Vous êtes sur la page 1sur 5

APPENDICITIS Keterangan umum Nama Umur Alamat Pekerjaan Status Pendidikan Tanggal masuk RS Tanggal pemeriksaan

: Ny. DK : 27 tahun : Jl. Sukahaji, Sukarasa- Bandung. : Ibu Rumah Tangga : Menikah : SLTP : 18 Juli 2007 : 24 Juli 2007

Anamnesis Keluhan utama: Nyeri perut kanan bawah Sejak 2 hari SMRS, penderita mengeluh nyeri perut kanan bawah yang dirasakan semakin bertambah nyeri. Keluhan tersebut didahului oleh nyeri ulu hati, yang kemudian nyeri berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Keluhan nyeri perut kanan bawah disertai mual, muntah, demam ringan. BAB tidak ada kelainan. BAK tidak ada kelainan. Riwayat keluhan serupa sebelumnya tidak ada. Karena keluhannya penderita berobat ke Puskesmas, diberi obat penurun panas dan anti nyeri, kemudian dirujuk ke RSHS. Pemeriksaan fisik Status generalis Kesadaran Keadaan umum Tanda vital

Kulit Kepala Leher Dada Paru Jantung Perut

Ekstremitas

: Compos mentis : Tampak sakit sedang :T : 130/80 mmHg N : 104 x/menit R : 24 x/menit S : 37,5oC : Turgor baik : Simetris, konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik, pupil bulat, isokor, 3 mm, RC +/+ : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar : Bentuk dan gerak simetris : Sonor, VBS kiri = kanan, Rh -/-, wh -/: BJ murni reguler, S1S2 (+), S3S4 () : Datar lembut, BU (+) N H/L tidak teraba (lain-lain: pada status lokalis) : Edema -, akral hangat, capilary refill < 2

Status lokalis : Inspeksi : Pasien tidur terlentang menghindarkan perubahan posisi, terkadang paha kanan fleksi. a/r abdomen : a/r Kuadran Bawah Kanan: teraba massa yang relatif lunak, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), defence muskular ().

Perkusi : Pekak Pindah (+) Auskultasi : Bising Usus (+) normal Colok Dubur: Sphincter kuat, mukosa licin, ampulla tidak kolaps, NT(+) arah jam 9-11, ST: darah(-), feces (+).

Resume Keluhan utama: Nyeri perut kanan bawah Sejak 2 hari SMRS, penderita mengeluh nyeri perut kanan bawah yang semakin bertambah, didahului nyeri epigastrium yang berpindah dan menetap di abdomen kuadran bawah kanan. Mual +, muntah +, demam + (ringan). Miksi dan defekasi tidak ada kelainan. Riwayat keluhan serupa sebelumnya -. Karena keluhannya penderita ke Puskesmas, diberi obat antipiretik dan analgetik, kemudian dirujuk ke RSHS. Diagnosis Klinis Suspek Appendisitis Akut DD/ Appendisitis komplikata Usul Pemeriksaan Laboratorium : Hb, Leukosit, BT, CT, Trombosit, ureum, kreatinin, CEA Urin rutin / sedimen Rontgen: thorax foto Foto polos abdomen USG abdomen Kolon in Loop Tatalaksana Tirah Baring posisi Fowler Monitor tanda-tanda peritonitis Ceftriaxon 2x1000mg per 24 jam Ranitidin 3x500mg per 24 jam Asam mefenamat 3 x 500 mg per 24 jam (Rncn) apendektomi Diet rendah serat Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam

CHOLEDOCOLITHIASIS KETERANGAN UMUM Nama Usia Status Alamat Tanggal MRS Tanggal pemeriksaan No RM ANAMNESA Keluhan Utama : Muntah-muntah 2 bulan SMRS os mengeluhkan muntah yang hebat dan tidak berhenti. Os datang ke RS Mitra Anugrah Lestari, Leuwi Gajah, dilakukan pemeriksaan USG, didapatkan kesan adanya batu empedu. Kemudian os dirujuk ke RSHS untuk pengobatan lebih lanjut. Pasien pertama kali dirawat di R. Melati oleh IPD, dilakukan pemeriksaan endoskopi. Kemudian os diputuskan untuk di operasi sehingga os dipindahkan ke RC 2. Riwayat muntah (+), muntah agak kental, warna kuning, dan tidak didahului oleh makan. Riwayat kuning sewaktu masuk RS diakui os. Riwayat mual-mual (+) sejak 2 tahun SMRS. Riwayat nyeri perut kanan atas yang berulang diakui os sejak 2 tahun SMRS. Nyeri tersebut tidak menjalar. BAB lancar, terkadang mencret, berwarna kuning, tanpa lendir, maupun darah. BAK kuning seperti teh atau Coca Cola. Demam (+) hilang timbul, batuk (-), sesak (-). Riwayat penurunan berat badan (+), riwayat penyakit sistemik (-), riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-), riwayat makan-makanan berlemak dan berkolesterol tinggi (-), riwayat peminum alkohol (-). PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital : Tn.N : 49 tahun : Kawin : Gg. H Sukari Wilayah Bojonegoro RT 06/02 : 04 Januari 2008 : 12 Februari 2008 : 692322

: Baik : Compos mentis : T= 110/70 mmHg N= 80x/m S= afebris R= 24x/menit

Kepala Leher Thoraks Abdomen Ekstremitas Status Lokalis

: Konjungtiva tidak anemis, sklera sedikit ikterik kuning, mukosa lidah dan bibir sedikit kuning, Frenulum lingua ikterik (-), Pupil isokor, O ODS = 3mm, RC +/+ : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat. : Bentuk dan gerak simetris, BJ murni reguler, VBS ki = ka. : Lihat status lokalis : Edem -/-, turgor baik, clubbing (-).

a/r Abodomen : Agak cembung, tidak rata, tegang terlokalisir di daerah RUQ, Murphy sign (-), BU (+) normal, DM (+) a/r RUQ , NT (+) a/r RUQ, NL (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 3 Februari 2008 Hb L Ht T Alkaline Fosfatase Gamma GT Alfa amylase Lipase USG Expertise : Pelebaran ductus biliaris intra dan extrahepatal dengan dinding yang menebal ec. massa di daerah ductus biliaris, suspek cholangiokarsinoma, Cholelithiasis, Obstruksi parsial colon ascenden Endoskopi Expertise : Papila bentuk dan lokasi normal. Pelebaran CBD sampai Intra Hepatik Bile Duct kiri-kanan Ditemukan batu berukuran 2 cm di CBD media Ditemukan stenosis di CBD distal, panjang sekitar 1 cm. Diagnosa endoskopi : Dilatasi CBD sampai IHBD. Choledocolithiasis Stenosis CBD distal. Thoraks AP Lateral Elevasi diafragma kanan Tidak tampak pembesaran jantung Tidak tampak TB paru aktif DIAGNOSA BANDING Choledocolithiasis dengan tanda-tanda cholangitis DIAGNOSA KERJA Choledocolithiasis dengan tanda-tanda cholangitis RENCANA TERAPI 11,2 10,600 32 461000 393 317 194 166,3 13-18 3800-10600 40-52 150-440ribu 38-126 15-73 28-100 13-60

Cholecystectomy PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : -

Vous aimerez peut-être aussi