Minggu, 01 Januari 2012 PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR-NUTRITION CARE PROSES (NCP) PADA KASUS PENYAKIT DALAM DEWASA

DENGAN DM, TB PARU, DAN HHD

1 Judul Kasus Proses Asuhan Gizi Terstandar Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2, Tb Paru, Hipertensi Heart Desease (HHD), Di Ruang Dewasa Gayatri Rs Dr. Marzoeki Mahdi 2011 2 Gambaran Umum Pasien 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Suku Bangsa Status Perkawinan Tanggal masuk RS Diagnosa Medis Terapi diet yang diberikan Tanggal menjadi kasus : Tn. TJ : 56 tahun : Laki-laki : Sunda : menikah : 20 November 2011 : DM 2, HHD, TB Paru : Diet DM 1700 : tanggal 25 November 2011

3. Proses Asuhan Gizi 3.1 Assesment Gizi 1. Riwayat Personal Pasien adalah seorang ayah dari 5 orang anak dan mempunyai 1 orang istri. Pernah bekerja di laboratorium hama tanaman dan terkadang terjun ke lapangan. Saat masih bekerja BB mencapai 80 kg. Setelah pensiun aktifitasnya lebih banyak di rumah dengan mengurus tanaman di rumahnya. Pasien merupakan pensiunan dari sebuah lembaga penelitian hama tanaman bagian laboretorium, Balitro, Bogor. Istri pasien juga bekerja di tempat yang sama dan masih aktif. 2. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah periksa kesehatan sebelumnya, baru pada tahun 2009 Pasien didiagnosa mengidap Diabetes Melitus, Hipertensi, jantung bermasalah, dan Tuberculosis Paru. Pasien pernah dirawat di RS Marzoeki Mahdi sebelumnya sebanyak 3 kali dengan keluhan yang sama, yaitu sesak nafas dan lemas akibat gula darah dan tekanan darah meningkat. Saat masuk RS MM yang ke 2 kali pasien dirujuk untuk melakukan pembedahan ginjal karena terdapat batu endapan sepanjang 6 cm. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengalami sesak nafas dan lemas hingga tidak mampu berdiri H-1 MRS 4. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus di keluarganya 5. Riwayat Gizi a. Sebelum Sakit Pasien memiliki kebiasaan makanan yang teratur dan tepat waktu dalam minum obat. Pasien juga memiliki kebiasaan banyak minum air, tidak merokok, dan tidak minum kopi. Sebelum di diagnosa mengidap penyakit, saat masih bekerja, Pasien menyukai makanan manis, masakan yang digoreng atau bersantan dan serta porsi nasi 3 kali porsi makan orang biasa, sekitar 3-4 penukar nasi. Pada tahun 2009, setelah didiagnosa dokter, pasien mulai mengurangi makanan-makanan manis, namun porsi nasi tiap kali makan masih sama seperti biasanya. selain itu, pasien juga masih suka jajan makanan lain yang berat seperti baso atau mie ayam berdekatan dengan makan nasi. Anamnesa asupan sebelum sakit dalam 1 hari yaitu, nasi 9p, lauk hewani 5p, sayur 3p, nabati 2p, buah 2p, minyak 7p, santan 2p, ditambah dengan jajanan berupa mie ayam dan bakso masing-masing 1 porsi. Asupan total per hari ialah Energi 3037 kkal, protein 112g (15%), lemak 66g (20%), dan KH 481 g (63%).

b. Pada Saat Sakit Proses asuhan gizi pada pasien TJ dilakukan setelah pasien dirawat 5 hari di RS. Awal masuk RS, nafsu makan pasien masih tergolong baik meski sedikit berkurang akibat sesak nafas. Nafsu makan pasien meurun sejak 2 hari lalu atau 3 hari setelah masuk RS. Penurunan nafsu makan ini berawal dari adanya sesak nafas saat akan makan sehingga pasien menjadi malas makan. Lama kelamaan pasien yang kurang asupan menjadi lemas dan nafsu makan menurun. Hasil anamnesa asupan hari ke 6 setelah masuk Rumah Sakit, tanggal 25 November 2011, dibandingkan dengan kebutuhan adalah Energi = 495 kkal (18.5%), Protein 18g (13.5%), Lemak = 22 g (29.7%), Karbohidrat= 54 g (14.7%). 6. a. b. c. d. e. f. g. h. Pengkajian Data Antropometri : BB saat masuk RS = 70 kg BB aktual = 69 kg BBI = 56 kg BB nyaman = 62 kg TB = 156 cm LLA = 32 cm TL = 47 cm Status Gizi : IMT : 27.9 kg/m2 (overweight) Penilaian : Status Gizi pasien adalah kelebihan berat badan

7. Pengkajian Data Biokimia : No 06.00 11.00 16.00 201111 187 211111 221111 231111 241111 165 166 123 160 121 117 119 119 127 160 159 114 Penilaian: Gula darah tinggi 251111 123 113 136

8. Pengkajian Data Pemeriksaan Klinis Fisik: a. Hasil Pemeriksaan klinik adalah sebagai berikut : adalah sebagai berikut : Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Klinik (29-11-2011) Jenis Pemeriksaan Hasil 1.Tekanan darah 140/100 mmHg 2. Nadi 84 x/menit 3. Suhu 36.90C 4. Respirasi 28 x/menit Penilaian : Hipertensi, respirasi cepat Nilai Rujukan 120/80 mmHg 80-100x/menit 36-37,2 0C 19-36 x/menit Interprestasi Tinggi Normal Normal Cepat

b. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Compos Mentis, lemas, sesak nafas, kehilangan lemak subkutan, badan masih gemuk. Penilaian : lemas, sesak nafas, terjadi penurunan BB 3.2 Diagnosa Gizi 1. Domain Asupan: Inadequate oral intake berhubungan dengan penurunan nafsu makan ditandai dengan asupan energi 18.5% dari kebutuhan aktualnya. 2. Domain Klinis: a. Penurunan berat badan tidak diharapkan berhubungan dengan kurangnya asupan ditandai dengan penurunan 1 kg BB setelah 2 hari menolak makanan RS. b. Peningkatan kadar gula darah berhubungan dengan penyakit Diabetes Melitus ditandai dengan gula darah sewaktu mencapai 160 g/dl.

3. Domain Behaviour: Kekeliruan pola makan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai gizi dan penyakitnya ditandai dengan makan 3p nasi tiap kali makan. 3.3 Intervensi Gizi Tujuan Diet Memberikan makanan yang adequate sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien untuk menjaga BB klien agar tidak terjadi penurunan secara cepat dan menjaga kondisi pasien agar tidak lemas. Memberikan edukasi dan konseling gizi sesuai dengan diet yang diberikan. Menjaga kadar gula darah pasien. Mengembalikan kemauan pasien untuk makan makanan yang diberikan RS. Preskripsi Diet Jenis Diet : Diet DM 1700 kkal Bentuk makanan : Lunak Frekuensi Pemberian : 3 kali makanan utama dan 2 kali makanan selingan. Rute makanan : oral

1. a. b. c. d. 2. a. b. c. d.

3. Prinsip dan Syarat a. Energi cukup untuk mencapai dan mempertahankan BB normal. Kebutuhan basal psien 30 kkal/kgBB nyaman, yaitu 30kkal/kg x 56kg= 1680 kkal FU= 1680 kkal 5%= 1680-84= 1596 kkal, kemudian dikalikan FA dan FS menjadi 2490 kkal. b. Makanan dibagi dalam 3 porsi besar, yaitu makan pagi 498 kkal (20%), siang 747 kkal (30%), dan sore 623 kkal (25%), serta porsi kecil untuk selingan (masing-masing 10%, 249 kkal) c. Protein diberikan tinggi terkait infeksi TB paru, yaitu 20% dari Energi Total, 124 gram d. Lemak diberikan sedang, yaitu 25% dari Energi Total, 69 gram, dalam bentuk <10% dari kebutuhan berasal dari lemak jenuh, 10% dari lemak jenuh ganda, dan sisanya lemak jenuh tunggal e. Karbohidrat 55% dari Energi Total, 342 gram f. Vitamin dan mineral sesuai RDA (Recomennended Dietary allowance) 4. Perhitungan Kebutuhan Perhitungan kebutuhan Energi menggunakan REE (Recommended Energi Expenditure) dengan rumus Diet DM: BMR = 30 kkal/kg x BB nyaman = 30 kkal/kg x 56 kg = 1680 kkal BMR = 1680- 5%= 1800-90= 1596 kkal Energi total = BMR x FA x FS = 1596 x 1,2 x 1,3 =2490 kkal

Kebutuhan Protein 20% dari Energi Total = 124 gram Kebutuhan Lemak 25% dari Energi Total = 69 gram Kebutuhan Karbohidrat 55% dari Energi Total = 342 gram 5. Rancangan Diet Diit yang dirancang untuk pasien TJ adalah diit DM 1700 kkal diberikan secara bertahap dimulai dari 1300 kkal melihat kemampuan makan pasien. Rincian perencanaan diit pasien tahap awal, ialah sbb: Energi 1300 kkal; protein 65 g (20% E.tot); Lemak 36 g (25% E.tot); dan KH 179 g (55% E.tot). Karena kondisi penyakit, selain mendapat nutrisi secara oral, dokter yang menangani pasien TJ memberikan nutrisi mineral secara parenteral berupa infus ringer laktat yang tidak mengandung

energi. Dalam diit juga dimasukkan susu DM untuk menambah asupannya. Rancangan diet nya adalah sbb: Tabel 3. Jumlah Kebutuhan Energi dan Karbohidrat Berdasarkan Route Pemberian Rute Pemberian Oral Jumlah Kebutuhan Energi (Kkal) 1300 1300 Karbohidrat (gram) 179 179

Adapun rancangan diet yang akan diberikan kepada pasien, dapat dilihat pada table berikut ini : Tabel 4 Rancangan Diit tanggal 26 November 2011 Jenis Penukar Makanan Tim 1 3/4 L.Hewani 3 L.Nabati 3 Sayur 3 Buah 2 Minyak 2 Snack 2 Susu DM 1 JUMLAH Toleransi (+/-) Energi (Kkal) 306 175 225 75 100 100 100 250 1331 +2% Protein (gram) 7 21 15 3 6 9 62 -5% Lemak (gram) 9 9 10 1 7 36 0% KH (gram) 70 21 15 24 10 39 179 0%

Berikut ini adalah tabel Distrubusi makanan sehari: Tabel 5 Distribusi Makanan Sehari Waktu Makan Pagi Snack Pagi Siang Jenis Makanan Tim L.Hewani Sayur Minyak Bolu Tim L.Hewani L.Nabati Sayur Minyak Buah Pudding DM Nutren Diabetik Tim L.Hewani L.Nabati Sayur Minyak Buah Ukuran(Penukar) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Snack sore Susu DM Sore

6. a. b. c. d.

Rencana Monitoring dan Evaluasi Indikator yang dimonitor untuk melihat perkembangan pasien meliputi : Monitoring asupan makanan Monitoring perkembangan berat badan/Status Gizi Monitoring kadar gula darah Monitoring perkembangan fisik dan klinis: Tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu tubuh, dan keluhan lain seperti sesak Rencana Konsultasi Gizi

7.

 8. a. b.

Tema : Diet DM Media :Leaflet DM dan Daftar Bahan Makanan Penukar Sasaran : Pasien dan Istri Tempat : Ruang Gayatri kelas II Waktu : 20 menit Metode : Bed Side Teaching, Tanya Jawab dan motivasi Isi Materi : Penjelasan tentang penyakit Penjelasan tentang tujuan pemberian diet Penjelasan tentang prinsip dan syarat pemberian makanan sesuai kondisi pasien Penjelasan tentang pengaturan dan pemilihan bahan makanan yang boleh dan tidak boleh diberikan. Motivasi makan Implementasi Berikut ini adalah implementasi dalam proses asuhan gizi terstandar pada pasien TJ: Mencatat menu makanan. Memporsi makanan dengan cara menimbang makanan berupa bubur, sumber hewani, nabati, sayur dan buah serta snack pada saat makan pagi, snack pagi, makan siang, dan makan sore. Kemudian, mencatat hasil penimbangan masing-masing jenis bahan makanan sebelum disajikan kepada pasien. Melakukan penimbangan sisa makanan yang tidak termakan pasien dan mencatat hasil penimbangan tersebut, jika ada sisa makanan sore yang tidak dikonsumsi pasien, sisa tersebut disimpan dalam plastik untuk kemudian ditimbang esok pagi atau ditanyakan secara kualitatif berdasarkan perkiraan jumlah. Menghitung dan mencatat selisih penimbangan awal dan penimbangan sisa makanan pasien juga mencatat makanan lain yang dikonsumsi pasien diluar diet yang diberikan rumah sakit. Hasilnya merupakan asupan makanan pasien secara keseluruhan pada 1 hari pengamatan. Mencatat makanan lain dari luar yang dikonsumsi oleh pasien dan memasukkannya dalam perhitungan asupan. Mengganti makanan sesuai daya terima pasien Memberikan motivasi dan edukasi gizi berupa penatalaksanaan diet sesuai dengan kondisi pasien dan penyakitnya pada saat pasien akan pulang dan menyarankan pasien untuk melakukan konsultasi gizi ulang di poliklinik gizi guna memantau perkembangan status gizi selama menjalani terapi gizi di rumah. 3.4 Monitoring Evaluasi 1. Hari Ke-1 Tanggal 26/11/2011) Tabel 6 Hasil Monitoring Asupan Makanan Energi Kkal % Oral 425 32 JUMLAH 425 32 Penilaian: asupan kurang hanya 32% Rute Makanan Protein Gram % 11 18 11 18 Lemak Gram % 5 14 5 14 KH Gram % 83 46 83 46

c.

d.

e. f. g.

Evaluasi Asupan makanan: pasien menolak makanan yang diberikan RS sehingga pasien terpaksa diberikan makanan dari luar ,oleh istrinya, berupa lontong isi sayuran dan susu sapi murni. Diagnosa Gizi: Kejadian anoreksia berhubungan dengan adanya trauma ditandai dengan penolakan terhadap makanan dari RS Evaluasi: sejak pasien mendapatkan ikan bumbu kuning pada hari sebelumnya, pasien menolak makanan dari rumah sakit. Pasien mengalami diare 1 jam setelah minum susu DM. Rencana Intervensi: karena masih sesak jadi pasien tetap diberikan makanan lunak berupa Tim dengan rancangan diet tetap DM 1300 kkal tanpa susu DM, serta memberikan motivasi kepada pasien untuk mau mencoba makan makanan RS lagi.

Tabel 7 Rancangan Diit tanggal 27 November 2011 Jenis Penukar Makanan Tim 1 3/4 L.Hewani 3 L.Nabati 3 Sayur 3 Buah 2 Minyak 2 Snack 2 JUMLAH Toleransi (+/-) Energi (Kkal) 306 175 225 75 100 100 350 1331 +2% Protein (gram) 7 21 15 3 16 62 -5% Lemak (gram) 9 9 10 8 36 0% KH (gram) 70 21 15 24 50 180 +0.5%

Berikut ini adalah tabel Distrubusi makanan sehari: Tabel 8 Distribusi Makanan Sehari Waktu Makan Pagi Snack Pagi Siang Jenis Makanan Tim L.Hewani Sayur Minyak Bubur kacang ijo DM Tim L.Hewani L.Nabati Sayur Minyak Buah Pudding DM Tim L.Hewani L.Nabati Sayur Minyak Buah Ukuran(Penukar) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Snack sore Sore

Hasil monitoring evaluasi pemeriksaan fisik dan klinis serta obat-obatan yang digunakan adalah sebagai berikut : Tabel 9 Hasil Monitoring Pemeriksaan Fisik dan Klinis Hasil Interprestasi Compos Mentis, Lemas, terkadang sesak Lemas dan terkadang nafas sesak Tekanan darah 130/90 mmHg Normal tinggi Nadi 84 x/mnt Normal Respirasi 20x/mnt Normal Suhu 366C Normal GDS Pagi 124g/dl, sore 230 g/dl Meningkat Penilaian : tensi normal tinggi, Kadar gula darah meningkat, lemas dan terkadang sesak Tabel 10 Obat-obat yang digunakan : Jenis Obat Suntikan insulin Obat anti hipertensi 2. Hari Ke-2 (Tanggal 27/11/2011) Frekuensi Pemberian 1 jam setelah makan Jenis Pemeriksaan Keadaan Umum

Tabel 11 Hasil Monitoring Asupan Makanan Energi Protein Lemak Kkal % Gram % Gram % Oral 744 56 21 34 11 31 JUMLAH 744 56 21 34 11 31 Penilaian : Asupan makanan pasien meningkat dari hari sebelumnya Evaluasi: Asupan pasien meningkat namun asupan tersebut bukan seluruhnya dari Rumah Sakit. Asupan terdiri dari asupan dari luar pagi dan siang hari berupa roti gandum isi selai strawberry dan dari rumah sakit pada saat makan malam setelah Tim diganti dengan kentang. Rencana Intervensi: Setelah Tim diganti kentang, pasien mulai mau makan makanan dari RS jadi untuk hari berikutnya menu sumber karbohidrat Tim diganti dengan kentang rebus dengan rancangan diet tetap DM 1300 kkal. Karena setelah makan roti gandum dengan selai strawberry biasa yang diberikan istrinya gula darah pasien meningkat drastis, oleh karena itu, perlu adanya edukasi mengenai penggunaan selai tersebut. Tabel 12 Rancangan Diit tanggal 28 November 2011 Jenis Penukar Makanan Kentang 1 3/4 L.Hewani 3 L.Nabati 3 Sayur 3 Buah 2 Minyak 2 Snack 2 JUMLAH Toleransi (+/-) Energi (Kkal) 306 175 225 75 100 100 350 1331 +2% Protein (gram) 7 21 15 3 16 62 -5% Lemak (gram) 9 9 10 8 36 0% KH (gram) 70 21 15 24 50 180 +0.5% Rute Makanan KH Gram % 137 77 137 77

Berikut ini adalah tabel Distrubusi makanan sehari: Tabel 13 Distribusi Makanan Sehari Waktu Makan Pagi Snack Pagi Siang Jenis Makanan Kentang L.Hewani Sayur Minyak Bubur kacang ijo DM Kentang L.Hewani L.Nabati Sayur Minyak Buah Pudding DM Kentang L.Hewani L.Nabati Sayur Minyak Buah Tabel 14 Ukuran(Penukar) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Snack sore Sore

Hasil Monitoring Pemeriksaan Fisik dan Klinis Jenis Pemeriksaan Hasil Keadaan Umum Compos Mentis, Lemah Tekanan darah 120/90 mmHg Nadi 84 x/mnt Respirasi 20x/mnt Suhu 366C GDS Pagi 90 g/dlsiang 224 g/dl sore 130 g/dl Penilaian : Hipotensi, lemah, Kadar gula darah tinggi Tabel 15 Obat-obat yang digunakan : Jenis Obat Suntikan insulin Obat anti hipertensi 3. Hari Ke-3 (Tanggal 28/11/2011) Tabel 16 Hasil Monitoring Asupan Makanan Energi Protein Lemak Kkal % Gram % Gram % Oral 629 47 26 42 8 22 JUMLAH 629 47 26 42 8 22 Penilaian : Total asupan pasien menurun, namun asupan dari RS meningkat Evaluasi : Meski asupan total pasien menurun, namun hampir semua asupan tersebut berasal dari makanan rumah sakit. Dengan tambahan roti gandum sebelum sarapan pagi datang. Rencana Intervensi : Pasien meminta kentang untuk diganti makanan lain karena merasa bosan, jadi kentang diganti dengan roti tawar ditambah selai DM untuk sarapan dan Nasi biasa DM untuk makan siang dan malam karena kondisi pasien juga sudah membaik (tidak sesak dan nafsu makan mulai membaik), serta memberi motivasi kepada pasien untuk mau meningkatkan asupannya melalui makanan yang diberikan oleh Rumah Sakit. Rute Makanan KH Gram % 101 56 101 56 Frekuensi Pemberian 1 jam setelah makan Interprestasi Lemah Normal Normal Normal Normal Hipohiperturun

Tabel 17 Rancangan Diit tanggal 29 November 2011 Jenis Makanan Penukar Energi (Kkal) 87.5 25 262.5 175 225 75 100 100 200 1250 -4% Protein (gram) 2 6 21 15 3 16 63 -3% Lemak (gram) 9 9 10 8 36 0% KH (gram) 20 6 60 21 15 24 30 176 -2%

Roti tawar 1/2 Selai tropicana 1 Nasi putih 1.5 L.Hewani 3 L.Nabati 3 Sayur 3 Buah 2 Minyak 2 Snack 2 JUMLAH Toleransi (+/-)

Berikut ini adalah tabel Distrubusi makanan sehari: Tabel 18

Distribusi Makanan Sehari Waktu Makan Pagi Jenis Makanan Roti tawar putih Selai tropicana L.Hewani Sayur Minyak Puding DM Nasi L.Hewani L.Nabati Sayur Minyak Buah propertjes Nasi L.Hewani L.Nabati Sayur Minyak Buah Ukuran(Penukar) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Snack Pagi Siang

Snack sore Sore

Tabel 19 Hasil Monitoring Pemeriksaan Fisik dan Klinis Jenis Pemeriksaan Keadaan Umum Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu GDS Penilaian: Pasien membaik Hasil Compos Mentis, lemas sedikit 130/80 mmHg 86 x/mnt 24x/mnt 36.5C Siang 135 g/dl sore 110 g/dl Tabel 20 Obat-obat yang digunakan : Jenis Obat Frekuensi Pemberian Suntikan insulin 1 jam setelah makan Obat anti hipertensi 4. Hari Ke-4 (Tanggal 29/11/2011) Tabel 21 Hasil Monitoring Asupan Makanan Rute Makanan Energi Protein Lemak Kkal % Gram % Gram % Oral 630 50 25 40 4 11 JUMLAH 630 50 25 40 4 11 Keterangan: Pasien pulang setelah makan siang Sakit. Rencana Intervensi: Dilakukan penimbangan Berat Badan pasien sebelum pulang dan memberikan motivasi serta edukasi terkait penyakit DM dan HHD Tabel 22 Hasil Monitoring Pemeriksaan Fisik dan Klinis Interprestasi Membaik Normal Normal Normal Normal Normal

KH Gram % 99 56 99 56

Penilaian: Asupan total pasien hingga makan siang mencapai 50% yang berasal dari makanan Rumah

Jenis Pemeriksaan Keadaan Umum Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu GDS Penilaian : Membaik 3.2.2.3.5 Pembahasan

Hasil Compos Mentis 120/80 mmHg 86 x/mnt 24x/mnt 36.7C 110 dl

Interprestasi membaik Rendah Rendah Normal Normal Normal

Pada tahun 2009 pasien Tn.TJ divonis oleh dokter mengidap penyakit Diabetes mellitus. Penyakit Diabetes Mellitus (DM) atau yang dikenal sebagai penyakit kencing manis atau penyakit gula darah adalah golongan penyakit kronis yang ditandai dengan peningkatan kadar gula dalam darah sebagai akibat adanya gangguan sistem metabolisme dalam tubuh, dimana organ pankreas tidak mampu memproduksi hormon insulin sesuai kebutuhan tubuh.

Insulin adalah salah satu hormon yang diproduksi oleh pankreas yang bertanggung jawab untuk mengontrol jumlah/kadar gula dalam darah dan insulin dibutuhkan untuk merubah (memproses) karbohidrat, lemak, dan protein menjadi energi yang diperlukan tubuh manusia. Hormon insulin berfungsi menurunkan kadar gula dalam darah. Penyakit diabetes yang diderita Tn.Tj bukanlah penyakit keturunan dari keluarganya melainkan karena gaya hidup Tn.Tj yang memiliki kebiasaan konsumsi karbohidrat berlebih, yaitu 3-4 penukar nasi tiap kali makan ditambah jajanan karbohidrat berupa mie ayam. Pasien Tn.Tj juga sempat memiliki berat badan 80 kg pada saat sebelum pension, dengan tinggi badan 156 cm Tn.Tj saat itu memiliki IMT 32.9 kg/m2 yang berarti tergolong obesitas. Diabetes mellitus dapat ipicu dengan obesitas karena insulin yang dihasilkan tidak mampu mengatasi glukosa yang berlebih dalam darah orang obesitas. Hasil monitoring gula darah sewaktu Tn.Tj ialah sebagai berikut: No 201111 211111 221111 231111 241111 251111 261111 271111 281111 291111 06.0 165 166 123 160 123 124 90 135 0 11.0 121 117 119 119 113 224 110 110 0 16.0 187 127 160 159 114 136 230 130 0 Dari keterangan tabel tersebut tertera bahwa gula darah sewaktu Tn.Tj mengalami naik turun, terutama meningkat pada pagi hari. Normalnya kadar gula dalam darah berkisar antara 70 - 150 mg/dL. Diagnosa Diabetes dapat ditegakkan jika hasil pemeriksaan gula darah puasa mencapai level 126 mg/dl atau bahkan lebih, dan pemeriksaan gula darah 2 jam setelah puasa (minimal 8 jam) mencapai level 180 mg/dl. Sedangkan pemeriksaan gula darah yang dilakukan secara random (sewaktu) dapat membantu diagnosa diabetes jika nilai kadar gula darah mencapai level antara 140 mg/dL dan 200 mg/dL, terlebih lagi bila dia atas 200 mg/dl. Dari keterangan tabel gula darah sewaktu Tn.Tj pada pagi hari rata-rata 160mg/dL yang tergolong tinggi. peningkatan kadar gula darah pada pagi hari biasa terjadi, hal ini disebabkan akibat hasil metabolism makanan pada malam hari sebelumnya.

Berdasarkan keterangan pasien Tn.Tj, gejala Diabetes Melitus yang dialami ialah jumlah urine yang dikeluarkan lebih banyak (Polyuria), sering atau cepat merasa haus/dahaga (Polydipsia), lapar yang berlebihan atau makan banyak (Polyphagia), kehilangan berat badan yang tidak jelas sebabnya (terlihat saat ini berat badan Tn.Tj 69 kg, turun dari 80 kg selama 2 tahun), cepat lelah dan lemah setiap waktu, mudah terkena infeksi terutama pada kulit. Oleh karena penderita penyakit DM mudah terkena komplikasi penyakit lain, Tn.Tj juga mengalami DM yang disertai komplikasi berupa infeksi bakteri tuberculosis pada paru-paru nya dan komplikasi gangguan pada jantungnya. Komplikasi TB dan jantung yang dialami Tn.Tj ini menyebabkan adanya gejala sesak nafas dan kondisi yang lemah. Hal ini menyebabkan Tn.Tj sempat dirawat di rumah sakit yang sama sebelumnya 3 kali dengan keluhan yang sama. pada saat Tn.Tj dirawat ke-2 kalinya di rumah sakit, Tn.Tj dirujuk untuk melakukan pembedahan atau operasi batu ginjal karena terdapat endapan batu oksalat sepanjang 6 cm di dalam saluran ginjalnya. Namun, saat ini sudah tidak ada keluhan mengenai hal tersebut. Dengan kondisi pasien seperti ini pasien diberikan diet DM dengan tinggi protein namun rendah karbohidrat dan lemak. Diet DM dengan karbohidrat rendah (tanpa karbohidrat sederhana) diberikan karena penyakit DM pasien, protein tinggi diberikan karena infeksi TB paru yang diderita pasien, lemak rendah karena DM dan gangguan jantungnya. Diet yang diberikan dengan kalori 1700 kkal mengingat kemampuan makan pasien belum stabil. Diet DM 1700 ini pun diberikan secara bertahap mulai 1300 kkal. Bentuk makanan yang diberilkan dalam bentuk lunak karena pasien mengalami sesak. Saat ini Tn.Tj dirawat di rumah sakit lagi dengan keluhan yang sama, terutama sesak dan lemasnya. Pada awal perawatan pasien masih mau makan makanan yang diberikan rumah sakit, meskipun sedikit. Namun, karena pasien sering sesak nafas saat jam makan yang menyebabkan pasien tidak nafsu makan beberapa hari, pasien mengalami lemas yang menambah penurunan nafsu makan. Perbandingan asupan oral H-1 sebelum pengamatan dengan saat pengamatan:

Dari keterangan bagan di atas terlihat bahwa pada hari ke-6 perawatan atau hari pertama pengamatan, pasien mengalami trauma makanan rumah sakit akibat lauk yang tidak disukainya. Trauma ini menyebabkan terjadinya anoreksia atau penolakan makanan yang diberikan oleh rumah sakit sehingga asupan pasien menurun. Oleh karena Tn.Tj mengalami anoreksia. Dengan kondisi pasien yang mengalami anoreksia tersebut perencanaan diet yang diberikan pada Tn.TJ tetap Diet DM 1300 kkal dengan tinggi protein serta rendah karbohidrat dan lemak, namun jenis makanan disesuaikan dengan keinginan dan daya terima pasien. Hal ini dilakukan agar pasien tetap ada asupan sehingga memiliki energi dan mencegah terjadinya hipoglikemik atau kadar gula menurun drastis.

Hipoglikemik ini dapat berakibat fatal karena kondisi kadar gula yang drastis menurun akan cepat menyebabkan seseorang tidak sadarkan diri bahkan memasuki tahapan koma. Tn.Tj sempat mengalami hipoglikemik beberapa kali akibat tidak mau makan, namun dapat pulih setelah diberikan -1 gelas teh manis. Bahkan, pernah mengalami hiperglikemik langsung akibat teh manis tersebut. Menu yang diberikan kepada Tn.Tj sempat berganti-ganti beberapa kali demi Tn.Tj mau mengkonsumsi atau menerima makanan dari rumah sakit lagi. Pada hari ke-2 pengamatan makanan lunak yang diberikan diganti dengan kentang. Sebelum bubur diganti dengan kentang pasien sempat diberikan asupan tambahan susu DM. namun, setelah diberikan susu pasien Tn.Tj mengalami diare sehingga pemberian susu dihentikan. Setelah diganti kentang pasien mau makan makanan dari rumah sakit namun kentangnya saja. Penggantian bubur dengan kentang dan asupan susu menyebabkan asupan pasien meningkat dari sebelumnya. Pada hari berikutnya kentang masih diberikan, namun divariasi dengan roti agar pasien tidak merasa bosan dan diganti Tim pada siang harinya. Asupan pada hari ke-3 pengamatan masih baik, namun turun bila dibandingkan dengan asupan hari sebelumnya karena tidak diberikan susu. Setelah menu beberapa kali diganti, akhirnya pasien mulai mau makan makanan yang diberikan rumah sakit kembali dan menu pun sudah dapat diganti nasi biasa, namun pada pengamatan hari ke-4 pasien diperbolehkan pulang setelah makan siang.

DAFTAR PUSTAKA Admin. 2010. Penyakit Diabetes Melitus (DM). Diunduh dari http://www.infopenyakit.com, pada tanggal 31 Desember 2011, 22.00 WIB Anita. 2009. Diabetes Melitus. Diunduh dari www.rumahdiabetes.com, pada tanggal 31 Desember 2011, 22.15 WIB Ratnayuli, Diah. 2010. Tinjauan Pustaka: Diabetes Melitus. Diunduh dari http://usupress.usu.ac.id, pada tanggal 31 Desember 2011, 23.05 WIB Moore, Mary Courtney. 1997. Pocket Guide to Nutrition and Diet Therapy II Edition. Jakarta: Hipokrates Almatsier, Sunita. 2005. Penuntun Diet Edisi Baru. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama

Minggu, 01 Januari 2012

PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR-NUTRITION CARE PROSES (NCP) PADA KASUS ANAK DHF DI RS H.MARZOEKI MAHDI BOGOR

3.1.2.2 Gambaran Umum Pasien 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 3.1.2.3 Nama Pasien Tanggal lahir Umur Jenis Kelamin Suku Bangsa Status Perkawinan Tanggal masuk RS Diagnosa Medis Terapi diet yang diberikan Tanggal menjadi kasus Proses Asuhan Gizi 1. Riwayat Personal Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan kakak dari ayahnya. Saat ini pasien masih duduk di bangku kelas V SD. Kedua orang tua pasien bekerja. Ibu bekerja sebagai buruh di pabrik dan Ayahnya bekerja serabutan. 2. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami sakit parah sebelumnya, hanya batuk dan flu. Tidak ada riwayat penyakit dari keluarga. Sejak bayi, pasien selalu dibawa ke posyandu dan menerima imunisasi lengkap. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasakan demam sejak 5 hari yang lalu, namun orang tua tidak mengetahui penyebabnya. Saat itu, pasien dibawa ke puskesmas terdekat dan 5 hari kemudian baru di bawa ke RS. Pasien sempat muntah sebanyak 2 kali sebelum dibawa ke RS. Pasien juga mengeluhkan nyeri di perut dan uluh hati, mencret, pusing, dan lemas. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat penyakit keluarga 5. Riwayat Gizi a. Sebelum Sakit Pola makan pasien sebelum sakit adalah 1 kali sehari dengan porsi kecil. Di sekolah suka jajan mie instan dan es yang dijual di kantin sekolah. Pasien jarang sarapan. Makan siang selalu pulang ke rumah karena dekat dengan sekolah. Pasien menyukai ikan lele dan buah, namun tidak menyukai makanan yang lembek dan tidak hangat lagi. pasien juga kurang menyukai sayuran. b. Pada Saat Sakit : Jawa : Belum menikah : 28 November 2011 : DHF : Diet TKTP : tanggal 29 November 2011 : An. RV : 4 Desember 2000 : 11 tahun : Perempuan

3.1.2.3.1 Assesment Gizi

Pada saat sakit SMRS asupan makan pasien lebih sedikit karena kondisi penyakit dan ada keluhan mual dan muntah 2x. Sedangkan recall makanan pada 1 hari sebelum masuk RS tapi sudah dalam kondisi sakit yaitu pasien tidak sarapan. Siang hari makan nasi piring dan telur dadar. Malamnya, makan sate ayam 2 tusuk dengan bumbu kacangnya tanpa nasi. Hasil anamnesa asupan makanan sebelum sakit dibandingkan dengan kebutuhan idealnya adalah Energi = 482 kkal (29,5%), Protein 20 gr (42%), Lemak = 18,5 gr (68%), Karbohidrat = 47 gr (15,8%). 6. Pengkajian Data Antropometri : a. c. BB=24 kg; BBI=38 Kg LILA= 17 cm IMT : 12.6 kg/m2 (underweight) BB/TB= -3 s.d -4 SD (Gizi Buruk) BB/U= -1 s.d -2 SD (normal bawah) TB/U= -1 s.d -2 SD (normal bawah) Penilaian No 1. 2. 3. 4. : Status Gizi pasien adalah KEP 1 Jenis Pemeriksaan Haemoglobin Leukosit Trombosit Hemotokrit Hasil 16,5 9.160 36.000 47 Nilai Rujukan 11,5-15,5 gr/dl 4.000-10.000 /mm3 150rb-400rb mm3 40-54 % Interprestasi Normal Normal Rendah Normal b. TB= 138cm d. Status Gizi :

7. Pengkajian Data Biokimia :

8. Pengkajian Data Pemeriksaan Klinis Fisik: a. Hasil Pemeriksaan klinik adalah sebagai berikut : Jenis Pemeriksaan 1.Tekanan darah 2. Nadi 3. Suhu 4. Respirasi b. Pemeriksaan Fisik kurus Penilaian : Pasien lemah, mual, diare, kurus 3.1.2.3.2 Diagnosa Gizi 1. Domain Asupan: Inadequat oral intake berhubungan dengan penurunan nafsu makan, mual, dan muntah ditandai dengan asupan energi 29,5%, Protein 42%, Lemak 68%, Karbohidrat 15,8%. 2. Domain Klinis: KEP I berhubungan dengan kebiasaan makan yang salah ditandai dengan BB/TB= -3,87; BB/U= -1,85; IMT=12,6 kg/m2. Hasil 90/60 mmHg 98 x/menit 37.90C 24 x/menit Nilai Rujukan 120/80 mmHg 80-100x/menit 36-37,2 0C 19-36 x/menit Interprestasi Rendah Normal tinggi Normal

aan Umum: Compos Mentis, nyeri perut bagian uluh hati, demam, lemah, mual, diare (naik turun), dan terlihat

3. Domain Behaviour: Kekeliruan pola makan berhubungan dengan kurangnya monitoring orangtua ditandai dengan makan pokok 1 kali sehari dengan porsi kecil.

3.1.2.3.3 a.

Intervensi Gizi Memberikan makanan yang adequate sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien untuk meningkatkan status gizi.

1. Tujuan Diet

b. Memberikan edukasi dan konseling gizi sesuai dengan diet yang diberikan 2. a. c. Preskripsi Diet Jenis Diet : Diet TKTP : Lunak : oral.

b. Bentuk makanan d. Route makanan 3. a. Prinsip dan Syarat

Frekuensi Pemberian : 3 kali makanan utama dan 1 kali makanan selingan.

Energi diberikan sesuai usia dan kebutuhan pasien dengan mempertimbangkan factor stress dan pertumbuhan

b. Protein diberikan tinggi, yaitu 2 g/kg BB c. Lemak diberikan tinggi, yaitu 30% dari Energi Total, diutamakan 50% berasal dari lemak Medium Chain Tigliserida (MCT) agar mudah diserap. d. Karbohidrat diberikan 59% dari Energi Total. e. f. 4. Vitamin dan mineral sesuai RDA (Recomennended Dietary allowance) Cairan disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi yaitu 85ml/kg BB/hari Perhitungan Kebutuhan Perhitungan kebutuhan Energi menggunakan REE (Recommended Energi Expenditure) dengan rumus schofield : BMR = (12,2 x kg) + 746 = (12,2 x 38) + 746 = 1210 kkal = BMR x FA x FS = 1210 x 1,2 x 1,3 =1887 kkal Kebutuhan Protein 2 g/kg BB x 38= 76 gram (16%) Kebutuhan Lemak 15% dari Energi Total = 32 gram Kebutuhan Karbohidrat 69% dari Energi Total = 326 gram

5.

Rancangan Diet Diit yang dirancang untuk pasien RV adalah diit TKTP yang dilakukan secara bertahap, dimulai dengan pemberian 1000 kkal hingga mencapai 2000 kkal. Rincian perencanaan diit pasien tahap awal, ialah sbb: Energi 1000 kkal; protein 48 g (12% E.tot); Lemak 32 g (29% E.tot); dan KH 148 g (59% E.tot), kemudian ditingkatkan bertahap menuju diet TKTP 2000 kkal. Karena kondisi penyakit, selain mendapat nutrisi secara oral, dokter yang menangani pasien RV memberikan nutrisi mineral secara parenteral berupa infus ringer laktat dan infuse untuk menaikan trombosit yang tidak mengandung energi. Kebutuhan cairan RV juga diperhatikan. Cairan melalui oral 85 ml/kg BB/hari. Sehingga rancangan diet nya adalah sbb: Tabel 3. Jumlah Kebutuhan Energi dan Karbohidrat Berdasarkan Rute Pemberian Rute Pemberian Oral Jumlah Kebutuhan Energi (Kkal) 1000 1000 Karbohidrat (gram) 148 148

Adapun rancangan diet yang akan diberikan kepada pasien, dapat dilihat pada table berikut ini : Table 4. Rancangan Diit Jenis Penukar Makanan Bubur 1 L.Hewani 4 L.Nabati 2 Sayur 3 Buah 1 Minyak 2 Snack 1 JUMLAH Toleransi (+/-) Energi (Kkal) 175 250 150 75 50 100 200 1000 +5% Protein (gram) 4 28 10 3 1 46 -4% Lemak (gram) 14 6 10 3 33 +3% KH (gram) 40 14 15 12 70 151 +2%

Berikut ini adalah tabel Distrubusi makanan sehari: Tabel 5. Distribusi Makanan Sehari Waktu Makan Pagi Snack Pagi Siang Jenis Makanan Bubur L.Hewani Sayur Minyak bolu Bubur L.Hewani L.Nabati Sayur Minyak Buah telur Bubur L.Hewani L.Nabati Sayur Minyak Ukuran(Penukar) 1 1 1 3/8 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Ekstra telur Sore

6.

Rencana Monitoring dan Evaluasi

Indikator yang dimonitor untuk melihat perkembangan pasien meliputi : a. c. Monitoring asupan makanan Monitoring perkembangan fisik dan klinis: Tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu tubuh, dan keluhan lain seperti sesak dan mual. b. Monitoring perkembangan berat badan/Status Gizi

7. Media

Rencana Konsultasi Gizi Tema : Diet pada TKTP :Leaflet TKTP dan Daftar Bahan Makanan Penukar Sasaran Tempat Metode Isi Materi : : Pasien dan Orangtua : Ruang Parikesit Kelas III : Bed Side Teaching, Tanya Jawab

Waktu : 20 menit

8. a.

Penjelasan tentang penyakit Penjelasan tentang tujuan pemberian diet Penjelasan tentang prinsip dan syarat pemberian makanan sesuai kondisi pasien Penjelasan tentang pengaturan dan pemilihan bahan makanan yang boleh dan tidak boleh diberikan. Motivasi makan Implementasi Berikut ini adalah implementasi dalam proses asuhan gizi terstandar pada pasien RV: Mencatat menu makanan. dan buah serta snack pada saat makan pagi, snack pagi, makan siang, dan makan sore. Kemudian, mencatat hasil penimbangan masing-masing jenis bahan makanan sebelum disajikan kepada pasien.

b. Memporsi makanan dengan cara menimbang makanan berupa bubur, sumber hewani, nabati, sayur

c.

Melakukan penimbangan sisa makanan yang tidak termakan pasien dan mencatat hasil penimbangan tersebut, jika ada sisa makanan sore yang tidak dikonsumsi pasien, sisa tersebut disimpan dalam plastik untuk kemudian ditimbang esok pagi atau ditanyakan secara kualitatif berdasarkan perkiraan jumlah.

d.

Menghitung dan mencatat selisih penimbangan awal dan penimbangan sisa makanan pasien juga mencatat makanan lain yang dikonsumsi pasien diluar diet yang diberikan rumah sakit. Hasilnya merupakan asupan makanan pasien secara keseluruhan pada 1 hari pengamatan.

e. f.

Mencatat makanan lain dari luar yang diasup oleh pasien dan memasukkannya dalam perhitungan asupan. Memberikan motivasi dan edukasi gizi berupa penatalaksanaan diet sesuai dengan kondisi pasien dan penyakitnya pada saat pasien akan pulang dan menyarankan pasien untuk melakukan konsultasi gizi ulang di poliklinik gizi guna memantau perkembangan status gizi selama menjalani terapi gizi di rumah.

3.1.2.3.4 Monitoring Evaluasi 1. Hari Ke-1 (Tanggal 29/11/2011) Tabel 6 Hasil Monitoring Asupan Makanan Energi Protein Kkal % Gram % Oral 677 67.7 31 79 JUMLAH 677 67.7 31 79 Penilaian: asupan total kurang 32% dari total kebutuhan Rute Makanan Lemak Gram % 24 71 24 71 KH Gram 82 82 % 55 55

Evaluasi Asupan makanan: nafsu makan pasien belum meningkat dan pasien merasa tidak enak makan karena mulut terasa pahit. Pasien juga tidak memakan sayur karena tidak suka. Pasien juga tidak menyukai makanan bertekstur lembek seperti bubur sehingga bentuk makanan bubur diganti dengan tim saat makan malam. Rencana Intervensi: karena masih demam jadi pasien tetap diberikan makanan lunak berupa tim dengan rancangan diet ditingkatkan menjadi 1400 kkal.

Table 7 Rancangan Diit Tanggal 30 November 2011 Jenis Penukar Makanan Tim 3 L.Hewani 3 L.Nabati 2 Sayur 3 Buah 1 Minyak 4 Snack 1 JUMLAH TOTAL Energi (Kkal) 525 200 150 75 50 200 200 1400 1400 Protein (gram) 12 21 10 3 10 56 56 Tabel 8 Rencana Distribusi Diit Tanggal 30 November 2011 Jenis Makanan Ukuran(Penukar) Tim 1 L.Hewani 1 Pagi Sayur 1 Minyak 1 Snack Pagi Bolu 1 Tim 1 L.Hewani 1 Siang L.Nabati 1 Sayur 1 Minyak 2 Buah 1 Tim 1 L.Hewani 1 Malam L.Nabati 1 Sayur 1 Minyak 1 Hasil monitoring evaluasi pemeriksaan fisik dan klinis serta obat-obatan yang digunakan adalah sebagai berikut : Waktu Makan Lemak (gram) 12 6 20 5 43 43 KH (gram) 120 14 15 12 80 241 241

Tabel 9 Hasil Monitoring Pemeriksaan Fisik dan Klinis Jenis Pemeriksaan Keadaan Umum Hasil Interprestasi Compos Mentis, Lemah, nyeri perut, Lemah, mual, nyeri perut, mual, demam, diare (naik turun) demam, diare Tekanan darah 100/90 mmHg Rendah Nadi 84 x/mnt Normal Respirasi 20x/mnt Normal 6 Suhu 36 C Normal Penilaian : Hipotensi, lemah, mual, nyeri perut, demam sudah turun Tabel 10 Obat-obat yang digunakan : Jenis Obat Trolit Auralis Bactesyn 2. Hari Ke-2 (Tanggal 30/11/2011) Tabel 11 Hasil Monitoring Asupan Makanan Energi Protein Lemak Kkal % Gram % Gram % Oral 680 49 21 38 24 56 JUMLAH 680 49 21 38 24 56 Penilaian : Asupan makanan pasien meningkat dari hari sebelumnya Rute Makanan KH Gram % 101 42 101 42 Frekuensi Pemberian Adlib 2x1 3x500mg

Evaluasi: setelah diganti tim, makan pasien meningkat namun belum dapat menghabiskan makanannya karena mulut masih terasa pahit. Pasien juga sama sekali tidak memakan sayur yang diberikan. Rancangan Diit: Rancangan diit selanjutnya masih diberikan sama 1400 kkal dengan perencanaan sebelumnya. Memberi motivasi pasien untuk mau makan lebih banyak dan memakan sayurnya. Tabel 12 Hasil Monitoring Pemeriksaan Fisik dan Klinis Jenis Pemeriksaan Keadaan Umum Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Penilaian : Hipotensi, lemah Hasil Compos Mentis, Lemah 90/60 mmHg 84 x/mnt 20x/mnt 366C Tabel 13 Obat-obat yang digunakan : Jenis Obat Trolit Auralis Bactesyn 3. Hari Ke-3 (Tanggal 1/12/2011) Frekuensi Pemberian adlib 2x1 3x500mg Tabel 14 Hasil Monitoring Asupan Makanan Rute Makanan Oral Energi Kkal % 1345 96 Protein Gram % 55 98 Lemak Gram % 38 88 KH Gram % 192 80 Interprestasi Lemah Rendah Normal Normal Normal

JUMLAH 1345 96 55 98 38 88 192 Penilaian : Asupan makanan pasien meningkat signifikan mendekati target asupan. Diagnosa Intake:

80

Adequate oral intake berhubungan dengan nafsu makan sudah kembali ditandai dengan asupan 96% dari target Evaluasi : Nafsu makan pasien sudah membaik. Pasien merasa mulutnya tidak pahit lagi. Pasien mulai makan sayur. Rencana Intervensi : Karena pasien sudah tidak demam dan nafsu makan membaik, serta hampir mampu menghabiskan makanan. Diit Tim diganti dengan nasi biasa dengan energy tetap 1400 kkal. Table 15 Rancangan Diit Tanggal 2 Desember 2011 Jenis Penukar Makanan Nasi biasa 3 L.Hewani 3 L.Nabati 2 Sayur 3 Buah 1 Minyak 4 Snack 1 JUMLAH TOTAL Energi (Kkal) 525 200 150 75 50 200 200 1400 1400 Protein (gram) 12 21 10 3 10 56 56 Lemak (gram) 12 6 20 5 43 43 KH (gram) 120 14 15 12 80 241 241

Tabel 16 Rencana Distribusi Diit Tanggal 2 Desember 2011 Waktu Makan Pagi Snack Pagi Siang Jenis Makanan Nasi L.Hewani Sayur Minyak Bolu Nasi L.Hewani L.Nabati Sayur Minyak Buah Nasi L.Hewani L.Nabati Sayur Minyak Tabel 17 Hasil Monitoring Pemeriksaan Fisik dan Klinis Jenis Pemeriksaan Hasil Interprestasi Ukuran(Penukar) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1

Malam

Keadaan Umum Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Penilaian : Hipotensi

Compos Mentis 100/70 mmHg 84 x/mnt 20x/mnt 366C Tabel 18 Monitoring Berat Badan Pasien:

Membaik Rendah Normal Normal Normal

Berat Badan IMT Status Gizi 27 kg 14.2 kg/m2 Underweight Penilaian: Berat badan meningkat 3 kg pada hari ke 3 di RS, namun status gizi masih kurang Tabel 19 Obat-obat yang digunakan : Jenis Obat Trolit Auralis Bactesyn 4. Hari Ke-4 (Tanggal 8/12/2011) Tabel 20 Hasil Monitoring Asupan Makanan Energi Protein Kkal % Gram % Oral 839 60 28 50 JUMLAH 839 60 28 50 Keterangan : Pasien pulang setelah makan siang Penilaian Evaluasi RS dimakan habis. Tabel 21 Hasil Monitoring Pemeriksaan Fisik dan Klinis Jenis Pemeriksaan Keadaan Umum Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Penilaian : Hipotensi, Sembuh Hasil Compos Mentis 100/90 mmHg 84 x/mnt 20x/mnt 360C Tabel 22 Monitoring Berat Badan Pasien: Berat Badan IMT Status Gizi 2 27,5 kg 14.4 kg/m Underweight Penilaian: Berat badan meningkat g disbanding hari sebelumnya, namun status gizi masih kurang Tabel 23 Obat-obat yang digunakan : Jenis Obat Trolit Auralis Bactesyn Frekuensi Pemberian adlib 2x1 3x500mg Interprestasi Sembuh Rendah Rendah Normal Normal Rute Makanan Lemak Gram % 13 30 13 30 KH Gram % 155 64 155 64 Frekuensi Pemberian adlib 2x1 3x500mg

: Asupan total pasien setengah hari mencapai 60% : kondisi makan pasien sudah sangat membaik, setiap makanan yang diberikan

3.1.2.3.5 Pembahasan Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) atau dalam bahasa umumnya disebut Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus, yang mana menyebabkan gangguan atau infeksi pada pembuluh darah kapiler dan pada sistem pembekuan darah, sehingga mengakibatkan perdarahan-perdarahan.

Penyakit DHF ini memiliki gejala-gejala seperti demam tinggi yang mendadak 2-7 hari, terjadi peningkatan nilai Hematokrit diatas 20% dari nilai normal (Hemokonsentrasi), demam yang dirasakan penderita menyebabkan keluhan pegal/sakit pada persendian, munculnya bintik-bintik merah pada kulit akibat pecahnya pembuluh darah, dan pada pemeriksaan laboratorium (darah) hari ke 3 - 7 terjadi penurunan trombosit dibawah 100.000 /mm3 (Trombositopeni) seperti yang dialami oleh pasien. Trombosit termasuk bagian vital dalam tubuh. Trombosit merupakan bagian terpenting dalam proses pembekuan darah. Pembuluh darah dan faktor pembekuan diperlukan untuk menjaga supaya darah tetap dalam bentuk cair dan berada dalam pembuluh darah sehingga pengiriman oksigen dan nutrisi ke jaringan dapat tercukupi. Trombosit memiliki 3 fungsi penting, yaitu menutup luka dengan jalan membentuk

gumpalantrombosit pada tempat kerusakan pembuluh darah, membentuk faktor pembekuan, dan mengeluarkan sitokinin untuk konsentrasi pembuluh darah dan untuk mempercepat pembentukan gumpalan trombosit. Sehingga pada penyakit DHF gangguan pada trombosit dapat berakibat tidak terjadinya pembekuan darah saat terjadi infeksi atau kerusakan pada pembuluh darah akibat virus dengue tersebut, yang berakibat terjadi perdarahan-perdarahan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Ganguan pada trombosit dapat berupa gangguan dalam jumlah atau gangguan dalam fungsi. Gangguan trombosit yang dialami pasien ialah gangguan dalam jumlah, yaitu trombositopeni atau jumlah trombosit yang kurang dari 100.000/mm3. Oleh karena pasien mengalami trombositopeni yaitu 36.000/mm3, pasien diberikan tambahan trombosit melalui transfusi trombosit. Transfusi trombosit diberikan dalam bentuk konsentrat trombosit. Transfusi trombosit diberikan agar pasien tidak mengalami penurunan jumlah trombosit secara drastis atau < 20.000/mm3, karena apabila trombosit turun hingga kira-kira 20.000/mm3 biasanya menyebabkan perdarahan otak yang dapat berakibat fatal (Prof. DR. Imam Supandiman, DSPD.H, 1997) Penambahan cairan tubuh melalui infus (intravena) diperlukan untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi yang berlebihan. Oleh karena itulah pasien juga diberikan tambahan cairan berupa infuse Ringer Laktat (RL) yang membantu menjaga agar pasien tidak mengalami dehidrasi. Oleh karena penyakit DHF merupakan sebuah infeksi, pasien diberikan diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP). Tinggi kalori diberikan untuk meningkatkan status gizi pasien yang memiliki status

gizi underweight dan tinggi protein diberikan untuk membantu mempercepat proses penyembuhan infeksi yang terjadi akibat virus dengue. Selain itu, pada penderita DHF juga timbul beberapa gejala klinik yang menyertai seperti mual, muntah, penurunan nafsu makan, sakit perut, diare, menggigil, kejang dan sakit kepala. Dengan adanya gejala-gejala klinik tersebut, dat yang diberikan kepada pasien ialah diet lunak dan mengikuti selera pasien untuk memenuhi asupan pasien. Pemberian diet pada pasien diberikan secara bertahap menyesuaikan kemampuan daya terima pasien. Penyebaran penyakit DBD ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus, sehingga pada wilayah yang sudah diketahui adanya serangan penyakit DBD akan mungkin ada penderita lainnya. Menurut keterangan pasien, pasien merasakan adanya gejala penyakit DHF ini setelah pulang dari sekolah, jadi kemungkinan pasien mendapatkan penyakit DHF ini dari nyamuk Aedes aegypti yang berasal dari sekolahnya. Penularan penyakit pada pasien juga didukung dengan sistem imun pasien yang kurang. Pola makan yang tidak teratur dan asupan yang kurang memungkinkan daya tahan tubuh pasien kurang baik.

DAFTAR PUSTAKA Admin. 2011. Demam Berdarah Dengue. Diunduh dari http://medicastore.com, pada tanggal 30 Desember 2011, 22.00 WIB Admin. 2010. Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD). Diunduh dari http://www.infopenyakit.com, pada tanggal pada tanggal 30 Desember 2011, 23.00 WIB Anonim. 2011. Dengue Hemoragic Fever (DHF). Diunduh dari digilib.unimus.ac.id, pada tanggal 31 Desember 2011, 15.00 WIB Moore, Mary Courtney. 1997. Pocket Guide to Nutrition and Diet Therapy II Edition. Jakarta: Hipokrates

Asuhan Gizi Pada Pasien Kanker Dengan Kemoterapi

Oleh : Triyani Kresnawan, DCN, MKes, Instalasi Gizi RSCM

Kanker adalah penyakit yang prevalensinya semakin tahun semakin meningkat. Salah satu pengobatan kanker adalah
kemoterapi yang bertujuan membunuh sel-sel kanker dengan obat melalui oral atau langsung masuk ke dalam darah/parenteral, tapi sayangnya sel-sel yang normal pun ikut rusak dengan obat kemo tersebut. Tubuh yang dimasuki obat kemo bereaksi dengan berbagai gejala diantaranya kelainan dari mulut, oesophagus, lambung, gastrointestinal sebagai berikut mulut terasa sakit, kehilangan cita rasa, mual, muntah, diare, perut penuh, kebiasaan buang air besar berubah, dll. Sebagian besar pasien merasa tidak nyaman selama menjalani kemoterapi yang menyebabkan problem asupan makanan menjadi berkurang.

Selain pelayanan pengobatan yang diberikan oleh dokter, tenaga kesehatan lain juga berperan dalam membantu pasien diantaranya pelayanan keperawatan oleh perawat yang biasa disebut dengan asuhan keperawatan dan asuhan gizi oleh dietisien (ahli gizi) yang meliputi pengaturan pola makan yang baik akan mengurangi keluhan pasien dan memperbaiki keadaan umum sehingga memperlancar pengobatan kemoterapi. Tujuan mengatur makanan dan minuman (Diet) pada pasien kanker adalah Membuat status gizi optimal dengan cara: Memberikan makanan seimbang sesuai dengan kebutuhan zat gizi dan daya terima pasien, mencegah penurunan berat badan serta mengurangi rasa mual, muntah dan diare.

Setiap pasien kanker harus mendapat terapi diet yang tepat, oleh karena itu perlu dilakukan asuhan gizi dengan langkahlangkah standar yaitu Assessment, Diagnosis, Intervensi, Monitoring Evaluasi (ADIME). Pada saat pasien awal datang dimulai dengan skrining gizi dilanjutkan dengan assessment gizi sebagai awal dari asuhan gizi dengan melakukan pengumpulan data sebagai berikut: - Data antropometri (tinggi badan, berat badan, index masa tubuh, serta perubahan berat badan). - Data Laboratorium terkait gizi (albumin, trasferin, CRP, gula darah, hemoglobin, elektrolit, profil lipid, tes kliren kreatinin, tes fungsi hati, dan lain-lain). - Data klinis/ fisik (Masa otot, lemak subkutan, gigi geligi, penampilan fisik). - Data riwayat makan (pola makan, asupan makan, pengetahuan tentang makanan, pantang, ketersediaan makanan, penurunan nafsu makan). - Data riwayat personal (riwayat penyakit, konsumsi suplemen, riwayat keluarga).

Berdasarkan data assessment/ pengkajian gizi pada pasien kanker, ditegakkan Diagnosis Gizi yang terdiri dari Problem Etiologi Sign/ symtom. Diagnosis yang sering muncul pada pasien dengan kanker setelah menjalani kemoterapi adalah tidak adekuatnya asupan makanan berkaitan dengan tidak napsu makan, mual, muntah yang ditandai dengan asupan energi, protein kurang dari kebutuhan. Diagnosis gizi lain adalah malnutrisi berkaitan dengan asupan makan yang kurang ditandai dengan berat badan yang menurun, index masa tubuh dibawah standar normal dan terlihat keilangan masa lemak dan masa otot diseluruh tubuh. Kehilangan berat badan pada pasien kanker merupakan tanda prognosis yang kurang baik.

Langkah lanjut asuhan gizi setelah diagnosis gizi adalah Intervensi gizi yang terdiri dari perencanaan dan implementasi termasuk didalamnya konseling dan edukasi gizi. Pada pasien kanker dengan kemoterapi perencanaan dietnya adalah sebagai berikut : - Energi sesuai dengan usia, TB, BB, berkisar 32-36 Kkal/kgBB. - Protein 1-1.5 g/kgBB. - Lemak 20% dari total kalori. - KH sisa dari protein & lemak kurang lebih 60%. - Vitamin & mineral diberikan cukup. - Bila imunitas pasien menurun, pasien diberikan penjelasan agar selalu menjaga kebersihan individu, makanan dan alat makan selalu dalam keadaan higienis, tidak terkontaminasi dengan kuman/bakteria. Makanan diajurkan yang dimasak matang sempurna, tidak dianjurkan mengkonsumsi telur setengah matang, makanan mentah lainnya atau susu tanpa dipasturisasi, biasa disebut neutropenic diet.

Porsi kecil tapi sering, biasanya 6 kali sehari 3-4 x makan dan 2-3 x makanan selingan/snack. Disajikan makanan kesukaan dan jangan makan menunggu sampai kondisi lapar. Makanan dan snack disarankan yang mengandung tinggi kalori dan protein seperti hasil produk dari susu, telur, daging, ikan, ayam. Bentuk makanan sesuai dengan kemampuan pasien mengkonsumsi, dapat berupa kombinasi oral (nasi, tim, bubur dengan lauk pauknya, sayur dan buah) disertai makanan enteral berupa susu sapi, susu kacang hijau, susu kedele. Asupan air harus cukup 8 s/d 10 gelas sehari selain untuk mencukupi kebutuhan, agar fungsi ginjal tetap baik dan sisa obat kemo dapat keluar bersama urine. Sebagian minuman dianjurkan yang tinggi kalori dan protein seperti milk shake, atau susu sebagai suplemen. Efek samping pengobatan kemoterapi dan solusinya diinformasikan pada pasien saat memberikan konseling gizi sebagai berikut, apabila terjadi: o Anoreksia: Makanan yang dingin lebih baik dari panas, cair jernih, es krim, milkshake, gelatin, puding, semangka, anggur. Hindari minum sebelum makan. Minuman dalam bentuk segar. o Berat badan yang turun: menganjurkan mengkonsumsi makanan favorit. Bila tidak dapat mengkonsumsi makanan oral dimodifikasi dengan kombinasi makanan enteral. o Mual/ Muntah: Makanan kering, hindari bau yang merangsang, hindari makanan berlemak, anjurkan makan perlahan, tidak tiduran setelah makan. o Diare: Memberikan cairan cukup, dengan modifikasi diet berdasarkan kemampuan menelan, karena kadang terjadi dysphagia. Hindari makanan terlalu panas/ dingin. Makanan lunak & saring lebih dapat diterima dari pada makanan biasa. Hindari makanan pedas dan asam. o Malabsorpsi: Pada kasus ini digunakan makanan enteral rendah laktosa. Elemental diet/ oligomerik formula digunakan bila fungsi penyerapan zat gizi sangat jelek. Na, K tinggi. Cair jernih berasal dari sirup atau kaldu 1X 24 jam dapat membantu.

Monitoring dan evaluasi merupakan langkah akhir dari asuhan gizi, yang harus dilakukan adalah mengumpulkan data sebagai berikut: - Asupan makanan/ zat gizi yang dapat dikonsumsi. - Status gizi berdasarkan Antopometri, biokimia, fisik. - Kualitas hidup. - Perilaku dan lingkungan (perubahan penget, perilaku mengenai makanan).

Sebagai penutup dapat disimpulkan mencegah kanker lebih baik dari pada mengibati yaitu dengan mengontrol faktor risiko yang dapat dikontrol diantaranya merubah gaya hidup dengan pola makan yang baik dan seimbang, menjaga IMT, olah raga, dan lain-lain.

Terapi diet kanker dengan kemoterapi disesuaikan dengan kondisi pasien, yang bertujuan optimalisasi status gizi. Cukup energi, protein, vitamin dan mineral, lemak tidak berlebihan. Porsi kecil tapi sering, bentuk makanan sesuai kemampuan.

Sumber : Halo Cipto (Maret 2012-PKRS)