Abordagem Familiar

Sonia Maria Coutinho Orquiza Mdica de Famlia e Comunidade

soniaorquiza@gmail.com www.orientacoesmedicas.com.br 2006

Apresentao

Expectativas

Contexto A Sade da Famlia

Surgiu como uma Estratgia Renovadora da Ateno Primria no SUS; Visa a Promoo e a Preveno da Sade; Trabalha com Equipes Interdisciplinares mdico, enfermeira, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade; Atender a uma Populao Adscrita, Cadastrada, com 600 a 1000 famlias por equipe; Obter Resolutividade em cerca de 80% da demanda.

Deve transformar a atuao da equipe de sade, pois...

Transfere o centro da ateno do hospital para a comunidade e da doena para a pessoa; q Transfere a nfase da ao na cura para a preveno e promoo da sade; q Transforma o papel do doente de passivo (paciente) para ativo (pessoa); q Aborda no apenas a pessoa, mas tambm a famlia e a comunidade.
q

A ESF reestrutura a assistncia sade a partir:

Da compreenso do processo sade doena; q Da valorizao do vnculo teraputico; q Da vigilncia sade, passando a promover a sade e no apenas tratar a doena; q Do resgate da cidadania, abordando problemas sociais que geram doena; q Da co-participao no tratamento, apoiando e responsabilizando a pessoa.
q

Assim, a Sade da Famlia...

No separa a doena da pessoa e nem a pessoa do seu ambiente; Reconhece que a sade e a doena esto fortemente relacionadas com a personalidade, o modo de vida, o meio ambiente fsico e as relaes humanas; Reconhece a FAMLIA e a comunidade como locais de desenvolvimento das pessoas e de suas relaes.

Para que tudo isso ocorra....

Precisamos

aprender a trabalhar com famlias, grupos e comunidades!

Para trabalhar com Famlias:

Entender

o que Famlia Entender a Famlia como Sistema Entender o Ciclo de Vida Familiar Saber utilizar o Genograma

FIRO PRACTICE FAMILY APGAR Outros...

Conceito de Famlia e sua evoluo

O termo famlia vem da Roma Antiga, onde famulus, em latim significa escravo domstico, e ia plural, logo, a palavra famlia quer dizer conjunto de escravos domsticos, o que caracterizava a escravido legalizada. Na Roma Antiga predominava a estrutura familiar patriarcal. Na Idade Mdia que comearam os vnculos matrimoniais, formando novas famlias. Dessas novas famlias faziam parte a descendncia gerada que, assim, tinha duas famlias, a paterna e a materna.

Evoluo do Conceito de Famlia

Com a Revoluo Francesa surgiram os casamentos laicos. Com a Revoluo Industrial, tornaram-se freqentes os movimentos migratrios para cidades maiores. Estas mudanas demogrficas originaram o estreitamento dos laos familiares e as pequenas famlias. As mulheres saem de casa, integrando a populao ativa, e a educao dos filhos partilhada com as escolas. Os idosos deixam tambm de poder contar com o apoio direto dos familiares nos moldes pr-Revolues Francesa e Industrial, sendo entregues aos cuidados de instituies de assistncia (cf. MOREIRA, 2001).

Conceito de Famlia hoje:

A famlia a unidade bsica da sociedade formada por indivduos com ancestrais em comum ou ligados por laos afetivos. O conceito de "famlia" tem evoludo ao longo dos tempos, quer nas suas funes enquanto sistema, quer nas funes de cada elemento que a compe.

Estruturas Familiares

Famlia Tradicional: Famlia Nuclear ou conjugal.

Estruturas Familiares

Famlia Monoparental: Pais nicos.Trata-se de uma variao da estrutura nuclear tradicional devido a fenmenos sociais, como o divrcio, bito, abandono de lar, ilegitimidade ou adoo de crianas por uma s pessoa.

Estruturas Familiares

Famlia ampliada ou consangnea: consiste na famlia nuclear, mais os parentes diretos ou colaterais, existindo uma extenso das relaes entre pais e filhos para avs, pais e netos.

Estruturas Familiares
Famlia No Convencional: Comunitrias - o papel dos pais descentralizado, sendo as crianas responsabilidade de todos os membros adultos.

Estruturas Familiares

Famlia No Convencional: Famlias homossexuais.

Estruturas Familiares

Famlias Recasadas

Estruturas Familiares

Idosos solitrios ou idosos cuidando de idosos.

A Famlia Brasileira - IBGE

Nas duas ltimas dcadas houve uma queda substancial do tamanho da famlia.

A Famlia Brasileira - IBGE

Aumentou o nmero de famlias do tipo mulheres sem cnjuge com filhos.

A Famlia Brasileira - IBGE

Cresceu o nmeros de famlias cujas pessoas de referncia so mulheres.

De qualquer forma...
No existe uma famlia ideal ou um modelo prdeterminado de famlia, existem famlias reais. Famlia quem a famlia diz que ! (Wright, Watson, & Bell, 1996). Independentemente de sua configurao, a famlia continua sendo a instituio social responsvel pelos cuidados, pela proteo, pelo afeto e pela educao das crianas pequenas, sendo o primeiro canal de iniciao dos afetos, da socializao e das relaes de aprendizagem. Os profissionais de sade precisamos aprender a olhar as famlias sem preconceito, para que sejamos capazes de cuidar melhor delas.

A Famlia como Sistema

A famlia um sistema de relaes humanas continuas que esto sempre interligadas. Quando h mudana num membro da famlia, h mudana nos outros membros. Essas interaes so exprimidas por palavras, pelo toque, os olhares, a postura do corpo e os outros comportamentos verbais e no verbais. Uma pessoa vive em diferentes sistemas. Esses sistemas influenciam-se mutuamente.

Sistemas e suas relaes

Famlia Famlia

Pessoa

Comunidade

Cultura

Religio

Teoria Geral dos Sistemas

A Teoria Geral dos Sistemas foi elaborada por Von Bertalanffy, a partir da dcada de 20, e postulava que, em todas as manifestaes da natureza fsica ou humana, encontraramos uma organizao sistmica, o que pressupe no apenas um aglomerado de partes e sim um conjunto integrado a partir de suas interaes. um modelo de pensamento que consegue enxergar/explicar o mundo como se fosse um sistema. Origem etimolgica: do grego synhistanae, que quer dizer colocar junto, enxergar o conjunto. Conceito de sistema: conjunto de partes integrantes e interdependentes que formam um todo unitrio com determinado objetivo e efetuando uma funo.

A Ascenso do Pensamento Sistmico

Das Partes para o Todo
A mudana do paradigma mecanicista para o ecolgico tem ocorrido em diferentes formas e com diferentes velocidades nos vrios campos cientficos. A tenso bsica a tenso entre as partes e o todo. A nfase nas partes tem sido chamada de mecanicista, reducionista ou atomstica; a nfase no todo, de holstica, organsmica ou ecolgica. Na cincia do sculo XX, a perspectiva holstica tornou-se conhecida como sistmica, e a maneira de pensar que ela implica passou a ser conhecida como pensamento sistmico.

Alguns conceitos...
De acordo com a viso sistmica, as propriedades essenciais de um organismo, ou sistema vivo, so propriedades do todo, que nenhuma das partes possui. Elas surgem das interaes e das relaes entre as partes. Embora possamos discernir partes individuais em qualquer sistema, essas partes no so isoladas, e a natureza do todo sempre diferente da mera soma de suas partes.

Sistema: o que se est estudando ou considerando. Subsistema: so as partes do sistema. Supersistema ou ecossistema: o todo, e o sistema um subsistema dele.

A Complexidade dos Sistemas

Os sistemas buscam relaes com outros sistemas/subsistemas/supersistemas, esto constantemente em mtua inter-relao, influindo e sendo influenciados, de modo ativo e reativo. Os acontecimentos que envolvem a vida cotidiana no seriam explicveis pela referncia casual ou em funo de decises e aes individuais, mas em decorrncia da ao dos sistemas scio-culturais em interao, sejam eles preconceitos, ideologias, grupo de presso, tendncias sociais e outros. A mudana fundamental proposta pela Teoria Sistmica diz respeito substituio do modelo linear de pensamento cientfico (padro causa-efeito) pelo modelo circular (padro interativo). Anlise significa isolar alguma coisa a fim de entendla; no pensamento sistmico significa colocar essa coisa no contexto de um todo mais amplo para melhor entend-la.

Caractersticas de um sistema
So Totalizantes: o comportamento de cada parte influencia o todo e vice-versa; O todo mais do que a soma das partes: para se conhecer um sistema no basta conhecer suas partes isoladamente, temos que conhecer como as partes se relacionam entre si. Tm objetivos comuns e so interdependentes: h uma lgica, afinidade, identificao. Capacidade de auto-proteo, auto-equilbrio e desenvolvimento: o que garante a continuidade e a homeostasia. Causalidade circular: no existe relao causa-efeito, no h preocupao em encontrar culpados, no existe causa nica para um fato. Todos so co-responsveis.

Componentes Dinmicos do Sistema Familiar

Alianas: quem est no controle ou no poder? A crise levou a mudanas? Quem est fechado? Quem est sozinho? Quem a referncia da famlia? Quais so suas caractersticas? Quem o cuidador? Quais so suas caractersticas? Quais os papis de cada um? Quem d de comer? Quem alimenta? Quem tem tendncia a impor limites? Quem deixa fazer? Quem permite? Quem sofre? Quem diferente dos outros? Quem o heri? A ovelha negra? O bode expiatrio?

Componentes Dinmicos do Sistema Familiar

Quais so as regras? Existem regras implcitas dentro das famlias, todos aceitam essas regras verbalmente ou no verbalmente e elas ditam a maneira de reagir da famlia. Exemplos: As regras de vida... Como e quando temos de comer, dormir... As normas de comunicao: o que permitido de exprimir? a emoo, a dor, as necessidades, falar dos problemas...

Componentes Dinmicos do Sistema Familiar Os Valores: Existem fatores mentais e emocionais, que levam as pessoas a julgar a importncia das coisas, das idias, dos acontecimentos. Encontram-se mais aes orientadas por esses fatores que por convices. Eles esto muitas vezes relacionados com a religio e o sistema cultural.

Componentes Dinmicos do Sistema Familiar

As Crenas Cada pessoa v a realidade com seu prprio olhar. A Realidade no a Verdade. a Realidade depende das nossas crenas. As nossas crenas vm das transmisses familiares, culturais e religiosas.

Por exemplo, em certas famlias, a crena "todos os homens so violentos" ou "todos os homens so inteis" ou "no sou capaz de ser uma boa me".

De que serve tudo isso?

Entender a dinmica familiar; Ajudar a famlia a entender essa dinmica; Melhorar o sistema de comunicao;

Ajudar as famlias que sofrem devido a perdas, separaes, doenas crnicas, doenas terminais, luto, etc.

Ciclo de Vida Familiar

A famlia um sistema que se modifica no tempo, um sistema vivo. Seu processo evolutivo consiste num avano progressivo at novos estgios de desenvolvimento e crescimento. O ciclo de vida da famlia passa por perodos previsveis, de estabilidade e transio, de equilbrio e adaptao e por momentos de desequilbrio (crise) que servem para alavancar um estgio novo e mais complexo, onde se desenvolvem novas funes e capacidades. Esta passagem de uma fase a outra se d numa reestruturao contnua do tecido relacional, na busca de uma nova ordem familiar.

Etapas do ciclo de vida

Elas esto marcadas por eventos significativos: nascimentos e mortes, separao da famlia de origem e formao do novo casal, nascimento do primeiro filho, o primeiro irmo, o nascimento dos filhos na evoluo da relao conjugal e parental, a adolescncia e a passagem idade adulta dos filhos, a desvinculao progressiva de pais e filhos, o casal conjugal e parental na maturidade e envelhecimento, o acontecimento avs e netos, a separao pela morte de um dos membros do casal.

Etapas do ciclo de vida

Paralelamente, a famlia vive o impacto de eventos inesperados como divrcio, mortes imprevistas, doenas, desemprego, etc, que atuam nas modificaes da estrutura relacional e dificultam as tarefas de superao e coeso prprias de sua natureza. Em situaes crticas, cada famlia encontra modos singulares de enfrentamento e, mesmo atuando com as mesmas modalidades, obtm resultados diferentes.

Ciclo de Vida Familiar

O Ciclo de Vida Familiar uma ferramenta que divide a histria da famlia em estgios de desenvolvimento previsveis. Cada estgio caracterizado por tarefas especficas de desenvolvimento e crises associadas previsveis com a execuo (ou no) das tarefas do estgio. O conhecimento do desenvolvimento da famlia til porque facilita a previso e antecipa os desafios que sero enfrentados no estgio de desenvolvimento de uma dada famlia, e isto permite melhorar o entendimento do contexto dos sintomas e doenas.

Estgios e as tarefas do CV
1. Sair de casa Estabelecer a independncia pessoal. Iniciar a separao emocional de seus pais. 2. Compromisso com o seu parceiro (esposo, esposa) Estabelecer uma relao ntima um com o outro. Maior desenvolvimento da separao emocional com seus pais. 3. Aprender a Viver Junto Dividir os vrios papis do casal de modo equilibrado. Estabelecer uma nova relao mais independente com a famlia e os amigos.

Estgios e as tarefas do CV

4. Chegada do Primeiro Filho Abrindo a famlia para a incluso de um novo membro. Dividir o papel dos pais. 5. Viver com um Adolescente Aumentar a flexibilidade das fronteiras para permitir que o adolescente se mova para dentro e para fora do sistema da famlia. Re-focar no meio de vida marital e da carreira profissional. 6. A Sada dos Filhos - O Ninho Vazio Aceitando a multiplicidade de sadas e entradas na famlia. Ajuste ao fim do papel de pai/me.

Estgios e as tarefas do CV

7. Aposentadoria Ajuste ao fim do salrio regular. Desenvolvimento de novas relaes com filhos, netos e com o cnjuge. 8. Velhice Lidando com a perda de habilidade e maior dependncia aos outros. Lidando com a perda de amigos, familiares e eventualmente do cnjuge.

GENOGRAMA
uma representao grfica da constelao familiar compreendendo vrias geraes. Permite uma viso global da estrutura familiar e dos modelos de funcionamento da famlia numa perspectiva tanto cronolgica quanto dinmica. O genograma a representao grfica duma famlia, juntando num mesmo esquema, os membros dessa famlia, o mais frequentemente em 3 geraes, mostrando as relaes que as unem, a qualidade da relao e as informaes bio-mdicas, genticas, comportamentais e psicossociais que se podem associar.

GENOGRAMA
Fazer um esqueleto rotineiro do genograma dos pacientes usualmente leva 5 minutos e consiste em nomes, datas, doenas, causas de morte e localizao dos membros da famlia. H muitas situaes onde um genograma mais detalhado e aprofundado pode ser valioso em prover informaes, assim como ajudar o paciente e/ou sua famlia a ter uma compreenso da sua situao. Indicaes para um genograma expandido incluem as seguintes situaes: Avaliao e manejo de visitas freqentes com os mesmos sintomas, por exemplo cefalias.

GENOGRAMA
Quando o grau de incapacidade do paciente parece desproporcional severidade da doena. Diagnstico e manejo emocional de problemas comportamentais influenciados pela estrutura familiar e seu funcionamento. Lidando com problemas genticos. Lidando com problemas conjugais e sexuais. Quando h uso de drogas ou abuso de produtos qumicos.

GENOGRAMA
Reforando sua utilidade : Material de apoio ao diagnstico graas recolha, organizao e utilizao dos dados familiares. rvore emocional da famlia. Indica os acontecimentos e os traos da personalidade mais significativos. Histria social da famlia. Contexto do indivduo.

GENOGRAMA
O genograma revela-se til para analisar 5 domnios do sistema familiar: 1. o modo de comunicao; 2. as relaes; 3. as doenas; 4. os problemas familiares; 5. as experincias provocando um traumatismo.

Simbologia
Homem Mulher

Sexo indeterminado

Falecida

Casamento

Simbologia

Casal com dois filhos

Separao

Pessoa identificada

Simbologia
Gmeos

Unio livre

Filho adotivo

Aborto

Exerccio 1
Faa o genograma da sua famlia com pelo menos 3 geraes (com todos os detalhes que voc se sinta confortvel em recordar). Que doena particular voc pensa ter risco de ter? Que padro de comportamento transmitido em sua famlia? Qual foi a influncia de sua famlia na deciso de escolher sua carreira? Quais os tipos de crises/dificuldades encontrados no seu genograma, que se repetem em seus pacientes, levando os casos a se tornarem difceis para voc?

Caso 1
Sra. S., 58 anos, muito conhecida sua. Ela veio consultar porque est experimentando episdios de dor torcica aguda, associada a tremores do queixo e das mos. Ela no tem riscos para cardiopatia isqumica. Voc decide atualizar o seu genograma, e ela diz a voc que se sente sobre muita presso porque est colocando sua me em um asilo, devido ao seu mal de Alzheimer. Aps completar a histria e o exame fsico, voc conclui que os sintomas da Sra. S. so relacionados a ansiedade. Como voc lidaria com a queixa de dor no peito da Sra. S.? Aonde voc colocaria a Sra. S. no ciclo de vida de sua famlia? Como isto pode contribuir para a sua ansiedade? Se a Sra. S. tiver filhos, onde voc pensa que eles deveriam estar no ciclo de vida da famlia? Como isto pode contribuir para a sua ansiedade?

Caso 2
Escolha um paciente com doena crnica da sua prtica diria, e responda as seguintes questes: Quem so os membros da famlia? Em que estgio do ciclo de vida da famlia est a famlia? Quais so os trabalhos de desenvolvimento neste estgio? Como o estgio de vida da famlia, e suas tarefas, afetam a doena e vice-versa? Como voc pode usar as informaes acima para suprir cuidados a seu paciente?

Caso 3
Jane, 24 anos, recm casada procura atendimento com um caso de cefalia recorrente diagnosticado h 2 meses como cefalia tensional. A medicao prescrita previamente no est funcionando e a cefalia est piorando. Sua cefalia (caracterizada como presso e dor na nuca e tmporas) comeou quando ela estava no 2 grau. A paciente nega problemas conjugais ou outros estresses relacionados com a cefalia. As seguintes informaes so obtidas quando voc constri o seu genograma: Jane trabalha diariamente como recepcionista e estuda a noite.

Caso 3
Seu marido, Beto, que tambm tem 24 anos, estudante de engenharia de computadores em tempo integral. Jane a mais velha de 3 filhos, tendo duas irms que tm 21 e 18 anos de idade. Suas irms no tem nenhum problema mdico significante. O pai de Jane tem 44 anos, sua me 42 anos, eles se divorciaram quando Jane tinha 14 anos. Seu pai tem sade, mas sua me teve cefalias no passado. Seu av paterno faleceu aos 69 anos de infarto do miocrdio. Sua av paterna tem 67 anos e est bem. Seu pai tem 2 irmos, 40 e 46 anos. Seu av materno faleceu de carcinoma pancretico aos 50, e sua av materna tem 71 anos e est bem.

Caso 3
Sua me a mais jovem de 7 irmos (5 irms e 2 irmos), nenhum deles com doenas significativas. Os pais de Beto tambm so divorciados, e sua me, que tem 42 anos recentemente casou de novo. Seu pai est em paradeiro desconhecido. Beto tem uma irm de 16 anos e um irmo de 17 anos.

Caso 3
Em outros questionamentos, Jane revelou que as dores de cabea de sua me desapareceram logo aps o divrcio. Ela tambm disse que ela e suas irms no sabiam que eles tinham problemas em seu matrimnio. Jane disse que ela e seu marido estudavam em tempo integral at o seu casamento. Apesar dela estar perto da graduao de um curso difcil, eles decidiram que ela deveria ser quem combinaria trabalho e estudo, enquanto ele continuaria estudando em tempo integral, tendo uma agenda mais leve para obter as notas mais altas que pudesse. Apesar dela ter concordado com este arranjo, ela estava infeliz com isto, mas continuava negando problemas conjugais e no expressava nenhum descontentamento com seu marido.

Caso 3
Qual aspecto do genograma de Jane d chaves para as possveis causas de sua cefalia tensional? Como voc apresentaria esta hiptese para Jane? Que sugestes voc faria a Jane visando o manejo de sua cefalia?

Exerccio 2

Construa um genograma para um paciente ou famlia de sua prtica, e responda as seguintes questes: Quais padres de enfermidade fsica e doena aparecem nos diversos ramos da famlia? Quais padres de enfermidades emocionais e mentais aparecem? Aonde est a famlia no ciclo de vida? Como os membros da famlia ampliada comunicam-se e com que freqncia? Quem o membro da famlia responsvel pelos cuidados de sade ou pelas informaes mdicas? De que modo a informao deduzida do genograma pode ajud-lo a proporcionar ateno para tal paciente/famlia?

Bibliografia

Medicina Ambulatorial: Condutas de Ateno Primria Baseadas em Evidncias - 3 Edio, Bruce B. Duncan, 2004, Artmed; Manual de Medicina Familiar, Ian R. McWhinney, 1989, Oxford University Press; Terapia Familiar Mdica: um Enfoque Biopsicossocial s Famlias com Problemas de Sade, Susan H. McDaniel, 1994, Artes Mdicas; www.genopro.com