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Cours - Cardiologie - La pression artrielle et sa mesure

Vendredi, 10 Avril 2009 16:14 - Mis jour Lundi, 13 Juillet 2009 11:24

Dfinition
Acte consistant mesurer les pressions du sang circulant dans les artres. Le rsultat obtenu sera exprim en mmHg (millimtres de mercure) et comportera trois valeurs : La systolique, la diastolique ainsi que la pression moyenne. La PA est souvent abrge PNI pour Pression Non Invasive. Abrviation qui soppose PAS pour Pression Artrielle Sanglante. On utilise galement par abus, le terme de tension artrielle qui, bien quinexact sur le plan smiologique, est entr dans le langage courant.

But
La mesure de PA est un lment dvaluation de lhmodynamique du patient. Cette valuation vise gnralement deux objectifs : 1. Diagnostique 2. Surveillance (selon le contexte elle sera plus ou moins rapproche)

Mthodes
Deux mthodes manuelles sont utilises. La mthode auscultatoire et la mthode palpatoire. Il existe galement des appareils automatiques et des techniques de mesure de la pression artrielle sanglante.

Mthode auscultatoire
Loprateur doit squiper dun brassard ainsi que dun stthoscope. Le brassard doit tre de taille adapte la corpulence du patient. Dune faon gnrale, la hauteur doit tre quivalente 40% de la longueur du bras et la circonfrence de la poche gonflable doit couvrir 80% de celle du bras. Le brassard est muni dun manomtre qui doit permettre de visualiser la pression exerce par le gonflement de la poche. La mesure seffectue de prfrence sur un patient au repos depuis 10 min et en dcubitus dorsal. Il faut tout dabord dgager le bras afin dapposer le brassard sans tre gn par un vtement. Celui-ci doit tre appliqu sans bailler sur la peau du patient (il ne doit pas pouvoir glisser). La poche gonflable doit idalement se trouver sur le trajet de lartre humrale. Le bord infrieur du brassard doit se trouver environ 2 cm du pli du coude. A laide de la poire relie au brassard, gonfler jusqu abolition du pouls radial plus 20 mmHg

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(sur le cadran de mesure). Puis, avec le stthoscope plac sur le trajet de lartre humrale (au niveau du pli du coude) guetter lapparition dun pouls pendant le dgonflage lent et progressif du brassard. Phase 1 : Le premier battement net caractrise la valeur systolique. Phase 2 : Lintensit des battements diminue et peut mme parfois disparatre (cest le trou auscultatoire). Phase 3 : Bruits assourdis, souffle. Phase 4 : Disparition des bruits, le dernier battement correspond la valeur diastolique. En pratique on ne distingue souvent que les phases une et quatre.

Mthode palpatoire
On procde de la mme faon pour la mise en place du brassard. Le gonflage seffectue avec les doigts placs sur le pouls radial. A labolition de celui-ci, le brassard est encore gonfl de 20 mmHg. Puis, la rapparition du pouls pendant la phase de dflation progressive de la poche caractrise la pression systolique. Il est impossible dobtenir une pression diastolique avec la mthode palpatoire. Cette mthode est utile dans des situations ou lambiance sonore empche loprateur dutiliser un stthoscope avec succs. Les deux mthodes peuvent tre utilises sur les diffrents trajets artriels. Ainsi, il est possible de mesurer la pression artrielle au niveau du poignet, de la cuisse ou de la cheville. Le brassard devant alors tre adapt au site choisi pour la mesure. Les valeurs de pression artrielle normales sont comprises entre 140 et 90 mmHg pour la pression systolique et entre 90 et 50 mmHg pour la pression diastolique. Ainsi un patient avec une PA > 140/90 mmHg est hypertendu et un patient avec une PA < 90/50 mmHg est hypotendu. Attention toutefois car il faut mettre ces chiffres en relation avec les valeurs habituelles du sujet, ses antcdents, le retentissement clinique et un ventuel traitement. La pression moyenne est calcule. Il existe plusieurs formules de calcul, mais la plus utilise est la formule de Lian. La PAM = (PAS + 2 x PAD) / 3.

En pratique
1. Comme pour le pouls, il peut tre ncessaire deffectuer des mesures bilatrales, afin de rvler une ventuelle asymtrie tensionnelle.

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2. En plaant le capteur du stthoscope en partie sous le brassard, il est possible de librer une main de loprateur. Cela peut permettre par exemple, de corrler lapparition dun pouls radial, avec les premiers battements perus loreille, et ainsi de maximiser la fiabilit de la mesure. 3. La PA rpond aux lois de la physique et peut donc varier selon la position. Un test dit dhypotension orthostatique peut tre pratiqu en effectuant une mesure en dcubitus dorsal, puis en position debout. 4. Les valeurs seront surestimes avec un brassard trop petit, et sous-estimes avec un brassard trop grand. 5. Une contraction musculaire peut fausser la mesure. Il en rsulte une pression systolique surestime. 6. Il faut viter deffectuer des mesures lorsquune intervention a pu altrer le drainage lymphatique du membre concern (par exemple curage ganglionnaire). 7. Il ne faut jamais effectuer une mesure sur un bras porteur de fistule artrio-veineuse. 8. La logique veut galement dviter une mesure sur un membre ltat cutan altr. 9. Un chiffre lev de PA ne signifie pas que le patient est considrer comme hypertendu. Il faut le constater sur des mesures rptes pour voquer une HTA.

Les appareils de mesure automatique


En milieu de soins intensifs, au bloc opratoire ou en ranimation, les moniteurs multiparamtriques sont quips de fonctions permettant la mesure automatique de la pression artrielle. De nombreux modles de tensiomtres automatiques sont galement disponibles en pharmacie.

electrocardioscope electronique

tensiometre

Ces appareils nutilisent pas le principe de la mthode auscultatoire ou palpatoire. La mesure est oscillomtrique. Lorsque le manchon se dgonfle, des oscillations sont enregistres par lappareil. Les oscillations dbutent avant la valeur relle de la systolique et prennent fin aprs la valeur relle de la diastolique. Mais la valeur maximale de loscillation reprsente la valeur systolique moyenne. A partir de cette valeur et dalgorithmes dvelopps par les fabricants, les valeurs systoliques et diastoliques sont calcules. Le gonflage et le dgonflage sont automatiquement grs par lappareil.

Le site de mesure de rfrence est lartre humrale. Les prcautions concernant le brassard

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sont les mmes que pour les mthodes manuelles. La surveillance du site de mesure doit en revanche tre plus attentive si les mesures sont itratives (SSPI, ranimation, bloc opratoire).

En pratique
1. Toutes les prcautions et les conseils de la mesure manuelle sappliquent la mesure automatique. 2. Attention aux risques de compression et dischmie nerveuse chez les patients dont ltat hmodynamique est prcaire (mesures rptes sur un membre dont la perfusion est faible par exemple). Au besoin, varier les sites de mesure et/ou demander un avis mdical pour une mthode de mesure alternative (pression sanglante). 3. Lorsque les mesures sont difficiles effectuer pour lappareil, le brassard peut parfois tre dplac sur dautres trajets artriels (radial, fmoral, poplit...). Se rfrer la notice dutilisation de lappareil pour connatre les sites autoriss. 4. Un bras pli ou comprim entranera une mesure errone. Attention galement viter les compressions, vrilles et obstacles sur la ligne pneumatique qui sert au gonflage et au dgonflage du brassard. 5. Au moindre doute et mme de faon routinire, il est licite de corrler la mesure automatique une mesure manuelle afin de sassurer de la qualit de la surveillance. 6. Attention vrifier le rglage du moniteur pour la PNI en fonction de lge du patient. La pression de gonflage maximale nest pas la mme chez un nouveau n, un enfant et un adulte. 7. Certains appareils sont quips dune fonction ponction veineuse . Cette fonction fait office de garrot veineux avec le brassard et permet donc de se passer du garrot classique pour effectuer un prlvement. 8. La fiabilit des appareils de mesure est variable selon les modles proposs. Les appareils hospitaliers bnficient dun suivi de matriovigilance. Les appareils utilisables en exercice libral et par le grand public font lobjet dune validation par lAFSSAPS. Les appareils automatiques autoriss sont lists sur le site: http://afssaps.sante.fr/htm/5/tensio.htm

La pression artrielle sanglante (PAS)


Cette mthode consiste en lobtention dune pression artrielle laide dun cathter insr en position intra artrielle. Cest la mthode de rfrence pour lobtention de chiffres fiables, car elle permet au battement prs, de dterminer une PA et ce, mme dans des tats hmodynamiques trs prcaires. La PAS est gnralement mise en uvre en milieu spcialis lorsque la surveillance de la pression artrielle doit tre la plus prcise possible (risque de fortes variations, utilisation de drogues vasoactives, techniques chirurgicales particulires). Le geste consistant mettre en place le cathter ne relve pas de la comptence de lIDE. En revanche, la surveillance du dispositif dans son entier, fait partie de la prise en charge infirmire (la procdure de pose du cathter ne sera pas dcrite ici). La ligne artrielle comporte gnralement un robinet qui facilite le prlvement de sang. La surveillance biologique est donc plus aise. Attention on ninjecte jamais de produits mdicamenteux sur une voie artrielle.

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Un set de PAS avec sa tte de pression

Matriel
1. Le cathter. Il est disponible en plusieurs calibres et plusieurs longueurs. Il doit tre de calibre suffisant pour autoriser une mesure fiable, mais ne doit pas oblitrer entirement la lumire artrielle (risque dobstruction de lartre). 2. Une ligne de perfusion. Celle-ci doit tre courte et rigide. Il faut liminer un maximum de connexions afin dobtenir la mesure la plus fiable possible. 3. Un transducteur. Cest le module qui se trouve sur la ligne de perfusion et qui va transformer les impulsions mcaniques de pressions en signaux lectriques qui seront envoys au moniteur. 4. Une poche pression dans laquelle sera place une solution saline 0,9%. 5. Cbles et raccords compatibles avec le moniteur.

Sites de mesure
En thorie, nimporte quelle artre peut tre cathtrise. En pratique, les sites les plus utiliss sont les artres radiales, cubitales et fmorales. Le moniteur affiche une courbe de pression qui reflte lhmodynamique cardiaque ainsi que les valeurs chiffres des mesures de systolique, diastolique et moyenne.

Courbe normale : 1 : Monte en pression (jection systolique) 2 : Pic de pression systolique (valeur systolique mesure) 3 : Baisse de pression systolique (diastole ventriculaire) 4 : Onde dicrote (correspond la fermeture des valves aortiques)

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5 : Baisse de pression diastolique (diastole gnrale) 6 : Pression tl diastolique (valeur diastolique mesure) La forme de cette courbe peut varier et son interprtation peut rvler des informations sur certaines pathologies (rtrcissement aortique, hypovolmie, insuffisance aortique...).

Rfrences bibliographiques
Christophe Prudhomme, Linfirmire et les Urgences, Maloine 2003. Gabriel Perlemuter, Rosine Guimbaud, Soins Infirmiers aux Personnes Atteintes dAffections Digestives, Masson 1996. Dpartement dAnesthsie Ranimation de Bictre, Protocoles 2004 Anesthsie Ranimation Urgences 10me dition, MAPAR ditions Confrence d'experts, Cathtrisme artriel et mesure invasive de la pression artrielle en anesthsie ranimation chez l'adulte, SFAR 1994. Pr P.Feiss, Monitorage de la Pression Artrielle, Service nAnesthsie Ranimation Hpital Dupuytren.

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