Vous êtes sur la page 1sur 6

STATUS PENDERITA Nomor Rekam Medis Tanggal dan Pukul Masuk RSAY I. ANAMNESIS a.

Identitas Nama Pasien Umur Agama Suku Alamat :Ny. T : 32 Tahun : Islam : Jawa : Sekampung Jenis Kelamin : Perempuan : 184558 : 27 Juni 2012, 09.00 WIB

b. Riwayat Penyakit Keluhan utama Keluhan tambahan : Sesak Napas : Batuk Berdahak, Rasa berat di dada

Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang wanita hamil anak ke-2 dengan usia kehamilan 9 minggu datang ke UGD RSUAY dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 3 hari SMRS dan terasa memberat pada malam hari. Dalam 1 minggu ini pasien mengaku sudah 2 kali terbangun pada saat malam hari karena sesak napas dan selama 3 hari ini sesak napas muncul setiap hari dan keluhan tidak berkurang seperti biasanya setelah pasien menggunakan obat semprot yang dibelinya di apotik terdekat tanpa resep dokter. Sesak napas tidak disertai dengan napas yang berbunyi ngik. Pasien juga mengeluhkan dadanya terasa berat dan batuk berdahak 3 hari. Dahak berwarna putih dan tidak terdapat darah. Tidak ada nyeri dada dan tidak ada demam. Sewaktu kecil pasien tidak pernah mengalami keluhan sesak napas. Sesak napas pertama kali muncul 1 tahun yang lalu terutama saat udara 1

dingin. Saat pertama kali mengalami keluhan sesak napas, pasien datang ke mantri untuk berobat. Kemudian, pasien diberi obat semprot untuk meredakan sesak napasnya. Semenjak saat itu, pasien tidak pernah lagi datang berobat ke petugas kesehatan. Namun, dia tetap membeli obat semprot ke apotik dan menggunakannya saat keluhan sesak napasnya muncul. Awalnya, keluhan sesak napas jarang dirasakan oleh pasien, kadang sesak napas timbul 2 x sebulan, 1 x sebulan, bahkan pasien sempat berbulan-bulan tidak merasakan sesak napas. Namun, sejak usia kehamilan memasuki minggu ke-9 keluhan sesak napas menjadi semakin sering dirasakannya (hampir setiap hari). Pasien mengaku sering pilek bila terkena debu dan saat udara dingin. Riwayat biduran, alergi makanan dan alergi obat disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu R/ Sakit Serupa R/ DM tipe 2 R/ Hipertensi R/ Sakit Jantung R/ Pengobatan rutin OAT R/ Merokok : : (+) : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : R/ sakit asma R/ sakit jantung R/ DM R/ hipertensi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

II.

PEMERIKSAAN FISIK I. Status Present Keadaan Umum Kesadaran Suhu Frekuensi Nadi Frekuensi Napas Tekanan darah BB/ TB Status gizi II. Status Generalis KEPALA Rambut Mata Telinga Hidung Mulut LEHER Bentuk Trakhea KGB JVP : Simetris : Di tengah : Tidak membesar : Tidak meningkat : Hitam, tebal, tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), palpebra edema (-/-) : Bentuk normal, simetris, serumen (-/-), : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung(-), sekret (-) : Bibir kering (-), lidah kotor (-) : Tampak Sesak : Compos Mentis : 36,7 C : 100 x/menit : 32 x/menit : 120/80 mmHg : 50 Kg/ 155 cm : Baik

Kelenjar Tiroid : Tidak teraba THORAKS Bentuk Retraksi intercostal Retraksi suprasternal Retraksi substernal : Simetris : (+) : (-) : (-) 3

PARU PARU
Inspeksi ANTERIOR KIRI KANAN Takipneu Takipneu Pergerakan pernafasan Palpasi Perkusi Auskultasi simetris Fremitus taktil = kanan Sonor Pergerakan pernafasan simetris Fremitus taktil = kiri Sonor POSTERIOR KIRI KANAN Takipneu Takipneu Pergerakan pernafasan simetris Fremitus taktil = kanan Sonor Pergerakan pernafasan simetris Fremitus taktil = kiri Sonor

+ + Ronkhi + + + + + + Wheezing + + + +

+ + Ronkhi + + + + + + + + Wheezing + +

+ + Ronkhi + + + + + + + + Wheezing + +

+ + Ronkhi + + + + + + + + Wheezing + +

JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midclavicula sinistra : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midclavicula sinistra Auskultasi ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Perut datar, simetris : TFU 3 jari atas simpisis pubis, turgor kulit cukup, hepar dan lien tidak teraba. : Timpani : Bising usus normal : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

GENITALIA EXTERNA Kelamin : Wanita, tidak ada kelainan 4

EKSTREMITAS Superior Inferior : Oedem (-/-), Sianosis (-), ikterik (-) : Oedem (-/-), Sianosis (-), ikterik (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT Kimia Darah SGOT SGPT Ureum Creatinin Gula Sesaat USG Abdomen Hasil pemeriksaan USG Abdomen : Hepar, lien, VF, kedua ren, VU, pancreas normal. Uterus : janin tunggal, hidup, DJJ (+), gerak (+), plasenta baik, air ketuban cukup. Pemeriksaan Penunjang Lain/Anjuran Spirometri 5 : 22,0 : 12,9 : 10,5 : 1,06 : 178,4 (<31 U/L) (<31 U/L) (15-40 mg/dL) (0,6-1,1 mg/dL) (70-110 mg/dL) : 8,3 : 4,62 : 12,4 : 37,7 : 81,5 : 26,8 : 32,9 : 224 (5-10 ribu / UL) (3,08-5,05 jt/UL) (12-16,5 g/dL) (37-48 %) (80-92 FI) (27-31 pg) (32-36 g/dL) (150-450 rb/uL)

APE Status Alergi : prick test dan IgE spesifik serum Sputum Rontgen Thorax IV. DIAGNOSA KERJA Asma Bronkial Intermiten Eksaserbasi Akut Sedang V. PENATALAKSANAAN - D5% 15 tts/menit - metilprednisolon 3 x 4 mg PO - salbutamol 3 x 4 mg PO - OBH 3 X CI - ceftriaxon 2 x 1 gr IV - nebulizer Combivent - diet nasi TKTP VI. PROGNOSA Quo ad Vitam Quo ad Functionam Quo ad Sanationam : Ad bonam : Ad bonam : Ad bonam