CUESTIONARIO PARA EVALUAR ESTADO DE SOMNOLENCIA A CONDUCTORES

FECHA HORA INICIO HORA TERMINO Seor conductor, a continuacin enumeramos una serie de preguntas que nos permitirn indagar su estado de SOMNOLENCIA, por favor conteste con una "X" y de forma responsable y sincera si su respuesta es afirmativa o negativa segn corresponda. Que es la SOMNOLENCIA? La somnolencia se refiere a sentirse anormalmente sooliento durante el da. Las personas que son soolientas pueden quedarse dormidas en situaciones o momentos inapropiados. SI 1. 2. 3. 4. 5. 6. Usted, presenta sntomas de debilidad fsica/agotamiento? Usted tiene DOLOR DE CABEZA? Usted tiene VISIN BORROSA O DOBLE? Usted, ha sentido CANSANCIO cuando viene conduciendo Usted, se siente en condiciones de seguir conduciendo? Cunto tiempo tuvo que esperar para ser cargado? Motivos? Cuntas horas a descansado durante el da? Por Qu? NO

7.

Declaro la FIDELIDAD de mis respuestas y me RESPONSABILIZO de lo declarado estando en condiciones de CONDUCIR. NOMBRE Y APELLIDOS N CAMIN FECHA HORA FIRMA

AUTORIZACIN DE CONDUCCIN (Supervisor)

En virtud de la responsabilidad que me atae y velar por la integridad de los conductores: YO, , AUTORIZO la conduccin del; Sr. , en funcin a la coherencia que existe entre la declaracin contestada y la OBSERVACIN hecha por mi persona. YO, , NO AUTORIZO la conduccin del; Sr. , debido a que la declaracin expresada no se ajusta y no guarda ninguna relacin expresada con la observacin directa que he realizado. Firma SUPERVISOR