quede en el plano de la apfisis xifoides o entre esta y el reborde costal, a la derecha del paciente. El puerto medio clavicular (MCL) suele colocarse por encima y lateral a la vescula biliar y debe quedar en una trayectoria similar a la que se adoptara para empalar la VB. El puerto ms lateral se situar en la lnea axilar anterior y se utilizar para la pinza de sujecin del fondo. Es importante agarrar la porcin ms flcida de la cpula del fondo con unas pinzas de recuperacin atraumticas y no abarcar demasiado tejido, porque con ello se dificulta la traccin superior de la VB sobre el borde heptico, maniobra que facilita la separacin de la VB. Luego, el fondo apartarse sobre el borde heptico y retraerlo hacia el puerto MCL o incluso ms lateralmente en direccin al hombro derecho. La retraccin ms medial cierra el tringulo de Calot, mientras que una retraccin hacia el hombro derecho tiende a abrir este tringulo.

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Exposicin del tringulo de Calot Una vez retrado el fondo de la VB, esta debe retirarse de manera adecuada para abrir el tringulo de Calot (fig. 4AC). El cuerpo de la VB, inmediatamente proximal al infundbulo, se retirar lateralmente, perpendicular al CBC (v. fig. 4A). Esta retraccin es imprescindible para abrir una ventana idnea y continuar con la retirada progresiva de la VB y del conducto cstico respecto al CBC. La diseccin comienza de forma exactamente igual a la operacin abierta tradicional. Se inciden la capa anterior y posterior del peritoneo que recubre el tringulo de Calot, generalmente con un gancho de diseccin, y se abre el espacio desde la cara lateral a la medial, tirando suavemente del peritoneo y del tejido adiposo para separarlo de la VB. Durante este desgarro se quedan inevitablemente pequeas bandas de tejido que se pueden dividir sin problemas con el gancho de diseccin. Con un instrumento de diseccin romo se separan los tejidos, tomando generalmente una direccin paralela al conducto cstico/arteria cstica; as se acelera la diseccin y se visualizan pequeas bandas tirantes o linfticas que pueden dividirse con el gancho de diseccin. Ninguna de estas estructuras divididas debe ser lo suficientemente grande para tratarse de un conducto o vaso importante (conducto cstico, arteria cstica, CBC, arteria heptica derecha). No hay que efectuar una divisin masiva ni grapar sobre ningn acmulo importante de tejido o estructura ductal. Al final, con esta tcnica, deber abrirse toda la ventana. La apertura de esta ventana permite la visin crtica. A veces, la arteria cstica se divide precozmente. Esta tcnica permite una mayor separacin lateral de la VB y una abertura ms amplia de la ventana, alarga el conducto cstico y ensancha la zona segura de diseccin. La ventana queda abierta cuando se ha dividido todo el tejido del tringulo de Calot, a excepcin de la arteria y de los conductos csticos, y la diseccin lleva a separar perfectamente la VB del lecho heptico, impidiendo que ninguna estructura ductal pueda reingresar en el hgado sin el conocimiento del cirujano. La direccin en que se retrae el infundbulo de la VB constituye una maniobra crtica (v. fig. 4AC) y la separacin se puede efectuar de varias maneras. Se puede sujetar simplemente la VB y retraerla lateralmente. Un error comn es sujetar la VB por el lugar equivocado o agarrar demasiado tejido. Cuando se hace esto ltimo, se puede pellizcar, en realidad, todo el conjunto, cerrar la ventana y dificultar an ms la separacin. A veces,

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una tcnica til es emplear el instrumento de sujecin como un retractor de abanico, dejando abiertos los brazos de la pinza para desviar lateralmente la VB a lo largo de la trayectoria adecuada, porque de este modo se ampla la ventana, se visualizan mejor las estructuras y se facilita la diseccin.

Figura 4. Estrategias de retraccin. (A) Retraccin habitual mediante sujecin de la bolsa de Hartmann y retraccin lateral; separacin del tejido para aislar las estructuras del tringulo de Calot. (B) Modo atraumtico para retraer la VB (tcnica en abanico), muy til en la CCA. (C) La gran pinza de sujecin de 10 mm se emplea en la CCA a travs del puerto medioclavicular para sujetar la VB engrosada o cuando hay un clculo impactado.

Grado de diseccin El grado de diseccin antes de dividir la arteria y el conducto csticos constituye el rasgo fundamental de la CL (v. fig. 1A, B). En todos los casos debe visualizarse y exponerse un embudo (es decir, el afilamiento normal de la VB desde el cuerpo hasta el infundbulo y el conducto cstico). El sistema biliar no cuenta normalmente con ningn otro tipo de embudo. La ventana, en la que se aloja en tringulo de Calot, debe abrirse bien sobre el lecho heptico empleando las tcnicas ya mencionadas, de modo que ninguna estructura tubular cabecee hacia atrs sobre el hgado; por ejemplo, la arteria heptica derecha o el CBC han de verse en la ventana abierta cabeceando hacia el hgado si se han identificado errneamente durante la diseccin. Para terminar, el conducto cstico se disecar o visualizar hasta el punto en que, una vez colocado el clip ms bajo sobre l, pueda vislumbrarse una estructura tubular clara por debajo; esto impide la colocacin de

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clips sobre un CBC acodado de forma inadvertida. Para minimizar el riesgo de lesin del CBC, hay que respetar estos principios de diseccin como si fueran un dogma. 1) 2) 3) inferior. Nunca dividimos el conducto cstico antes de dar estos pasos. abrir la ventana, identificar el embudo, y visualizar la estructura tubular ntida debajo del clip ms

Figura 1. Ventana de diseccin. (A) Traccin adecuada hacia el paciente, tal como se representa. La diseccin comienza por el tringulo de Calot, tomando pequeas bandas y franjas de tejido. (B) Ventana abierta. Se divide todo el tejido, salvo el conducto y la arteria csticos, y la parte inferior de la VB, se separa completamente del hgado, lo que permite con firmar que ningn conducto ni vaso reingresan en el hgado.

Complicaciones Las complicaciones de la colecistectoma por laparoscopia se pueden dividir en tres clases: a) Las debidas concretamente a la laparoscopia como, la lesin producida por el trcar al intestino o a los grandes vasos. b) Problemas causados por la insuflacin peritoneal. c) Las complicaciones de la colecistectoma propiamente, como la lesin del coldoco, retencin de clculos en este canal, lesiones al duodeno o a las estructuras portales, hemorragia heptica o absceso intraabdominal, a las que habra que agregar las diversas complicaciones posibles en la ciruga abdominal (cardacas, cerebrovasculares, pulmonares, trombticas).

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As mismo podemos abordar estas ltimas de manera cronolgica y clasificarlas en: Postoperatorio inmediato y temprano a) Hemorragia b) Filtracin biliar c) Infeccin d) Lesin de visceras adyacentes e) Pancreatitis aguda f) Fuga biliar / peritonitis biliar / fstula biliar

g) Ictericia postoperatoria inmediata h) Fugas intestinales/peritonitis Postoperatorio tardo Diarrea postcolecistectoma Estenosis biliares Coledocolitiasis residual/recurrente Sndrome del saco ciego Trastornos papilares: disfuncin, estenosis primaria y secundaria Sndrome del mun cstico

Un hecho que no debe considerarse como complicacin es la necesidad de convertir electivamente la operacin laparoscpica en un procedimiento convencional abierto, puesto que se trata de un juicio quirrgico prudente.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS PRECOCES O INMEDIATAS PROPIAS DE LA COLECISTECTOMA Las complicaciones que ocurren en el perodo precoz de este tipo de ciruga son bsicamente las mismas que ocurren durante la colecistectoma clsica. En orden de frecuencia, las complicaciones que pueden ocurrir son: i) j) Hemorragia Filtracin biliar

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k) Infeccin l) Lesin de visceras adyacentes

m) Pancreatitis aguda n) Fuga biliar / peritonitis biliar / fstula biliar o) Ictericia postoperatoria inmediata p) Fugas intestinales/peritonitis q) Fstula bilioentrica HEMORRAGIA Esta complicacin ocurre en el 0.3% de los casos y tiene su origen en el sangrado de diferentes estructuras que pueden ser: a) Arteria cstica, al desprenderse su clip de hemostasia. b) Sangrado venoso del lecho vesicular. c) Sangrado por seccin de adherencias del epipln mayor. d) Sangrado por lesin de alguna vscera, generalmente el hgado, ya sea, por puncin directa o por toma de biopsia. e) Sangrado de alguno de los sitios de puncin de los trcares. Con este tipo de complicacin, el paciente presenta un compromiso hemodinmico de intensidad variable, pero que habitualmente se manifiesta por palidez, taquicardia, cada de la tensin arterial, descenso del hematocrito y oliguria. Esta complicacin se puede objetivar con una eco tomografa abdominal que revela lquido libre en el peritoneo o alternativamente se confirma con una puncin abdominal. Ante el diagnstico de hemoperitoneo, el paciente debe ser sometido de inmediato a una laparotoma exploradora. FILTRACIN BILIAR Esta complicacin ocurre en el 0.2% de los casos, en pacientes sin evidencias intraoperatorias de lesin o filtracin biliar, con un curso intraoperatorio y postoperatorio inmediato aparentemente normal, pero que habitualmente, despus de 48 horas, comienzan con dolor abdominal difuso pero con marcada intensidad en el cuadrante superior derecho del abdomen, y sin que se presente en forma concomitante signos de

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hipovolemia. El abdomen est distendido, con ausencia de ruidos intestinales, ictericia leve pero progresiva y con evidencias de laboratorio de un compromiso sptico precoz (leucocitosis con desviacin a izquierda, acidosis metablica, lactacidemia elevada, etc.) Las causas de esta complicacin las podemos enumerar en orden de frecuencia: a) Filtracin del conducto cstico por desprendimiento del o de los clips de ligadura. Este hecho se ve favorecido por la presencia de una coledocolitiasis distal no diagnosticada en el pre o intraoperatorio. b) Filtracin por conductos aberrantes del lecho heptico. c) Lesin inadvertida de la va biliar durante el acto operatorio, ya sea por lesin instrumental directa o por una quemadura y cada tarda de la escara. El mejor tratamiento de esta complicacin es su prevencin, que consiste, por una parte, en un acabado conocimiento anatmico de la va biliar normal y de sus variantes anatmicas, y por otra parte, el empleo de una cuidadosa tcnica quirrgica con clara identificacin de la va biliar. Esta filtracin biliar puede ser localizada o difusa y su diagnstico se confirma por la inmediata realizacin de una ecotomografa abdominal, que demostrar la presencia de lquido libre en la cavidad peritoneal. Si la coleccin se encuentra bien localizada, se debe realizar de inmediato una puncin y drenaje bajo visin ecotomogrfica. Si por el contrario, se trata de un biliperitoneo difuso, el tratamiento debe ser una laparotoma exploradora a la brevedad. Independiente del tipo de filtracin biliar que ocurra, el paciente es sometido a medidas de apoyo y cuidado general en una unidad de tratamiento intermedio o intensivo, dependiendo de su gravedad. Los puntos bsicos comprenden una enrgica reposicin de volumen, correccin de trastornos electrolticos y acidobsicos, y el uso de antimicrobianos de amplio espectro. INFECCIN Las infecciones relacionadas con la ciruga pueden clasificarse en menores y mayores, de acuerdo a su repercusin sistmica. Las eventuales y raras infecciones de tipo mdico y que son comunes a cualquier tipo de ciruga (respiratorias, urinarias, flebitis, etc.) no sern tratadas en este captulo.

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Las infecciones menores son, sin duda alguna, las ms frecuentes, y pueden ser de dos tipos: a) Onfalitis, por mala preparacin y aseo del ombligo, o por excesivo trauma quirrgico, incluyendo contaminacin durante la extraccin vesicular. Se manifiesta precozmente por dolor y signos inflamatorios locales que hacen fcil su diagnstico. Su tratamiento se basa slo en curaciones locales. b) Pequeas colecciones subhepticas infectadas (cogulos o fluido de lavado no removido completamente). Semanifiestan por dolor localizado en el cuadrante superior derecho del abdomen y fiebre de poca cuanta y el diagnstico se confirma por una ecotomografa abdominal. En nuestra experiencia, rara vez en necesaria la puncin, ya que con tratamiento antimicrobiano desaparecen rpidamente, como se demuestra en el control ecogrfico. Las infecciones mayores corresponden, en su inmensa mayora, a la presencia de un absceso subfrnico derecho. Sus caractersticas clnicas son las de una sepsis intraabdominal (dolor, fiebre, taquicardia, masa palpable, distensin abdominal, etc.). Si a la exploracin por ultrasonido se confirma una coleccin nica y bien localizada, se puede intentar su puncin evacuadora con su diagnstico bacteriolgico, e instalacin de un drenaje percutneo. Si por el contrario, se trata de una coleccin mltiple y extensa, debe procederse a una laparotoma exploradora. LESION DE OTRAS VISCERAS Esta grave complicacin ocurre en forma excepcional y tiene bsicamente dos orgenes: a) Lesin inadvertida de algn rgano durante la puncin con aguja de Veress o durante la introduccin de algn trcar. b) Lesin intraoperatoria inadvertida de algn rgano adyacente al rbol biliar en especial colon transverso y duodeno. Las manifestaciones clnicas de esta complicacin corresponden a las de una peritonitis difusa, que se confirma con una puncin abdominal que permite, a su vez, excluir la posibilidad de hemoperitoneo o de filtracin biliar. Su tratamiento demanda una urgente laparotoma exploradora.

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PANCREATITIS AGUDA Esta complicacin ocurre tambin en forma excepcional pero es de alta mortalidad, al igual que las que ocurren como complicacin de la ciruga biliar tradicional. Aunque su exacto mecanismo fisiopatolgico no puede ser claramente definido, sus etiologas ms probables pueden ser: a) Clculo coledociano no diagnosticado durante la ciruga, que se impacta en el Esfnter de Oddi. b) Trauma directo del segmento distal de la va biliar, debido a instrumentacin intraoperatoria, ya sea para colangiografa o por el uso de canastillos o catteres para la extraccin de clculos. Por tratarse, la mayora de las veces, de una rara y grave complicacin, su diagnstico oportuno es difcil. Una vez que se ha planteado ste, su tratamiento depender de cada caso, ya que es un cuadro muy complejo y puede tener una elevada mortalidad. No corresponde en esta revisin comentar su tratamiento especfico. FUGAS BILIARES, PERITONITIS BILIAR, FUGAS INTESTINALES Las fugas y fstulas biliares pueden ser secundarias a mltiples causas tras la ciruga biliar, independientemente del procedimiento biliar especfico. Hay que diferenciar la fuga de la fstula biliar, pues la primera identifica exclusivamente a la salida de bilis desde la va biliar a la cavidad abdominal, mientras que la fistula biliar se refiere a la comunicacin entre la va biliar y otra superficie cubierta de epitelio (p.e. la piel fstulas biliares externas o el tubo digestivo fstulas bilioentricas). Cuando ocurre una fuga biliar tras una colecistectoma hay que considerar varios mecanismos responsables, como la existencia de canalculos biliares no obliterados en el lecho heptico (conductos de Luschka), el fallo en la ligadura o el clip de cierre del conducto cstico (9), la lesin de la va biliar, y la lesin duodenal durante la diseccin del rea subheptica.

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Tras la exploracin de la va biliar principal mediante una coledocotoma, las fugas biliares ocurren normalmente como consecuencia del fallo en el cierre de la incisin de la va biliar. Esquemticamente, tres son las formas de cierre de una coledocotoma supraduodenal: 1. Cierre primario. 2. Confeccin de una fstula biliar externa controlada (tubo de Kehr). 3. Realizacin de una derivacin biliodigestiva (fundamentalmente coledocoduodenostoma). De las tres, las dos ms comunes en nuestro medio por orden de mayor a menor frecuencia son el tubo de Kehr y la coledocoduodenostoma. Una defectuosa colocacin del tubo de Kehr (cuyo objetivo es la formacin de una fstula biliar externa controlada) o el fallo en la anastomosis de la coledocoduodenostoma es responsable de las fugas biliares a la cavidad abdominal. Como grupo diferenciado hay que considerar las peritonitis por fuga intestinal. Esta complicacin es causada por la lesin del tubo digestivo o por el fracaso una anastomosis biliodigestiva. Hay que considerar estas posibilidades diagnsticas en aquellas intervenciones en las que exista una importante inflamacin en el rea perivesicular. Pero tambin en pacientes con fstulas bilioentricas espontneas preoperatorias y cuando se ha realizado una derivacin biliodigestiva. En ciruga laparoscpica no son infrecuentes las lesiones del tubo digestivo secundarias a la laceracin o perforacin durante la creacin de neumoperitoneo o a la introduccin de objetos punzantes a travs de la pared abdominal. Para prevenirlas hemos propuesto la utilizacin rutinaria de la tcnica abierta con trocar romo para la produccin del neumoperitoneo. La identificacin de una fuga biliar y/o digestiva puede ser relativamente sencilla cuando se ha dejado un drenaje subheptico y se advierte la salida de bilis y/o contenido intestinal a travs del mismo. Sin embargo, esto no ocurre siempre as, bien porque el drenaje no funcion adecuadamente, porque no se dej o porque ya se haba retirado.

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En estos casos el diagnstico se fundamenta en la sospecha clnica ante el empeoramiento del paciente tras un postoperatorio normal y/o la persistencia de dolor en hombro derecho, leo, distensin, dolor abdominal y fiebre. ICTERICIA POSTOPERATORIA La aparicin de una ictericia postoperatoria temprana en un paciente sometido a una colecistectoma (bien laparotmica| o laparoscpica) o a una exploracin de la va biliar principal representa un verdadero reto diagnstico. CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA DE LA ICTERICIA POSTOPERATORIA Sobrecarga de pigmento (hiperbilirrubinemia indirecta predominante) 1. Anemia hemoltica 2. Transfusiones 3. Reabsorcin de hematomas 4. Defectos del metabolismo de la bilirrubina DISMINUCIN DEL FUNCIONAMIENTO HEPATOCELULAR 1. Hepatitis: Viral, Frmacos y txicos, Shock 2. Colestasis intraheptica: Hipotensin, Hipoxia, Frmacos, Infeccin- sepsis. OBSTRUCCIN EXTRAHEPTICA 1. Estenosis biliares / lesin de la va biliar 2. Coledocolitiasis 3. Estenosis / disfuncin papilar Si la hiperbilirrubinemia es directa, lo ms comn es que se deba a una obstruccin del drenaje biliar por cualquiera de las siguientes causas por orden de frecuencia: espasmo papilar, litiasis coledociana impactada y lesin de la va biliar principal. En el caso de que ocurra en un paciente portador de un tubo de Kehr tras la exploracin de la va biliar principal, la colestasis extra heptica slo puede explicarse si el drenaje biliar externo est ausente o es insuficiente.

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El edema y/o la disfuncin papilar puede ocasionar una ictericia postoperatoria. sta puede ser transitoria y auto limitada tras la colecistectoma simple. Ocurre especialmente despus de la manipulacin transcstica directa de la papila o tras la inyeccin de contraste o fluidos a gran presin durante una colangiografia intraoperatoria, lo que ocasiona un espasmo papilar. La inflamacin de la ampolla lleva a una obstruccin del drenaje biliar con la consiguiente colestasis y aumento de la presin intraductal. Este fenmeno es el que lleva a muchos cirujanos a descartar el cierre primario del coldoco y postular la descompresin sistemtica con un tubo de Kehr tras la manipulacin de la va biliar. Algunos grupos utilizan como alternativa un drenaje transcstico temporal como mtodo para prevenir esta complicacin. Sin embargo, al tratarse de un fenmeno autolimitado no ocasiona habitualmente graves problemas. Algunos cirujanos intentan solucionar intraoperatoriamente el espasmo papilar mediante la utilizacin de una inyeccin intravenosa de glucagn como relajante de la musculatura lisa. La coledocolitiasis residual que ocasiona una ictericia postoperatoria temprana no es frecuente. Aunque se estima que entre el 1 y el 2% de los pacientes que se someten a una colecistectoma tienen clculos coledocianos no diagnosticados, slo una pequea fraccin desarrolla sntomas. La manipulacin intraoperatoria inadecuada de la va biliar aumenta el riesgo al favorecer el enclavamiento de pequeos clculos en la papila. Normalmente, el paciente presenta una ictericia progresiva con episodios de dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. Es comn definir este dolor como de tipo clico. Pero hay que recordar que la va biliar principal, a diferencia de la vescula biliar, no presenta la capacidad de contraerse con el fin de vencer la obstruccin. Por ello el dolor no es de caractersticas clicas, sino de tipo visceral, profundo, y es causado por la distensin del conducto secundaria al aumento de presin. Las lesiones de la va biliar principal son una de las causas ms frecuentes y tambin temidas de ictericia aguda en el perodo postoperatorio temprano. Y han sido objeto de gran atencin tras la introduccin de las tcnicas quirrgicas laparoscpicas, pues algunos autores refieren un mayor riesgo cuando la colecistectoma se realiza mediante este abordaje. Entre los factores que aumentan el riesgo de esta complicacin estn la retraccin inflamatoria de la vescula el rea del hilio heptico, las

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anomalas anatmicas del rbol biliar y la experiencia del cirujano con el procedimiento, en particular en cirugia laparoscpica. La colangiografia intraoperatoria de rutina no parece disminuir el riesgo. Las lesiones postcolecistectoma pueden manifestarse en el postoperatorio inmediato como una fuga biliar, pero tambin como una ictericia progresiva indolora causada por la obstruccin completa o incompleta de la va biliar principal, lo que obligar a proceder segn una estrategia que se describir con detalle ms adelante. Otros procedimientos son una fuente menor de lesiones biliares y entre ellos est la gastrectoma. MANEJO ANESTERSICO DE LA CIRUGA LAPAROSCOPICA 1. - Medicacin Pre Anestsica: Puesto que la Ciruga laparoscpica es un procedimiento que se emplea por su abordaje minimamente invasivo, favoreciendo una pronta recuperacin y el reintegro a las actividades diarias del paciente. Debemos entonces utilizar la medicacin pre anestsica adecuada que no prolongue la recuperacin del paciente. Por lo tanto drogas que puedan prolongar la estada del paciente en recuperacin estn relativamente contraindicadas, como por ejemplos opiceos de larga duracin como el fentanyl ya que adems de prolongar el efecto anestsico puede producir prurito y nauseas en el postoperatorio. Sin embargo queda a criterio del, anestesilogo su utilizacin. Para la ansi lisis, es ms recomendable utilizar benzodiacepinas, en especial el Midazolam, por su rpido metabolismo y efectos amnsicos. Referente a las nauseas y vmitos postoperatorios se ha revisado una cantidad suficiente de literatura en donde se propone el uso de diferentes drogas para su prevencin. El Droperidol sigue siendo un potente antiemtico teniendo en cuenta que dosis muy altas producen efectos indeseables como el extrapiramidalismo. El Ondancetron, que es un antagonista especifico de los receptores serotoninrgicos tipo III ha demostrado su eficacia antiemtica en ciruga laparoscpica. 2. - Monitoreo: El monitoreo durante la ciruga laparoscpica debe ser lo suficientemente efectivo para detectar los cambios tanto hemodinmicos como respiratorios ya antes descritos, as como tambin alertar sobre posibles complicaciones. El monitoreo debe incluir Cardioscopio para la frecuencia y ritmo cardiaco, Presin arterial con esfingomanometro electrnico con ciclos de tiempo ajustables. En lo referente al monitoreo respiratorio es indispensable la observacin de las presiones dentro de las vas

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respiratorias, que por lo general pueden verse en los manmetros de presin de las mquinas de anestesia. De todos los monitores para la ciruga laparoscpica, quizs el ms importante sea el Capngrafo, pues medir la presin espiratoria de CO2 del paciente, el estado metablico, nos sirve como monitoreo de desconexin y lo ms importante, nos alertar sobre la absorcin inadvertida de CO2. No se justifica el no monitorizar el CO2 durante la ciruga laparoscpica debido a que al estar insuflando CO2 al paciente a travs de una mquina, el riesgo de embolismo por CO2 y absorcin del mismo estar siempre latente y la nica forma de detectarlo es mediante el Capngrafo. Otros monitores que podemos emplear sern: La oximetra de pulso, monitor de relajacin muscular y de gases expirados. 3. - Tcnica Anestsica: La Tcnica anestsica a emplear depender de la experiencia del Anestesiologo, el tipo de intervencin y siempre tomando en cuenta los cambios fisiopatolgicos que se producen durante la introduccin de CO2 para la realizacin del neumoperitoneo. Para la Colecistectomia laparoscpica por ejemplo, la mayora de los anestesilogos prefieren la anestesia general inhalatoria con ventilacin controlada, de manera tal que si aumenta la presin de CO2 espiratoria, se pueda hiperventilar al paciente para "barrer" el CO2. Sin embargo algunos autores tienen experiencia con la mscara laringea y la ventilacin espontnea; en estos casos se sopesar el riesgo de broncoaspiracin y retencin de CO2. Otros autores preconizan el uso de bloqueos regionales a niveles altos para este tipo de cirugas, sin embargo las complicaciones de este procedimiento utilizando sedacin son mayores debido al riesgo de hipo ventilacin, adems del dolor reflejo que se produce por distensin frenica. Otras indicaciones de anestesia regional sera en el rea ginecolgica, como esterilizacin, bridas, endometriosis, etc. En estos procedimientos el neumoperitoneo no alcanza presiones tan altas que afecten la ventilacin y la hemodinamia del paciente. Referente a las drogas inductoras no existe alguna preferencia ya que se puede utilizar el Tiopental Sdico como el Propofol siempre y cuando no exista contraindicacin para alguno de ellos. Se pueden utilizar relajantes musculares de accin intermedia y corta como el Bromuro de Vecuronio, Besilato de Atracurio o bromuro de Rocuronio, sin embargo hay que tener cuidado con el Atracurio por desencadenar liberacin de histamina. Si se desea usar opiceos, deben usarse opiceos de accin corta como el Alfentanyl. Para el mantenimiento de la anestesia se puede usar los Halogenados recomendables para la Ciruga ambulatoria como el Isoflurano, Sevoflurano o Desflurano.

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Hay que tener en cuenta que una vez se intube al paciente colocar una sonda naso gstrica para descomprimir el estmago, pues muchas veces la distensin gstrica dificulta el visualizar las vsceras abdominales. En relacin al xido Nitroso N2O su uso en laparoscopia sigue siendo muy controversial aunque an no est contraindicado. Se dice que como es ms difusible tender a aumentar la presin intra abdominal, otros lo relacionan con la persistencia del dolor en el postoperatorio. En la medida de lo posible se tender a realizar el mantenimiento de la anestesia con oxgeno y aire para evitar complicaciones. CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE LA ANESTESIA Durante la anestesia en ciruga laparoscpica vamos a encontrar una serie de cambios fisiopatolgicos que dependern de la insuflacin de CO2 dentro de la cavidad abdominal, producindose alteraciones hemodinmicas, respiratorias, metablicas y en otros sistemas los cuales debemos tener en cuenta para su manejo y conocer sus probables complicaciones. 1. - Alteraciones Hemodinmicas: Los cambios hemodinmicos que se observan durante la ciruga laparoscpica van a estar determinados por los cambios de posicin a que estn sometidos los pacientes y por el efecto mecnico que ejerce la compresin del CO2 dentro de la cavidad peritoneal. Durante la induccin anestsica, las presiones de llenado del ventrculo izquierdo disminuyen provocando a su vez una disminucin del ndice cardiaco, manteniendo igual la presin arterial media. Estos cambios son debido probablemente a la accin depresora de los frmacos inductores como tambin por la disminucin del retorno venoso por la posicin del paciente. Al comenzar la insuflacin del peritoneo con CO2, se va a producir un aumento de la presin arterial tanto sistmica como pulmonar lo cual provoca una disminucin del ndice cardiaco, manteniendo igual la presin arterial media. La distensin del peritoneo provoca la liberacin de catecolaminas que desencadenan una respuesta vasoconstrictora. Hay elevacin de presiones de llenado sanguneo durante el neumoperitoneo, debido a que el aumento de la presin intra abdominal provocar una redistribucin del contenido sanguneo de las vsceras abdominales hacia el sistema venoso, favoreciendo un aumento de las presiones de llenado.

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Tambin se ha observado una disminucin del flujo venoso femoral, cuando aumenta la presin intra abdominal por hiperinsuflacin, como consecuencia hay disminucin del retorno venoso y la cada de la precarga cardiaca. En resumen, durante el inicio del neumoperitoneo existe un aumento de las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares, Otros estudios han demostrado que durante la insuflacin del neumoperitoneo habr un aumento del trabajo cardiaco y consumo miocrdico de oxgeno. 2. - Alteraciones Respiratorias: La insuflacin de CO2 en la cavidad abdominal y el aumento de la presin intra abdominal provocada por el neumoperitoneo son factores que influyen de manera particular en la funcin pulmonar. Se ha demostrado que durante la laparoscopia se produce una disminucin de la compliance pulmonar, del volumen de reserva espiratorio y de la capacidad residual funcional, con el aumento de la presin de pico inspiratoria. Como consecuencia, se produce una redistribucin de flujo a zonas pobremente prefundidas durante la ventilacin mecnica, con el aumento del shunt intra pulmonar y del espacio muerto. Tambin se ha observado un aumento en el gradiente de presin arterial de CO2 (PaCO2) presin espirada de CO2 (PETCO2), con disminucin del pH, esta alteracin se puede corregir aumentando el volumen minuto entre 15 y 20% y utilizando PEEP de 5cm de H2O. Exista tambin un aumento de la presin pico y la presin meseta que luego se estabilizarn. Cuando se utiliza la posicin de Trendelemburg en pacientes con ciruga ginecolgica en ventilacin espontnea, La presin abdominal as como el desplazamiento de las vsceras en sentido ceflico ejercen presin sobre el diafragma dificultando la respiracin, dando como resultado taquipnea e hipercarbia. Referente a la absorcin del CO2 por el peritoneo, al parecer esta se estabiliza despus de los primeros 10 minutos de haber aumentado la presin intra abdominal. Se dice que la presin que ejerce el neumoperitoneo sobre los capilares peritoneales acta como un mecanismo protector, impidiendo la absorcin de CO2 a travs de este. Al final del procedimiento, cuando disminuye la presin intra abdominal por la salida del CO2, vamos a encontrar una mayor frecuencia de absorcin de CO2 que puede ser registrada mediante la capnografa. 3. - Alteraciones de la funcin Renal: El aumento de la presin intra abdominal produce una elevacin de la presin venosa renal, la cual genera un aumento de la presin capilar

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intraglomerular. En consecuencia disminuye la presin de perfusin renal. Se ha detectado una disminucin del Flujo Plasmtico Renal (FPR) y de la tasa de filtracin glomerular. En los casos de insuficiencia renal y ante laparoscopias prolongadas, puede haber deterioro de la funcin renal. El aumento de la presin intra abdominal no afecta la funcin de los tbulos de intercambio inico, aclaracin y absorcin de agua libre. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA LAPAROSCOPICA Las complicaciones relacionadas a la anestesia ocurren entre 0,016 a un 0,075% de los pacientes y con muy poca frecuencia son fatales. Las complicaciones pueden dividirse debido a la tcnica anestsica, debido a la insuflacin de CO2 o a error en las tcnicas e instrumental quirrgico. 1.- Nuseas y Vmito: La manipulacin del peritoneo parietal y de las vsceras abdominales luego del neumoperitoneo, puede producir una estimulacin vagal que desencadenara los reflejos de nauseas, diaforesis y bradicardia. Es por este motivo que debemos tener en cuenta la medicacin con Ondancetron, Droperidol y Bloqueantes H2 previo a la ciruga. 2.- Dolor: Aunque una de las ventajas de la ciruga laparoscpica es la disminucin del dolor, esta complicacin suele presentarse luego de este tipo de procedimiento. Posterior a la ciruga el CO2 tiende a acumularse en los espacios sub diafragmtico irritando el nervio frnico este por metmeros provocar un dolor a nivel de los hombros y la espalda del cual se quejan los pacientes. Este dolor suele calmar espontneamente luego de varias horas mientras se absorbe el CO2 sin embargo, para aliviar la queja del paciente se han empleado analgsicos no esteroideos como el Ketoprofeno, el Ketorolac entre otros. Una tcnica preconizada por algunos anestesilogos es la de dar oxgeno 100% media hora despus de haberse retirado el neumoperitoneo para as estar seguros que no quede gas carbnico en la cavidad peritoneal. 3.- Traumatismos: Los traumatismos a los cuales nos referiremos depende de la tcnica del cirujano: Traumatismos Viscerales, Hemorragias, punciones de vasos o vsceras slidas etc. Enfisema subcutneo, Neumoretroperitoneo, neumotrax, neumomediastino y neumopericardio.

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4.- Embolismo Gaseoso: El CO2 Generalmente es absorbido a travs de la superficie peritoneal y disuelto en la sangre venosa. Ocasionalmente el gas puede ser introducido en una arteria o vena mediante una puncin accidental de un vaso sanguneo. De esta manera se produce un embolismo gaseoso cuya incidencia es de 0,002 a 0,016%. El gas embolizado rpidamente llega a la vena cava y a la aurcula derecha obstruyendo el retorno venoso, disminuyendo el gasto cardiaco y la presin arterial sistmica. El embolismo de CO2 produce cambios bifsicos en la capnografa: Inicialmente hay un aumento de CO2 porque se est excretando el disuelto en la sangre. Posteriormente se observa una disminucin del mismo debido a un aumento del espacio muerto como consecuencia de la obstruccin de las arteriolas por las burbujas de aire. Los signos clnicos del embolismo areo durante la laparoscopia incluyen una repentina y profunda hipotensin, cianosis, taquicardia, arritmias y alteraciones de los ruidos cardiacos los cuales se hacen hipo fonticos adems de conseguirse el signo de " Rueda de Molino" a la auscultacin mediante estetoscopio esofgico. INSTRUMENTAL BSICO Y ESPECIALIZADO EN LA COLECISTECTOMA VIDEO LAPAROSCPICA Equipos e instrumentos laparoscpicos
Instrumentos manuales Trcares Monitor Tijeras Disector Hook Pinzas especiales Aplicadores de clips Laparoscopios Fuente de luz Cmara de video Insuflador de CO2 Equipos de electrociruga Ecgrafo

Equipos pticos

Equipos de montaje

Equipos especiales Instrumentos de colangiografa Coledoscopio

Instrumentos manuales

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Aguja de Verres: Se utiliza para puncionar el abdomen a ciegas e introducir el CO2, y de esta manera realizar el neumoperitoneo, lo cual facilita la intervencin quirrgica. Posee un dispositivo especial para que al perforar la aponeurosis se retraiga la punta de la aguja, evitando lesionar las estructuras anatmicas de la cavidad abdomina.

Trcares: Son los elementos con los cuales se hace el abordaje a la cavidad abdominal, y a travs de ellos se realiza la manipulacin de los diferentes instrumentos. Su dimetro vara segn el procedimiento y de acuerdo al instrumento que se vaya a utilizar, se producen de mltiples dimetros, desde los 3 hasta los 31 mm de dimetro; a los de mayor eje, se les puede acoplar un adaptador especial (reductor) que permite pasar de un dimetro a otro y utilizar instrumental de diferente calibre, lo que evita el escape de CO2.

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Trocar de Hasson: de extremo romo, que se introduce mediante una incisin que permite la introduccin del trocar con exploracin digital previa, para evitar la herida de las estructuras intestinales. Tiene un dispositivo en la cnula que aparte de lo anteriormente descrito, permite al cirujano fijar la aponeurosis en puntos de sutura, que se apoyan en la cnula de este trocar. Trocar Optiview: posee en la punta un sistema de lentes prismticos, que permite ir perforando los diferentes tejidos desde la aponeurosis hasta el interior del abdomen e introducir la ptica para observar a travs de estas lentes prismticas y evitar daos en el interior del abdomen. Trocar Visiport: lleva en su extremo una lente y una cuchilla que se acciona con un gatillo para cortes micromtricos, que permiten al introducir la ptica, y observar los planos desde la aponeurosis hasta la cavidad abdominal para evitar la lesin de elementos intrabdominales. Tijeras planas: puntas y mandbula normal, sirve para diseccin. Micro tijeras: mandbulas y puntas pequeas, se utilizan para hacer cortes parciales, por ejemplo: corte del cstico para colangiografa transoperatoria. Metzembaum: ligeramente curva, se utiliza para realizar cortes y diseccin. El dimetro generalmente es de 5 mm. Todas tienen un dispositivo para transmisin de corriente unipolar.

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Disector: existen dos tipos: curvos y rectos. Usualmente sus extremos son romos y se utiliza para la separacin de los tejidos, lo que facilita la diseccin de los elementos anatmicos sin traumatizarlos. Poseen un dispositivo especial para la aplicacin de corriente monopolar, con lo cual se diseca y se coagula sincrnicamente. Adems de poder rotarlos en un ngulo de 360.

Hook: se utiliza para el corte de elementos gruesos. Pinzas especiales: Babkock y Allis: son consideradas pinzas de agarre de diferentes elementos anatmicos del abdomen de 5 y 10 mm de dimetro. Retractores: Se utilizan como separadores de asas intestinales. Pinzas extractoras: poseen una cremallera, para mantener fijo el mango y poder extraer la pieza sobre la que se ha operado (de 5 y 10 mm). Aplicadores de clips: los clips de titanium pueden ser pequeos, medianos y grandes, se utilizan para hemostasia y ligaduras de estructuras. Existen dos tipos: el aplicador individual reutilizable, con el que se colocan los clips de manera individual, y los mltiples que poseen 20 clips, que pueden ser colocados sin necesidad de extraer el aplicador de la cavidad abdominal.

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EQUIPOS PTICOS Los equipos pticos poseen una disposicin interna de lentes, que proporcionan como resultado una imagen ntida. De acuerdo al tipo de ptica, la imagen se magnifica, entre 16 y 20 veces el tamao de las estructuras anatmicos; el aumento es mayor, mientras ms cerca se encuentre del elemento que se quiera visualizar. Los sistemas actuales cuentan con un sistema de zoom automtico, para evitar la distorsin de la imagen con el acercamiento o alejamiento de la ptica al momento de operar. Un cable de fibra ptica trasmite la luz, desde la fuente de luz especial que permite la iluminacin del campo operatorio, luego la imagen se trasmite a una mini cmara, la que capta y lleva a un monitor de alta resolucin la imagen captada permitiendo de esta manera realizar la intervencin quirrgica a travs de este mtodo. Existen varios prototipos de ptica, de acuerdo a la angulacin y a la magnificacin de la imagen; las ms utilizadas son las de 0 a 30, y de 16 a 20 aumentos, de acuerdo con su dimetro existen, desde 1,5 mm hasta 10 mm de dimetro. En pacientes con antecedentes de cirugas abdominales mltiples, es til disponer de una ptica de 5 mm, la que se puede introducir a la cavidad abdominal a travs de un trocar de 5 mm, en un sitio alejado de las cicatrices anteriores, facilitando eventualmente la colocacin del trocar umbilical bajo visin directa, y as disminuir la posibilidad de iatrogenia en el paciente.

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Durante el proceder laparoscpico, la ptica se puede ensuciar o empaar, lo cual se puede evitar con la utilizacin de un antiempaante, como el alcohol isoproplico, o bien precalentando la ptica en solucin fisiolgica a 50. Otro factor que influye, es la corriente fra de CO2, cuando se conecta la manguera del gas al trocar a travs del cual se introdujo el laparoscopio, por lo que es aconsejable conectar otro trocar. Para su limpieza, es recomendable extraer la ptica y limpiarla con una gasa hmeda caliente.

EQUIPOS DE MONTAJE

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Monitor: proyecta la imagen captada por la ptica e iluminada por la fuente de luz. Se debe de utilizar un monitor con una alta resolucin, dado por el nmero de lneas horizontales por campo, debe de tener ms de 600 lneas. Puede acoplarse a un sistema de video digital y cmara fotogrfica, para dejar constancia de la operacin realizada y lo cual sirve al cirujano, como evidencia del acto quirrgico, y en caso de que exista alguna complicacin durante o en el postoperatorio, se puede entonces revisar la operacin y determinar las causas y condiciones que facilitaron las mismas. Adems de que constituye material de estudio, para los que se incorporen a la prctica del mtodo, y parar la realizacin de investigaciones. Fuente de luz: equipo a travs del cual se obtiene luz fra, que se transmite a travs de un cable de fibra ptica hasta su conexin con el laparoscopio, en el cual se acopla por un dispositivo, que permite la entrada y difusin de la luz a la cavidad abdominal, iluminando de esta manera el campo operatorio. Su intensidad se regula por un mecanismo que permite aumentar o disminuir la misma, de acuerdo a las necesidades. La ms utilizada es la luz de Xenn de 600 W, todos tienen un indicador especial, que informa la cantidad de horas utilizadas. En la actualidad, toda fuente de luz posee una lmpara principal (de 400 a 600 W), con un tiempo de duracin aproximado de 250 horas, y una lmpara accesoria (de emergencia) de 100 W. En cualquier proceder, la fuente de luz debe ser el ltimo equipo en activarse, y el primero en apagarse una vez concluido el proceder. El cable de fibra ptica no se debe doblar, ya que se pueden romper sus fibras, lo que entorpece su adecuado funcionamiento. Cmara de video: es el componente esencial para efectuar una operacin video laparoscpica, sin necesidad de mirar directamente por medio del ojo humano, a travs del laparoscopio, debe de ser pequeo y ligero, adems de una alta resolucin. Se conecta la cmara de video a la ptica para que capte y lleve al monitor la imagen, lo cual le permite al cirujano observar mientras opera, permite, adems, que todo el personal del equipo quirrgico, participen directamente del proceder operatorio al visualizar en el monitor los detalles de la intervencin quirrgica. Su uso reiterado no afecta su sistema interior, pero la esterilizacin puede producir filtraciones internas daando su sistema de acoplamiento. En tal sentido, se utilizan

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fundas estriles de tela o polietileno que envuelvan la cmara de video y el cable de conduccin de la imagen.

Insuflador de CO2: para crear el neumoperitoneo, se utiliza generalmente la aguja de Verres conectada a un conductor, que a su vez se acopla al insuflador, este recibe el CO2 desde un cilindro que lo contiene, a travs de otro conector. Los equipos de insuflacin indican la cantidad de CO2 que ingresa a la cavidad abdominal, presin intraabdominal y la velocidad de ingreso del CO2, proporcionando informacin dinmica y constante en lectores digitales. Los insufladores, en la actualidad, mantienen la presin que se desee, pues poseen un sensor de presin intraabdominal que detiene automticamente el flujo una vez alcanzada de manera permanente y tienen un dispositivo de seguridad, que indica con una alarma acstica, cuando se ha excedido la presin abdominal pre fijada. Existen adems, dispositivos especiales para calentar el CO2 antes de ingresar a la cavidad abdominal. EQUIPOS DE ELECTROCIRUGA La utilizacin del instrumental termorregulador permite un buen sistema de coagulacin para operar en un campo propicio y lograr el doble objetivo que se busca: trabajar eficientemente y con un mnimo de sangramiento.

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Hay que considerar la corriente monopolar y bipolar, suministrada por electrocauterio, para lo cual se utiliza implementos especficos, a travs de los cuales se tiene la conduccin elctrica que se busca. Cada vez se utiliza menos el modo unipolar, por la fcil dispersin de la corriente y el grave riesgo de complicaciones por quemaduras de elementos anatmicos vecinos.

Sin embargo, el hook, la esptula, la tijera comn, el irrigador-aspirador y electrocauterio todava se operan con corriente monopolar. El modo bipolar permite una diseccincoagulacin localizada y evita quemaduras a distancia, ya que el contacto de las dos ramas de la pinza bipolar localiza la descarga de energa y colapsa los vasos provocando una hemostasia excelente por desecacin vascular.

En la actualidad, la pinza bipolar lleva acoplado un sistema de corte para coagular y cortar, avanzando en el procedimiento operatorio. Tambin se puede coagular con la utilizacin de argn puro, pero produce aumento de presin intraabdominal, y en consecuencia, hay que reducirla cuando se va a utilizar para coagulacin.

El sistema lser tambin permite realizar la coagulacin y corte, pero su uso es muy delicado y costoso. El mejor sistema para diseccin-coagulacin es el sistema ultrasnico, donde la velocidad de las ondas ultrasnicas (ms de 55 000 veces por segundo), permite la coagulacin y el corte sin dar ni elevadas temperaturas del implemento utilizado, ni humo en el campo operatorio. EQUIPOS ESPECIALES Son instrumentos que poseen caractersticas especiales, y que su uso est limitado a las funciones para lo cual fueron diseados. Instrumentos para realizar colangiografa transoperatoria: existen diferentes tipos, incluyendo el acoplamiento de la pinza de Olsen, a travs de la cual pasa un catter de colangiografa, se introduce en el cstico cortado y la pinza fija el cstico y el catter, para proceder a su realizacin.

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Existen otras cnulas para colangiografa que tienen un dispositivo especial inflable (cateter de Fogarty), para luego de hacer la colangiografa y comprobar la existencia de litiasis en el coldoco, inflar el baln para tratar de arrastrar el clculo, si es pequeo, hacia el cstico. Tambin existe el acoplamiento entre el catter de la colangiografa y a la canastilla de Dormia con el mismo objetivo anterior. Otros instrumentos son los diferentes tipos de agujas para biopsias pancretica, heptica, esplnica, renal o pinzas especiales de biopsia (ovario, peritoneo). Coledoscopio: instrumento especial, que entrando por el trocar de 10 o 12 mm, permite la exploracin visual del coldoco. Para su uso ms efectivo, es necesario disponer de una cmara, monitor y una fuente de luz anexos; lo que permite tener de manera sincrnica en pantalla la vista general, y la vista interna del coldoco. Otra opcin es disponer de un mezclador de imagen, lo que posibilita tener ambas imgenes en el mismo monitor.

Ecgrafo: en centros desarrollados, la ecografa intrabdominal suple en gran medida a la colangiografa, con la introduccin de un transductor a travs del trocar, para captar la imagen ultrasnica de la va biliar principal y explorar zonas vecinas. El adecuado conocimiento de los instrumentos bsicos y especializados, necesarios para la realizacin de la colecistectoma video laparoscpica; sus caractersticas, e indicaciones en su uso, facilita el aprendizaje y la ejecucin de la intervencin quirrgica.

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Los elementos recogidos en la revisin bibliogrfica, aportan las bases y fundamentos necesarios para el conocimiento y estudio del instrumental bsico y especializado, necesario para la realizacin de la colecistectoma video laparoscpica.

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COLECISTECTOMIA ABIERTA CONCEPTO Es la extirpacin quirrgica de la vescula biliar en su totalidad. MATERIAL Y EQUIPO: Compresas, gasas, Penrose , guantes de varios nmeros, frasco de formol. Si se realiza exploracin de vas biliares se tendr listo lo siguiente: Sonda en T num. 10, 12, 16, 14; jeringa de 20 cc, agujas desechables, sonda nelaton nm. 24 y 26, sonda Levin, sonda de alimentacin k 732 y k 733, hojas de bistur num. 20, nm. 22 y crmico, aparato para electrocoagulacin, aspirador, porta placa (chasis) abajo del paciente, budinera con sal para esterilizar el instrumental. INSTRUMENTAL: Equipo de ciruga general, ciruga de vescula, equipo de aseo, jeringa asepto, tubo de aspiracin, manivelas, cable de electro cauterio y placa equipo para asepsia. ANATOMIA QUIRRGICA La vescula biliar es un saco periforme situado a lo largo del borde derecho del lbulo cuadrado del hgado, cuelga hacia abajo como una pera, es un saco de color azul verdoso y paredes finas, cubierto por peritoneo e incluso se comunica con el hgado a travs de un mesenterio corto. Concentra la bilis segregada por el hgado y la almacena entre las fases activas de la digestin que es de 30 a 60mlaproximadamente. Para efectos descriptivos la vescula biliar se divide en fondo, cuello y cuerpo. El fondo es el extremo ancho que se proyecta ms all del borde inferior del hgado, se relaciona con la pared anterior del abdomen y la porcin descendente del duodeno. El cuerpo se halla en contacto con la cara visceral del hgado, se relaciona con la porcin derecha del colon transverso y la porcin superior del duodeno. El cuello es estrecho afilado, tiene forma de s y est algo contrado ya que se contina con el cuello de la vescula biliar, el cual tiene aspecto de una vlvula espiral. Este pliegue mantiene el conducto cstico continuamente abierto para que la bilis pase sin problemas a la vescula biliar cuando se encuentre cerrado el esfnter del coldoco, el esfnter hepatopancreatico o ambos y la bilis pueda pasar en la direccin contraria hacia el duodeno cuando se contraiga la vescula biliar por mecanismos hormonales. Cuando se digiere un alimento graso se produce una hormona conocida

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como colecistocinina en la mucosa del intestino, que pasa a la vescula biliar y estimula su contraccin con la consiguiente liberacin de la bilis. TECNICA QUIRGICA COLECISTECTOMIA ABIERTA Paciente bajo efectos de anestesia general balanceada, en posicin supina. Se realiza asepsia y antisepsia empezando por el epigastrio y ambos hipocondrios derecho e izquierdo. Contina con el mesogastrio en ambos flancos, las dos fosas iliacas, hasta llegar a la snfisis pbica. Colocacin de campos estriles dejando expuesta el rea de incisin, parte del mesogastrio y flanco derecho, colocacin de tubo de aspiracin con yankawer y cable de electro cauterio y manivelas y dos compresas de vientre. Se procede a realizar incisin subcostal derecha aproximadamente de 10 a 12 cm.de longitud, con hoja de bistur No. 20 montada en mango del nmero 4, contina incisin de tejido celular subcutneo con electro cauterio separando los bordes con separadores farabeuf, pinzas de kelly para el ayudante para hacer hemostasia se incide aponeurosis anterior con tijeras metzenbaum y msculo oblicuo mayor y aponeurosis posterior, se cambian los separadores de farabeuf por Richard son, se hace incisin en peritoneo parietal con tijeras de metzenbaum y dos pinzas Kelly para hacer hemostasia, se da una compresa hmeda con dos separadores de Deavers ancho y se separan bordes de la herida y rechaza viseras, se identifica hgado de caractersticas macroscpicas normales. Se encuentran mltiples adherencias de hgado a vescula biliar. En este momento se cambia el instrumental general por uno especial, bajando el primero al sitio de retorno y el segundo a la mesa de mayo; localiza la vescula con pinzas pster con gasa montada y hmeda diseca el pednculo con tijera de metzenbaum y pinzas de diseccin largas, sin dientes. Se liga el cstico con seda libre 3-0 referida por un extremo en pinzas de ngulo; tijera de mayo recta liga la arteria cstica con seda libre 2-0 referida con pinza de ngulo, tijera de mayo recta para cortar puntos, sin complicaciones, posteriormente se encuentra arteria cstica posterior, la cual se diseca con tijera de metzenbaum; se pinza con ngulo, se corta con tijera metzenbaum y se liga con seda libre 2-0, sin complicaciones se diseca la vescula del lecho vesicular con tijera metzenbaum sin complicaciones, hasta su reseccin total. Se dan tres gasas enrolladas para hacer hemostasia durante 5 minutos. Se recibe la vescula y posteriormente se entrega a la enfermera circulante; se proporciona jeringa asepto con solucin salina y

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lavan cavidad y verifican hemostasia con gasas montadas en pinzas Foster sin evidencia de sangrado. Se realiza conteo de gasas y compresas junto con la circulante. Se le comunica a los mdicos la cuenta completa y se procede a cerrar aponeurosis posterior con viril del 1 y aponeurosis anterior .Del mismo modo se afronta tejido celular subcutneo y finalmente se cierra piel con dermaln 3-0 subdermico. MATERIAL DE SUTURA EN LA COLECISTECTOMA Colecistectoma Abierta: Seda libre 3-0 (para ligar el Cstico) Seda libre 2-0 (ligadura de arteria sstica) Vicril del 1 (aponeurosis anterior y posterior) Dermaln 3-0 subdermico (cierre de piel) Crmico (para peritoneo)

CUIDADOS PERI OPERATORIOS Cuidados pre-operatorios. Se pueden requerir que sean tomados algunos exmenes entre ellos: Exmenes de sangre. Otras radiografas de la vescula biliar Ecografa de la vescula biliar

Durante la semana antes de su ciruga: En ocasiones se puede recetar al paciente que tome cido acetilsaliclico, ibuprofeno, al igual otros frmacos que impidan o dificulten la coagulacin sangunea. Puede requerirse la aplicacin de un enema evacuante.

En el da de la ciruga: Se debe evitar el consumo de alimentos antes de la ciruga.

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Los medicamentos indicados deben ser ingeridos con las debidas instrucciones. El paciente debe llegar previamente aseado al rea hospitalaria. El mdico y el personal de enfermera indican la hora en que el paciente debe de llegar al lugar.

Cuidados pos-operatorios. Los cuidados que se le brindan al paciente despus de la ciruga tiene una duracin de 1 a 4 das, en ese lapso se realizar lo siguiente: Se le brindaran cuidados respiratorios al paciente mediante un dispositivo

conocido como espirmetro incentivo, que ayuda a la prevencin de la neumona. El personal de enfermera brindar apoyo fsico al paciente durante su estancia. Se pasarn lquidos a travs de la va intravenosa, para ayudar a la pronta

recuperacin, esto hasta que el paciente pueda recuperarse y realizar las actividades por si mismos. El paciente deber ser orientado en cuanto al aseo personal. Se vigilar la circulacin de la sangre del paciente frecuentemente para asegurar la coagulacin de la misma.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Anexos

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Plan de cuidados en rea quirrgica, perodo perioperatorio en los pacientes intervenidos de colecistectoma por va laparoscpica

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Plan de cuidados en rea quirrgica, perodo perioperatorio en los pacientes intervenidos de colecistectoma por va laparoscpica

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Plan de cuidados postoperatorios en planta de los pacientes intervenidos de colecistectoma por va laparoscpica

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