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Escoliosis
F. Santonja, P. Andjar, E. Ortn

Es una deformidad tridimensional de la columna vertebral que se caracteriza por la existencia de una o varias curvaturas laterales, por la modificacin de la disposicin sagital del raquis y por la rotacin vertebral. Slo se considerarn escoliosis las curvas que superen los 10 Cobb y exista rotacin vertebral. La prevalencia de este tipo de curvas oscila entre el 2-4% de la poblacin, que desciende al 0,5% cuando las curvas son superiores a 20. En la poblacin mayor de 50 aos, la prevalencia es del 6%. Existe otro tipo de curvas que son mucho ms frecuentes (prevalencia superior al 10%), que solamente presentan la desviacin o curvatura lateral. Estas curvaturas se caracterizan por ser reductibles con diversos mtodos, por lo que se las denomina actitudes escoliticas.

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Clasificacin
No estructurada
Actitudes escoliticas o posturales. Secundarias: sobre todo a dismetra de los miembros inferiores (fig. 1a). Transitorias: se producen por diversas algias. Probablemente la ms frecuente es la lumbociatalgia por hernia discal (fig. 1b); tambin puede producirse como consecuencia de procesos inflamatorios de la vecindad (colelitiasis, absceso renal, etc.); o a histeria (escoliosis pititica).

Figura 1. a) Pber de 12 aos con elevacin de la hemipelvis derecha por mayor longitud del miembro inferior derecho. Existe una escoliosis secundaria a dismetra. b) Mujer de 48 aos con desequilibrio del raquis y escoliosis secundaria a ciatalgia derecha por hernia discal.

Congnitas: por desarrollo seo y/o medular anmalo (fig. 2 a y b). Adquiridas: - De origen conocido: neuromusculares, neurofibromatosis, conectivopatas y postraumticas. - Desconocidas o idiopticas: son las ms frecuentes (70%). Las estructuradas se caracterizan por la existencia de rotacin y acuamiento vertebral en el lado de la concavidad y apertura del espacio discal hacia la convexidad (fig. 2c).

Estructurada
Segn su etiologa se clasifican en:

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Figura 2. a) Escoliosis congnita por anomala en la segmentacin. b) Pber de 13 aos con escoliosis congnita por hemivrtebra en T10. c) Mujer de 23 aos con grave escoliosis idioptica (T6-T11=72; T12-L4=48). Obsrvese la rotacin vertebral, el acuamiento vertebral en la concavidad y las aperturas de los espacios discales hacia la convexidad.

Exploracin
1. Inspeccin
Se realizar en bipedestacin (slo con ropa interior). Es preciso que la persona explorada est relajada y adopte su postura habitual. Esta postura se denomina postura cero o neutral. Se obtiene colocando los pies con una separacin mxima de la anchura de los hombros, dejando un peso similar en cada pie. Las rodillas han de estar extendidas. Los brazos deben estar colgando a ambos lados del cuerpo en posicin relajada. La cabeza debe estar alineada con el plano de Frankfurt (lnea horizontal que une el conducto auditivo externo con los cigomticos). Es importante que adopte su POSTURA HABITUAL. Recuerde que, si tiene una actitud escolitica y el explorado est tenso, puede suceder que la curva desaparezca o quede disimulada, obteniendo un falso negativo.

Visin posterior
La exploracin debe comenzar con la inspeccin de la espalda, buscando la existencia de desniveles en hombros, escpulas (fig. 3a) y/o pelvis; asimetras del tringulo del talle (espacio comprendido entre la cara interna del brazo y la cara externa del torso); asimetra en el pliegue del talle; y la disposicin vertical o inclinada del pliegue interglteo (fig. 3b). En las escoliosis (estructuradas), adems, se observa la protrusin de una escpula y/ o de un rea paravertebral (fig. 3c y d).

Visin anterior
Hay que buscar la posible asimetra de un hemitrax. Se confirmar el desnivel de los hombros y, con frecuencia, existir un descenso del pecho del mismo lado que el hombro est descendido. En las estructuradas existir protrusin de un hemitrax que, en las pberes y adolescentes, ocasionar la apariencia de un mayor desarrollo de una glndula mamaria (la de la zona

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Figura 3. a) Adolescente con elevacin del hombro y la escpula derecha. Existe asimetra del contorno del talle. b) Adolescente con morfotipo escolitico y dismetra de los miembros inferiores. Obsrvese que el pliegue interglteo est oblicuo y la nalga derecha protruye hacia atrs (rotacin horaria de la pelvis). c) Nia de 9 aos con grave escoliosis. Existe protrusin de la escpula derecha y rotacin antihoraria de la cintura escapular. d) Mujer de 23 aos con escoliosis de doble curva. Existe flecha T7-8=25 mm y ligero desequilibrio del raquis.

protruida) (fig. 4a); el hemitrax protruido suele ser el opuesto al que est protruido en la parte posterior. Es frecuente apreciar depresiones y prominencias costales submamarias, aunque la mayora no se deben a la escoliosis (fig. 4b). Tras la inspeccin diferenciaremos entre un morfotipo normal o uno escolitico. Con

frecuencia, con la inspeccin no podremos establecer si es una actitud escolitica o una verdadera escoliosis. Cuando observemos una protrusin paravertebral o escapular, sospecharemos que presenta una verdadera escoliosis.

2. Palpacin y pintado de las apfisis espinosas

Se palpan las apfisis espinosas de las vrtebras marcndolas con un rotulador (acon-

FALTA?

Figura 4. Protrusin anterior del hemitrax izquierdo, en una adolescente con escoliosis torcica del lado derecho.

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sejable de acetato de punta M). Es aconsejable empezar por la apfisis prominens (C7) y cada 2-3 cm ir palpando la siguiente espinosa, marcndola hasta alcanzar el inicio del sacro (S1). De esta forma se obtiene un dibujo bastante aproximado de la linealidad del raquis (fig. 5). El marcado de las espinosas del raquis dorsal suele ser sencillo. Las espinosas del raquis lumbar suelen ser ms difciles de marcar. Si no pudisemos encontrarlas, podemos invitar a que realice una ligera flexin del tronco, con lo que las espinosas se harn ms prominentes.

Con los pulgares hay que presionar sobre ambas espinas ilacas anterosuperiores (EIAS) y/o espinas iliacas posterosuperiores (EIPS), lo que permitir comprobar si la pelvis est nivelada (fig. 6a y b).

3. Flechas laterales
A continuacin se aproxima el hilo de la plomada (tomando como referencia la apfisis espinosa de C7), lo que permite identificar la existencia de las curvaturas, as como cuantificar la distancia entre la espinosa ms alejada del hilo de la plomada en cada una de las curvas dibujadas, que denominamos flecha frontal (fig. 6).

Figura 5. a) Exploracin clnica del nivel de la pelvis. A la inspeccin se aprecia incremento del tringulo del talle de la hemipelvis ms elevada e inclinacin del pliegue interglteo. Se palparn las espinas ilacas posterosuperiores (EIPS) y/o las crestas ilacas. b) Utilizacin de un nivel con brazos articulados que se apoyan en las crestas ilacas.

Figura 6. a) Medicin de la flecha frontal. Ha de medirse en el pex de la curvatura. Esta adolescente presenta una flecha en T7 de 20 mm con el raquis compensado. b) Adolescente con morfotipo escolitico y desequilibrio del raquis de 20 mm.

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Si el hilo de la plomada coincide con el pliegue interglteo (fig. 6) indica que el raquis est equilibrado (est en el mismo plano la espinosa de C7 y la del sacro). Cuando no coincida, indica desequilibrio a la derecha o a la izquierda (fig. 6b); al medir la distancia entre el hilo de la plomada y el pliegue interglteo, podemos cuantificar el desequilibrio del raquis. Se considera anormal cuando tiene 10 mm.

progresiva y sin doblar las rodillas (fig. 7a y b). Se observa la protrusin de un hemitrax respecto al otro, que se denomina giba, en el raquis dorsal (fig. 7c) y saliente paravertebral (rea lumbar). Cualquier desnivel que detectemos deberemos cuantificarlo, indicando la vrtebra, el lado que est ms elevado (indica la convexidad) y los milmetros de diferencia (fig. 8a) entre uno y otro o los grados de inclinacin que existe entre el plano inclinado que se produce en ese segmento del raquis con la horizontal. Puede cuantificarse con un nivel con barras laterales (que denominamos gibmetro) o con un simple nivel que apoyamos en la zona

4. Test de flexin del tronco o test de Adams

Se realiza con el paciente de espaldas, invitndole a que flexione el tronco de forma

Figura 7. a) Dibujo sobre la correcta realizacin del test de flexin anterior (test de Adams). El explorado va arqueando y flexionando su tronco. El explorador va agachndose para visualizar mejor el contorno del raquis (tomado de Santonja F, Martnez I. Valoracin Mdico-Deportiva del Escolar, 1992). b) Test de Adams normal, en un pber de 12 aos con morfotipo escolitico, lo que indica que presenta una actitud escolitica. c) Test de Adams positivo. Presenta una giba torcica derecha con la mxima prominencia en T7. Figura 8. a) Adolescente de 16 aos con escoliosis torcica del lado derecho. Presenta una giba en T7 a T9 de 33 mm. b) Adolescente de 14 aos con saliente paravertebral derecho en L1 de 13.

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ms protruida y lo disponemos horizontalmente (burbuja situada entre las marcas) y una regla que se apoya en la zona ms elevada del lado deprimido (concavidad escolitica). Se cuantifica en milmetros. La presencia de una giba hasta 5 mm se interpreta como normal. La cuantificacin en grados puede realizarse con el Escoliotest, Escoliometer (fig. 8b). La presencia de una giba hasta 5 se considera normal.

Rotulador de acetato de punta gruesa (exploracin clnica) y fina (para las mediciones radiogrficas). Nivel: suele utilizarse un nivel adaptado con barras laterales (gibmetro), aunque es ms caro pero facilita la exploracin y mejora su precisin; cuando no dispongamos de este aparato, puede medirse con un simple nivel y una regla. Puede utilizarse un Escoliotest (puede sustituir el nivel). Es aconsejable un cajn sobre el que subir a los explorados. Suele bastar con el podoscopio. Alzas de distintos grosores.

5. Exploracin en posicin sedente

Hay que invitar al paciente a que se siente y comprobar el comportamiento del raquis. Cuando sea un problema de una mala postura en bipedestacin o por una dismetra, las curvas desaparecern, pero si la anmala percepcin de su postura es mayor o en las curvas estructuradas, persistir el mismo morfotipo escolitico (fig. 9a y b).

Radiologa
Se debe realizar en bipedestacin y con el paciente descalzo, incluyendo la columna completa y la pelvis. Siguen siendo aconsejables los formatos de 30 x 90. Para su lectura se ha de: Valorar las anomalas seas: estudio morfolgico de las estructuras seas (fig. 10a).
Figura 9. a) Adolescente de 14 aos con claro desequilibrio del raquis y leve morfotipo escolitico. Al estar la pelvis derecha a mayor altura, sospecharamos que la escoliosis y el desequilibrio son secundarios a la dismetra. b) En sedentacin relajada (astnica), persisten los mismos desequilibrio y morfotipo del raquis, lo que indica que no son secundarios a la dismetra.

Materiales
Se precisa poco material para la valoracin de la columna vertebral, y ste es de fcil adquisicin. Se trata de: Plomada con 1 a 1,5 metros de hilo. Regla milimetrada que se inicie en O.

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Figura 10. a) Mujer de 20 aos con hemivrtebra T3 derecha. b) Pber de 14 aos con desequilibrio del eje del raquis. El tronco est desviado hacia la izquierda. c) Raquis equilibrado por coincidir la vertical de C7 con S2. La pelvis presenta un claro desnivel (izquierda +22 mm) y una rotacin antihoraria (20 mm a la izquierda).

Estudiar el eje del raquis si est o no est compensado. Se considera compensado cuando las espinosas de C7 y S2 coinciden en la vertical (fig. 10b y c). Medir el valor angular de las curvaturas escoliticas: se recomienda el mtodo de Cobb . Consiste en el trazado de las tangentes al platillo superior de la vrtebra craneal y al inferior de la caudal, midiendo el ngulo obtenido en su interseccin (fig. 11).

Comprobar la presencia o ausencia de rotaciones vertebrales (fig. 2c). Puede realizarse por la disposicin de los pedculos y/o de las apfisis espinosas. Se considera que existe rotacin cuando aparece una asimetra en la disposicin y/o morfologa de los pedculos vertebrales, que se denomina mtodo de Nash y Moe (fig. 11). Los mtodos de Perdriolle (fig. 2c) y Raimondi permiten cuantificar en grados la rotacin vertebral.

Figura 11. a) Medicin del valor angular por el mtodo de Cobb. Existe una escoliosis torcica del lado derecho de 55 entre T6-T12. La rotacin vertebral por el mtodo Perdriolle es de 20. b) Elevacin de la pelvis derecha (+ 15 mm) con escoliosis L1L5 de 11 no secundaria a la dismetra.

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Detectar acuamientos vertebrales (fig. 2c y 11a), lo que indica la estructuracin de la escoliosis. Valorar la maduracin esqueltica de los ncleos apofisarios de las crestas ilacas (test de Risser).

Tambin es importante la higiene postural con la adaptacin ergonmica a la vida diaria, para mantener el control postural durante las clases y las horas de estudio. La natacin no cura la escoliosis ni la previene, ya que es un ejercicio simtrico que potencia por igual la musculatura de uno y otro lado del cuerpo. Es diferente la hidrocinesiterapia o terapia en el agua, que permite potenciar y elongar selectivamente la musculatura adecuada, sirviendo de complemento del trabajo especfico convencional de fisioterapia para la mejora del esquema corporal. Precisa de profesionales expertos. Las actitudes escoliticas pueden ser atendidas por el mdico de familia, siendo preciso realizar reconocimientos clnicos peridicos. Las escoliosis estructuradas siempre deben ser tratadas por los traumatlogos o rehabilitadores, aunque lo ideal es que los pacientes sean tratados en unidades del raquis.

Tratamiento
Muchas curvaturas escoliticas son secundarias a dismetra en los miembros inferiores; en estos casos, una simple alza en el zapato puede nivelar la pelvis y normalizar la disposicin del raquis. Todas las dismetras no deben ser corregidas sistemticamente ya que, en ocasiones, podemos agravar la curva escolitica (fig. 11b). Cuando clnicamente, al nivelar con un alza, no mejore la curvatura o incluso empeore, ser el especialista quien deba estudiar si procede este tipo de correccin. El tratamiento de las escoliosis no estructuradas con curvaturas inferiores a 1520 Cobb se basa fundamentalmente en la modificacin del esquema corporal, una correcta higiene postural y una adecuada cinesiterapia (fig. 12).

Seguimiento clnico posterior

El reconocimiento del aparato locomotor es aconsejable realizarlo en la infancia (seis aos), al inicio del perodo puberal (10 u 11

Figura 12. a) Posicin de partida de un ejercicio en cuadrupedia (Klapp). b) Correccin de la rotacin y curvatura escolitica en posicin de cuadrupedia.

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aos) y en el estirn puberal (13 14 aos), que son las edades recomendadas para efectuar los reconocimientos escolares. Si en cualquiera de estas evaluaciones existe sospecha de desalineacin, se solicitar el estudio radiogrfico correspondiente. Habr que solicitar una Rx A-P y lateral del raquis completo en bipedestacin en su postura habitual. Ante una actitud escolitica se recomienda revisin clnica al principio con una periodicidad semestral, no siendo preciso el estudio radiogrfico para la revisin. Slo cuando en la evaluacin clnica encontremos un empeoramiento o exista una notable discordancia entre las exploraciones clnicas (inicial y la de seguimiento), estar justificado solicitar un nuevo estudio radiogrfico. El principal objetivo en el seguimiento de las actitudes escoliticas es la observacin. Es recomendable indicar la mejora del esquema corporal con la ayuda del espejo y cinesiterapia (fig. 13), y no impedir nunca la prctica de la educacin fsica (vase Instrucciones al paciente). Debemos prestar una atencin especial durante el estirn puberal (aparicin de la menarqua en la mujer), porque aumenta el riesgo de progresin de las escoliosis.

Figura 13. Mtodo de Schroth, ayudndose con el espejo.

tringulo del talle (morfotipo escolitico), son signos de sospecha de escoliosis, pero no de su inequvoca existencia, por lo que pueden existir nios con escoliosis sin ese morfotipo escolitico, as como nios con morfotipo escolitico sin presentar una escoliosis. El test de Adams es la maniobra ms aceptada universalmente para diferenciar entre una actitud escolitica y una escoliosis estructurada. En las escoliosis ms graves, es frecuente encontrar dos o tres gibas opuestas (hacia la derecha y la izquierda), por lo que hay que elegir el punto en el que la giba sea mayor (mayor grado o ms milmetros) y medir todas las gibas que presenten. Las cinturas escapular y plvica pueden presentar rotacin. Esta rotacin puede ser en el sentido de las agujas del reloj (horaria) o en el sentido contrario (antihoraria). Las rotaciones suelen pasar inadvertidas. Se detecta esta alteracin cuando apreciamos un hombro adelantado y otro atrasado (fig. 3c) respecto a la posicin del tronco y de los pies. Cuando la hemipelvis izquierda est retrasada, indica una rotacin horaria (fig. 3b).

Comentarios
La normalidad en el plano frontal es la ausencia de curvaturas. Por convencionalismo internacional, se consideran normales las curvas hasta los 10 Cobb. La proporcin entre sexos es de 4:1 a favor del sexo femenino pero, en las curvas inferiores a 10, la proporcin entre sexos es muy similar. Cuanto ms valor angular presenta, mayor proporcin de mujeres sufren la escoliosis. La presencia de desnivel en los hombros y escpulas, as como la asimetra en el

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Es peligroso para nuestro paciente que, por falta de conocimientos o de inters por nuestra parte, cataloguemos como normal una escoliosis incipiente (falso negativo) porque, durante meses o aos, seguir progresando esta curvatura, impidiendo que se beneficien de la aplicacin de las medidas teraputicas adecuadas. Tambin es perjudicial para el explorado el detectar y catalogar como escoliosis una espalda normal (falso positivo), por la incertidumbre y preocupacin innecesaria que vamos a ocasionar, que suele traducirse en estudios radiogrficos peridicos del raquis hasta que se termine el crecimiento. Se hacen muchas radiografas innecesarias en el seguimiento de estos pacientes. Es importante conocer la sistemtica de exploracin de la escoliosis, porque as se reducir de forma notable la solicitud de estos estudios radiogrficos, disminuyendo la dosis de radiacin a los pacientes y el coste de la misma. Se ha demostrado que los pacientes que son sometidos a frecuentes estudios radiogrficos del raquis (3 Rx cada 3-6 meses durante varios aos) presentan un riesgo de presentar cncer de mama del doble que la poblacin en general. El riego de enfermar de leucemia se incrementa en un 5%. El ejercicio dirigido es una parte importante del tratamiento. La presencia de escoliosis no suele ser contraindicacin para la prctica de la actividad deportiva. No est justificado en las escoliosis leves (inferiores a 25) contraindicar la prctica de la educacin fsica, ni de sus deportes habituales. El uso del cors suele impedir la progresin de la escoliosis (fig. 14), excepto de las curvas malignas. Adems, reduce la

Figura 14. Rx A-P del raquis con un cors de Chneau. Cuando lleva el cors la curva se reduce de 35 a 18 Cobb.

tendencia a alcanzar los 40 Cobb. Cuando no se usa el cors cuando est indicado, el riesgo de llegar a ciruga es tres veces mayor. Respecto a la progresin e la escoliosis, cuanto antes aparezca la misma, mayor riego de progresin. En el sexo femenino el riego de progresin es diez veces mayor que en el masculino para la misma curvatura. En atencin primaria, es preciso conocer la existencia de la escoliosis del adulto. Es la deformidad tridimensional del raquis que se presenta despus de la maduracin esqueltica (fig. 15). La mayora son por degeneracin de los discos intervertebrales. Para diagnosticar con certeza una escoliosis del adulto, debemos tener constancia documental de que termin el crecimiento sin escoliosis.

Criterios de remisin
Toda curva superior a 15-20 Cobb durante el crecimiento, porque suele requerir tratamiento ortopdico con corss, cinesiterapia y mejora de su esquema corporal. Toda curva reductible en principio pero muy corta (afecta a pocas vrtebras), porque es un criterio de gravedad.

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Captulo 231: Escoliosis

Figura 15. Mujer de 67 aos, con escoliosis del adulto, que presenta escoliosis lumbar T12-L3 = 30, con marcada rotacin vertebral (Perdriolle = 40 y MOE +++).

Comentario final
Las curvas no estructuradas son muy frecuentes, afectando a ms del 10% de la poblacin. La mayora de estas curvaturas no progresan, por lo que lo nico que precisan es observacin, correccin postural y, como mucho, una dirigida cinesiterapia. Las exploraciones clnicas consistentes en la inspeccin, pintado de las espinosas con la medicin de las flechas frontales y cuantificacin del test de Adams, tienen una buena eficacia, por lo que son vlidas para utilizarlas durante el seguimiento, reservndose los estudios radiogrficos slo para cuando se detecte un incremento de las curvaturas. No hay ninguna evidencia cientfica de que la natacin ni ningn deporte asimtrico corrijan una escoliosis, por lo que no se justifica esa generalizada indicacin.

Aquellas curvas en las que se sospeche una etiologa congnita o adquirida, aunque su valor angular es bajo. La dismetra (a partir de 10 mm) cuya curva lumbar dirija su convexidad hacia la pelvis ms elevada.

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INSTRUCCIONES AL PACIENTE

Escoliosis

Si su hijo/a ha sido diagnosticado de ACTITUD ESCOLITICA, debe conocer que es una disposicin anmala (curvatura lateral) de la columna vertebral que puede corregirse. Son curvas que precisan ser vigiladas durante el crecimiento y seguir las recomendaciones de su mdico. Debe hacer vida totalmente normal y practicar las actividades deportivas que le gusten. Es una deformidad que no reviste gravedad pero, al existir la posibilidad de agravacin, precisarn revisiones clnicas peridicas. Si su hijo/a ha sido diagnosticado de ESCOLIOSIS, debe conocer que es una deformidad estructurada de la columna vertebral. Son curvas que presentan una mayor probabilidad de agravamiento, por lo que debe ser revisada por el especialista en aparato locomotor (rehabilitador o traumatlogo). Con frecuencia el tratamiento se basa en una adecuada fisioterapia junto al correcto uso de un cors. Debe conocer los signos de progresin (alarma) de una escoliosis. El ms sencillo es el incremento de la giba al flexionar el tronco. Cuando sospeche que se ha producido un incremento de la giba y falten meses para la revisin con su mdico, solicite consulta. Puede realizar su actividad deportiva y la educacin fsica y no es preciso que realice natacin si no le gusta o tiene gran dificultad para acceder a la piscina. Es mucho ms importante que realice los adecuados ejercicios para la columna vertebral (bajo el control de un fisioterapeuta experto), que practique natacin con la esperanza de mejorar la escoliosis. Mientras no exista un conocimiento adecuado de las causas que ocasionan la escoliosis, ser imposible prevenirla, por lo que, hoy en da, slo podemos actuar sobre la deformidad estructural.

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