CONTROLE DA DOR EM ODONTOLOGIA

Prof. Ildefonso Cavalcanti

Junho 2007

CONTROLE DA DOR EM ODONTOLOGIA A dor foi definida pela International Association for the Study of Pain como uma experincia sensorial e emocional desagradvel, que surge em decorrncia de leso tecidual verdadeira ou potencial, ou descrita em termos desta leso. Pode-se dizer que ela fundamental para a espcie humana na medida em que apresenta uma atividade protetora, constituindo-se numa advertncia para que seja pesquisada alguma anormalidade e fornece informaes para se chegar s hipteses de diagnstico final.

CONTROLE DA DOR EM ODONTOLOGIA

Sabe-se igualmente haver um comportamento diferente frente dor por parte dos indivduos e como o homem no se adapta a essa sensao muitas vezes ela se torna extremamente incmoda, necessitando de controle por meio do uso de drogas especficas. A dor uma queixa freqente na clnica odontolgica. Ela pode decorrer de procedimentos cirrgicos, manipulao de canais radiculares ou mesmo estar associada a desordens da ATM.

CONTROLE DA DOR EM ODONTOLOGIA

A aplicao de analgsicos inegavelmente de grande valia, geralmente atuando como medicao de suporte, visto que o seu emprego constitui-se na chamada teraputica sintomtica. Porm, a supresso da dor pode, em alguns casos, ser somente um fenmeno secundrio, quando, mediante uma teraputica adequada, debelamos a causa da dor (inflamao, contraturas musculares...).

CLASSIFICAO DA DOR

Dor Nociceptiva
A que resulta da ativao mecnica, trmica ou qumica de receptores eferentes nociceptivos.
Pode ser: Somtica bem localizada, envolve patologia da pele, msculos, fscia e osso. Visceral mal-localizada, pode ser referida para regies somticas superficiais e envolve condies patolgicas dos tecidos viscerais profundos.

Dor Neuroptica
Surge em decorrncia de atividade somatossensorial aberrante no SNP ou SNC. Caracteriza-se por dor pulstil paroxstica ou dor semelhante ao choque eltrico, frequentemente com a sensao de queimao ou constrico. Na regio orofacial exemplos de dor neuroptica so a neuralgia do trigmeo e neuralgia psherptica.

Dor Aguda

Possui causa conhecida, costuma desaparecer com o processo de cura e apresenta parmetro final previsvel. Est associada com ansiedade, aumento da FR e do pulso.

Dor Crnica

Tem durao de mais de trs a seis meses.

ESCALA DE INTENSIDADE DA DOR

Nenhuma dor

Dor Leve

Dor Moderada

Dor Intensa

Dor muito Intensa

A pior Dor possvel

ESCOLHA DO ESQUEMA ANALGSICO A modulao farmacolgica da dor pode ser dirigida para trs processos nociceptivos:

1. A iniciao da dor 2. A propagao 3. A percepo dos estmulos dolorosos Os AINES atuam no local de iniciao dos impulsos nocivos, ou seja, atuam predominantemente na periferia, impedindo a sntese e liberao dos mediadores inflamatrios que sensibilizam receptores nociceptivos.

Os Anestsicos Locais

Administrados na forma tpica ou parenteral, servem para bloquear a propagao de impulsos nervosos, originrios de stios perifricos de sorte a no atingirem a medula ou o crebro.

Os Opiides

Diminuem a percepo da dor no SNC, atuando em receptores na medula espinhal, medula rostro ventral e substncia cinzenta periaquedutal.

SELEO DOS ANALGSICOS

ANESTSICOS LOCAIS
Alm de proporcionar o controle da dor necessrio realizao da maioria dos procedimentos dentoalveolares, tambm podem diminuir a dor ps-operatria. Assim, a administrao perioperatria de um agente anestsico de ao longa (Etidocana ou Bupivacana) como adio ou substituio de um agente de menor durao (Lidocana) pode retardar o incio da dor ps-operatria.

ANALGSICOS NO OPIIDES (Dor leve a moderada) Nesta categoria esto includos vrios grupos de drogas que possuem mecanismo de ao semelhante e compartilham propriedades analgsicas, antiinflamatrias e antipirticas.

NO-ESTERIDES
Possuem propriedade analgsica, antitrmica, antiinflamatria e antitrombtica.
Seus efeitos so sintomticos, inespecficos, no interferindo na histria natural da doena.

Mecanismo de Ao
Sua ao antiinflamatria decorre da inibio da sntese de prostaglandinas, efetuada mediante inativao das cicloxigenases constitutiva (Cox-1) e induzvel (Cox-2). A primeira responsvel pelos efeitos fisiolgicos das prostaglandinas em stios gstricos e renais. A segunda surge em locais de inflamao. A inibio da Cox-1 , pelo menos em parte, responsvel por alguns dos efeitos adversos dos AINES, com as toxinas renal e gastrintestinal.

Classificao dos

Antiinflamatrios
No-esterides.

SALICILATOS cido acetilsaliclico Diflunisal Salicilatos no-acetilados; salicilato de sdio; trissalicilato de colina e magnsio, cido salicilsaliclico.

DERIVADOS DA PIRAZOLONA Fenilbutazona Oxifembutazona Bumadizona Feprazona

Existente como associao medicamentosa.

CIDO INDOLACTICO
Indometacina Sulindaco Etodolaco

CIDO HETEROARILACTICO

Tolmetina Diclofenaco

CIDO ARILPROPINICO Naproxeno Ibulprofeno Fenopropeno Cetoprofeno Flurbiprofeno Oxaprozina

CIDO ANTRANLICO
cido mefenmico cido flufenmico cido meclofenmico

Existente como associao medicamentosa.

CIDO ENLICO Piroxicam Tenoxicam Meloxicam

ALCANONAS

Nabumetona

OUTROS Azapropazona (Apazona) Nimesulida

AINES que exibem maior inibio da COX-1 que da COX-2

A aspirina inativa irreversivelmente a COX-1 e inibe a agregao plaquetria tambm de modo irreversvel. Exceto pela inibio da sntese de prostaglandinas, a aspirina tambm pode causar dano direto mucosa gstrica.

Outros exemplos so o ibuprofeno e a indometacina.

AINES que exibem um grau mais alto de seletividade para a inibio da COX-2

O meloxicam inibe a COX-2 com uma seletividade relativamente maior do que a sua seletividade pela COX-1.
O meloxicam, portanto, apresenta menos efeitos colaterais.

Os inibidores seletivos da COX-2 (os COXIBs)

Essas drogas exibem seletividade absoluta para COX-2.

O celecoxib, o rofecoxib (retirado do mercado em 2004) e o parecoxib so exemplos bem conhecidos.

Drogas Inibidoras da Enzima Fosfolipase A2

Este grupo representado pelos corticosterides que ao inibirem a ao da fosfolipase A2, diminuem a disponibilidade de cido araquidnico nas clulas do foco inflamado. Isto implica no s a diminuio da sntese de prostaglandina, mas tambm a de leucotrienos e interleucina-1, o que justifica, pelo menos em parte, a maior potncia antiinflamatria dos corticides.

CORTICIDES MAIS INDICADOS EM ODONTOLOGIA Nome Genrico Especialidade Farmacutica

Betametasona Dexametasona Triancinolona

Celestone Decadron Oncilon A (em orabase)

ANALGSICOS OPIIDES (Dor moderada a intensa)

Sempre que o fenmeno lgico atingir o estgio de moderado a intenso, devero ser adicionados analgsicos opiides aos no-opiides.

AGENTE

INDICAES

DOSES USUAIS (mg)

VIA

INTERVALO (h)

INCIO DE EFEITO (min)

DURAO DE EFEITO (h)

Morfina

Dor aguda e crnica/intensa Dor aguda intensa Dor aguda anestesia Dor moderada leve Dor moderada

2,5-5 10-15 30-60 30 50-75 0,05-0,1 0,1 30-120 10-20 65-130 75 0,4-1,2

IV IM, SC VO IV IM, SC IV IM VO VO VO IM IV, IM

4 4 4 1 3 1 4-6 4-6 2-5

10-15

3-5 4 1 3-5 1 1-2 3-4 4-6 0,5-1

Meperidina Fentanil Codena Propoxifeno Naloxona

10 10 1-2 30-60 30-60 5-10

MANEJO DA DOR CRNICA FACIAL

Dor crnica facial refere-se presena dessa manifestao de forma contnua, por 6 meses ou mais.

CONDIES COMUMENTE ASSOCIADAS DOR CRNICA OROFACIAL

Distrbios dentais M ocluso Distrbios sinusais Sinusite maxilar Distrbios msculo-esquelticos Disfunes da ATM Dor miofacial Cefalias Enxaqueca Arterite de clulas gigantes Neuralgias Neuralgia do trigmeo Neuralgia de glossofarngeo Neurite diabtica Neuralgia ps-herptica Outros Distrofia simptico reflexa Dor facial atpica Dor psicognica Tumores cerebrais

MANEJO MEDICAMENTOSO DA DOR CRNICA

ANALGSICOS No-opiides: cido acetilsaliclico, paracetamol, baclofeno, ibuprofeno e outros AINE. Associao de opiides e no-opiides: paracetamol + codena. Opiides: morfina, meperidina ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS Imipramina Amitriptilina Desipramina Doxepina ANTICONVULSIVANTES Fenitona Carbamazepina Clonazepam cido valprico ANSIOLTICOS Diazepam Midazolam RELAXANTE MUSCULAR DE AO CENTRAL Diazepam CORTICOSTERIDES Prednisona Prednisolona

sbio no aquele que vos convidar a entrar na manso do seu saber, mas aquele que vos levar ao limiar de vossas prprias mentes.

Mestre verdadeiramente

Gibran
FIM