TEMA 24. ATENCIN DOMICILIARIA: CONCEPTO Y ETAPAS DE LA VISITA DOMICILIARIA.

COORDINACIN ENTRE ATENCIN PRIMARIA, ATENCIN ESPECIALIZADA Y SERVICIOS SOCIALES. PROGRAMAS ESPECFICOS DE ATENCIN DOMICILIARIA
24.1. Atencin domiciliaria: concepto y etapas de la visita domiciliaria. 24.2. Coordinacin entre atencin primaria, atencin especializada y servicios sociales. 24.3. Programa de atencin domiciliaria a pacientes inmovilizados y terminales. Anexo.

24.1.

ATENCIN DOMICILIARIA: CONCEPTO Y ETAPAS DE LA VISITA DOMICILIARIA

El modelo de atencin domiciliaria ha pasado de ser una asistencia puntual con connotaciones exclusivamente sanitarias a ser parte de un proceso de atencin continuado, integral y multidisciplinario en el que se realizan funciones y tareas tanto sanitarias como sociales. Asimismo, en determinadas situaciones, la atencin domiciliaria es una alternativa ecaz y eciente a la asistencia hospitalaria. La atencin prestada en el domicilio en casos agudos es la imagen ms habitual en la prctica tradicional; sin embargo, en estos momentos adems de la atencin urgente, es posible diferenciar diversas maneras de atender a un paciente en el domicilio y as destacar entre otras la atencin en el domicilio tanto a la patologa aguda, como a la patologa crnica, los cuidados paliativos, a los pacientes geritricos, etc. Tambin es importante destacar que las unidades de hospitalizacin a domicilio surgen como un paso ms hacia la atencin integral al paciente, en multitud de patologas y en diferentes momentos de la enfermedad. Existen numerosas deniciones de atencin domiciliaria debido a que es un concepto al que se le han ido sumando distintas concepciones derivadas de la forma de entender la atencin al usuario y sus cuidados, la gestin de recursos y la legislacin en la que se basan o fundamentan. Distintos autores denen la atencin domiciliaria como sigue: Asistencia y cuidados sanitarios y sociales prestados en el propio domicilio de la persona cuando sta, por padecer un proceso agudo o crnico, no tiene la capacidad o independencia suciente para acudir al centro de salud (Lpez Pisa, Maym y Gir).

Conjunto de actividades desarrolladas por la enfermera, dirigidas a brindar cuidados integrales a la persona o familia, o a ambas, en su domicilio (Fras y Palomino). Conjunto de actividades que tiene por objeto proporcionar atencin sanitaria a la persona y la familia en su domicilio, de acuerdo con sus necesidades, asumiendo con ellas la corresponsabilidad del cuidado continuo e integral, en coordinacin con los dems miembros del equipo y con otros servicios sanitarios y sociales (Ramos Calero). Es el encuentro o acercamiento del equipo de salud al domicilio del usuario o familia. Tiene como nalidad conocer el medio en que se desarrolla la vida familiar, comprendiendo el medio fsico, psicolgico y social donde los individuos crecen, enferman o sanan, se alimentan, se reproducen, se relacionan y tambin el lugar donde mueren (Gua de enfermera de Atencin Primaria del Ministerio de Sanidad y Consumo, 1991). La atencin domiciliaria va dirigida a cualquier tipo de enfermo, pero las prioridades estn orientadas a los grupos ms vulnerables y necesitados, con unas caractersticas concretas que son las siguientes: Situaciones terminales. Enfermedades crnicas y evolutivas. Edad avanzada. Dependencia fsica o psquica. En la declaracin de Alma-Ata (1978) queda recogido que la atencin domiciliaria debe considerarse una de las actividades bsicas; en ella se destaca la importancia de que la atencin sanitaria ha de acercarse el mximo posible al lugar donde las personas viven y trabajan, constituyendo el primer elemento del proceso de atencin sanitaria continuada. En nuestro pas este tipo de atencin ha ido evolucionando progresivamente desde lo establecido por
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el Ministerio de Sanidad y Consumo en 1984. En general, durante los ltimos aos, se han incorporado las siguientes mejoras en la atencin domiciliaria: Sistemas de gestin dirigidos a garantizar la continuidad asistencial: la coordinacin entre los niveles de atencin primaria y especializada y entre los sectores sanitario y social deber permitir la gestin de la ayuda a domicilio desde los equipos de atencin primaria y hospital. En realidad, una visita domiciliaria es una consulta de enfermera realizada en el domicilio del usuario lo que permite al profesional obtener una visin ms amplia y objetiva del grupo familiar del individuo, ya que se pueden dar situaciones favorables o desfavorables a la salud en el entorno familiar. Se deben fomentar conductas y factores que inuyan sobre la salud protegindola o aumentndola, o a la inversa provocando el enfermar o la falta de cuidados para la salud del grupo familiar. La visita domiciliaria tambin puede producirse a demanda de la poblacin para solucionar un problema de salud puntual detectado por el usuario y/o la familia, estando la persona incapacitada para acudir al centro de salud, o visitas programadas en las que los profesionales de enfermera y otros profesionales del equipo de atencin primaria como mdico, trabajador social, matrona o sioterapeuta acuden al domicilio del usuario para desarrollar las actividades del programa de salud o los protocolos puestos en marcha por el equipo como, por ejemplo, programa de atencin de enfermos terminales, programa de atencin a discapacitados, etc. En la distribucin de su tiempo, el personal de enfermera debe dedicar aproximadamente un 30% del mismo a esta actividad. Nuevo enfoque de la atencin: el EAP interviene en los problemas que generan dependencia, fomentando el autocuidado del paciente y potenciando la capacidad de la familia para hacer frente a la situacin. La tecnologa se traslada al domicilio: determinados grupos de poblacin con necesidades muy concretas, como por ejemplo el cuidado de los catteres centrales, la dilisis peritoneal, la oxigenoterapia y la aerosolterapia y la nutricin enteral y/o parenteral han visto mejorada su atencin en su propio domicilio. Aumento de la demanda y de la satisfaccin de los ciudadanos con este servicio. importante y es valorado por el equipo. Es lo que se conoce como aviso a domicilio solicitado por el paciente o su familia. Visita domiciliaria programada: es un miembro del equipo (mdico o enfermera) el que detecta un problema trasladado a stos por la familia/cuidador del paciente en el usuario y de acuerdo entre ellos y con otros miembros del equipo, programan una serie de visitas con el n de dar una atencin integral y de calidad tanto al usuario como a su familia. Esta consta de varias etapas.

24.1.2. Etapas de la visita domiciliaria Las etapas de la visita domiciliaria se resumen en los puntos que se explican a continuacin. Preparacin de la visita Una vez captado el paciente, bien por la propia enfermera, por la familia y/o el cuidador, o bien por otro miembro del equipo de salud que lo comunique a sta, se revisa la historia clnica con el n de conocer los datos necesarios que faciliten la atencin en el domicilio y detectar los aspectos de la informacin del usuario que an no se han recogido, sobre todo, los referentes al medio sociofamiliar del usuario, la vivienda, el barrio, la capacidad adquisitiva, las caractersticas de la familia, el nivel de conocimientos y los miembros que conforman la unidad familiar, fundamentalmente. Contacto o introduccin con la familia Previamente se concierta la visita con la familia con el n de facilitar el acceso a la vivienda y conseguir que sta se desarrolle en las mejores condiciones posibles. Con tiempo disponible por parte de la familia para estar durante la entrevista e intentar disminuir la sensacin intimidatoria que supone entrar en su domicilio sin ser a requerimiento del usuario. Las actividades a realizar en un primer momento sern las siguientes: Explicar al usuario y a la familia el motivo de la visita para garantizar su colaboracin. Establecer un clima de conanza para mejorar la comunicacin con el usuario y la familia. Detectar reacciones ante la presencia del personal de enfermera. Desarrollo de la visita Se realizarn todas las actividades necesarias (vase el anexo) para obtener una valoracin diagnstica lo ms

24.1.1. Tipos de visita domiciliaria Bsicamente, es posible distinguir los siguientes dos tipos de visita domiciliaria: Visita domiciliaria a demanda: en ella el usuario solicita una visita ante un problema de salud que considere
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completa posible, teniendo en cuenta el entorno socioeconmico de la familia y el impacto que produce en el ncleo familiar la convivencia con una persona dependiente que requiere un gran nmero de cuidados. En funcin de los problemas de salud y de las necesidades para el autocuidado detectadas y priorizadas, se pactarn los objetivos a lograr para resolver los problemas y las actividades que se deben realizar por parte del usuario, de la familia y del profesional de enfermera. Registro y evaluacin de la visita Es imprescindible el registro de enfermera para poder llevar a cabo unos cuidados adecuados, y de esta forma que sea posible evaluar correctamente las actividades realizadas. Se registrarn, segn la normativa vigente y los protocolos establecidos, todos los datos necesarios durante la primera visita, as como en las visitas sucesivas. Se deben anotar las necesidades y los problemas de salud detectados, los objetivos propuestos, las actividades realizadas, los diagnsticos de enfermera establecidos, la relacin con otros profesionales, las actividades independientes, dependientes e interdependientes, en relacin con el equipo multidisciplinar. La visita domiciliaria en su programacin deber contener los siguientes datos: Registros de informacin. Objetivos de la visita. Objetivos secundarios. Fecha de la visita. Plan de cuidados. Intervenciones de enfermera a realizar. Requerimiento de material para la realizacin y el desarrollo de las intervenciones de enfermera. Material de soporte para la EPS. Fecha de la siguiente visita. Requerimiento del tiempo necesario para el desplazamiento y la visita tanto para: - Desplazamiento desde el centro de salud al domicilio. - Realizacin de la visita en el domicilio. - Realizacin de las intervenciones de enfermera que se precisen. - Regreso al centro de salud. Debe tener un tiempo reglamentario que se calcula entre 45 y 60 minutos por visita y se pretender que ste sea compatible con el resto de actividades familiares que impliquen el soporte y el cuidado del paciente. Si existiese alguna duda en cuanto a la seguridad fsica para el profesional por el entorno domiciliario, se recomienda realizar la visita con otro miembro del equipo, a ser posible con el mdico del paciente, que valorar si se requiere la presencia de algn otro profesional en el domicilio. Se deben evitar conversaciones no relativas al cuidado y a la salud del paciente en el domicilio y una vez realizada la tarea, dar por nalizada la visita. El profesional llevar siempre un documento de identidad acreditativo e igualmente se debe dejar constancia en el centro de salud del lugar donde va.

24.2.

COORDINACIN ENTRE ATENCIN PRIMARIA, ATENCIN ESPECIALIZADA Y SERVICIOS SOCIALES

El aumento de la presin asistencial, la no continuidad en el sistema de cuidados, los distintos conceptos sobre la salud, la falta de uniformidad en la comunicacin y seguimiento de los pacientes, crean dicultades en la implicacin para coordinarse entre los distintos niveles asistenciales. Considerando la salud como un bien social y pretendiendo dar una atencin personalizada, de calidad y continua al usuario sin que ste perciba la divisin entre niveles, es una necesidad prioritaria, independientemente de los problemas surgidos en la gestin y de la situacin de crisis actual, que exista una adecuada coordinacin entre los mismos. La Circular 4/97 del INSALUD creando una Comisin Paritaria Atencin Primaria-Atencin Especializada (rgano Colegiado de coordinacin entre niveles), formada por profesionales de ambos niveles, es uno de los primeros intentos para conseguir esta coordinacin. El desplazamiento clnico de la atencin hospitalaria a la comunidad obliga a un entendimiento para evitar que surjan problemas en la atencin a los pacientes, en las relaciones personales y en el desarrollo de la actividad profesional. Por ello, es vital la coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales para la mejora y futuro desarrollo del sistema sanitario. Esto permitira: Controlar el gasto sanitario. Controlar las situaciones de mxima incidencia y prevalencia. Controlar y mejorar la calidad asistencial. Mayor calidad en la atencin al paciente. Mayor satisfaccin de los profesionales. Mejor organizacin y gestin de los servicios. Mejorar la operatividad en las actuaciones sobre usuarios y comunidad.
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Mejorar la organizacin en los diferentes niveles asistenciales. Optimizar los recursos al hacerse un uso ms racional y ecaz. Las dicultades para una adecuacin entre niveles son las siguientes: Dependencia jerrquica distinta (Gerencia AP y Especializada). Descoordinacin entre unidades de soporte. Diferencia de recursos entre ambas. Distintas unidades de gestin. Duplicidad de recursos. Falta de estmulo y motivacin. La dependencia hospitalaria para la investigacin. Posible riesgo de falta de equidad del sistema (tecnologa hospitalaria). Precariedad de los servicios de apoyo sociosanitario. An a pesar de la universalizacin de las prestaciones sanitarias con una importante provisin pblica y un elevado nivel cientco-tcnico, el usuario sigue quejndose de aspectos complementarios como los tiempos de espera, la masicacin de las consultas, las demoras en la atencin, la falta de continuidad en la atencin ya que varan los profesionales, etc. Debido a los cambios organizativos en la red del Sistema Sanitario pblico surgen dicultades para aprovechar al mximo los recursos, como la asistencia a la urgencia o emergencia sanitaria por sus peculiaridades y cargas de trabajo en los hospitales, ocasionando que los usuarios se salten la secuencia lgica en la demanda de estos servicios. Por ello, es prioritario educar a la poblacin en el adecuado uso de los distintos niveles de atencin sanitaria. Hay que superar los problemas debidos a la rigidez jurdica, organizativa e instrumental y a la centralizacin y falta de modernizacin en la gestin. La integracin de los dos niveles asistenciales para que no exista divisin en la actuacin sanitaria cuando haya un problema de salud y la actuacin integrada de los niveles asistenciales es un tema complejo que requiere un abordaje integral. Para ello se han puesto en marcha distintas experiencias e instrumentos: Adaptacin mutua: - Comit de gestin entre niveles. - Comits permanentes. - Directores integradores, director asistencial, subdirector de coordinacin. - Sistema de orientacin de decisiones clnicas y de anlisis de resultados. - Sistemas de informacin e historia clnica unicada.
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Normalizacin de las habilidades del trabajador: - Sistemas de expertos. - Formacin continuada. - Estandarizacin de resultados. Normalizacin de los resultados de trabajo: - Reuniones informales, telfono. - Grupos de trabajo, multidisciplinarios o interdisciplinarios. - Dispositivos y puestos de enlace. - Comunicacin informal. Normalizacin de procesos de trabajo: - Gestin clnica de procesos integrales. - Gestin por procesos. - Guas de prctica clnica. - Mapas de atencin. La creacin de gerencias nicas de rea con gestin conjunta de la atencin primaria y especializada se ha planteado como solucin. Los anlisis sobre ellas son escasos y no han demostrado una clara ventaja sobre las gerencias separadas. En la actualidad, se han intercambiado los puestos directivos de responsabilidad en los que, algunos gerentes y direcciones de enfermera han pasado de realizar sus funciones en las direcciones de atencin primaria a las direcciones de atencin especializada. Otras iniciativas especcas son las siguientes: Participacin de profesionales entre niveles. Anlisis de las derivaciones. Asignacin de cupos. Comisiones conjuntas. Creacin y adecuacin de un catlogo de pruebas bsicas. Gestin de agendas. Historia clnica electrnica unicada. Informe de enfermera al alta o comisiones paritarias de rea. Mejoras en los circuitos de comunicacin. Pactos para adecuar la oferta. Para solucionar los problemas de coordinacin entre niveles se ha planteado la actuacin mediante protocolos asistenciales y teraputicos conjuntos, un mayor acceso desde la atencin primaria a las exploraciones complementarias, las sesiones clnicas conjuntas, la creacin de una infraestructura gil para las interconsultas y derivaciones a travs de las tecnologas de la comunicacin (fax, internet), la corresponsabilidad en el gasto farmacutico y otras. Aquellos centros que trabajan con el nuevo modelo sanitario de la red convertida desde 1984 persiguen fundamentalmente la instauracin y el funcionamiento de la atencin

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integral basados en la promocin de la salud y en la prevencin de la enfermedad y de la dependencia, incluyendo programas de salud donde captan, siguen y controlan a la poblacin. La herramienta fundamental para poder establecer estos servicios coordinados es el contrato-programa que pone en prctica controles de calidad y de evaluacin y est establecido en ambos niveles. Se estn desarrollando subsistemas de informacin (registros sanitarios, estadsticas, encuestas o protocolos de actuacin) de gran valor y utilidad y elementos imprescindibles para el desarrollo del Sistema Sanitario, por parte de las diferentes administraciones sanitarias. Pero an falta crear un sistema de informacin sanitaria completo, sencillo, exible y, en lo posible, unicado para permitir una mejor gestin y evaluacin de los servicios sanitarios. Los objetivos bsicos se basan en desarrollar los servicios que prestan la atencin primaria y la especializada estableciendo los siguientes objetivos: Agilizar las situaciones que precisen una rpida intervencin en diferentes niveles con los sistemas de registro y seguimiento necesarios. Desarrollar programas de control y mejora de la calidad asistencial en centros y servicios sanitarios, creando sistemas de acreditacin de centros, servicios y profesionales. Estndares asistenciales. Facilitar la accesibilidad. Garantizar el acceso de pacientes a la asistencia especializada con tiempos de espera razonables. Mejorar la calidad en los distintos niveles asistenciales. Mejorar la calidad hostelera. Los registros de enfermera son un elemento imprescindible de actuacin y responsabilidad enfermera. Permiten evaluar la calidad de los cuidados enfermeros siendo el soporte fundamental para determinar el producto obtenido. Estos registros contendrn los principios tericos y conceptuales de la profesin estableciendo los parmetros donde reejar el proceso de atencin enfermera. Son especialmente importantes los registros al ingreso, las hojas de seguimiento del problema de salud y la de alta de enfermera, registro para el que no hay un criterio homogneo para establecer qu incluir ni un rigor excesivo para confeccionarlos por lo que se debe ser riguroso en los registros. En la hoja de alta de enfermera deben constar por ley: Los datos bsicos de liacin del usuario. Los principales cuidados aplicados y los problemas de salud detectados y tratados, tras el diagnstico mdico y enfermero. Figurarn los cuidados a aplicar favoreciendo siempre su autocuidado. El informe contendr informacin suciente para que otros profesionales de enfermera puedan continuar los cuidados en otros niveles asistenciales. Para optimizar los recursos se precisa una organizacin unicada en los diferentes niveles asistenciales. Es una meta ineludible en el sector sanitario establecer protocolos de actuacin en las patologas ms frecuentes. Un protocolo es una descripcin de las acciones a realizar ante una situacin determinada y es un instrumento operativo del plan estratgico de unicacin de criterios y homogeneizacin del Sistema Sanitario pblico que: Permite optimizar los recursos porque regula y controla las distintas actuaciones y actividades de los profesionales de enfermera. Permiten orientar al personal en responsabilidades al identicar las guas de actuacin en situaciones concretas. Tambin permite normalizar las actuaciones de los profesionales de enfermera para facilitar la evaluacin y el control de la calidad en los cuidados. El protocolo puede suponer desarrollar varios procedimientos y as delimita perfectamente las diferentes responsabilidades y actuaciones de los profesionales. La actuacin ante las patologas ms prevalentes con protocolos normalizados y homogneos para todos los niveles asistenciales se impondr paulatinamente y sern fundamentales en la coordinacin de los distintos niveles asistenciales. En ocasiones las personas que precisan atencin domiciliaria en el escenario de la atencin primaria sufren complicaciones de salud que precisan la intervencin de otros niveles de asistencia, por lo que es necesario que exista una conexin/cohesin ecaz y eciente para garantizar el servicio en los diferentes niveles asistenciales mediante: Las consultas de los especialistas por: - Derivacin. - Traslado en ambulancia al hospital de referencia. Equipos de soporte: - De atencin domiciliaria. - De cuidados paliativos. - De valoracin y cuidados geritricos.
Informes clnicos:

- Altas mdicas. - Altas de enfermera:

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Garantizan la continuidad del cuidado. Mejora la comunicacin entre profesionales de distintos niveles en un clima de respeto y conanza. Recogen todas las incidencias de forma sistemtica. Es por ello que la Administracin tiene una enorme responsabilidad en este campo ya que ser la que deba proporcionar soluciones consensuadas para que en un clima de bidireccionalidad y respeto mutuo sea posible una verdadera coordinacin entre niveles asistenciales. La relacin y coordinacin entre los diferentes niveles de atencin son fundamentales para la atencin integral en los problemas de salud. La prestacin de servicios de atencin domiciliaria es competencia de un amplio abanico de profesionales de diferentes sectores de actividad, aunque aqu slo nos centraremos en los propios de la orientacin sociosanitaria. El objetivo fundamental de la atencin especializada respecto a la atencin domiciliaria debe ser potenciar el autocuidado del paciente, teniendo siempre presente y en una alta consideracin el papel del cuidador principal.

Reuniones interdisciplinares:

- Uso de criterios de atencin entre ambos niveles asistenciales. - Resolucin de casos. - Elaboracin de protocolos y guas conjuntas entre atencin hospitalaria y atencin primaria. - Citaciones centralizadas. Sesiones de formacin continuada: - Mejora la capacitacin de los profesionales para dar atencin de calidad. - Potencia el conocimiento profesional entre niveles al intercambiar informacin.

0 = NUNCA 1 = RARA VEZ 2 = ALGUNAS VECES 3 = BASTANTES VECES 4= CASI SIEMPRE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Piensa que su familiar le pide ms ayuda de la que realmente necesita? Piensa que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene suciente tiempo para Ud.? Se siente agobiado por intentar compatibilizar el cuidado de su familiar con otras responsabilidades (trabajo, familia)? Siente vergenza por la conducta de su familiar? Se siente enfadado cuando est cerca de su familiar? Piensa que el cuidar de su familiar afecta negativamente la relacin que usted tiene con otros miembros de su familia? Tiene miedo por el futuro de su familiar? Piensa que su familiar depende de usted? Se siente tenso cuando est cerca de su familiar? Piensa que su salud ha empeorado debido a tener que cuidar de su familiar? Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustara debido a tener que cuidar de su familiar? Piensa que su vida social se ha visto afectada negativamente por tener que cuidar de su familiar? Se siente incmodo por distanciarse de sus amistades debido a tener que cuidar de su familiar? Piensa que su familiar le considera a usted la nica persona que le puede cuidar? Piensa que no tiene sucientes ingresos econmicos para los gastos de cuidar a su familiar, adems de sus otros gastos? Piensa que no ser capaz de cuidar a su familiar por mucho ms tiempo? Siente que ha perdido el control de su vida desde que comenz la enfermedad de su familiar? Deseara poder dejar el cuidado de su familiar a otra persona? Se siente indeciso sobre qu hacer con su familiar? Piensa que debera hacer ms por su familiar? Piensa que podra cuidar mejor a su familiar? Globalmente, qu grado de carga experimenta por el hecho de cuidar a su familiar? 46 a 55 Sobrecarga leve > 55 Sobre carga intensa 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Puntos de corte: < 46 No sobrecarga

Tabla 24.1. Test de Zarit

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El papel que desempea la familia es fundamental para la atencin, curacin y/o restablecimiento del problema de salud, implicando a todas las partes en el proceso, teniendo en cuenta la ptica de optimizacin de los recursos utilizados. Es bsico, por ello, saber detectar precozmente la sobrecarga en el rol del cuidador primario, para ello hay que realizar el test de Zarit (Vese Tabla 24.1). Los programas de hospitalizacin a domicilio representan la posibilidad de fomentar los autocuidados en los pacientes, optimizar los recursos y favorecer la implicacin familiar en el proceso. Los servicios sociales, con el apoyo de los trabajadores sociales contribuyen al proceso de bienestar y su rehabilitacin y adaptacin al medio y al entorno social. Los recursos sociales destinados a atender determinadas situaciones y/o problemas de salud representan un nivel de calidad de un estado y, por tanto, es variable en funcin del contexto donde se desarrolle. En lneas generales, se deben establecer que los servicios sociales tienen que cumplir una serie de condiciones, entre otras, recogidas en la Constitucin y en la Ley General de Sanidad, as como en la Carta Social Europea de 1961, entre las que se encuentran: Accesibilidad de todas las partes implicadas, permitiendo asimismo la participacin. Actuacin descentralizada y regulada normativamente. Actualizacin normalizadora e integradora. Optimizacin de los recursos disponibles, teniendo en cuenta el proceso de universalidad, el coste-benecio, por tanto, estableciendo criterios de planicacin y gestin, as como controles de calidad y evaluacin de resultados. oxigenoterapia, nutricin enteral, etc.), facilitando los servicios que son adecuados en cada caso, coordinando las actuaciones para conseguir los mejores resultados, siempre en estrecha colaboracin con mdicos generales y de familia, enfermeras y enfermeros de familia, trabajadores sociales y sioterapeutas de los equipos de atencin primaria. Como ya se ha comentado, este segundo nivel est sin implantar de forma ocial pero se viene desarrollando la actividad de manera informal Un tercer nivel de gestin del servicio: corresponde a la coordinacin de enfermera del equipo la responsabilidad de facilitar y evaluar la calidad de los servicios prestados en el domicilio as como de garantizar y posibilitar la realizacin de los mismos por parte de los profesionales de enfermera en el tiempo y forma que de manera individualizada precise el usuario.

24.2.2. Servicios de ayuda a domicilio Los destinatarios de los servicios pueden ser, de una parte, personas fsicas, y de otra, personas jurdicas, principalmente entes pblicos y ms concretamente ayuntamientos, de manera que la legislacin les otorga a stos la responsabilidad de la prestacin de este tipo de servicios. En funcin del tipo de servicio a prestarse en el domicilio de los ciudadanos, sanitario o social, las empresas han respondido de forma diferente, pero lo que el usuario requiere es una prestacin ms integral. Los programas de ayuda a domicilio, como prestacin social, varan de unas comunidades autnomas a otras y pueden ir desde proporcionar ayuda directa a indirecta (asignando el dinero a la familia que ser la responsable, en este caso, de otorgar los cuidados al paciente, si bien en la actualidad, dados los recortes en este tipo de prestaciones en la ayuda a la dependencia, para poder recibir estas cantidades, los familiares/cuidadores debern demostrar determinada formacin en el cuidado de personas que les capacite a tal efecto y que garantice los cuidados bsicos necesarios en el referido campo de los cuidados).

24.2.1. Servicio de enfermera de atencin primaria En este servicio se diferencian tres niveles de decisiones: Un primer nivel de atencin directa: el personal enfermo de familia es el responsable de la aplicacin del plan de cuidados de los pacientes connados en el domicilio y de sus cuidadores, en estrecho contacto con los mdicos de familia y los trabajadores sociales de los equipos. Un segundo nivel de gestin de casos: el personal enfermero comunitario y hospitalario es responsable de que el paciente y sus cuidadores alcancen los objetivos teraputicos previstos en su trayectoria clnica, integrando el plan asistencial de todos los profesionales implicados, identicando los recursos necesarios para el cuidado (ayudas tcnicas, ventiloterapia,

24.2.3. La hospitalizacin domiciliaria La hospitalizacin domiciliaria supone una alternativa asistencial del sector salud que consiste en un modelo organizativo capaz de desarrollar un conjunto de atenciones y cuidados de rango hospitalario, tanto en calidad como en
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cantidad, a los pacientes en su domicilio, cuando ya no precisan de la infraestructura hospitalaria pero todava necesitan vigilancia activa y asistencia compleja. Este tipo de atencin tiene la caracterstica de ser temporal, debe tener una duracin limitada, en tanto se produce el alta, sea por mejora, curacin, exitus, estabilizacin del proceso patolgico, reingreso al hospital o transferencia al servicio de atencin primaria. Se destina principalmente a personas que necesitan cuidados paliativos y a pacientes que padecen cncer u otras enfermedades degenerativas terminales. Los diagnsticos tratados ms frecuentemente en casos de hospitalizacin domiciliaria comprenden tumores, complicaciones postquirrgicas, EPOC con situacin de inestabilidad clnica y sida en fase terminal. El ESAD es el equipo de soporte de atencin domiciliaria en coordinacin directa con los centros hospitalarios. Es un equipo de rea compuesto, como mnimo, por mdicos y personal enfermero. Su tarea principal es el seguimiento, la atencin y la coordinacin de pacientes entre atencin primaria y la unidad de hospitalizacin domiciliaria. Individuos que se ven obligados a pasar la mayor parte de su tiempo en cama y que slo pueden abandonarla con la ayuda de otras personas. Personas con una dicultad importante para desplazarse que les impide salir de su domicilio. En estos programas deben estar establecidos los siguientes criterios: Un sistema de informacin y registro mediante historia digital de atencin primaria y el cuaderno de continuidad de cuidados. Registro en la historia de atencin primaria: diagnstico, exploracin, plan de actuacin, actuaciones de cada visita de seguimiento. Realizacin de visitas domiciliarias protocolizadas segn las necesidades de cada caso. Existencia en los centros de protocolos clnicos con criterios de inclusin, plan de actuacin y seguimiento y criterios de derivacin, incluyendo pautas de educacin sanitaria y de apoyo a usuarios y cuidadores. Existencia en el centro de un censo de personas inmovilizadas. Dentro de los pacientes terminales, independientemente de que exista o no la situacin de enfermedad terminal, han de darse otra serie de condiciones: Que el paciente desee estar en su hogar. Que la familia quiera y pueda atender al paciente. Que el entorno social y familiar del enfermo sea el adecuado. Que haya colaboracin y comunicacin entre los profesionales de los distintos niveles asistenciales. Que exista un equipo tcnico sanitario de atencin domiciliaria organizado. Que el paciente y la familia tengan soporte psicosocial.

24.3.

PROGRAMA DE ATENCIN DOMICILIARIA A PACIENTES INMOVILIZADOS Y TERMINALES

La atencin domiciliaria que se establece mediante la ejecucin de protocolos dentro de un programa, representa una actividad bsica del funcionamiento de un Equipo de atencin primaria. El establecimiento de un programa de atencin a los pacientes terminales e inmovilizados supone un elemento importante en la atencin integral a estos pacientes. La limitacin fsica no debe ser el nico planteamiento vlido para establecer este plan de actuacin, sino tambin la necesidad de proporcionar el adecuado control de los sntomas y establecer una relacin uida entre el paciente y sus familiares en el hbitat de stos; siendo esta premisa caracterstica de los pacientes terminales, aunque perfectamente aplicable a los enfermos inmovilizados. Dentro del grupo de personas inmovilizadas estn incluidas aqullas que, independientemente de la causa, se encuentran en las siguientes situaciones por un tiempo previsiblemente superior a dos meses:
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24.3.1. Elementos que caracterizanla atencin al enfermo terminal/inmovilizado Los elementos que caracterizan la atencin al enfermo terminal o inmovilizado son los que se describen a continuacin. Poblacin diana La poblacin diana se divide en dos lneas diferenciadas, pero comnmente unidas como son las siguientes: Enfermos inmovilizados: pacientes afectados de enfermedad que genera un proceso incapacitante y de inmovilizacin, de duracin limitada o crnica que precisen de cuidados sanitarios especcos a domicilio. Enfermos terminales: pacientes afectos de una enfermedad en fase terminal, oncolgicos o no, denida por: Aquel paciente que ha alcanzado la fase nal de su enfermedad, en la que no existen posibilidades razonables

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de respuesta a un tratamiento curativo, siendo el pronstico de vida inferior a seis meses. El tratamiento se aborda en este caso desde el punto de vista de los cuidados paliativos. Criterios de inclusin y exclusin Es necesario establecer de manera protocolizada unos diagnsticos de inclusin y exclusin que permitan normalizar la atencin que se va a ofrecer (vense Tablas 24.2 y 24.3). Objetivos Los objetivos de estos programas son los siguientes: Mejorar la calidad de vida y el nivel de calidad asistencial de estos enfermos, establecindose una serie de actividades y actuaciones debidamente reguladas. Evaluar las actividades y actuaciones establecidas en la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS). Cuidado integral y activo al paciente inmovilizado La aplicacin de los cuidados especcos no requiere ni manejo de instrumental cualicado, ni de medicamentos muy sosticados, slo es necesario seguir las pautas establecidas segn los protocolos especcos. El control del dolor desde el tratamiento farmacolgico ms simple, como por ejemplo el paracetamol, hasta el ms elevado en la escala de supresin del dolor como la morna, as como el uso de otros medicamentos coadyuvantes que alivien la sintomatologa del cortejo vegetativo, la realizacin de curas exclusivamente paliativas en lceras por presin o tumorales son los factores a tener en cuenta para mejorar la calidad de vida del paciente. En este proceso, es indudable la necesidad de participacin de los diversos profesionales de la atencin primaria, y en alguna ocasin habr que acudir a la hosNecesidad de apoyo psicosocial del paciente y su familia En estos casos, es importante la preparacin del profesional no en tcnicas excesivamente cualificadas, pero s es importante el dominio de habilidades sociales, que permita una comunicacin fluida y una relacin de confianza profesional tanto con el enfermo como con la familia, siendo necesario marcar el tiempo, el ritmo y las caractersticas especficas de los cuidados requeridos, que favorezcan en todo momento una actitud positiva que permita al paciente y su familia tener la seguridad de que la cobertura de sus necesidades van a estar aseguradas. Dicho apoyo es necesario concretarlo en los siguientes tres aspectos: Facilitar los apoyos materiales al paciente y la familia (administracin de medicamentos, facilitar un informe actualizado de su estado de salud que est siempre en el domicilio, telfonos de contacto de los distintos profesionales con los horarios correspondientes, materiales fungibles que garanticen la continuidad de cuidados para el n de semana, etc.). Informacin al paciente y la familia. Soporte emocional del paciente y la familia. pitalizacin para atender una descompensacin o empeoramiento puntual que sea susceptible de ser atendida en atencin especializada siempre y cuando haya sido inabordable desde el primer nivel de atencin. Es importante pues establecer la relacin coordinada entre los problemas de salud del enfermo y el diagnstico mdico establecido, as como el diagnstico de enfermera y los consiguientes cuidados a aplicar, para garantizar la continuidad en el cuidado como condicin imprescindible.

CRITERIOS DE EXCLUSIN Cuando el paciente pueda asistir al centro de salud Incumplimiento de otros criterios de inclusin

CRITERIOS DE INCLUSIN Debe existir cuidador principal dentro del entorno del paciente Duracin limitada/ilimitada Enfermedad incapacitante que requiere cuidados sanitarios a realizar en el domicilio del paciente

Tabla 24.2. Criterios de inclusin y exclusin de enfermos inmovilizados

CRITERIOS DE EXCLUSIN Desplazamiento a otra rea por un tiempo indeterminado Incumplimiento de los datos de inclusin CRITERIOS DE INCLUSIN Enfermedad terminal sin posibilidad de tratamiento curativo Existencia de la gura del cuidador principal La familia estar al da de los conocimientos sobre el proceso de enfermedad Pronstico de vida inferior a 6 meses

Tabla 24.3. Criterios de inclusin y exclusin de enfermos terminales

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La atencin a estos enfermos inmovilizados y terminales es una demostracin dentro de las posibilidades de actuacin y de cobertura, que pone de maniesto el nivel de calidad y de prestacin de servicios de los equipos de atencin primaria. Plan de actuacin Se tendrn en cuenta las normas tcnicas mnimas que debern ser ejecutadas y evaluadas por el equipo, para posteriormente controlar el nivel de calidad de los servicios prestados. Se registrarn de forma protocolizada las actividades a realizar tanto en la primera visita como en las visitas sucesivas, estableciendo los siguientes criterios: Las actividades realizadas por el mdico, incluyendo la valoracin actual, entre cuyos datos habr que tener en cuenta la situacin emocional del paciente y la familia, as como la informacin tanto al paciente como de la familia, y proponiendo normas de apoyo psicolgico y criterios de informacin determinados. Actividades realizadas por enfermera, incluyendo la situacin actual, plan de cuidados, calendario de visitas y protocolo de cuidados. Actividades del trabajador social, incluyendo la situacin actual, actuaciones a seguir, calendario de visitas y consejos. Ante las visitas sucesivas se registrarn como anteriormente por todos los profesionales implicados: Valoracin del seguimiento. Situacin actual. Evolucin. Consejos oportunos. Calendario de visitas. o patrones de salud, as como identicar aquellos recursos de apoyo necesarios para realizar suplencias. Debe incluir valoracin clnica, funcional, mental, social y carga del cuidador: Valoracin clnica: - Mediante una exhaustiva y sistemtica anamnesis y exploracin por rganos y aparatos. - Auto percepcin del estado de salud e interpretacin subjetiva de los sntomas. Valoracin funcional: considerada como el mejor indicador del estado de salud y de la calidad de vida, adems de ser predictor de morbimortalidad y consumo de recursos sociales y sanitarios. Es imprescindible valorar la capacidad para llevar a cabo actividades de cuidado personal e instrumentales, y realizar la valoracin de la movilidad posible y del riesgo de cada. Valoracin mental: los estados confusionales y la demencia son motivo de dependencia y existe asociacin entre el dcit cognitivo moderado-grave y la dicultad para llevar a cabo actividades bsicas de la vida diaria, as como para la toma de decisiones respecto a los cuidados que en cada momento son oportunos. Mediante la entrevista se obtiene impresin sobre su estado de consciencia, orientacin, memoria, lenguaje, conducta, atencin y concentracin. Valoracin social: los cambios vitales y sociales que acompaan a una situacin de dependencia por enfermedad crnica o terminal hacen necesario prestar atencin a aspectos fundamentales que condicionan el bienestar del propio paciente y de su familia, como pueden ser los recursos econmicos y la integracin en el ncleo familiar y en su entorno. El rol del trabajador social y la coordinacin con el personal enfermero comunitario y/o de enlace de atencin domiciliaria es fundamental en estos aspectos. Valoracin de la carga del cuidador: varios autores hacen referencia a que la deteccin de sobrecarga en los cuidadores puede predecir situaciones de claudicacin familiar, abandono del paciente, demanda de institucionalizacin, incumplimiento del rgimen teraputico y malos tratos al paciente. La valoracin de la carga del cuidador se realizar identicando al cuidador principal, identicando la carga objetiva y subjetiva, la cual hace referencia a la vivencia que tiene el cuidador respecto al desempeo de su rol. En esta valoracin se deben incluir: - Sentimientos de apoyo del resto de miembros de la familia. - Deteccin de trastornos afectivos y situaciones de super proteccin/dependencia mutua entre el cuidador y el paciente. - Auto percepcin de la carga.

24.3.2. Valoracin integral Cada paciente y/o cuidador tendrn un acceso a un sistema de valoracin integral y a un plan de cuidados individualizados donde se identiquen sus problemas. El objetivo principal de la valoracin integral es poder disear el plan asistencial del paciente, es decir, identicar aquellos problemas susceptibles de ser atendidos por los servicios sanitarios y sociales disponibles, en donde queda incluido el plan de cuidados consensuado con otros profesionales, as como la coordinacin con los servicios sociosanitarios, otros recursos comunitarios y otros niveles asistenciales. La orientacin se dirigir a explorar la capacidad para el autocuidado y detectar necesidades de cuidados no cubiertas, de acuerdo a un modelo de cuidados consensuado
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Los instrumentos para la valoracin en el domicilio del paciente son garantas de abilidad y validez para obtener resultados rigurosos que no respondan a impresiones subjetivas de los profesionales. Existen numerosos cuestionarios que abarcan las necesidades ms prioritarias en todos los aspectos que se han mencionado y que permiten valorar de manera correcta a los pacientes y a sus cuidadores. Los de uso ms frecuente son los detallados en el anexo siguiente:

ANEXO
DIAGNSTICOS Riesgo de lesin (traumatismo, intoxicacin, asxia, infeccin) Manejo inecaz del rgimen teraputico personal Incumplimiento del tratamiento Manejo efectivo del rgimen teraputico personal Alteracin de la nutricin por defecto Alteracin de la nutricin por exceso Alteracin de la perfusin tisular perifrica Riesgo de dcit del volumen de lquidos Alteracin de la mucosa oral Deterioro de la integridad cutnea Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Deterioro de la deglucin Estreimiento Diarrea Incontinencia fecal Alteracin de la eliminacin urinaria Deterioro de la movilidad fsica Intolerancia a la actividad Dicultad para el mantenimiento del hogar Dcit del autocuidado (alimentacin, bao, vestirse, ir de paseo) Limpieza inecaz de las vas areas Alteracin del patrn del sueo

VALORACIN DE ADULTOS 1. Percepcin/mantenimiento de la salud Qu hace para cuidar su salud? Hbitos txicos Estado de vacunacin Medicacin actual 2. Nutricin/metablico Ingesta habitual de alimentos y lquidos Problemas de masticacin y/o deglucin Relacin talla/peso IMC Estado de piel y mucosas 1.1 1.2 1.3 1.4 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 3.1 3.2 3.3 3.4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 5.1

3. Eliminacin Patrn de evacuacin intestinal Patrn de eliminacin urinaria Sudoracin excesiva Drenajes, sondas, etc. 4. Actividad/ejercicio Circulacin (TA, pulso) Respiracin (frecuencia, ruidos, sntomas) Movimiento (dicultad, fatiga, inmovilidad) Actividades cotidianas (AVD, ejercicio, ocio) 5. Sueo/descanso Hora de acostarse/levantarse Dicultad para dormir 6. Cognitivo/perceptual Nivel de consciencia Orientacin (tiempo y espacio) Sentidos (vista, oido, tacto, gusto, olfato) Reejos Aprendizaje y memoria 7. Autopercepcin/autoconcepto Se siente a gusto consigo mismo? Han cambiado sus sentimientos hacia usted? Ha cambiado su forma de ser? 8. Rol/relaciones Con quin vive? (cuidador, relacin con la familia/ vecinos, etc.) Situacin laboral (activo, parado, jubilado) 9. Sexualidad/reproduccin Satisfaccin/insatisfaccin con la sexualidad Patrn reproductivo 10. Adaptacin/tolerancia al estrs Cambios en su vida Reaccin ante situaciones de estrs A quin cuenta sus problemas 11. Valores/creencias Cambios de valores Dicultad para practicar religin/creencias

6.1 6.2 6.3 6.4 7.1

Dcit de conocimientos (especicar) Alteracin de los procesos del pensamiento Alteraciones sensitivas/preceptuales (visuales/auditivas/cinestticas/ gustativas/tctiles) Dolor Trastorno de la autoestima

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 9.1

Trastorno de la comunicacin verbal Aislamiento social Alteracin de los procesos familiares Cansancio en el rol de cuidador Duelo disfuncional Alteracin de los patrones de sexualidad

10.1

Afrontamiento individual inefectivo

11.1

Sufrimiento espiritual

Tabla 24.4.

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Evaluacin del estado nutricional (Mini Nutricional Assessment, MNA) Responda a la primera parte del cuestionario indicando la puntuacin adecuada para cada pregunta correspondiente al cribaje y si la suma es igual o inferior a 11, complete el cuestionario para obtener una apreciacin precisa del estado nutricional. Cribaje A.- Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dicultades de masticacin o deglucin en los ltimos 3 meses? 0 = Anorexia grave 1 = Anorexia moderada 2 = Sin anorexia B.- Prdida de peso reciente (< 3meses) 0 = Prdida de peso > 3 kg 1 = No lo sabe 2 = Prdida de peso entre 1 y 3 kg 3 = No ha habido prdida de peso C.- Movilidad 0 = De la cama al silln 1 = Autonoma en el interior 2 = Sale del domicilio D.- Ha tenido una enfermedad aguda o situacin de estrs psicolgico en los ltimos 3 meses? 0 = S 1 = No E.- Problemas neuropsicolgicos 0 = Demencia o depresin grave 1 = Demencia o depresin moderada 2 = Sin problemas psicolgicos F.- ndice de Masa corporal [IMC=Kg(peso)/m2(talla)] 0 = IMC < 19 1 = 19 > IMC < 21 2 = 21 > IMC < 23 3 = IMC > 23 Evaluacin del cribaje: Total puntuacin (subtotal max. 12 puntos) 12 Puntos o ms: normal, no es necesario continuar la evaluacin 11 Puntos o menos: posible malnutricin, continuar la evaluacin G.- El paciente vive independiente en su domicilio? 0 = S 1 = No H.- Toma ms de 3 medicamentos al da? 0 = S 1 = No I.- lceras o lesiones cutneas? 0 = S 1 = No J.- Cuntas comidas completas toma al da? (equivalentes a 2 platos y postre) 0 = 1 comida 1 = 2 comidas 2 = 3 comidas Tabla 24.5.

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K.- Consume el paciente? * Productos lcteos al menos 1 vez al da * Huevos y legumbres, 1 o 2 veces semana * Carnes, pescados o aves, diariamente 0 = 0 o 1 s 0,5 = 2 s 1 = 3 s L.- Consume frutas o verduras al menos 2 veces al da? 0 = S 1 = No M.- Cuntos vasos de agua y otros lquidos toma al da? (agua, zumo, caf, t, leche, vino, cervezas...) 0 = Menos de 3 vasos 0,5 = De 3 a 5 vasos 1 = Mas de 5 vasos N.- Forma de alimentarse: 0 = Necesita ayuda 1 = Se alimenta solo con dicultad 2 = Se alimenta solo sin dicultad O.- Se considera el paciente que est bien nutrido? (problemas nutricionales) 0 = Malnutricin grave 1 = No lo sabe o malnutricin moderada 2 = Sin problema de nutricin P.- En comparacin con las personas de su edad, cmo encuentra el paciente su estado de salud? 0 = Peor 0,5 = No lo sabe 1 = Igual 2 = Mejor Q.- Circunferencia braquial (CB en cm) 0 = CB < 21 0,5 = 21 > CB < 22 1 = CB > 22 R.- Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm) 0 = CP < 31 1 = CP > 31 Evaluacin (mx. 16 puntos) Cribaje Evaluacin global (cribaje + evaluacin, mx. 30 puntos) Evaluacin del estado nutricional: De 17 a 23,5 puntos: riesgo de malnutricin Menos de 17 puntos: malnutricin Tabla 24.5. (continuacin) si si si no no no

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VALORACIN FUNCIONAL. NDICE DE BARTHEL Bao Vestido 5 0 10 5 0 Aseo personal Uso del retrete 5 0 10 5 0 Uso de las escaleras 10 5 0 Traslado silln-cama 15 10 5 0 Deambulacin 15 10 5 0 Miccin Se evala la semana anterior Deposicin Se evala el mes anterior Alimentacin 10 5 0 10 5 0 10 5 0 Puntuacin Total La incapacidad funcional se valora como: Severa: < 45 puntos. Grave: 45 - 59 puntos Moderada: 60 - 80 puntos Ligera: 81 - 100 puntos Independiente Dependiente Independiente Ayuda Dependiente Independiente Dependiente Independiente Ayuda Dependiente Independiente Ayuda Dependiente Independiente Mnima ayuda Gran ayuda Dependiente Independiente Ayuda Independiente en silla de ruedas Dependiente Continente Inc. ocasional Incontinente Continente Inc. ocasional Incontinente Independiente Ayuda Dependiente Capaz de usar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable Necesita ayuda para cortar, extender la mantequilla No presenta episodios de incontinencia Episodios ocasionales con una frecuencia < 1 vez/da Episodios de incontinencia al menos una vez al da No presenta episodios de incontinencia. Si usa supositorios o enemas, se cuida solo Episodios ocasionales < 1 vez/semana. Necesita ayuda para usar supositorios o enemas Camina al menos 50 metros solo o con ayuda de bastn o andador Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisin Propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros No necesita ayuda. Si usa silla de ruedas, lo hace independientemente Necesita una mnima ayuda o supervisin Es capaz de sentarse pero necesita mucha asistencia para el traslado Sube o baja escaleras sin supervisin, aunque use barandilla o bastones Necesita ayuda fsica o supervisin para subir y bajar escaleras Usa el retrete o cua. Se sienta, se levanta, se limpia y se pone la ropa solo Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse y quitarse la ropa Se lava la cara, manos y dientes. Se afeita Se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos Necesita ayuda pero, al menos, la mitad de las tareas las realiza en un tiempo razonable Se lava completo en ducha o bao. Entra y sale del bao sin una persona presente

Tabla 24.6. ndice de Barthel

Miniexamen cognitivo lobo Es una versin del MMSE (Mini Mental State Examination de Folstein) ampliada y adaptada a las caractersticas de la poblacin espaola. La puntuacin mxima es de 35 puntos, pero se establece el punto de corte en mayores
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de 65 aos en 24 y a partir de 23 se sospecha deterioro cognitivo. Hay que especicar el nivel de consciencia de la persona mayor en el momento de realizacin del test. En la versin adaptada a la poblacin anciana espaola por Lobo, se ha obtenido la sensibilidad del 90,7% y una especicidad del 69%.

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PUNTOS 1. Orientacin Tiempo: Dgame da de la semana Espacio: Dgame el Hospital (o el lugar) Ciudad Da del mes Provincia Mes Estacin Planta Nacin Ao 5 5 3 5 3 3 3

2. Fijacin 3. Concentracin y clculo 4. Memoria 5. Lenguaje y construccin

Repita estas 3 palabras: peseta, caballo, manzana (Repetir hasta que las aprenda) Si tiene 30 ptas. y me va dando de 3 en 3, cuntas le van quedando? Repita estos nmeros: 5-9-2 (hasta que los aprenda) Ahora hacia atrs Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? Mostrar un bolgrafo Qu es esto? . Repetirlo con el reloj Repita esta frase: en un trigal haba cinco perros Una manzana y una pera son frutas, verdad? qu son el rojo y el verde?, qu son un perro y un gato? Coja este papel con la mano derecha, dblelo y pngalo encima de la mesa Lea esto y haga lo que dice: Cierre los ojos Escriba una frase Copie este dibujo

Puntuacin total (un punto cada respuesta correcta) Nivel de consciencia (alerta, obnubilacin, estupor, coma) Puntuacin mxima 35. A partir de 23 indica deterioro cognitivo

35

Tabla 24.7. Mini examen cognoscitivo de Lobo

SI 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1

NO 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1- Est satisfecho con su vida? 2- Ha renunciado a muchas actividades? 3- Siente que su vida est vaca? 4- Se encuentra a menudo aburrido/a? 5- Tiene a menudo buen nimo? 6- Teme que le pase algo malo? 7- Se siente feliz muchas veces? 8- Se siente a menudo abandonado/a? 9- Preere quedarse en casa a salir? 10- Piensa que es maravilloso vivir? 11- Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 12- Se siente lleno de energa? 13- Siente que su situacin es desesperada? 14- Cree que mucha gente est mejor que usted? 15-Cree tener ms problemas de memoria que el resto de la gente?

Total = 0-5 Normal; 6-9 Depresin leve; 10 o ms Depresin establecida

Tabla 24.8. Escala geritrica de depresin (Yesavage)

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CUESTIONARIO DE BARBER Vive solo? Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda? Hay ms de dos das a la semana que no come caliente? Necesita alguien que lo ayude a menudo? Le impide su salud salir a la calle? Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por s mismo? Tiene dicultades con la vista para realizar sus labores habituales? Le supone mucha dicultad la conversacin porque oye mal? Ha estado ingresado en el hospital en el ltimo ao? Cada respuesta armativa vale 1 punto. 1 punto o ms sugiere situacin de riesgo. Si Si Si Si Si Si Si Si Si No No No No No No No No No

Tabla 24.9. Cuestionario de Barber

Figura 24.1. Ataque agudo de gota

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1. Apellido:

2. Apellido:

S S

S S

Figura 24.2.

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Figura 24.2. (Continuacin)

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Figura 24.2. (Continuacin)

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Figura 24.3.

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