Retinopathy of prematurity

BAB I PENDAHULUAN

Retinopati prematuritas (ROP) adalah suatu penyakit yang secara primer hanya muncul pada bayi yang lahir prematur atau dengan berat badan lahir rendah. Kelainan ini disebabkan oleh pertumbuhan pembuluh darah yang abnormal pada retina, yaitu lapisan jaringan saraf yang menyebabkan sulit untuk melihat. Kelainan ini dapat menyebabkan ablasio retina dan mengarah pada kebutaan. Retinopati prematuritas yang sebelumnya disebut fibroplasias retrolental, diperkirakan menyebabkan 550 kasus kebutaan baru pada bayi setiap tahunnya di Amerika Serikat.
1

Membaiknya perawatan bayi baru lahir dapat menurunkan

presentase bayi yang terkena gangguan ini, tetapi juga telah meningkatkan jumlah total yang beresiko. Pada tahun 1951, Campbell merupakan orang pertama yang menyatakan bahwa ROP berhubungan dengan terapi oksigen yang diberikan pada perawatan neonatus, dan hal ini telah dikonfirmasu oleh Patz. 2 Dewasa ini, setelah dilakukan penelitian tentang terapi oksigen terbukti bahwa oksigen bukanlah satu-satunya penyebab kausal dari ROP, faktor-faktor lain yang berperan dalam pathogenesis ROP masih belum diketahui.

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa

Retinopathy of prematurity
BAB II ISI II.1. ANATOMI RETINA Retina manusia merupakan suatu struktur yang sangat terorganisasi, dengan kemampuan untuk memulai pengolahan informasi penglihatan sebelum informasi tersebut ditransmisikan melalui nervus optikus ke korteks visual.2 Struktur yang berlapis-lapis tersebut memungkinkan lokalisasi fungsi atau gangguan fungsional pada suatu lapisan atau sekelompok sel. Namun, persepsi warna, kontras, kedalaman, dan bentuk berlangsung di dalam korteks. Retina adalah lembaran jaringan saraf berlapis yang tipis dan semitransparan yang melapisi bagian dalam dua pertiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke anterior hampir sejauh corpus ciliare dan berakhir pada ora serata dengan tepi tidak rata.2 Lapisan-lapisan retina mulai dari sisi dalamnya adalah sebagai berikut (gambar 1):

Gambar 1. Lapisan-lapisan retina

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 2

Retinopathy of prematurity
1. Membrane limitans interna 2. Lapisan serat saraf Mengandung akson-akson sel ganglion yang berjalan menuju nervus optikus 3. Lapisan sel ganglion 4. Lapisan pleksiform dalam Mengandung sambungan sel ganglion dengan sel amakrin dan sel bipolar 5. Lapisan inti dalam badan-badan sel bipolar,amakrin dan horisontal 6. Lapisan pleksiform luar Mengandung sambungan sel bipolar dan sel horizontal dengan fotoreseptor 7. Lapisan inti luar sel fotoreseptor 8. Membrane limitans eksterna 9. Lapisan fotoreseptor segmen dalam dan luar batang dan kerucut 10. Epitel pigmen retina Retina menerima darah dari dua sumber: koriokapilaris yang berada tepat di luar membrane Bruch, yang mendarahi sepertiga luar retina, termasuk lapisan pleksiform luar dan lapisan inti luar, fotoreseptor, dan lapisan epitel pigmen retina; serta cabangcabang dari arteria centralis retinae, yang mendarahi dua pertiga dalam retina (gambar 2). Fovea seluruhnya diperdarahi oleh

koriokapilaris dan rentan terhadap kerusakan yang tak dapat diperbaiki bila retina mengalami ablasi. Pembuluh darah retina mempunyai lapisan endotel yang tidak berlubang, yang membentuk sawar darah-retina. Lapisan

endotel pembuluh koroid berlubang-lubang. Sawar darah-retina sebelah luar

3

terletak

setinggi lapisan epitel pigmen retina.

A centralis retinae

Gambar 2. Vaskularisasi retina

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa

Retinopathy of prematurity
II.2. FISIOLOGI Retina adalah jaringan mata yang paling kompleks. Sel-sel batang dan kerucut di lapisan fotoreseptor mengubah ransangan cahaya menjadi suatu impuls saraf yang dihantarkan oleh jaras-jaras penglihatan ke korteks penglihatan oksipital. Vaskularisasi yang baik akan sangat mendukung fungsi retina yang baik.4 Pada masa embriologi, vaskularisasi retina dimulai pada 16 minggu setelah gestasi. Proses vaskularisasi retina berlangsung secara sentrifugal dari nervus opticus, mengikuti gelombang mesenkimal sel spindle dan mencapai ora serata nasalis pada usia gestasi 32 minggu dan ora serata temporalis pada usia gestasi 40-42 minggu atau saat aterm (gambar 3).1

Gambar 3. Perkembangan vaskularisasi retina

II.3. RETINOPATHY OF PREMATURITY II.3.1. Definisi Retinopati prematuritas (ROP) adalah penyakit yang disebabkan oleh vaskularisasi retina imatur pada bayi yang lahir premature atau dengan berat lahir rendah. Penyakit ini dapat ringan atau tanpa disertai defek visual, atau dapat menjadi progresif dengan adanya neovaskularisasi dan berlanjut pada lepasnya retina (ablasio) dan kebutaan. Dengan meningkatnya perawatan

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa

Retinopathy of prematurity
neonatal yang membuat bayi prematur (lahir kurang dari 32 minggu) dan berat badan lahir rendah (kurang dari 1500 gr) dapat bertahan, insiden dari ROP makin meningkat. 1 II.3.2. Etiologi Penyebab dari ROP adalah terganggunya proses pematangan pembuluh darah yang disebabkan oleh kelahiran bayi yang prematur (dibawah 32 minggu). Pada bayi dengan berat badan lahir rendah diduga paparan terapi oksigen juga merupakan salah satu faktor yang menyebabkan ROP walaupun bukan merupakan diketahui.
1,2

penyebab

tunggal.

Faktor

penyebab

lainnya

masih

belum

II.3.3. Faktor resiko Faktor resiko ROP meliputi : 1. Lahir pada usia kurang dari 32 minggu masa gestasi, terutama kurang dari 30 minggu 2. Berat badan lahir rendah (<1500 gr), terutama kurang dari 1250 gram 3. Riwayat apnea 4. Asidosis 5. Septikemia 6. Penyakit jantung bawaan yaitu duktus arteriosus paten 7. Transfusi darah 8. Perdarahan intraventrikel 9. Bradikardi 10. Respiratory distress II.3.4. Patogenesis Terdapat dua teori tentang parogenesis ROP. Vaskularisasi retina dimulai pada minggu ke 16 masa gestasi. Pembuluh darah retina berkembang dari diskus opticus sebagai gelombang dari spindle sel mesenkimal, dan selanjutnya
Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 5

Retinopathy of prematurity
proliferasi endotel dan formasi kapiler. Kapiler baru ini akan membentuk pembuluh darah retina yang matur. Pembuluh darah koroid yang sudah terbentuk pada 6 minggu masa gestasi memperdarahi seluruh bagian retina yang avaskular. Pembuluh darah retina akan lengkap mencapai bagian ora serata nasal pada usia gestasi 32 minggu, dan lengkap mencapai bagian temporal pada usia gestasi 40-42 minggu atau usia aterm. Pada bayi yang lahir prematur, terutama pada usia gestasi kurang dari 30 minggu, pembentukan pembuluh darah retina terhenti sebelum terbentuk sempurna, sehingga hal ini menyebabkan penyakit ROP muncul.2,3 Teori kedua pada pathogenesis ROP adalah spindle sel mesenkimal, terpapar oleh kondisi hiperoksigen ekstrauterin, dan membuat celah tautan ( gap junction). Celah tautan ini menginterfensi formasi vaskular normal dan memicu respon pembentukan neovaskular, seperti dilaporkan oleh Kretzer dan Hittner. Menurut Ashton, terdapat 2 fase pada teori ini. Fase pertama, fase hiperoksigen, menyebabkan vasokonstriksi retina dan destruksi sel endotel kapiler yang ireversibel. Hal ini menyebabkan daerah tersebut menjadi iskemik, faktor angiogenik seperti vascular endothelial growth factor (VEGF), dihasilkan oleh sel spindle mesenkimal dan retina yang iskemik untuk membuat vaskular baru. Jalur vaskular baru ini tidak matur dan tidak berespon pada regulasi yang seharusnya. II.3.5. Manifestasi klinis Kelainan ROP ini biasanya terjadi bilateral, namun sering asimetrik. Kelainan ini juga jarang menimbulkan gejala yang mudah dikenali. Tanda awal biasanya adalah adanya keterlambatan pergerakan bola mata. Kelainan ini harus secara aktif dikenali pada bayi-bayi yang memiliki faktor resiko dengan melakukan skrining.2,3 Skrining dilakukan rutin untuk semua bayi dengan berat lahir 1500 gr atau kurang dan bayi-bayi yang mendapat terapi oksigen tambahan jangka panjang, untuk mencari kemungkinan adanya ROP. Evaluasi pertama dilakukan sesuai usia gestasi pada saat bayi lahir.
Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 6

Retinopathy of prematurity
Jika bayi lahir pada usia gestasi 23-24 minggu,pemeriksaan pertama harus dilakukan pada usia gestasi 27-28 minggu atau sekitar 4 minggu setelah kelahiran Jika bayi lahir pada usia gestasi 25-28 minggu, pemeriksaan pertama harus dilakukan pada minggu ke 4-5 setelah kelahiran Selanjutnya pemeriksaan dilanjutkan sampai vaskularisasi mencapai seluruh retina, sampai tanda-tanda ROP mengalami resolusi spontan, atau sampai diberikan terapi yang tepat.

II.3.6. Diagnosis Diagnosis dari ROP membutuhkan pemeriksaan funduskopi dengan menggunakan instrument seperti: Speculum Sauer (untuk membuat mata tetap terbuka) Oftalmoskopi

ROP dikategorikan parah berdasarkan zona pada retina yang terkena (gambar 4). Semakin rendah zona dan semakin tinggi stadium penyakit ini yang ditemukan pada pemeriksaan funduskopi masing-masing mata, maka tingkat keparahannya semakin tinggi pula. 5

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa

Retinopathy of prematurity

Gambar 4. Zona pada ROP Zona 1 Pusat dari zona 1 adalah nervus optikus Area ini memanjang dua kali jarak dari saraf optic ke macula dalam bentuk lingkaran. ROP yang terletak pada zona 1 (bahkan pada stadium 1, imatur) dianggap kondisi yang kritikal dan harus dimonitor dengan ketat Area ini sangat kecil dan perubahan pada area dapat terjadi dengan sangat cepat, kadangkala dalam hitungan hari. Tanda utama dari perburukan penyakit ini bukanlah ditemukannya neovaskularisasi tetapi dengan ditemukan adanya pembuluh darah yang mengalami peningkatan dilatasi. Vaskularisasi retina tampak meningkat mungkin akibat

meningkatnya shunting arteriovena. Zona 2 Zona 2 adalah area melingkar yang mengelilingi zona 1 dengan nasal ora serrata sebagai batas nasal. ROP pada zona 2 dapat berkembang dengan cepat namun biasanya didahului dengan tanda bahaya (warning sign) yang memperkirakan
Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa 8

Retinopathy of prematurity
terjadinya perburukan dalam 1-2 minggu. Tanda bahaya tersebut antara lain : (1) tampak vaskularisasi yang meningkat pada ridge (percabangan vaskular meningkat); biasanya merupakan tanda bahwa penyakit ini mulai agresif. (2) Dilatasi vaskular yang meningkat. (3) tampak adanya hot dog pada ridge; merupakan penebalan vaskular pada ridge; hal ini biasanya terlihat di zona posterior 2 (batas zona 1) dan merupakan indikator prognosis yang buruk. Zona 3

Zona 3 adalah bentuk bulan sabit yang tidak dicakup zona 2 pada bagian temporal.

Pada zona ini jarang terjadi penyakit yang agresif. Biasanya, zona ini mengalami vaskularisasi lambat dan membutuhkan evaluasi dalam setiap beberapa minggu.

Banyak bayi yang tampak memiliki penyakit pada zona 3 dengan garis demarkasi dan retina yang nonvascular. Kondisi ini ditemukan pada balita dan dapat dipertimbangkan sebagai penyakit sikatrisial. Tidak ditemukan adanya penyakit sekuele dari zona ini.

Stadium Stadium 0 Bentuk yang paling ringan dari ROP. Merupakan vaskularisasi retina yang imatur. Tidak tampak adanya demarkasi retina yang jelas antara retina yang tervaskularisasi dengan neovaskularisasi. Hanya dapat ditentukan perkiraan perbatasan pada pemeriksaan. Pada zona 1, mungkin ditemukan vitreous yang berkabut, dengan saraf optik sebagai satu-satunya landmark, sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulang setiap minggu Pada zona 2, sebaiknya dilakukan pemeriksaan setiap 2 minggu Pada zona 3, pemeriksaan setiap 3-4 minggu cukup memadai
9

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa

Retinopathy of prematurity
Stadium 1 Ditemukan garis demarkasi tipis (gambar 5) antara area vaskular dan avaskular pada retina. Garis ini tidak memiliki ketebalan Pada zona 1, tampak sebagai garis tipis dan mendatar (biasanya pertama kali pada nasal). Tidak ada elevasi pada retina avaskular. Pembuluh retina tampak halus, tipis, dan supel. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan setiap minggunya. Pada zona 2, sebaiknya dilakukan pemeriksaan setiap 2 minggu Pada zona 3, pemeriksaan dilakukan setiap 3-4 minggu

Gambar 5. Garis dermakasi pada ROP stadium 1 terlihat pada funduskopi Stadium 2 Tampak ridge luas dan tebal yang memisahkan area vaskular dan avaskular retina. Pada zona 1, apabila ada sedikit saja tanda kemerahan pada ridge, ini merupakan tanda bahaya. Apabila terlihat adanya pembesaran pembuluh, penyakit dapat dipertimbangkan telah memburuk dan harus ditatalaksana dalam 72 jam Pada zona 2, apabila tidak ditemukan perubahan vaskular dan tidak terjadi pembesaran ridge, pemeriksaan mata sebaiknya dilakukan tiap 2 minggu.

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa

10

Retinopathy of prematurity
Pada zona 3, pemeriksaan setiap 2-3 minggu cukup memadai, kecuali ditemukan adanya pembentukan arcade vaskular. Stadium 3 Dapat ditemukan adanya proliferasi fibrovaskular ekstraretinal

(neovaskularisasi) pada ridge, pada permukaan posterior ridge atau anterior dari rongga vitreous (gambar 6). Pada zona 1, apabila ditemukan adanya neovaskularisasi, maka kondisi ini merupakan kondisi yang serius dan membutuhkan terapi. Pada zona 2, prethreshold adalah bila terdapat stadium 3 dengan penyakit plus Pada zona 3, pemeriksaan setiap 2-3 minggu cukup memadai, kecuali bila ditemukan adanya pembentukan arcade vaskular

Gambar 6. Gambaran funduskopi pada ROP stadium 3 Stadium 4 Stadium ini adalah ablasio retina subtotal yang berawal pada ridge. Retina tertarik ke anterior ke dalam vitreous oleh ridge fibrovaskular Stadium 4A tidak mengenai fovea
11

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa

Retinopathy of prematurity
Stadium 4B mengenai fovea

Stadium 5 Stadium ini adalah ablasio retina total berbentuk seperti corong Stadium 5A merupakan corong terbuka Stadium 5B merupakan corong tertutup

Plus disease (penyakit plus) Bagian dari subklasifikasi dari stadium Tanda dari penyakit ini adalah adanya ominous sign

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa

12

Retinopathy of prematurity

Gambar 7. Stadium penyakit retinopathy of prematurity

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa

13

Retinopathy of prematurity
II.3.7. Pemeriksaan penunjang Standar baku untuk mendiagnosa ROP adalah pemeriksaan retinal dengan menggunakan oftalmoskopi binocular indirek. 5 Dibutuhkan pemeriksaan dengan dilatasi fundus dan depresi skleral (gambar 8). Dilatasi pupil dilakukan dengan Cyclomydril (cyclopentolate 0,2% dan phenylephrine 1%). Instrument lain yang digunakan adalah : 1. Speculum sauer (untuk menjaga mata tetap terbuka) 2. Depressor skeral Flynn (untuk merotasi dan mendepresi mata) 3. Lensa 28 dioptri (untuk mengidentifikasi zona dengan lebih akurat)

Gambar 8. Pemeriksaan oftalmoskopi indirek Bagian pertama dari pemeriksaan adalah pemeriksaan eksternal, identifikasi rubeosis retina, bila ada. Tahap selanjutnya adalah pemeriksaan pada kutub posterior, untuk mengidentifikasi adanya penyakit plus. Mata dirotasikan untuk mengidentifikasi ada atau tidaknya penyakit zona 1. Apabila pembuluh nasal tidak terletak pada nasal ora serrata, temuan ini dinyatakan masih berada pada zona 2. Apabila pembuluh nasal telah mencapai ora serrata, maka mata berada pada zona 3.

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa

14

Retinopathy of prematurity

Gambar 9. Funduskopi pada Retinopati prematuritas II.3.8. Penatalaksanaan Pada dasarnya retinopati prematuritas dapat mengalami regresi spontan. Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan sampai tanda-tanda regresi seperti adanya retina avaskular, lipatan-lipatan perifer, dan robekan retina; kelainankelainan penyerta di kutub posterior, antara lain melurusnya pembuluh temporal, meregangnya macula ke temporal, dan jaringan retina yang tampak seperti ditarik menutupi diskus.5

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa

15

Retinopathy of prematurity
Terapi medis Terapi medis untuk ROP terdiri dari skrining oftalmologis terhadap bayibayi yang memiliki faktor resiko. Terapi-terapi lainnya yang pernah dicoba dapat berupa mempertahankan level insulinlike growth factor (IGF-1) dan omega-3polyunsaturated faity acids (PUFAs) dalam kadar normal pada retina yang sedang berkembang.4,5 Terapi bedah a. Terapi bedah ablative Dilakukan bila terdapat tanda kegawatan Terapi ablative saat ini terdiri dari krioterapi atau terapi laser untuk menghancurkan area retina yang avaskular Biasanya dilakukan pada usia gestasi 37-40 minggu Apabila ROP terus memburuk, mungkin dibutuhkan lebih dari satu tindakan b. Krioterapi Krioterapi merupakan terapi utama ROP sejak era 1970an. Prosedur ini dapat dilakukan dengan anestesi umum ataupun topical. Karena tingkat stress prosedur yang cukup tinggi, maka mungkin dibutuhkan ventilator setelah prosedur ini selesai. Komplikasi yang paling umum terjadi adalah perdarahan intraokuler, hematom konjungtiva, laserasi konjungtiva, dan bradikardia c. Terapi bedah laser Saat ini, terapi bedah laser lebih disukai daripada krioterapi karena dipertimbangkan lebih efektif untuk mengobati penyakit pada zona 1 dan juga menghasilkan reaksi inflamasi yang lebih ringan. Fotokoagulasi dengan laser tampaknya menghasilkan outcome yang kurang lebih sama dengan krioterapi dalam masa 7 tahun setelah terapi. Sebagai tambahan, dalam data-data mengenai ketajaman visus dan kelainan refraksi, terapi laser tampaknya lebih menguntungkan dibandingkan krioterapi, dan juga

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa

16

Retinopathy of prematurity
telah dibuktikan bahwa terapi laser lebih mudah dilakukan dan lebih bisa ditoleransi oleh bayi.2,5 Setelah intervensi bedah, oftalmologis harus melakukan pemeriksaan setiap 1-2 minggu untuk menentukan apakah diperlukan terapi tambahan. Pasien yang dimonitor ini harus menjalani pemeriksaan sampai vaskularisasi retina matur. Pada pasien yang tidak ditatalaksana, ablasio retina biasanya terjadi pada usia postmenstrual 38-42 minggu. Selain itu 20% dari bayi-bayi premature menderita strabismus dan kelainan refraksi, karena itu penting untuk melakukan pemeriksaan oftalmologis setiap 6 bulan hingga bayi berusia 3 tahun. Dan juga, 10% bayi-bayi premature juga dapat menderita glaucoma dikemudian hari, maka pemeriksaan oftalmologis harus dilakukan setiap tahun.

II.3.9. Prognosis Prognosis penyakit umumnya ditentukan oleh stadium yang dialami bayi tersebut. Retinopati prematuritas stadium 1 dan 2 memiliki prognosis yang lebih baik karena dapat mengalami regresi spontan. Sedangkan pada stadium 3 sampai 5 yang memerlukan penanganan lebih lanjut umumnya memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan stadium awal.2,5

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa

17

Retinopathy of prematurity
BAB III KESIMPULAN

Retinopati prematuritas (ROP) digambarkan untuk pertama kalinya oleh Terry pada tahun 1940 sebagai retrolental fibroplasias, yaitu penyakit atau gangguan perkembangan pembuluh darah retina pada bayi yang lahir premature, hal tersebut terkait dengan penyediaan oksigen yang tinggi dan tidak terkendali. ROP penyebab utama kebutaan pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR) atau sangat rendah (BBLSR). ROP terjadi akibat kepekaan pembuluh darah retina di masa perkembangan terhadap oksigen konsentrasi tinggi mengakibatkan tingginya tekanan oksigen retina sehingga memperlambat perkembangan pembuluh darah retina dan menimbulkan daerah iskemia pada retina Terapi untuk ROP terdiri dari skrining oftalmologis terhadap bayi-bayi yang memiliki faktor resiko. Satu-satunya pencegahan yang benar-benar bermakna adalah mencegah kelahiran premature dengan perawatan antenatal yang baik. Semakin matur bayi dilahirkan semakin kecil kemungkinan bayi tersebut menderita ROP

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa

18

Retinopathy of prematurity
DAFTAR PUSTAKA

1. Bashour M. Retinopathy of prematurity. Emedicine. January 18, 2013. Accessed at March 15, 2013. Available at http://www.emedicine.medscape.com 2. Riordan P, Whitcher JP. Oftalmologi umum Vaughan dan Ashbury edisi 17. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. 2010. 3. Fletcher EC, Chong P, Shetlar DJ. Retina. Dalam Oftalmologi Umum Vaughan & Ashbury edisi 17. 2010. Hal: 185-209 4. Sidarta I. Retina. Dalam: Ilmu penyakit Mata. Jakarta: Fakultas Kedokteran Indonesia. 2004 5. Fredrick DR. Subjek Khusus yang Berkaitan dengan Pediatri. Dalam : Oftalmologi Umum Vaughan & Ashbury edisi 17. 2010. Hal: 355-63

Kepaniteraan klinik RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa

19