1.

Ulkus dekubitus DEFINISI Ulkus dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dari bawah kulit bahkan menembus otot sampai mengenai tulang, akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan.gangguan.sirkulasi.darah. ETIOLOGI Kulit kaya akan pembuluh darah yang mengangkut oksigen ke seluruh lapisannya. Jika aliran darah terputus lebih dari 2-3 jam, maka kulit akan mati, yang dimulai pada lapisan kulit paling atas (epidermis). Penyebab dari berkurangnya aliran darah ke kulit adalah tekanan. Jika tekanan menyebabkan terputusnya aliran darah, maka kulit yang mengalami kekurangan oksigen pada mulanya akan tampak merah dan meradang lalu membentuk luka terbuka (ulkus). Gerakan yang normal akan mengurangi tekanan sehingga darah akan terus mengalir. Kulit juga memiliki lapisan lemak yang berfungsi sebagai bantalan pelindung terhadap tekanan dari luar. Resiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus ditemukan pada: 1. Pasien yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung) 2. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri 3. Pasien yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting. Karena itu penderita malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus. 4. Gesekan dan kerusakan lainnya pada lapisan kulit paling luar bisa menyebabkan terbentuknya ulkus. 5. Baju yang terlalu besar atau terlalu kecil, kerutan pada seprei atau sepatu yang bergesekan dengan kulit bisa menyebabkan cedera pada kulit. 6. Pemaparan oleh kelembaban dalam jangka panjang (karena berkeringat, air kemih atau tinja) bisa merusak permukaan kulit dan memungkinkan terbentuknya ulkus. LOKASI Beberapa tempat yang paling sering terjdinya dekubitus adalah sakrum, tumit, siku, maleolus lateral, trokonter besar, dan tuberostis iskial (Meehan, 1994). Menurut

Bouwhuizen (1986) dan menyebutkan daerah tubuh yang sering terkena luka dekubitus adalah: a. Pada penderita pada posisi terlentang: pada daerah belakang kepala, daerah tulang belikat, daerah bokong dan tumit. b. Pada penderita dengan posisi miring: daerah pinggir kepala (terutama daun telinga), bahu, siku, daerah pangkal paha, kulit pergelangan kaki dan bagian atas jari-jari kaki. c. Pada penderita dengan posisi tengkurap: dahi, lengan atas, tulang iga, dan lutut. GEJALA Ulkus dekubitus kebanyakan menyebabkan nyeri dan gatal-gatal; tetapi jika terdapat gangguan pada indera perasa, ulkus yang dalam pun tidak menimbulkan nyeri. Ulkus dekubitus dikelompokkan ke dalam beberapa stadium: 1. Stadium 1 Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari. 2. Stadium 2 Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringan adiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15 hari. 3. Stadium 3 Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril. Tepi ulkus tidak teratur dan terlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis. Kadang-kadang terdapat anemia dan infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam 38 minggu. 4. Stadium 4 Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi. Dapat terjadi artritis septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia. Dapat sembuh dalam 3 - 6 bulan. Satu hal penting yang harus diperhatikan sebagai ciri ulkus dekubitus adalah adanya bau yang khas, sekret luka, jaringan parut, jaringan nekrotik, dan kotoran yang berasal dari inkontinensia urin dan alvi. Ciri tersebut dapat menunjukkan

kontaminasi bakteri pada ulkus dekubitus dan penting untuk penatalaksanaan. Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada ulkus yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi (sering brsifat multibakterial, baik yang aerobik atau pun anerobik), keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis septik, septikemia, anemia, hipoalbuminemia, bahkan kematian. KLASIFIKASI Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi tiga: 1. Tipe normal Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik. 2. Tipe arterioskelerosis Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus disamping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu. 3. Tipe terminal Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh. DIAGNOSA Diagnosis ulkus dekubitus biasanya tidak sulit. Diagnosisnya dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tetapi untuk menegakkan diagnosis ulkus dekubitus diperlukan beberapa pemeriksaan laboratorium dan penujang lainnya. Beberapa pemeriksaan yang penting untuk membantu menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah, 1. Kultur dan analisis urin Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah ada

masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada trauma medula spinalis. 2. Kultur Tinja Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat leukosit dan toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis. 3. Biopsi Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu dilakukan bila terjadi osteomyelitis. 4. Pemeriksaan Darah Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis. 5. Keadaan Nutrisi Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level, prealbumin level, transferrin level, dan serum protein level, 6. Radiologis Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X, scan tulang atau MRI. KOMPLIKASI Komplikasi sering terjadi pada luka dekubitus derajat III dan IV, walaupun dapat terjadi pada luka yang superfisial. Menurut subandar (2008) komplikasi yang dapat terjadi antara lain: a. Infeksi, umumnya bersifat multibakterial baik aerobik maupun anaerobik. b. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteotitis, osteomielitis, dan arthritis septik. c. Septikimia d. Animea e. Hipoalbuminea f. Kematian.

PENGOBATAN Mengobati ulkus dekubitus lebih sulit daripada mencegahnya.Pada stadium awal, ulkus biasanya membaik dengan sendirinya setelah tekanan dihilangkan. Menjaga kesehatan dengan mengkonsumsi protein dan kalori tambahan bisa mempercepat penyembuhan. Jika kulit terluka sebaiknya ditutup dengan perban. Agar tidak melekat pada luka, gunakan perban yang dilapisi teflon atau mengandung jeli minyak. Untuk ulkus yang lebih dalam, digunakan perban yang mengandung bahan yang menyerupai gelatin, yang bisa membantu pertumbuhan kulit yang baru. Jika luka mengalami infeksi atau mengeluarkan nanah, sebaiknya dibersihkan dengan sabun atau gunakan cairan desinfektan (misalnya povidon-iodin). Kadang dokter membuang bagian kulit yang mati dengan bantuan pisau bedah (debridemen). Ulkus yang dalam sulit untuk diobati. Kadang perlu dilakukan pencangkokan kulit sehat pada daerah yang mengalami kerusakan. Tetapi pencangkokan ini tidak selalu dapat dilakukan, terutama pda usia lanjut yang menderita malnutrisi. Jika terjadi infeksi, diberikan antibiotik. Jika tulang dibawahnya terinfeksi (osteomielitis) diberikan antibiotik jangka panjang karena osteomielitis sulit disembuhkan dan bisa menyebar melalui aliran darah. Secara umum penatalaksanaan ulkus dekubitus dibagi menjadi nonmedikamentosa dan medikamentosa. A. Nonmedikamentosa Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan nonmedikamentosa adalah meliputi pengaturan diet dan rehabilitasi medik. Seperti telah disebutkan di atas, nutrisi adalah faktor risiko untuk terjadinya ulkus dekubitus. Pemberian diet yang tinggi kalori, protein, vitamin dan mineral akan meningkatkan status gizi penderita ulkus dekubitus. Meningkatnya status gizi penderita ini akan memperbaik sistem imun penderita sehingga mempercepat penyembuha ulkus dekubitus. Terapi rehabilitasoi medik yang diberikan untuk penyembuhan ulkus dekubitus adalah dengan radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan. Tujuan terapi ini adalah untuk memberikan efek peningkatan vaskularisasi sehingga dapat membantu penyembuhan ulkus. Sedangkan penggunaan terapi ultrasonik, sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus.

B. Medikamentosa Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan metode medikamentosa meliputi: 1. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC1 0,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya. Kompres yang diberikan pada ulkus dekubitus adalah semipermiabel dan tertutup, yang memungkinkan terjadinya pertukaran gas dan transfer penguapan air dari kulit dan mencegah maserasi kulit. Selain itu, kompres dapat mencegah terjadinya infeksi sekunder dan mencegah faktor trauma. Tetapi, kompres ini tidak berfungsi baik pada pasien dengan diaforesis dan eksudat yang banyak. Beberapa kategori untuk kompres dan topikal yang dapat digunakan adalah antimikrobial, moisturizer, emollient, topical circulatory stimulant, kompres semipermiabel, kompres kalsium alginate, kompres hidrokoloid dan hidrogel, penyerap eksudat, kompres dari basah/lembab ke kering dan ezim dan cairan atau gel pembentuk film. 2. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan ulkus. Terdapat 7 metode yang dapat dilakukan antara lain, Autolytic debridement. Metode ini menggunakan balutan yang lembab untuk memicu autolisis oleh enzim tubuh. Prosesnya lambat tetapi tidak menimbulkan nyeri. Biological debridement, or maggot debridement therapy. Metode ini menggunakan maggot (belatung) untuk memakan jaringan nekrosis. Oleh karena itu dapat membersihkan ulkus dari bakteri. Pada Januari

17 2004, FDA menyetujui maggot sebagai live medical devic untuk ulkus dekubitus. Chemical debridement, or enzymatic debridement. Metode ini menggunakan enzim untuk membuang jaringan nekrosis. Mechanical debridement. Teknik ini menggunakan gaya untuk membuang jaringan nekrosis. Caranya dengan menggunakan kasa basah lalu membiarkannya kering di atas luka kemudian mengangkatnya. Teknik ini kurang baik karena kemungkinan jaringan yang sehat akan ikut terbuang. Pada ulkus stadium 4, pengeringan yang berlebihan dapat memicu terjadinya patah tulang atau pengerasan ligamen. Sharp debridement. Teknik ini menggunakan skalpel atau intrumen serupa untuk membuang jaringan yang sudah mati. Surgical debridement. Ini adalah metode yang paling dikenal. Ahli bedah dapat membuang jaringan nekrosis dengan cepat tanpa menimbulkan nyeri. Ultrasound-assisted wound therap. Metode ini memisahkan jaringan nekrosis dari jaringan yang sehat dengan gelombang ultrasonik. 3. Menurunkan dan mengatasi infeksi. Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis dan selulitis. Ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal. Antibiotik sistemik kurang dianjurkan untuk pengobatan ulkus dekubitus karena akan menimbulkan resistensi. Antibiotik sistemik yang dapat diberikan meliputi gologan penicillins, cephalosporins, aminoglycosides, fluoroquinolones, dan sulfonamides. Antibiotik lainnya yang dpat digunakan adalah clindamycin, metronidazole dan trimethoprim. 4. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Untuk mempercepat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi pada ulkus dekubitus sehingga mempercepat penyembuhan dapat diberikan: Bahan-bahan topikal misalnya: salep asam salisilat 2%, preparat seng (ZnO, ZnSO4).

 Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferatif epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular. 5. Tindakan bedah Tindakan bedah bertujuan untuk membersihkan ulkus dan mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit, myocutaneous flap, skin graft serta intervensi lainnya terhadap ulkus. Intervensi terbaru terhadap ulkus dekubitus adalah Negative Pressure Wound Therapy, yang merupakan aplikasi tekanan negatif topikal pada luka. Teknik ini menggunakan busa yang ditempatkan pada rongga ulkus yang dibungkus oleh sebuah lapisan yang kedap udara. Dengan demikian, eksudat dapat dikeluarkan dan material infeksi ditambahkan untuk membantu tubuh membentuk jaringan granulasi dan membentuk kulit baru. Terapi ini harus dievaluasi setiap dua minggu untuk menetukan terapi selanjutnya. PENCEGAHAN Ulkus dekubitus menyebabkan nyeri dan bisa berakibat fatal. Ulkus juga menyebabkan masa perawatan di rumah sakit menjadi lebih panjang dan menghabiskan biaya lebih banyak. Untuk mencegah terbentuknya ulkus bisa dilakukan beberapa tindakan berikut: 1. Merubah posisi pasien yang tidak dapat bergerak sendiri, minimal setiap 2 jam sekali untuk mengurangi tekanan 2. Melindungi bagian tubuh yang tulangnya menonjol dengan bahan-bahan yang lembut (misalnya bantal, bantalan busa) 3. Mengkonsumsi makanan sehat dengan zat gizi yang seimbang 4. Menjaga kebersihan kulit dan mengusahakan agar kulit tetap kering. Jika pasien harus menjalani tirah baring dalam waktu yang lama, bisa digunakan kasur khusus, yaitu kasur yang diisi dengan air atau udara. ulkus dekubitus lebih sulit daripada mencegahnya. Pada stadium awal, ulkus biasanya membaik dengan sendirinya setelah

tekanan dihilangkan. Menjaga kesehatan dengan mengkonsumsi protein dan kalori tambahan bisa mempercepat penyembuhan. Jika kulit terluka sebaiknya ditutup dengan perban. Agar tidak melekat pada luka, gunakan perban yang dilapisi teflon atau mengandung jeli minyak. Untuk ulkus yang lebih dalam, digunakan perban yang mengandung bahan yang menyerupai gelatin, yang bisa membantu pertumbuhan kulit yang baru. Jika luka mengalami infeksi atau mengeluarkan nanah, sebaiknya dibersihkan dengan sabun atau gunakan cairan desinfektan (misalnya povidon-iodin).Kadang dokter membuang bagian kulit yang mati dengan bantuan pisau bedah (debridemen). Ulkus yang dalam sulit untuk diobati.Kadang perlu dilakukan pencangkokan kulit sehat pada daerah yang mengalami kerusakan. Tetapi pencangkokan ini tidak selalu dapat dilakukan, terutama pda usia lanjut yang menderita malnutrisi. Jika terjadi infeksi, diberikan antibiotik. Jika tulang dibawahnya terinfeksi (osteomielitis) diberikan antibiotik jangkan panjang karena osteomielitis sulit disembuhkan dan bisa menyebar melalui aliran darah.