Drogas Vasoativas

Dr Eduardo Hecht PSI-HRAS Braslia, 26 de julho de 2012 www.paulomargotto.com.br

Drogas Vasoativas

Ocorreu grande progresso nas ultimas 3 dcadas no tratamento da criana gravemente enferma com sinais de m perfuso e colapso cardiocirculatrio. Fatores a favor:
Reposio volmica agressiva Novos antimicrobianos Transfuso de hemoderivados Mtodos complementares de diagnstico Sistematizao de manobras de ressuscitao (ABC/CAB da ressuscitao) Surgimento de frmacos com ao sobre o sistema cardiocirculatrio no intuito de equilibrar a oferta e o consumo de oxignio aos tecidos, normalizar a pr e ps carga e a contratilidade do miocrdio= DROGAS VASOATIVAS(DVA)

O uso de DVA varia no somente em funo da enfermidade,mas tambm da experincia clinica do mdico. Poucos so os estudos controlados e a maior parte da modalidade teraputica baseia-se em experincia pessoal durante prtica clinica.
JPED VOL78 JUL2002

Drogas Vasoativas
Aminas Simpaticomimticas: Estimulam 3 receptores

: Vasoconstrico de pele, mucosa, esplncnica, coronria e renal -1: Aumento da FC e da Contratilidade cardaca. -2: Vasodilatao dos msculos esquelticos e pele : Vasodilatao da circulao esplncnica e renal agonista: estimulam receptores agonista:estimulam receptores JPED, VOL 76, 2002 ou bloqueadores: deprimem estes

Droga vasoativa . O que ela faz

Com a melhora da capacitncia venosa, mais volume pode existir de maneira mais equilibrada tanto no VD e VE a uma PA mais baixa. Ao mesmo tempo, oferecendo-se mais volume , melhora-se a pr-carga, aumenta-se o DC, mantendo nveis tensionais adequados com consequente diminuio da FC

Aminas Simpaticomimticas

Catecolaminas naturais:
Adrenalina, Noradrenalina Dopamina

Catecolaminas sinteticas:
Dobutamina Isoproterenol

Em grande maioria elas tm ao alfa e/ou beta-agonista, de acordo com a dose

Dopamina
Catecolamina natural Principais indicaes:

Choque distributivo principalmente

Aes:
-adrenrgico: Aumenta a RVS 1-adrenrgica: Aumento da FC e da contratilidade 2-adrenrgica:Reduo da RVS (Vasodilatao da musculatura lisa). Reduzem a ps carga e melhoram a capacitncia vascular) Dopaminrgica: Vasodilatao esplncnica e renal

Efeitos adversos:
Taquiarritmias, Hipertenso, Vasoconstrico perifrica, (doses beta mal tituladas e monitorizadas) Vmitos, Insuficincia renal Necrose tecidual em caso de extravasamento.

No misturar com Bicarbonato de Sdio Inibe a liberao de TSH

DOPAMINA

Dose de 2 a 5 mcg/kg/min

Efeito =melhora da perfuso esplncnica e renal Discreto efeito 1 e 2

Dose de 5-15 mcg/kg/min

Efeito 1.Moderado efeito inotrpico e cronotrpico Efeito 2 com moderada vasodilatao perifrica na musculatura esqueltica. Ainda discreto efeito
Efeito com aumento na RVS, mantm efeito 1 e desaparecimento do efeito 2

Dose acima de 15 mcg/kg/min.

DOPAMINA
Promove aumento do DC e da PAM, pelo aumento da FC, contratilidade e reduo na ps carga.(dose de 5-15 mcg/kg/min) Existe grande variao da farmacocintica de indivduo para indivduo e de acordo com a faixa etria. Acredita-se em uma maior depurao plasmtica dela em crianas de 6 meses a 2 anos, menor em adultos, e RN j mostram efeitos alfa em doses baixas,portanto: Efeitos inotrpicos na criana=5-15 mcg/kg

Sua ao inotrpica est relacionada com a induo pela droga de secreo de Noradrenalina pelas terminaes sinpticas, portanto seu uso em menores de 6 meses pode ser menos eficaz em razo da imaturidade dos receptores noradrenrgicos nesta faixa etria Situaes que resultam na depleo de Noradrenalina no miocrdio como na ICC e a prpria durao prolongada da infuso diminuem seus efeitos e a colocam em desvantagem em relao a outras drogas como a Adrenalina e a Dobutamina que agem diretamente sobre os receptores

Principal indicao

Choque sptico com DC baixo e RVS alta

DOBUTAMINA

Catecolamina sinttica.
Estimula os receptores 1 (efeito predominante):
Aumento da FC(pouco efeito) e da Contratilidade miocrdica.(menos taquicardia que a Dopamina)

Estmulo 2
Vasodilatao de musculatura lisa esqueltica principalmente. Reduo da RVS

Efeito bloqueadores -adrenrgicos intrnsecos, aumentando o risco de hipotenso pela vasodilatao. Efeitos adversos: cefalia, tontura, hipotenso, taquiarritmias, vmitos, mucosite, mielossupresso e necrose tecidual se extravasar. Aumento de consumo de oxignio pelo miocrdio No misturar com Bicarbonato de Sdio

Exerce efeitos independente da liberao de Noradrenalina pelo miocrdio, pois no necessita de sua secreo para obter boa resposta hemodinmica. Melhora o DC, o volume de ejeo e a PA, com pouca alterao na FC e na RVS e pulmonar.

Dobutamina

Em lactentes e neonatos seu efeito 2 pode predominar produzindo hipotenso pela vasodilatao intensa. Alm disto eles necessitam doses maiores que as usuais para atingir o mesmo efeito teraputico. MONITORIZAR FC E PA. Portanto em casos com DC e contratilidade reduzida e baixa RVS uma dose de 3-15 mcg/kg/ de Dobutamina tem sido aplicada junto com a Noradrenalina para normalizar a funo hemodinmica

Adrenalina(Epinefrina)

Potente catecolamina endgena com ao alfa e beta agonista:

0,05-0,3 mcg/kg/min=efeito 1 e 2 > efeito (Aumento da FC, contratilidade, broncodilatao, vasodilatao das arterolas da musculatura esqueltica e cutnea, queda da RVS e da PAD) 0,3-0,5 mcg/kg/min=efeito > efeito (aumento da RVS) >0,5 mcg/kg/min predomnio efeito

Crianas mais velhas podem obter efeito com taxas < 0,3 Aumento da FC, PA, DC e contratilidade mesmo em doses baixas. Cuidado: Vasoconstrio renal em RN e lactentes Droga de escolha na anafilaxia, AESP, Assistolia, Bradicardia, coadjuvante na FV e TV sem pulso A resposta dependente da dose, mas tem grande variao individual MONITORIZAR: OXIMETRIA, PA, FC E MONITOR CARDACO

Adrenalina

Efeitos colaterais:
Tremores, ansiedade, cefalia Taquiarritmias Vasconstrico renal severa Aumento de consumo de oxignio pelo miocrdio Aumento da glicemia(Estmulo da gliconeognese e inibio da insulina) Hemorragia intracraniana Hipertenso Hipocalemia

A Adrenalina pode ser til na fase inicial do choque sptico, quando existem queda na RVS e hipotenso, com m resposta a Dopa e Dobuta, podendo ser associada a estas e/ou a um vasodilatador Doses altas podem produzir vasoconstrico que pode comprometer a perfuso orgnica Em caso de anafilaxia dados demonstram que a melhor absoro ocorre pela injeo na coxa em vez de no msculo deltide

Piva, JP Terapia int em ped 2002

Noradrenalina

Catecolamina endgena com aes alfa e beta agonistas Vasopressor potente que redireciona o fluxo sanguineo do msculo esqueltico para a circulao esplncnica Ao cronotrpica e inotrpica positiva, com elevao da PA e do DC e potente ao vasoconstritora j em baixas doses Retornou a ser utilizada a partir da melhora dos mtodos de monitorizao e melhor proveito da sua ao vasoconstritora e aumentar a presso arterial e reduzir a presso de pulso Doses de 0,02 mcg/kg/min a 1,0 mcg/kg/min

Noradrenalina
Vrios estudos tm descrito a habilidade da Noradrenalina em estabilizar hemodinamicamente pacientes adequademente tratados com volume mas no responsivos a Dopamina Seu uso evita preocupaes com a insensibilidade da Dopamina em relao idade Complicaes secundrias sua potente vasoconstrio podem ser evitadas com fornecimento de reposio volmica adequada

Ao das aminas nos receptores

Agentes Dopa baixa Dopa mdia Doses(mc g/kg/min 2,5-5 5-15 Beta 1(FC) Beta1(Contr Alfa ) 0 ++ + ++ 0 + Beta 2 + ++ Delta ++++ ++

Dopa alta
Dobutamina Adrenalina baixa Adrenalina alta

15
2,5-15 0,05-0,3 0,3-0,5

+++
+ +++ ++++

+++
++++ +++ +++

+++
+ ++ ++++

0
++ ++ 0

0
0 0 0

PIVA, JP TERAPIA INTENSIVA EM PED 2002

Podem ser utilizados como coadjuvantes ou segunda escolha em choques refratrios em situaes em que os receptores adrenrgicos estiverem saturados em pacientes com DC e contratilidade reduzida e alta RVS
Vasodilatao da musculatura lisa, com diminuio na RVS e RVP Dilatao dos vasos coronrios Aumentam a contratilidade cardaca, o volume de ejeo, o DC e em menor grau a FC. Milrinona e Inamrinone So usados preferencialmente no choque cardiognico pois reduzem a RVS e RVP,melhora a contratilidade sem induzir consumo excessivo de oxignio pelo miocrdio Usados tambm em ICC ps-cirurgia cardaca Efeitos adversos:Hipotenso,(fazer fluidoterapia agressiva) arritmias, vmitos Hepatoxicidade, hipocalemia e trombocitopenia. Para serem utilizados necessita-se haver funo renal e heptica adequadas.

Inodilatadores (Inibidores da Fosfodiesterase)

Inibidores da FDE(Inodilatadores)
Milrinona Possuem meia vida longa, pode levar horas para atingir nveis sricos estveis Dose: 0,2- 0,8 mcg/kg/min.Aceita-se fazer dose de ataque de 50 mcg/kg em 30 min para obter nvel srico mais rpido

Vasodilatadores

Em situaes de choque sptico ou cardiognico com baixo DC e RVS aumentada refratria a teraputica inicial. Reduzem a resitncia arterial, resultando em ps-carga menor e em um dbito cardaco elevado sem afetar a contratilidade
Nitroprussiato de Sdio: Rpido incio de ao Rpida reversibilidade quando descontinuada Ao especfica na musculatura lisa vascular Diminui tanto a RVS quanto a RV pulmonar, aumentando o volume de ejeo e o DC Dose de 0,5 mcg/kg/min a 10 mcg/kg/min, sempre associada em quadros de choque a uma amina simpaticomimtica Efeito colateral: Hipotenso, hipoxemia, intoxicao pelo cianeto(monitorizar o nvel de tiocianato aps 72 h de uso da droga Descontinuar gradativamente para evitar efeito rebote(aumento na RVS e RVP e queda do DC) Deve ser protegido da luz e trocado a cada 24 horas.

Vasopressor

Aumentam a RVS, elevando o tnus da circulao arterial Vasopressina(Encrise) Sua ao tambm mediada por receptores V1- Aumento do clcio intracelular, contrao do msculo liso e vasoconstrio V2- Ao antidiurtica V3 Ao hipfise anteror til em choques refratrio a Noradrenalina(Quando voce j est usando doses > 1mcg/kg/min). Titular a Vasopressina at se atingir reposta positiva e em seguida reduzir Nad Efeitos colaterais: Hiponatremia, isquemia coronria e cutnea Antagoniza os mecanismos de vasodilatao mediada pela sepse e atua sinergicamente com as catecolaminas endgenas ou exgenas na estabilizao da PA, sem efeito sob a contratilidade cardaca.

SAVP 2006

Escolha da melhor droga. Associao ideal?

Uma droga pode ser mais ou menos eficaz que outra dependendo da situao clinica em que ela empregada Se uma resposta clnica no obtida com doses adequadas de uma amina simpaticomimtica, uma outra droga ou combinaes de agentes inotrpicos e vasoativos podem ser usadas IMPORTANTE: Aps iniciada infuso da droga voc deve monitorizar rigorosamente a criana a cada hora, FC, PA (Choque hipotensivos so de pior prognstico) Enchimento capilar, Diurese, Sensrio, Ausculta cardiopulmonar e saturao. importante esta avaliao fsica e dos sinais de melhora na perfuso, para decidir a necessidade de titular a dose, ou mesmo suspend-la ou associar com outra droga.

LEMBRE-SE

Avaliar o estado fisiolgico:

Choque sptico? (Normotenso/Hipotenso/Hipertenso) Choque cardiognico/Cardiopatia/ICC? Choque ps parada? Lembrar que aps deciso da DVA a ser infundida deve-se manter constante monitorizao para titulao da mesma, vigiar possveis efeitos adversos e deciso de mudana de teraputica.

Posso usar em acesso venoso perifrico?

Idealmente seu uso indicado em acesso venoso central, mas todas as drogas, em uma emergncia, de maneira herica podem ser utilizadas em acesso venoso perifrico ou IO at um acesso central ser obtido No existe diferena significativa em relao aos danos comparando uma droga com outra, mas os principais fatores so a concentrao da droga e o tempo de durao da infiltrao antes de ser descoberta Tratamento: infuso local de Fentolamina 1-5 mg diluda em SF 5 ml

Novas drogas
Novos inibidores da fosfodiesterases Enoximone Levosimendan Maiores efeitos inotrpicos mais potente em beta 1 com menores riscos de hipotenso

Usados em choque cardiognico refratrio

Choque sptico - Tratamento: Primeira hora

Reconhea alterao na perfuso. Administre oxignio Suporte ventilatrio Estabelea Acesso vascular IV ou IO Considere Gasometria, Lactato, Glicose,Clcio, Culturas e Hemograma Expanso volmica de 20ml/kg de SF, 3,4 ou mais bolos conforme resposta do paciente

Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Administre a primeira dose de antimicrobiano aps coleta da(s) cultura(s).Antecipe a necessidade de uso de Hidrocortisona em dose para estresse.

TRATAMENTO APS PRIMEIRA HORA(Choque sptico)

Responsivo aos fluidos?(normalizao da PA ou Perfuso)

NO:(Choque refratrio a fluidos)

1)Considere Hidrocortisona dose de estresse 2mg/kg Inicie tratamento com DVA e titule at corrigir hipotenso, perfuso inadequada, considere o estabelecimento de acesso venoso central. 2)Drogas Vasoativas: Normotenso: DOPAMINA (5-10 mcg/kg/min) Choque hipotensivo vasodilatado (quente):NOREPINEFRINA (0,050,5mcg/kg/min) Choque hipotensivo com vasoconstrio (frio): EPINEFRINA (0,05-0,3 mcg/kg/min) 3)Administre bolos de fluidos adicionais de 20 ml/kg de cristalide 4)Concentrado de hemcias se Hg<10 g/dl

Choque refratrio

Choque quente refratrio a Norepinefrina

Considere uso de Vasopressina ou Epinefrina

Choque frio refratrio a Epinefrina

Considere uso de Dobutamina e Norepinefrina

Normotenso refratrio a Dopamina

Considere uso de Epinefrina ou Norepinefrina

SAVP, 2006

Conseguindo acesso venoso central -Colher gasometria venosa Se permanecer refratrio a droga iniciada

SvO > 70%, PA baixa, choque quente SvO < 70%, PA normal, perfuso inadequada
SvO < 70%, PA baixa, perfuso inadequada, choque frio

Bolus de fluidos adicionais Norepinefrina e/ou Vasopressina

Transfuso se Hb<10 Bolus de fluidos adicionais Considere Milrinona ou Nitroprussiato Considere Dobutamina

Transfuso se Hg< 10 Bolus de fluidos adicionais Considere Epinefrina ou Dobutamina e Norepinefrina

SAVP, 2006

Choque ps parada
Medir PA
Choque normotenso
Fluidos Dobutamina(2-20 mcg/kg/min) e/ou Dopamina(2-20 mcg/kg/min) e/ou Baixas doses de Epinefrina(0,05-0,3 mcg/kg/min) Ou Milrinona(ataque de 50 mcg/kg e infuso de 0,5 a 0,75 mcg/kg/min)

Choque hipotensivo
Fluidos Epinefrina(0,1 -1 mcg/kg/min) e/ou Dopamina em doses mais altas(10-20 mcg/kg/min) e/ou Norepinefrina(0,1-1 mcg/kg/min)

SAVP 2006

E agora, como prescrever...

Sempre em Bomba de Infuso De preferncia em acesso venoso central.

Droga Dobutamina (1ml=12,5 mg) Dopamina (1ml= 5 mg)

Formulao> 15 kg 6xPeso(kg)=mg da droga em 100 ml de SF ou SG. 1ml/h = 1 mcg/kg/min 6xPeso(kg) = mg da droga em 100ml de SF ou SG. 1ml/h = 1 mcg/kg/min 0,6xPeso(kg)-mg da droga em 100 ml de SG. 1 ml/hora=0,1 mcg/kg/min 0,6xPeso(kg)-mg da droga em 100 ml de SG. 1 ml/hora=0,1 mcg/kg/min

Formulao < 15 kg

Dose teraputica

30x Peso(kg)=mg da 2-20 mcg/kg/min droga em 50 ml de Diluio minina de 5 SF ou SG. 1ml/hora mg/ml =10 mcg/kg/min 30xPeso(kg)=mg da droga em 50 ml de SF ou SG. 1ml/hora=10mcg/kg/ min 0,6xPeso(kg)-mg da droga em 100 ml de SG. 1 ml/hora=0,1 mcg/kg/min 0,6xPeso(kg)-mg da droga em 100 ml de SG. 1 ml/hora=0,1 mcg/kg/min 2-20 mcg/kg/min Diluio mnima de 3 mg/ml

Epinefrina (1ml=1mg)

0,05-0,03 (dose beta)mcg/kg/min > 0,03 = dose alfa

Norepinefrina (1ml=1mg)

0,05-1,0 mcg/kg/min

OU ....Frmula bsica

Calculo do volume(em ml) a ser infundido em 24 h

Peso x dose desejada(em mcg/kg/min)x1440 Concentrao da droga (em mcg)

Concentrao Dopamina = 5000 Concentrao Dobutamina=12500 Concentrao Adrenalina=1000 Concentrao Noradrenalina= 1000

Exemplo - Dopa

Criana de 10 kg. Voce deseja infundir a 7,0 mcg/kg/min 10x7,0x1440 = 20,1 ml 5000 20ml para correr em 24 h Ideal diluir em montante mltiplo de 24(24-48-72) Neste caso: 20 ml Dopa + 28 ml de SF(48 no total) a 2 ml/h

Mas....

Levando em considerao 20 ml que ficam no equipo Calcular a porcentagem de 20 ml do total a ser infundido acrescentando esse volume(neste caso 48 ml) 20 ml equivale a 41% de 48 ml Dopamina 20 ml(x 41%)= + 8,2 ml SF 28 ml (x41%) + 11.8 ml Dopamina 28 ml+SF 40 ml. EV a 2ml/h

Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br , Dr.Paulo R. Margotto Consultem tambm:

Instabilidade hemodinmica no prematuro e recmnascido a termo Autor(es): Alexandre Peixoto Serafim, Juliana Duarte Diniz O equilbrio hemodinmico do recm-nascido, particularmente o do prematuro, complexo e envolve a interao de uma srie de fatores: Miocrdio imaturo ou doente Volume Intravascular Alterao sistmica da ps-carga Alterao da ps-carga pulmonar Shunts da circulao sistmica Perda do tnus vascular Interaes respiratrias e ventilatrias Existem vrios cenrios diferentes caracterizados pela instabilidade hemodinmica no recm-nascido. Cada um deles deve ser abordado de acordo com suas particularidades. So eles: -A instabilidade do prematuro com muito baixo peso, que caracteristicamente ocorre nas primeiras 24 horas de vida - O prematuro com muito baixo peso com persistncia do canal arterial (PCA) com repercusses hemodinmicas - O recm-nascido hipotenso prematuro ou a termo com depresso perinatal -O prematuro hipotenso com insuficincia adrenal relativa e resistncia a vasopressores/inotrpicos - Qualquer recm-nascido hipotenso com sndrome da resposta inflamatria sistmica secundria a sepse (choque sptico) ou outra causa de injria com enterocolite necrosante.

Choque no recm-nascido