Manual de Prevención de Recaídas

Prevencin de Recadas en el Tratamiento de Adicciones
INDICE
Introduccin Captulo 1: Concepto de recada Captulo 2: Diversos enfoques para el entendimiento de la recada Modelo dicotmico de T. Gorsky y M. Miller Modelo cognitivo-conductual de G. Alan Marlatt Teora de B. Saunders de la recada como incumplimiento de propsitos Modelo transterico del cambio de J. Prochaska y C. DiClemente Captulo 3: Sndrome de Abstinencia, craving y recada Sndrome de abstinencia agudo Sndrome de abstinencia post-agudo Craving Tcnicas para el manejo y extincin del craving Patologa dual Captulo 4: Modelo cognitivo-conductual de la recada Captulo 5: Enfoques teraputicos para la prevencin de recadas Modelo CENAPS de la Terapia para la Prevencin de Recadas (CMRPT). Terence Gorsky Modelo de cumplimiento de propsitos. B. Saunders Terapia de Prevencin de Recadas (RTP). G. Alan Marlatt Captulo 6: Familia y prevencin de recadas Anexos Anexo 1: Cuestionario de seguridad en situaciones de riesgo de consumir Anexo 2: Taxonoma de situaciones de alto riesgo para recadas en la investigacin de G. A. Marlatt Anexo 3: Factores de riesgo y seales de aviso Referencias bibliogrficas p. 71 p. 77 p. 80 p. 83 p. 2 p. 3
p. p. p. p.
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p. 37 p. 45 p. 48 p. 67
INTRODUCCION
En 1986, Maddux y Desmond escribieron que en la dcada de los aos 50 se afirmaba que muy pocos individuos lograban recuperarse de sus adicciones; posteriormente en la dcada de los aos 60 se publicaron datos que sugeran que
alrededor de los dos tercios de los adictos a narcticos se sobreponan a su adiccin cuando tenan ms de treinta aos. Esos autores indican que otros estudios de seguimiento sealaron que haba algo de verdad entre esos dos extremos de pesimismo y optimismo. Por ejemplo, respecto al alcoholismo, considerado en esa poca una enfermedad incurable, se demostr que muchos alcohlicos lograban extensos perodos de abstinencia, y a veces de por vida. A principios de la dcada de los aos 80, las investigaciones indicaban que los tratamientos para el abuso de drogas eran efectivos y producan los cambios conductuales deseados; pero esos estudios tendan a apoyar el concepto de la adiccin como una enfermedad con recadas crnicas. (Leukefeld y Tims, 1986). Sin embargo, Leukefeld y Tims (1986) escriban que un nmero creciente de estudios indicaba que el pronstico en la recuperacin pareca estar en funcin de variables como la permanencia en el tratamiento, el compromiso para el cambio y el tipo y severidad de la psicopatologa asociada. Las recadas y la recuperacin de los drogodependientes continan siendo un desafo para los investigadores, para quienes implementan los tratamientos y los mismos usuarios. La elevada tasa de recadas es un fenmeno especialmente frustrante; los consumidores problemticos de sustancia suelen mostrar conductas episdicas, con perodos de abstinencia, reduccin del consumo y recadas con regreso al patrn de consumo inicial; y muchos de esos sucesos son influenciados por factores externos, como la disponibilidad de drogas y la presin social (Tims y Leukefeld, 1986). El presente trabajo tiene como objetivo colocar a disposicin de los lectores una revisin del concepto de la recada y algunas de las teoras actuales que explican este fenmeno; y especialmente la descripcin de modelos de tratamiento psicoteraputicos desarrollados para ayudar a los usuarios a hacer frente y prevenir los factores de riesgo de la recada.
CAPTULO 1: CONCEPTO DE RECADA
El tratamiento de las drogodependencias ha enseado que el proceso de mantenerse abstinente es largo y complejo, y que despus que el usuario ha logrado mantenerse abstinente entre a uno a tres meses, aparecen las primeras crisis que pueden llevar al sujeto a recaer (Graa y Garca, 1998a). Existen diversas definiciones de recada, a saber: Vuelta al consumo de la sustancia que era previamente objeto de dependencia (Tejero, Trujols y Casas, 1993, p. 298) Retorno al comportamiento adictivo o al estilo de vida anterior, despus de un perodo inicial de abstinencia y de cambio de estilo de vida (como mnimo entre uno y tres meses) (Graa y Garca, 1998a, p. 225). Recada es el restablecimiento de la conducta adictiva, pensamientos y sentimientos despus de un perodo de abstinencia. Este perodo de abstinencia puede variar considerablemente La recada implica la interaccin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales. La contribucin especfica de cada uno de estos factores en un individuo concreto depender de su historia de aprendizaje, de su funcionamiento fsico, su predisposicin psicolgica y en entorno. La recada no debe considerarse como una motivacin que uno tiene, sino ms bien como una falta que puede corregirse mediante un examen y cambiando los factores de riesgo individuales. Un retorno breve a la conducta adictiva no debe considerarse como una recada, a no ser que ocurra frecuentemente o desencadene un retorno prolongado a la pauta de la conducta adictiva. Estos deslices pueden, de hecho, aportar seales sobre los factores biolgicos, psicolgicos y sociales que requieren una evaluacin ms detallada. Finalmente, reemplazar una conducta adictiva por otra podra considerarse como una seal potencial de desliz o recada (Chiauzzi, citado en Graa y Garca, 1998a, p. 225). Litman y sus colaboradores sugirieron en 1983 (en Graa y Garca, 1998a, p. 225) que la recada poda considerarse de cinco formas distintas:
1. como un evento discreto que se inicia con la vuelta al consumo de drogas; 2. como un proceso que de forma insidiosa conduce de nuevo al consumo; 3. como el retorno al consumo e drogas con la misma intensidad; 4. como el uso diario durante un nmero especfico de das, y 5. como una consecuencia del uso de sustancias. La definicin de recada de Chiauzzi y las formas de la recada descritas por Litman, contradicen la concepcin que se tena de las recadas en los tratamientos tradicionales en adicciones. En el campo del tratamiento de las drogodependencias, tradicionalmente se pens que el proceso de cambio y recuperacin del usuario deba ser lineal, y por lo tanto la presencia de recadas indicaba siempre el fracaso del tratamiento (Tejero, Trujols y Casas, 1993; Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994), con la consiguiente frustracin y desmoralizacin de los terapeutas y los usuarios. Sin embargo, este entendimiento de la recada ha debido replantearse en la medida que los estudios de Prochaska y sus colaboradores, y los de Marlatt han evidenciado lo siguiente:
(1)
El proceso de cambio de los comportamientos adictivos raramente es lineal, sino que es muy dinmico y debe ser concebido como una espiral; es decir, las personas en el proceso de cambio pueden experimentar recadas y retornar a los estadios iniciales del cambio, para retomar nuevamente sus esfuerzos en pos del logro de la meta propuesta 1. Asimismo, las recadas son muy frecuentes y deben ser incorporadas en el proceso de cambio como eventos esperables que pueden ser usados como oportunidades de aprendizaje para el desarrollo del proceso teraputico posterior (Tejero, Trujols y Casas, 1993).
(2)
El consumo aislado de una sustancia (desliz, cada o lapso [ lapse]) no lleva obligatoriamente al nivel de consumo anterior de la misma (recada). Marlatt ha desarrollado un constructo cognitivo para dar cuenta de cmo un lapso puede convertirse en recaa ( relapse), el cual analizaremos ms adelante.
Para un estudio en profundidad del Modelo Transterico de Prochaska y sus colaboradores, se sugiere consultar el texto Diagnstico, motivacin y alianza teraputica. Curso Taller para ejecutores del programa de tratamiento, Area de Capacitacin y Proyectos/Area Salud y Tratamiento, CONACE, Santiago, 2004
Desde la perspectiva de Marlatt, podramos distinguir distintas etapas en el proceso de la recada: Lapso (desliz): error leve; ingesta aislada de la droga de eleccin; sin intoxicacin. Recada (relapse): proceso transitorio de ingesta mayor en el tiempo y en cantidad; con fenmenos de intoxicacin, pero que se detienen. Colapso (collapse): regreso a conductas anteriores de consumo; ingesta masiva con persistencia del mismo comportamiento en el tiempo, acompaada del regreso de pautas anteriores de comportamiento y pensamiento. Gorsky y Kelley (1996) han retratado del siguiente modo el proceso encubierto de la incubacin de un proceso de recada en usuarios de alcohol:
Fase I: Seales internas de aviso de recada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dificultades para pensar con claridad Problemas para manejar los sentimientos y las emociones Problemas para recordar las cosas Problemas para manejar el estrs Alteraciones del dormir Problemas en la coordinacin fsica Sentimientos de vergenza, culpa y desesperacin
Fase II: Retorno a la negacin 1. 2. Preocupaciones respecto al bienestar personal (creo que mi recuperacin es muy larga) Negacin de la preocupacin
Fase III: Evitacin y comportamiento defensivo 1. 2. 3. 4. 5. 6. Creer que nunca se volver a usar la sustancia Pensar en otras personas en lugar de si mismo Defensividad Comportamientos compulsivos Comportamiento impulsivo Tendencia a aislarse
Fase IV: Construyendo crisis 1. 2. 3. 4. Visin de tnel (ver solo ciertos aspectos de la vida e ignorar los dems) Depresin menor Prdida de un plan constructivo para el da-a-da Los planes comienzan a fallar
Fase V: Inmovilizacin 1. 2. 3. Soar despierto y pensamiento fantasioso Sentir que nada puede resolverse Deseos inmaduros de felicidad
Fase VI: Confusin y sobre-reaccin 1. 2. 3. Perodos de confusin Irritabilidad Irritacin con los amigos
Fase VII: Depresin 1. 2. 3. 4. 5. Hbitos de comida irregulares Falta de deseo de emprender acciones Hbitos de dormir irregulares Prdida de la estructura diaria Perodos de depresin profunda
Fase VIII: Prdida de control del comportamiento 1. 2. 3. 4. Asistencia irregular a las sesiones de tratamiento Desarrollo de una actitud de no cuidar de mi Rechazo abierto hacia la ayuda de otros Sentirse impotente y desesperado
Fase IX: Reconocimiento de la prdida de control 1. 2. 3. 4. Auto-compadecerse Pensamientos de beber socialmente (puedo pensar que quiz yo podra beber y mantener el control creo que me sentir bien si bebo un poco) Mintiendo concientemente Prdida completa de la confianza en su mismo (no creo que yo pueda cambiar las cosas, no hay nada que pueda hacer) Fase X: Reduccin de opciones 1. 2. 3. 4. Resentimientos profundos Interrupcin de todos los tratamientos Soledad abrumadora, frustracin, rabia y tensin Prdida del control del comportamiento
Fase XI: Retorno al uso, colapso emocional/fsico 1. 2. 3. 4. Retorno al uso controlado de la sustancia Vergenza y culpa Prdida del control Problemas en la vida
Las fases del proceso que desemboca en una recada descritas por Gorsky y Kelley (1996) colocan en evidencia que este proceso no ocurre de la noche a la maana, sino que se incuba progresivamente (Graa y Garca, 1998a), y que por lo tanto en el proceso de tratamiento, los usuarios como sus familias y los terapeutas deben estar atentos a los sutiles cambios conductuales, fsicos, cognitivos y afectivos que pueden llevar al usuario a un probable desliz y a una probable recada en su comportamiento adictivo; y actuar oportunamente para prevenirla. En los captulos que siguen, revisaremos someramente diversos enfoques tericos acerca del fenmeno de la recada en el proceso de modificar el comportamiento adictivo; describiremos los distintos sndromes de abstinencia, considerados junto al craving como potenciales factores de recada; analizaremos en profundidad el modelo cognitivo-conductual de recadas de Marlatt; describiremos y analizaremos tres modelos de prevencin de recadas en el tratamiento de adicciones; y finalizaremos con un breve anlisis del papel de la familia en la prevencin de recadas.
CAPTULO 2: DIVERSOS ENFOQUES PARA EL ENTENDIMIENTO DE LA RECADA
Respecto a los enfoques tericos para entender y explicar el fenmeno de la recada, y desarrollar estrategias para su prevencin, encontramos distintas formulaciones tericas derivadas de la postura terica de sus autores hacia el entendimiento de la dependencia como un trastorno biolgico (enfermedad) o como un complejo ms psicosocial. En trminos generales, las teoras desarrolladas para explicar la recada pueden clasificarse del siguiente modo (Wesson, Havassy y Smith, 1986): Teora gentica: La teora gentica postula que los individuos con padres adictos al alcohol heredan la predisposicin a hacerse adictos al alcohol. Tambin se postul que los adictos a opiceos tenan una insuficiencia inherente en la produccin de endorfinas, de modo que si usaran la sustancia descubriran un efecto normalizador o euforizante en exceso comparado con las personas sin la anormalidad, y esto los expondra a la dependencia y a serles difcil permanecer abstinentes. Las implicaciones de esta teora de la para el tratamiento son que la dependencia es una enfermedad y que el usuario debe abstenerse totalmente de consumir la sustancia. Teoras metablicas: En los aos 60 se postul que la exposicin repetida a opiceos ocasionaba cambios perdurables en el funcionamiento neuronal. Investigaciones posteriores han tendido a apoyar esta hiptesis; y sta es la base para el tratamiento de sustitucin con metadona en usuarios adictos a la herona. Teoras del aprendizaje: Se han desarrollado dos lneas tericas: La teora del condicionamiento clsico o pavloviano para explicar la ocurrencia del craving, como una respuesta condicionada a estmulos ambientales y emocionales; una aplicacin directa del modelo de
condicionamiento pavloviano es la terapia aversiva en alcoholismo (terapia de los reflejos); y las tcnicas para extinguir los craving. Las teoras del aprendizaje social que colocan de relieve los procesos cognitivos mediadores de la adquisicin, mantencin y modificacin del comportamiento. La recada es un proceso de tres componentes que tiene relacin con la exposicin a situaciones de alto riesgo para recaer. Desde el punto de vista de la prevencin de recadas, se propone que el usuario desarrolle un repertorio conductual y cognitivo para afrontar las situaciones de alto riesgo. La recada como consecuencia de psicopatologa Por un lado se encuentran quienes sostienen que la adiccin es un sntoma de conflictos subyacentes, y por el otro est el concepto de patologa dual, queriendo significar que los usuarios presentan trastornos psicopatolgicos que los expondrn a recaer aunque estn abstinentes. Desde el punto de vista de los tratamientos, en las ltimas dcadas se ha concebido al problema de la adiccin como el problema primario del usuario y sobre el cual se coloca el foco teraputico; a la vez que en la ltima dcada se ha dado una importancia cada vez mayor al diagnstico y tratamiento de la psicopatologa dual. El rol del estrs en la recada Se ha estudiado y demostrado que el estrs post-tratamiento expone a la recaa a los usuarios; y por lo tanto, una consecuencias para el tratamiento es el empoderamiento del usuario en tcnicas de afrontamiento del estrs. Rol del apoyo social Se ha sostenido que el apoyo social es un amortiguador de los sucesos estresantes de la vida cotidiana, a la vez que tiene efectos benficos por si mismo en el bienestar de las personas, ya sea que se experimente estrs o no. Sin embargo, en el campo de las drogodependencias, si en las redes de apoyo del usuario/a hay persona que consumen (trafican) drogas, el usuario estar expuesto a recaer con facilidad. Desde el punto de vista del tratamiento, se sabe que la participacin de los usuarios en grupos de auto-ayuda es beneficiosa, en donde reciban apoyo de
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sus iguales para permanecer abstinentes, especialmente en las situaciones estresantes. Como el lector podr haberse percatado, ninguna de esas teoras puede dar cuenta por si sola de un problema complejo como es la recada en el consumo de sustancias psicoactivas; parafraseando el cuento de los ciegos que queran conocer a un elefante tocndolo con sus manos, hubo tantas descripciones de elefantes como las partes del cuerpo que explor cada ciego. A continuacin, analizaremos ms extensamente cuatro teoras acerca de la recada, por estar representadas todas ellas en los tratamientos psicosociales actuales para la prevencin de las recadas.
Modelo dicotmico de T. Gorsky y M. Miller

El modelo de Gorsky para el entendimiento de las adicciones se relaciona con una perspectiva ms mdica y, por lo tanto, la adiccin es concebida como una enfermedad biolgica. Para Gorsky (2000), la adiccin qumica es una enfermedad o trastorno primario como resultado del abuso y la adiccin a sustancias psicoactivas. El uso prolongado de esas sustancias ocasiona una disfuncin cerebral que desorganiza la personalidad y ocasiona problemas sociales y ocupacionales. Las recadas son vistas como parte del proceso de la enfermedad adictiva. La adiccin como enfermedad muestra dos tipos de sntomas: los que se presentan durante los perodos de abstinencia. Los sntomas que aparecen en los perodos de la abstinencia (sndrome de abstinencia post-agudo; Tejero, Trujols y Casas, 1993) crean una tendencia hacia la recada, como parte de la misma enfermedad. Por lo tanto, en esta perspectiva, la recada es un proceso que se da al interior del paciente. Este proceso se manifiesta en un patrn progresivo de conductas que reactivan los sntomas de una enfermedad o crean un estado similar incapacitante en un paciente que ha experimentado previamente una remisin de su trastorno (Tejero, Trujols y Casas, 1993, p. 300).
Modelo cognitivo-conductual de G. A. Marlatt

Desde la perspectiva conductual-cognitiva, en los comportamientos adictivos (desadaptativos) estn implicados los mismos procesos de aprendizaje de los comportamientos no adictivos (adaptativos). Puesto que el desarrollo de un
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comportamiento
adictivo
es
un
proceso
de
aprendizaje,
el
cambio
en
esos
comportamientos puede visualizarse como la extincin de la combinacin de la conexin entre la bsqueda de placer y/o la reduccin del dolor con el consumo de sustancias, y ayudar al usuario a construir un nuevo repertorio de comportamientos de afrontamiento que reemplacen a los comportamientos adictivos en la bsqueda del placer y el alivio del dolor. (Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002) Congruentemente con esta visin, Marlatt define a la recada como un obstculo o retroceso en el intento que hace una persona para cambiar o modificar una conducta concreta (Tejero, Trujols y Casas, 1993, p. 300) Obviamente esta definicin promueve una visin optimista del fenmeno de la recada. Marlatt (1993) resalta los efectos pragmticos pesimistas que se derivan de la definicin de recada como un retorno a la enfermedad. Al respecto afirma, las conductas de la recada se equiparan con el surgimiento de los sntomas que sealan la reactivacin de la enfermedad subyacente, al igual que la aparicin de la fiebre y escalofros sirve de seal de recada en la malaria. El hecho de conceder una especial importancia a la causa interna conlleva el mensaje implcito que no se puede hacer nada para evitar la aparicin de los sntomas ; cmo se puede prevenir la aparicin de la fiebre? Este enfoque tiende a ignorar la influencia de los factores psicolgicos y situacionales como determinantes potenciales en el proceso de la recada. Tambin refuerza la nocin que el individuo que experimenta una recada es una vctima desamparada de las circunstancias, que se hallan fuera de su control (p. 139; nfasis aadido). Marlatt (Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002; Tejero, Trulos y Casas, 1993) ha indicado que en el proceso de la recada interactan factores cognitivos que se interrelacionan en la respuesta cognitiva y emocional asociada al consumo inicial de la sustancia, que ese autor denomina Efecto de la Violacin de Abstinencia (EVA).
Teora de B. Saunders de la recada como incumplimiento de propsitos

Diversas investigaciones han mostrado que las tasas de recada son similares en distintas sustancias adictivas; Saunders (1993) reflexiona que esos datos han sido interpretados como una indicacin ms de la naturaleza patolgica de las personas adictas. Sin embargo, reflexiona, dichas conductas slo podran considerarse atpicas si no se observaran con frecuencia fracasos en el cumplimiento de los propsitos, como una caracterstica de la conducta humana (p. 47).
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Saunders menciona diversos mbitos de la vida cotidiana donde las personas iniciamos acciones, pero no mantenemos nuestros esfuerzos para alcanzar las metas que nos proponemos, y se pregunta si la tasa de recadas en comportamientos adictivos es realmente ms elevada que otros propsitos de cambio de hbitos que hacen normalmente las personas. De este modo, Saunders se aleja de la perspectiva de la recada como una enfermedad y propone que se la considere como incumplimiento de propsitos, definido como un cambio tanto temporal como permanente, en la resolucin de cambiar (Saunders, 1993, p. 48); es decir, cuando una persona decide cambiar un hbito se encuentra constantemente enfrentada con situaciones que le ofrecen la oportunidad de cambiar de idea y volver a adoptar la antigua conducta (p. 48) Este investigador, basado en el anlisis de diversas investigaciones acerca de las personas que abandonaron el consumo sin ayuda profesional, as como de investigaciones que han estudiado el rol de los componentes cognitivos en las recadas, concluye que adems de los diversos factores cognitivos que participan en el cumplimiento de los propsitos (estrategias de afrontamiento, expectativas de resultados positivos para el cambio, vigilancia cognitiva, confianza en el logro del cambio), existe un factor que trasciende a todos los factores psicolgicos: el de la calidad de vida tras el cambio (Saunders, 1993, p. 70; nfasis aadido). Es decir, es ms probable que el empeo por cambiar de una persona persista cuando perciba que calidad de vida mejorar; es necesario que el cambio aporte recompensas en lugar de problemas mayores (Saunders, 1993, p. 71)
Modelo transterico del cambio de J. Prochaska y C. DiClemente

El modelo transterico del cambio de Prochaska y colaboradores surgi a travs de una investigacin cualitativa llevada a cabo con fumadores que haban superado su adiccin (Prochaska y Prochaska, 1993; Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994), en la que encontraron que la motivacin para el cambio se da a travs de 6 fases o etapas, y que para el paso de una etapa a otra los individuos colocan en prctica diversos procesos de cambio. Tambin encontraron que a diferencia de lo que ellos suponan, el proceso de cambio no es lineal, sino que es en espiral, de modo que muchos usuarios que fallan en sus intentos de mantenerse abstinentes (recada), retornan a una fase anterior de cambio (generalmente la de contemplacin) y pueden retomar sus esfuerzos en pos de la abstinencia.
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La investigacin posterior ha confirmado esos hallazgos, y esos investigadores han estudiado el cambio usando la teora de la toma de decisiones de Janis y Mann y la teora de la autoeficacia de Bandura (Prochaska y Prochaska, 1993). Desde el punto de vista de la toma de decisiones, estos autores investigaron el equilibrio de los pro y los contra del hbito de fumar; encontrando que esas variables eran de mucha importancia en los primeros tres estadios del cambio (precontemplacin, contemplacin y preparacin), mientras que en las fases de la accin y la mantencin tenan menor importancia como predictores del xito. La teora de la autoeficacia indica que la percepcin de la eficacia personal afecta la motivacin y la conducta. Esos investigadores encontraron en el estudio de fumadores que la autoeficacia vara a lo largo de las fases del cambio y que la tentacin es inversamente proporcional a la evaluacin de eficacia (siendo mxima la eficacia en la fase de mantencin). Hipotetizan que la eficacia es un predictor del cambio (Prockaska y Prochaska, 1993). Respecto a la recada, los autores estn en desacuerdo con la proposicin que las recadas son el problema principal en el tratamiento de las adicciones. Desde su perspectiva (Prockaska y Prochaska, 1993), cada estadio del cambio contiene sus propios desafos: en la fase de precontemplacin el problema es el reclutamiento y retencin; en la fase de contemplacin, el problema es qu ayuda ofrecer a los usuarios para que comiencen a actuar; en el estadio de preparacin, el desafo es cmo mantener a los usuarios en accin continua durante un tiempo suficiente para que aprendan del siguiente intento de actuacin; en el estadio de actuacin, el problema principal son las recadas. Puesto que la mayora de las personas recaen en esta fase, los autores estn de acuerdo con implementar programas de prevencin de recadas como el de Marlatt; aunque creen que el esfuerzo de la investigacin debiera estar dedicado al desarrollo de programas de reciclaje, es decir, programas que consigan que los usuarios que han recado se reciclen de un modo ms eficiente y efectivo.
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CAPTULO 3: SNDROME DE ABSTINENCIA, CRAVING Y RECADA

Un mtodo para el estudio del abandono del consumo de drogas ha consistido en investigar a aquellos usuarios (especialmente a usuarios de opiceos) que han decidido cambiar por si mismos, sin la ayuda de un tratamiento especializado (Gossop, 1993). Los hallazgos indican que a pesar que un porcentaje no despreciable de usuarios fueron capaces de desintoxicarse por si mismos, la duracin de la abstinencia fue ms bien breve, y parecida al de aquellos individuos que han seguido un tratamiento ambulatorio. Gossop indica que las razones dadas por los adictos a opiceos respecto a su fracaso en sus intentos de abandono de drogas sin tratamiento incluan: las tentaciones debidas a la disponibilidad de drogas o el fcil acceso a las mismas, ausencia de apoyo durante la desintoxicacin, y la gravedad de los sntomas de abstinencia. Ese autor afirma que la presencia del sndrome de abstinencia representa un obstculo que se presenta al principio del intento de abandonar la droga [] y es poco frecuente que se otorgue la importancia adecuada al sndrome de abstinencia en el proceso de recuperacin (Gossop, 1993, p. 12). El uso continuado de la mayora de las sustancias psicoactivas conduce al desarrollo de dependencia fsica; la cual se define por la aparicin de los sntomas de abstinencia (que pueden llegar a ser graves para algunas sustancias) al suspender el consumo y el consiguiente retorno al consumo para aliviar dichos sntomas. (Babor, Cooney and Lauerman, 1986) La condicin de dependencia sigue un curso de progresin que puede representarse en 3 niveles: Nivel Primario: Aumento de la tolerancia y dependencia de la misma. Nivel Medio: Prdida progresiva del control. Nivel Crnico: Deterioro biopsicosocial y espiritual
Esta progresin en el desarrollo de la dependencia tambin se conoce como ciclo adictivo, en el cual se han descrito varias etapas: 1. Gratificacin a corto plazo 2. Dolor a largo plazo
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3. Pensamiento adictivo 4. Aumento de la tolerancia 5. Prdida del control 6. Dao biopsicosocial y espiritual Es ms probable que el usuario tenga una mayor probabilidad de xito en el abandono y recuperacin de su consumo adictivo, si ingresa a un sistema de tratamiento. Las Areas Tcnicas de Prevencin y de Tratamiento y Rehabilitacin de CONACE (2004a) han definido del siguiente modo las etapas de los tratamientos estructurados en consumidores problemticos de drogas2: 1. Desintoxicacin: Etapa de estabilizacin Esta es la etapa inicial e intensiva del tratamiento. Puesto que la interrupcin del consumo llevar a la aparicin del sndrome de abstinencia (el cual vara segn las sustancias usadas), y el usuario podr requerir ayuda mdica (especialmente en el consumo de alcohol, sustancias opiceas y drogas sedantes e hipnticas). Esta etapa no constituye por si misma un tratamiento de rehabilitacin y no es suficiente para el logro de una abstinencia duradera. Dependiendo del tipo de contencin que requiera el usuario, este plan de desintoxicacin se llevar a cabo en forma ambulatoria (ya sea en su hogar o en una comunidad teraputica) o un programa de desintoxicacin a corto plazo en un rgimen de internacin (para los casos ms severos). 2. Rehabilitacin: Etapa de prevencin de recadas Esta etapa cuya duracin es variable segn el grado de compromiso biopsicosocial que presente el usuario, tiene como objetivo la prevencin de recadas y promover cambios en el usuario para que pueda frenar a su deseo de consumir sustancias. Desde el punto de vista de Saunders (1993), esta es la etapa para la implementacin de un programa de tratamiento que aborde los aspectos psicolgicos, conductuales, sociales y espirituales a largo plazo.
Aunque los programas de tratamiento poseen diferente intensidad de contencin y estructura (modalidad ambulatoria y residencial), y se diferencian en su grado de contencin, la progresin del tratamiento debe considerar las mismas etapas.
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Puesto que se ha observado que en los primeros 3 meses de abstinencia los usuarios pueden caer en deslices o lapsos (Graa y Garca, 1998a), es imprescindible que los ejecutores del programa de tratamiento estn atentos a las seales de la presencia del sndrome de abstinencia. El sndrome de abstinencia ha sido dividido en dos fases: Sndrome de Abstinencia Aguda: con una duracin de entre 3 a 10 das despus del cese del consumo; y Sndrome de Abstinencia Post-Aguda: con una duracin entre 10 das y tiempo indefinido. En el CIE-10 (OMS, s/f) se define la Dependencia, como la presencia en los ltimos doce meses, en forma continua o en algn momento, de 3 o ms de los criterios que se describen a continuacin:
1. 2. 3. Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir la sustancia. Las personas reconocen una menor capacidad para controlar ya sea el comienzo del consumo de una sustancia o para detenerlo o disminuir la cantidad consumida. Presencia de sntomas somticos de un sndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduce o cesa. Se confirma el diagnstico de la presencia de Sndrome de Abstinencia, porque los sntomas caractersticos se alivian al consumir nuevamente la misma sustancia que los provoca, o una sustancia del mismo grupo. 4. Aumento de la tolerancia; se requiere de un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para lograr el mismo efecto que originalmente se producan con dosis ms bajas. 5. 6. 7. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversin, a causa del consumo de la sustancia. Aumento del tiempo necesario para obtener o administrarse la sustancia o para recuperar sus efectos. Persistencia en el consumo a pesar de las evidentes consecuencias perjudiciales, como daos somticos, estados de nimo depresivos consecutivos a perodos de consumo de alguna sustancia o deterioro cognitivo secundario.
Sndrome de Abstinencia Agudo

Este sndrome presenta distintos sntomas, segn las distintas sustancias psicoactivas. A continuacin se describen esos sntomas (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1995):
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Sndrome de Abstinencia por Alcohol

A. Cese o reduccin en el uso del alcohol que ha sido intenso y prolongado. B. Dos o ms de los siguientes rasgos desarrollados en varias horas a pocos das despus del criterio A: (1) Hiperactividad autonmica (sudoracin o incremento del pulso ms all de 100/min (2) Temblor de manos intenso (3) Insomnio (4) Nauseas o vmitos (5) Ilusiones o alucinaciones transitorias, visuales, tctiles o auditivas (6) Agitacin psicomotora (7) Ansiedad (8) Convulsiones generalizadas C. Los sntomas en el criterio B causan alteracin significativa en varias reas del funcionamiento como la social u ocupacional. D. Los sntomas no son debidos a una condicin mdica general o a otro trastorno mental.
Sndrome de Abstinencia por Cannabis

Aunque se ha descrito un sndrome de abstinencia leve en consumidores crnicos de altas dosis de marihuana cuando suspenden abruptamente el consumo, lo usual es encontrar ausencia de dicho sndrome debido a la eliminacin lenta de THC del organismo. Los sntomas de abstinencia se presentan en las primeras ocho horas de la suspensin y persisten por dos a tres das. Se caracteriza por la presencia de irritabilidad, ansiedad, perturbaciones del sueo (insomnio inicial), nuseas, vmito, anorexia, prdida de peso, temblores, sudoracin, dolores musculares, incremento de la temperatura corporal y bsqueda de la droga. Son usualmente leves y no requieren de un tratamiento medicamentoso en particular.
Sndrome de Abstinencia por Cocana

A. Cese o reduccin de la cocana despus de un uso intenso y prolongado. B. Animo disfrico y dos de los siguientes cambios fisiolgicos, desarrollados unas pocas horas a varios das despus del criterio A: (1) Fatiga (2) Sueos vvidos, no placenteros (3) Insomnio o hipersomnia (4) Apetito incrementado (5) Retardo o agitacin psicomotora
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C. Los sntomas en el criterio B ocasionan distrs significativo o alteracin en varias reas del funcionamiento, como el social o el ocupacional. D. Los sntomas no son debidos a una condicin mdica general o a otro trastorno mental.
Sndrome de Abstinencia por Sedantes, Hipnticos o Ansiolticos

A. B. Interrupcin (o disminucin) de un consumo abundante y prolongado de sedantes, hipnticos o ansiolticos. Dos (o ms) de los siguientes signos, que aparecen entre algunas horas o das despus del Criterio A: (1) hiperactividad autonmica (p. ej., sudoracin o ms de 100 pulsaciones) (2) aumento del temblor de manos (3) insomnio (4) nuseas o vmitos (5) alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o ilusiones (6) agitacin psicomotora (7) ansiedad (8) crisis comiciales de gran mal (crisis epilpticas) C. Los sntomas del criterio B provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Sndrome de Abstinencia por Anfetaminas

A. B. Interrupcin (o disminucin) del consumo de anfetamina (o sustancias afines) despus de su consumo prolongado y en grandes cantidades. Estado de nimo disfrico y dos (o ms) de los siguientes cambios fisiolgicos, que aparecen horas o das despus del Criterio A: (1) fatiga (2) sueos vvidos, desagradables (3) insomnio o hipersomnia (4) aumento del apetito (5) retraso o agitacin psicomotores C. Los sntomas del Criterio B causan un malestar clnicamente significativo o un deterioro laboral o social, o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
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Sndrome de Abstinencia por Opiceos

A. Alguna de las siguientes posibilidades: (1) interrupcin (o disminucin) de un consumo abundante y prolongado (varias semanas o ms) de opiceos (2) administracin de un antagonista opiceo despus de un perodo de consumo de opiceos B. Tres (o ms) de los siguientes signos y sntomas, que aparecen de pocos minutos a varios das despus del Criterio A: (1) humor disfrico (2) nuseas o vmitos (3) dolores musculares (4) lagrimeo o rinorrea (5) dilatacin pupilar, piloereccin o sudoracin (6) diarrea (7) bostezos (8) fiebre (9) insomnio C. Los sntomas del Criterio B provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Sndrome de Abstinencia por Inhalantes

Se ha descrito la tolerancia a los efectos de los inhalantes; un posible sndrome de abstinencia comienza a las 24-48 horas de suspensin y puede presentarse hasta 6 das despus, con sntomas como perturbaciones del sueo, temblor, irritabilidad, diaforesis, nauseas e ilusiones. A pesar de ello, el sndrome no ha sido bien documentado y al parecer carece de importancia clnica.
Sndrome de Abstinencia por Nicotina

A. B. Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas. Interrupcin brusca o disminucin de la cantidad de nicotina consumida, seguida a las 24 horas por cuatro (o ms) de los siguientes signos: (1) estado de nimo disfrico o depresivo (2) insomnio (3) irritabilidad, frustracin o ira (4) ansiedad (5) dificultades de concentracin (6) inquietud
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(7) disminucin de la frecuencia cardaca (8) aumento del apetito o del peso C. D. Los sntomas del Criterio B provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Sndrome de Abstinencia Post-Agudo

El Sndrome de Abstinencia Post-Agudo o sndrome de abstinencia retardado fue descrito y ha sido estudiado por Martin y sus colaboradores (Tejero, Trujols y Casas, 1993); este sndrome seguira al sndrome de abstinencia agudo y estara caracterizado por una desregulacin de diferentes procesos homeostticos regulados por el sistema nervioso autnomo, y que se supone es la consecuencia del dao neurolgico ocasionado por las sustancias adictivas y el estrs psicosocial de enfrentarse a la vida sin drogas. La recuperacin en si misma ocasiona estrs y ste afecta a la disfuncin cerebral, dando lugar a una serie de sntomas cuya intensidad mxima se da entre los 3 a 6 meses de iniciada la abstinencia. Gorsky y Miller (Tejero, Trujols y Casas, 1993, p. 306) han descrito los siguientes sntomas de este Sndrome de Abstinencia Post-Aguda3:
incapacidad de pensar con claridad problemas de la memoria hiper-reactividad emocional trastornos del sueo problemas de coordinacin fsica aumento de la sensibilidad al estrs
Craving
El craving es otro obstculo para el proceso de recuperacin que debe ser tomado en cuenta en el tratamiento con el fin de prevenir recadas. Snchez-Hervs, Toms y Morales (2004) entienden al craving como un deseo muy intenso por una experiencia concreta de algn tipo, como comer, bailar o sexo. La realizacin del deseo se alcanzara con la consumacin, el medio de alcanzarlo sera el acto consumatorio. El impulso se conceptualiza como la consecuencia instrumental del craving, la intencin
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Vase ms adelante el Programa de Tratamiento propuesto por Gorsky.
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conductual para verse implicado en una conducta consumatoria especfica. El objetivo ltimo del impulso es reducir el estado que lo ha instigado (craving). (p. 162) Segn esos autores, los craving y los impulsos tienden a ser automticos y se convierten en autnomos; es decir, pueden continuar aun cuando el usuario intente suprimirlos. Son uno de los factores ms importantes del abandono del tratamiento, y son causantes de los deslices (lapsos) despus de largos perodos de abstinencia, porque resurgen durante y despus del tratamiento (Snchez-Hervs, Toms y Morales, 2004). Graa (1998a) describe al deseo de consumo como un constructo multidimensional consistente en respuestas cognitivas (pensamientos, imgenes y recuerdos de naturaleza impulsiva), activacin fisiolgica (aumento en la tasa cardiaca, respuesta psicogalvnica, temperatura perifrica), conducta motora y afectiva (euforia, tristeza, malestar, etc.). Snchez-Hervs, Toms y Morales (2004) afirman que aunque hay diversos entendimientos de ese fenmeno, todos tienen elementos en comn: (a) el deseo o craving forma parte de la adiccin, (b) el deseo se intensifica si el usuario es expuesto a seales asociadas al consumo, y (c) es necesario ensear a los usuarios a analizar, afrontar y manejar sus deseos, y a observar cmo desaparece sin necesidad del consumo. Marlatt y Gordon hacen una distincin entre urgencia de consumo y craving. Para ellos, la urgencia del consumo es un impulso relativamente sbito para consumir; mientras que el craving es definido como el deseo subjetivo de experimentar los efectos o consecuencias de un acto. Sin embargo, estos fenmenos pueden estar mediados por los mismos procesos: (1) condicionamiento elicitado por estmulos asociados con gratificacin pasada (condicionamiento pavloviano, Childress et al., 1993; Graa y Garca, 1998b), y (2) procesos cognitivos asociados con la gratificacin anticipada (por ejemplo, las expectativas del placer inmediato de los efectos de la sustancia). Early (citado en Graa, 1998b) distingue distintos tipos de deseo de la sustancia:
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Tipo de deseo Uso reforzado
Duracin Descripcin Caractersticas Durante la fase de Presencia cada vez mayor de Desaparece al dejar de consumir consumo respuestas (nerviosismo, fsicas psicolgicas la droga malestar) y del (respuestas
sndrome de abstinencia) Interoceptivo 1 a 30 das despus Sensaciones del ltimo consumo (molestias corporales Desencadenado por sntomas
intestinales, corporales y/o pensamientos
aumento de la tasa cardiaca, sequedad de la boca, sudor palmar o determinadas respuestas que precedan al consumo de la sustancia). Encubierto 5 a 50 das despus Sentimiento de intranquilidad Se del ltimo consumo y desasosiego, que junto ya no volver y a creencia caracteriza por inquietud sea
la junto con un sentido falso de hay confianza de que ya no a desea la sustancia el su
tentaciones existencia mejor
para del
consumir. El usuario niega la deseo, de indicador que
presencia es que el usuario manifieste est recuperado al cabo de 1 a 3 meses de tratamiento. Condicionado 15 das a del 2 aos Deseo de consumir a al Desencadenado olfativas, por estmulos visuales, y
despus consumo
ltimo exponerse condicionadas.
seales externos,
seales sonidos
pensamientos (Tomado y modificado de Graa, 1998b, p. 211)
Tcnicas para el manejo y extincin del craving Se han descrito una serie de intervenciones para el manejo de los craving en la prevencin de recadas: (a) terapias cognitivo-conductuales que entregan estrategias cognitivas para el manejo de los craving; (b) uso de redes sociales (grupos de autoayuda) que intentan distraer al usuario de los craving y mejorar sus mecanismos de resistencia al fenmeno, y (c) farmacoterapia anti-craving (se ha sugerido que la naltrexona tiene un efecto anti- craving en alcohlicos). (Snchez-Hervs, Toms y Morales, 2004)
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Graa (1998a) ha descrito tcnicas conductuales de exposicin de estmulos para el manejo y extincin del craving (deshabituacin psicolgica) que tienen como objetivo la extincin de respuestas condicionadas (Childrees et al., 1993; Tobea et al., 1993). Chiauzzi (citado en Graa, 1998) enumera una serie de aspectos a tener en cuenta para el aprendizaje de estrategias para el afrontamiento del craving: a) cualquier situacin, imagen, pensamiento, estado de nimo y recuerdo puede desencadenar el deseo b) la evitacin de esas situaciones, pensamientos y sentimientos no siempre es posible; por lo tanto el usuario necesita conocer y entender cmo se produce el deseo en su caso concreto para hacerle frente (ms que escaparse o evitarlo) c) el deseo debe analizarse en forma secuencial, cmo se experimenta a nivel fsico, cognitivo, conductual y afectivo? d) ya que combatir el deseo con fuerza de voluntad es una batalla perdida, es preferible enfrentar los pensamientos, sensaciones y/o conductas Una vez superado el sndrome de abstinencia, se abordan el deseo y los recuerdos asociados al consumo de la sustancia que suelen aparecer persistentemente durante los primeros meses de tratamiento. Se sugieren las siguientes estrategias para ser usadas en los primeros 3 meses de tratamiento: Autorregistro El usuario lleva un registro en el cual anota los siguientes tems cuando aparezca el deseo de consumo: hora, situacin, pensamientos, estado de nimo, emociones, qu hace para superarlo y calificacin de 0 a 10 de la intensidad del mismo. El propsito es descubrir la existencia de una pauta comn en esos episodios y las reacciones del usuario ante la aparicin de los episodios. Tcnica de urge surfing, de Marlatt Esta tcnica se basa en el supuesto que el intento de eliminar o bloquear el craving lo aumenta en frecuencia e intensidad en lugar de disminuirlo. Se busca que el usuario se deslice (surfing) a travs del deseo hasta que ste desaparezca en forma natural. La tcnica se compone de tres etapas: 1) Adoptar una posicin relajante para analizar qu partes del cuerpo estn experimentando el deseo;
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2) Centrarse en una parte que est experimentando el deseo y verbalizar las sensaciones que se tienen en ese momento, y 3) Hacer lo mismo con el resto de las partes de cuerpo afectadas por el deseo. Intervencin de la familia (en el tratamiento ambulatorio) Se busca la atenuacin del deseo de consumo y el recuerdo de la sustancia a travs de apoyo y la no disponibilidad de la sustancia, y el inicio de un proceso de autocontrol a travs de las siguientes medidas: la familia controla el dinero y acompaa diariamente al usuario para evitar las presiones sociales que pueden inducirle a consumir de nuevo; este proceder se acompaa de la programacin de actividades y tareas que mantengan todo el da ocupado al usuario. Uso de tcnicas de relajacin y manejo de la ansiedad Sugeridas para el manejo y contencin de las distintas emociones negativas, la falta de concentracin y estados de nimo cambiante que experimenta el usuario (y que se supone estn asociadas al condicionamiento pavloviano). En la segunda fase, a partir de los primeros 2 a 3 meses de tratamiento, se aplican los procedimientos de exposicin a los estmulos condicionados que provocan la conducta de bsqueda y auto-administracin de drogas. En la aplicacin de estas tcnicas a usuarios adictos a la herona o la cocana, se sugieren los siguientes requisitos: 1) 2) El usuario debe haber estado abstinente entre 1 a 3 meses (comprobado por medio del anlisis de orina), Las sesiones de exposicin a estmulos deben realizarse en un ambiente controlado (por ejemplo, la sesin de terapia) para disminuir la probabilidad que se de un consumo provocado por la tcnica misma, 3) Los estmulos condicionados que se utilicen deben ser especficos para cada usuario; son clnicamente ms relevantes los estmulos reales que los preparados en un vdeo o una cinta de audio. La tcnica4 se administra del siguiente modo:
La tcnica en cuestin es la clsica desensibilizacin sistemtica de Joseph Wolpe.
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1) Se identifican las seales provocadoras del deseo mediante la elaboracin de jerarquas de estmulos; la elaboracin de la jerarqua implica pedirle al usuario que califique el deseo subjetivo que le produce cada una de esas situaciones. Las sesiones de exposicin deben durar alrededor de 45 minutos y no se recomienda pasar al tem siguiente de la jerarqua hasta que no se den seales evidentes de habituacin, es decir, el nivel de ansiedad del usuario debe ser menor que la que tena al principio. Cada sesin se finaliza con la aplicacin de una tcnica relajacin antes que el usuario abandone la sesin. Se puede aplicar la siguiente Escala para determinar la evaluacin subjetiva del deseo de consumo: Escala para la evaluacin subjetiva del deseo de consumo
(Graa, 1998c, p. 136-137) Especificar el nivel subjetivo de deseo de herona/cocana en una escala de 1 a 7 de acuerdo a la siguiente especificacin:
(1) Si pudiese consumir drogas libremente, consumiras ahora mismo? ___________ ___________ (2) Si te encontrases en una situacin en la que habitualmente consumas, te gustara consumir ahora tambin? (3) ___________ Con frecuencia, piensas en consumir herona y/o cocana
ltimamente? (4) Si pudieras consumir ahora mismo, seras capaz de decir no?
___________ (5) Echas de menos el consumo de herona y/o cocana? ___________ ___________ (7) Ahora mismo, encontraras desagradable una o varias dosis de herona ___________ y/o cocana? (6) Ahora mismo, tienes deseos de consumir?
Otra alternativa para la evaluacin subjetiva consiste en usar una escala visual anloga para los distintos tems, la cual el usuario encierra en crculo el nmero que representa su sensacin subjetiva:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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___________________________________________________________
Ningn deseo Deseo moderado Mximo deseo
Un ejemplo de jerarqua de estmulos para el consumo de herona de un adicto (Graa, 1998a, p. 168):
Estmulos Cucharilla y torniquete Papelina de herona Papelina de herona abierta Jeringuilla vaca Jeringuilla, papelina y cucharilla Preparando la droga Llenando la jeringuilla Con la jeringuilla llena tocando la vena Deseo estimado 4 6 6 7 7 8 10 10
o o o o o o o o
2) Es necesario definir qu respuestas del usuario se van a evaluar: de tipo subjetivo o mediciones duras (tasa cardiaca, temperatura perifrica de la piel o resistencia galvnica de la piel). 3) Una vez iniciado el descondicionamiento, ste debe realizarse en forma continuada, por ejemplo durante una o dos semanas seguidas hasta que se produzca una disminucin total o considerable en las respuestas de deseo de consumo en sus distintas manifestaciones ante cada tem de la jerarqua. En el tratamiento ambulatorio tambin se sugiere prescribir tareas de exposicin in vivo para realizar en el barrio o en la casa (por ejemplo, acercarse a la calle donde compraba la sustancia, o llamar por telfono al proveedor; en estas tareas el usuario debe estar acompaado de un familiar entrenado previamente). 4) Se finaliza este procedimiento en una sesin en la cual el usuario simula administrarse la droga, haciendo uso de los utensilios reales (se puede reemplazar la sustancia por tiza); este ritual se repite varias veces durante la sesin, durante varias semanas. 5) Durante las sesiones de exposicin el terapeuta indaga acerca de los elementos conductuales, cognitivos y emocionales a travs de la verbalizacin del usuario.
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6) Si se considera que el procedimiento va a ocasionar elevados niveles de deseo y sntomas de abstinencia en el usuario, se sugiere usar imaginera durante las sesiones en lugar de la exposicin in vivo. 7) Si se produce un desliz en el perodo en que se est administrando la tcnica, la aplicacin de la misma puede desencadenar una recada. Si no se dispone una estructura de apoyo que la impida, se recomienda suspender la aplicacin de la tcnica durante dos semanas. (Graa y Garca, 1998a) Otro mtodo cognitivo es el de la sensibilizacin encubierta de Cautela, cuyo objetivo es la creacin de una nueva relacin condicionada, basada en el uso de la imaginera y consistente en: 1) Elaborar consumo) 2) 3) escenas y relacionadas de con el consumo de la o sustancia reacciones (especificando las seales cognitivas, emocionales, sensoriales del escenas sensibilizacin (nausea emocionales negativas); Asociar las escenas de consumo de sustancias y de sensibilizacin para crear un estado fsico de malestar; Escapar a la escena de consumo mediante la imaginacin de una conducta alternativa saludable, despus que el usuario experimente el malestar, y 4) Evitar la escena de consumo imaginando una alternativa saludable antes que el usuario experimente el malestar fsico. Para la aplicacin de esta tcnica debe seleccionarse el estmulo aversivo apropiado para el usuario (ya sean consecuencias corporales aversivas o castigo social). La tcnica debe aplicarse varias veces durante la sesin y se solicita al usuario que la practique en su casa. Segn Graa (1998a), este tipo de tcnica posee la ventaja de ayudar al usuario a generalizar las habilidades desarrolladas para afrontar sensaciones fsicas y reacciones emocionales que son similares a las de la vida real. Graa (1998b) sugiere el siguiente modo de abordaje del deseo de consumo en las sesiones grupales de la drogodependencia: a) Psico-educacin acerca de los distintos tipos de deseo de consumo;
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b)
El grupo trabajo identificando las seales externas y los estados emocionales que desencadenan el deseo de consumo; primero se trabaja en forma individual y luego se confecciona un listado grupal;
c) d)
Anlisis de los distintos tipos de seales desencadenantes a travs de ejemplos prcticos de los miembros del grupo, y clasificndolas; Desarrollo de un sistema de apoyo (familia, amistades), programacin de actividades y rituales alternativos para romper la pauta recurrente de la exposicin a seales que llevan al consumo. Cada miembro del grupo desarrolla un plan individual que expone a los/las compaeros/as.
Patologa dual
Un factor muy probable de recadas independiente de los mecanismos fisiolgicos del sndrome de dependencia agudo y sub-agudo y los craving es la presencia de otros trastornos mentales en el drogodependiente, que no son una consecuencia de la adiccin, sino que existen con anterioridad al problema de dependencia de sustancias (Graa y Garca, 1998a). Los estudios indican que las personas con trastornos psiquitricos tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno de abuso de sustancias. En Estados Unidos se encontr, por ejemplo, que los pacientes esquizofrnicos tenan ms probabilidad de abusar de sustancias que la poblacin comn, y que las personas con diagnstico de trastorno bipolar tenan una probabilidad cinco veces mayor de abusar de sustancias que la poblacin comn. (Mueser et al., s/f) La presencia de trastornos psiquitricos en drogodependientes se asocia con resultados negativos en los tratamientos de adicciones, ya que presentan una mayor vulnerabilidad a las recadas, una mayor tasa de hospitalizaciones, depresiones, suicidio, no adherencia a los tratamientos farmacolgicos. (Mueser et al., s/f) Graa y Garca (1998a) mencionan entre los factores de riesgo de recadas a la frecuencia con la cual estos usuarios presentan estados de nimo disfricos, aunque se mantengan abstinentes, y es posible que ingieran medicamentos psicoactivos no recetados por los mdicos, y retornando al consumo de herona y/o cocana. Asimismo, la frecuencia de recadas aumenta en usuarios con trastornos de personalidad, especialmente en los trastornos de personalidad limtrofe, personalidad antisocial y personalidad narcisista. (Graa y Garca, 1998a)
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Sin embargo, la evidencia sugiere que si estos usuarios obtienen una remisin estable en su trastorno psiquitrico, su vulnerabilidad a los resultados negativos en el tratamiento de la adiccin es menor (Mueser, et al., s/f). La frecuencia de patologa dual en los drogodependientes, obliga entonces a una evaluacin diagnstica acuciosa del usuario, y a la implementacin de tratamientos integrales para esta poblacin; como el plan de compensacin de patologa dual (CONACE, 2004a), orientado a personas dependientes de drogas ilegales, con patologa psiquitrica grave concomitante, con compromiso biopsicosocial severo, que no pudieron abstenerse del consumo de drogas ni compensar su trastorno psiquitrico grave en forma ambulatoria o en rgimen residencial (p. 53).
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CAPTULO 4: MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA RECADA

En este Captulo analizaremos en detalle el modelo que han desarrollado G. Alan Marlatt y J. Gordon para explicar el fenmeno de las recadas y en el cual se fundamenta su Terapia para la Prevencin de Recadas. Dedicaremos ms tiempo al estudio de este enfoque, por ser el ms articulado y difundido en el campo del tratamiento de las drogodependencias. Originalmente, el modelo de Marlatt y Gordon se desarroll en base a sus investigaciones en el tratamiento del alcoholismo, pero tiene amplias aplicaciones en otras drogodependencias. A diferencia de otros modelos tradicionales (dicotmicos) que suponen un solo resultado del tratamiento (abstinencia recada), el modelo de Marlatt y Gordon est basado en teoras cognitivo-sociales que dan nfasis a la recada como un proceso de transicin, es decir, una serie de sucesos que se dan a travs del tiempo (Larimer, Palmer y Marlatt, 1999). El modelo de Marlatt est basado en el supuesto que los comportamientos adictivos son adquiridos a travs de hbitos aprendidos a travs de determinantes biolgicos, psicolgicos, sociales y sus consecuencias. El comportamiento adictivo suministra una recompensa inmediata que aumenta el placer y/o diminuye el dolor; es decir, las personas consumen para sentirse bien (aumentar el placer) o sentirse mejor (auto-medicacin para el dolor), aunque ambos motivos pueden coexistir al mismo tiempo. Las recompensas del consumo sirven para mantener su frecuencia excesiva, su intensidad y duracin, a pesar de las consecuencias negativas posteriores, las cuales pueden ser muy severas y durar mucho tiempo. (Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002) Este modelo supone que las causas del hbito adictivo y el proceso de cambio conductual de dicho hbito estn gobernados por principios diferentes. Tambin supone que el cambio del hbito adictivo implica tres etapas bsicas (Tejero, Trujols y Casas, 1993): Etapa 1: Establecimiento de un compromiso y motivacin para el cambio. Etapa 2: Instauracin del cambio: consiste en el aprendizaje de una serie de estrategias de autocontrol que al ser ejecutadas lleven a la abstinencia. Etapa 3: Mantenimiento del cambio a largo plazo: adems de las estrategias de autocontrol se requiere la adquisicin y mantencin de un
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nuevo estilo de vida para conseguir una abstinencia prolongada. Tambin se sugiere una vigilancia cognitiva, una actitud exploradora tanto de las situaciones de alto riesgo que aparecen en la vida cotidiana, como de las decisiones recada. Por tanto, el usuario est expuesto en la Etapa 3 a una serie de situaciones ambientales y emocionales que se asocian potencialmente con las recadas (situaciones de alto riesgo). Marlatt (1993, p. 141) lo expone del siguiente modo: se admite que el individuo experimenta una sensacin de control mientras se mantiene abstinente (o se ajusta a otras reglas que gobiernan la conducta objetivo). La conducta est bajo control en la medida que no se produce durante este perodo. Cuanto ms largo es el perodo de abstinencia, mayor es la percepcin de autocontrol que tiene el individuo. El control percibido continuar hasta que la persona se encuentre en una situacin de alto riesgo. Una situacin de alto riesgo se define en trminos generales como cualquier situacin (incluyendo las reacciones emocionales a la situacin) que representa una amenaza para la sensacin de control del individuo y aumenta el riesgo de recada. En la investigacin de Marlatt con bebedores problema, se encontraron las siguientes situaciones de alto riesgo (Larimer, Palmer y Marlatt, 1999):5 Situaciones de alto riesgo intrapersonales: Estados emocionales negativos, como la rabia, ansiedad, depresin, frustracin, aburrimiento. Esos estados pueden ser ocasionados primariamente por percepciones intrapersonales de ciertas situaciones (por ejemplo, sentirse cansado o solitario despus de volver a casa del trabajo, o llegar a una casa solitaria), o por reacciones a sucesos ambientales (por ejemplo, sentirse molesto por un problema en el trabajo). Situaciones de alto riesgo interpersonales: Situaciones que implican a otra persona o a grupos de personas, particularmente a conflictos aparentemente irrelevantes que conllevan cambios conductuales que, si pasan desapercibidas, pueden llevar a un proceso de
interpersonales (por ejemplo, una discusin con un miembro de la familia) que dan como resultado emociones negativas y que pueden precipitar una recada. Segn Marlatt, sus investigaciones han mostrado que estas
Vase el Anexo N 2 para encontrar una descripcin detallada de la Taxonoma de los factores de riesgo desarrollada por Marlatt en base a los hallazgos de sus investigaciones.
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situaciones de riesgo, junto a las intrapersonales, son el gatillo de ms de la mitad de los episodios de recadas. Presin social: persuasin verbal o no verbal, y presin indirecta (por ejemplo, estar con personas que estn bebiendo) para el consumo. Otro grupo de situaciones de alto riesgo son: Estados emocionales positivos (por ejemplo, celebraciones), exposicin a estmulos o claves asociadas a la sustancia (por ejemplo, avisos comerciales, pasar frente al bar favorito, o la calle donde se adquira la sustancia), puesta a prueba del control personal (por ejemplo, probar la fuerza de voluntad), y cravings no especficos que podran precipitar recadas. Sin embargo, las situaciones de alto riesgo no son el gatillo inmediato de la recada, sino que es la respuesta de la persona a la situacin la que determina si sta experimentar o no un lapso (desliz). Es decir, las respuestas de afrontamiento (coping) de la persona son crticas en este proceso. Las personas que ejecutan respuestas de afrontamiento efectivas estarn menos propensas a recaer, comparadas con aquella que no posee esas habilidades. Adems, se presume que las personas que afrontan con xito situaciones de alto riesgo experimentan un sentido acrecentado de auto-eficacia; a su vez, las personas con baja auto-eficacia se perciben como poco motivadas o con falta de habilidades para resistir consumir en las situaciones de alto riesgo. Otro elemento importante, son las expectativas de resultados que posee la persona. La investigacin ha mostrado que las personas que consumen alcohol tienen expectativas elevadas respecto a los efectos de la sustancia y slo pueden anticipar las consecuencias positivas del consumo a la vez que ignoran las consecuencias negativas. Esa expectativa positiva del resultado puede hacer que la persona espere que el alcohol lo ayude a afrontar las emociones negativas o los conflictos, lo cual lo llevar a consumir. Un tercer elemento del modelo, es el Efecto de la Violacin de Abstinencia (EVA) y que segn Marlatt establece una diferencia crtica entre la violacin de la meta de la abstinencia (un desliz inicial, lapso) y el retorno al consumo incontrolado de la sustancia o el abandono de la meta de la abstinencia. Marlatt (Larimer, Palmer y Marlatt, 1999) indica que aunque se piensa que un lapso aumenta mucho el riesgo de una eventual recada, la progresin de un lapso a la recaa no es inevitable.
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La reaccin del usuario a la EVA puede influenciar si un lapso lleva a una recada. Esta reaccin implica la respuesta emocional del consumidor al lapso inicial y respecto a las causas que ste atribuye al lapso. Las personas que atribuyen los lapsos a su propio fracaso personal es probable que experimenten culpa y emociones negativas que, a su vez, llevan a un aumento del consumo para evitar o escapar de los sentimientos de la culpa o el fracaso. Adems, las personas que atribuyen el lapso a factores estables, globales e internos que estn ms all de su control 6 es ms probable que abandonen el intento de abstinencia, comparados con aquellas personas que atribuyen el lapso a su falta de habilidad para afrontar con xito una situacin muy especfica. Estas personas se dan cuenta que pueden aprender de sus errores y pueden, por lo tanto, desarrollar formas ms efectivas para afrontar situaciones similares en el futuro. Marlatt (Larimer, Palmer y Marlatt, 1999) tambin resalta que pueden encontrarse antecedentes encubiertos de situaciones de alto riesgo . Estos son factores menos obvios que las situaciones de alto riesgo que pueden determinar episodios de recadas. Estos factores incluyen a: factores del estilo de vida, nivel de estrs general y factores cognitivos que pueden iniciar una recada (racionalizaciones, negacin y deseo de una gratificacin inmediata). Esos factores pueden aumentar la vulnerabilidad de una persona a la recada, ya sea aumentando su exposicin a situaciones de alto riesgo o disminuyendo la motivacin para no consumir en situaciones de alto riesgo. Los lapsos iniciales pueden ocurrir en situaciones de alto riesgo que son inesperadas y para las cuales el adicto no est preparado; sin embargo un anlisis ms detallado permite identificar usa serie de decisiones encubiertas u opciones, que han
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La teora de los estilos atribucionales puede ser resumida del siguiente modo: Todos los seres humanos estamos predispuestos a analizar e interpretar los sucesos que nos afectan en la vida. Les atribuimos causas y les otorgamos significados acerca de nosotros mismos y el futuro. Esto es particularmente relevante en los aspectos negativos de la vida, probablemente debido a que evolutivamente los eventos negativos amenazan la existencia (no as los eventos positivos). Al analizar las diferentes explicaciones para los eventos vitales negativos se destacan tres estilos explicativos: Estilo atribucional de personalizacin : Algunas personas creern que la dificultad es su culpa (interno), mientras que otras lo atribuirn a otras personas o a las circunstancias ( externo); Estilo atribucional de duracin : Algunas personas atribuirn la dificultad a una causa permanente (estable), mientras que otras lo considerarn como algo pasajero (inestable); y Estilo atribucional de alcance: Algunas personas creern que la causa de la dificultad afecta a casi todas las cosas que hacen o experimentan ( global), mientras que otras tienden a centrar los efectos de la causa en un dominio estrecho de su experiencia (especfico). La aplicacin de esta teora en el estudio de consultantes deprimidos, muestra que en general stos presentan los siguientes estilos atribucionales para los eventos negativos de la vida: interno, estable y global; mientras que los eventos positivos de la vida son significados como: externos, inestables y especficos. Seligman, M. (1999) Nios optimistas. Cmo prevenir la depresin en la infancia . Ed. Grijalbo, Barcelona Shatt, A.; Reivich, K.; Gillhman, J. & Seligman, M. (1999) Learned Optimism in Children. In C. Snyder (Ed.), Coping. The Psychology of What Works. New York: Oxford University Press, p. 165-181
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sido denominadas decisiones aparentemente irrelevantes , porque no pueden ser reconocidas abiertamente en su relacin con la recada, pero que lo colocan en riesgo de recada. Entre los antecedentes encubiertos, Marlatt y Gordon han destacado a los factores del estilo de vida. Estos factores son los que encuentran muy relacionados con el riesgo de recada e implican el grado de equilibrio en la vida de la persona entre las demandas externas percibidas (por ejemplo, los debera) y las actividades internamente satisfactorias (por ejemplo, los quiero). Los autores ejemplifican esto del siguiente modo: una persona cuya vida est llena de exigencias puede experimentar una sensacin constante de estrs, la cual no solamente puede generar estados emocionales negativos y por consiguiente crear situaciones de alto riesgo sino que tambin aumenta el deseo de la persona por la obtencin de placer y su racionalizacin que su indulgencia est justificada. En ausencia de otras actividades placenteras exentas de alcohol, la persona puede ver el beber como el nico medio para obtener placer o escapar del dolor. Otro antecedente encubierto son la urgencia de consumo y el craving. Marlatt (Larimer, Palmer y Marlatt, 1999) indica que a diferencia de otros modelos que consideran a la urgencia de consumo y al craving como un estado primariamente fisiolgico, su enfoque propone que esos fenmenos son precipitados por estmulos psicolgicos o ambientales. Los craving pueden erosionar el deseo del usuario de mantenerse abstinente y aumentan su deseo de gratificacin inmediata. Este proceso, afirma, puede llevar a la recada o a un aumento de la vulnerabilidad del usuario ante las situaciones de alto riesgo. En la pgina siguiente se encuentran esquematizados los procesos centrales del modelo cognitivo-conductual de recadas de Marlatt y Gordon. Saunders (1993) ha cuestionado la validez universal que parece desprenderse del modelo de Marlatt respecto al Efecto de Violacin de la Abstinencia (EVA). Puesto que Marlatt ha afirmado que la EVA aparece cuando el individuo est personalmente comprometido a mantenerse abstinente durante un perodo de tiempo concreto o indefinido y en el curso de este perodo se produce un fallo (citado por Saunders, 1993, p. 65), en el entendimiento de Saunders ese concepto slo puede explicar las recadas en los programas cuya meta es la abstinencia total, y no podra ser usado en los programas para el control del consumo de alcohol o los de metadona en el tratamiento de adictos a opiceos.
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Prevencin de recada
Respuesta de afrontamiento efectiva
Aumento de la autoeficacia
Disminucin de la probabilidad de recada
Situacin de alto riesgo
Manejo de recada
Respuesta de afrontamiento no efectiva
Autoeficacia disminuida y expectativas positivas de los efectos de la sustancia
Lapso (uso inicial de la sustancia)
Efecto de violacin de la abstinencia (EVA) y efectos positivos percibidos de la sustancia
Aumento de la probabilidad de recada
Figura 1: Modelo Conductual Cognitivo de Proceso de Recadas de Marlatt y Gordon (Precipitantes inmediatos) (Tomada de Larimer, Palmer y Marlatt [1999] y, Marlatt, Parks y Witkiewitz [2002])
Urgencia de consumo y cravings mediados por las expectativas de los efectos inmediatos de la sustancia Desequilibrio en el estilo de vida Deseo para la indulgencia o la gratificacin inmediata Racionalizacin, negacin y decisiones aparentemente irrelevantes Situaciones de alto riesgo
Figura 2: Antecedentes encubiertos de situaciones de recada (Tomada de Marlatt, Parks y Witkiewitz [2002])
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Asimismo, Saunders reflexiona que si se aplica el mecanismo explicativo a travs del cual funciona el EVA, slo los individuos muy comprometidos con la abstinencia experimentaran una recada grave, mientras que los menos decididos a la abstinencia no se veran afectados en una forma tan intensa y, en consecuencia, no recaeran tan gravemente; lo cual, a su juicio, es ilgico. Desde el punto de vista de Saunders, el modelo de Marlatt no estara tomando en consideracin otras variables que tienen relevancia en los procesos de recada de los consumidores: el enfoque de Marlat estara enfocado fundamentalmente sobre variables psicolgicas, prestando menos atencin a los procesos biolgicos y al entorno psicosocial en el cual se encuentra inmerso el usuario. Larimer, Palmer y Marlatt (1999) en su revisin del Programa de Prevencin de Recadas de Marlatt y Gordon indican que se han realizado diversas investigaciones para evaluar la confiabilidad y la validez predictiva del modelo. En una de esas investigaciones se evalu la confiabilidad de las categoras de las situaciones de alto riesgo y su capacidad para predecir futuros episodios de recadas. Los resultados fueron los siguientes: La taxonoma original del modelo tena una confiabilidad interna
moderada, y la confiabilidad en las categora ms generales era mayor (afecto negativo y presin social) La validez predictiva del modelo tambin fue modesta; pero en esa investigacin afirma Marlatt no se averigu si el retorno al consumo despus de un perodo de breve abstinencia corresponda a sujetos realmente decididos en dejar de beber o no. Este hecho, a juicio de Marlatt, hace que esa investigacin no sea una puesta a prueba adecuada del modelo. Sin embargo, en ese estudio, la mayora de los episodios de recada despus del tratamiento ocurrieron durante situaciones que implicaban estados emocionales negativos (un factor de riesgo clave en el modelo de Marlatt). De acuerdo a un estudio realizado en 1996 (Larimer, Palmer y Marlatt, 1999), puede afirmarse que los usuarios que tenan una mayor creencia en el modelo del alcoholismo como enfermedad y un mayor compromiso con la abstinencia absoluta (y que por lo tanto experimentaron sentimientos de culpa acerca de la recada), fueron los que experimentaron con mayor probabilidad una recada.
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CAPTULO 5: ENFOQUES TERAPEUTICOS PARA LA PREVENCIN DE RECADAS

Como hemos visto ms arriba, existen diversos entendimientos de la recada, dependiendo que los autores otorguen ms o menos relevancia a los factores biolgicos o psicosociales implicados en el fenmeno. Puede comprenderse entonces que los distintos modelos desarrollados coloquen nfasis en aquellos aspectos que se derivan del marco terico del cual provienen. Dado que la adiccin sigue un curso fluctuante e idiosincrsico (Graa y Garca, 1998a), cuando se considera el promedio estadstico de los usuarios pareciera que el tratamiento fuera ser menos eficaz de lo que parece. Por otro lado, los distintos modelos pretenden metas diferentes: mientras que algunos enfoques persiguen la abstinencia total (especialmente los basados en un enfoque ms mdico), otros optan por la reduccin del dao. Esto trae dificultades a la hora de evaluar y comparar la eficacia de dichos programas. Asimismo, puesto que la dependencia a sustancias es un complejo biopsicosocial, es probable que en el tratamiento de los usuarios sea aconsejable la integracin de varios modelos de tratamiento para la prevencin de las recadas. Dicho de otro modo: es probable que si los terapeutas conocen ms de un modelo de tratamiento, podrn disear un tratamiento individualizado recogiendo aquellos aspectos de los modelos que ms se acomoden al usuario en particular.
Modelo CENAPS de la Terapia para la Prevencin de Recadas (CMRPT) Terence Gorsky

El modelo desarrollado por Gorsky (2000) est diseado para prevenir el retorno al consumo inicial de alcohol y otras drogas despus de un tratamiento inicial. Los fundamentos tericos de este modelo fueron desarrollados por Gorsky a principios de los aos 1970, e integra los principios fundamentales de Alcohlicos Annimos junto con la consejera profesional para acoger las necesidades de los consultantes propensos a recaer.
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Gorsky indica que el CMRPT fue descrito como la tercera va 7 en el tratamiento de drogodependencias, y que integra el conocimiento de la adiccin qumica en un modelo biopsicosocial, y de los principios de los 12 pasos de AA con principios cognitivo-conductuales y de la terapia social para promover la recuperacin primaria y la prevencin de recadas de los usuarios. Congruente con el supuesto que las sustancias psicoactivas ocasionan trastornos perdurables en la bioqumica cerebral que desorganizan la personalidad, con la consiguiente alteracin del pensamiento, los sentimientos y los actos normales, que a su vez llevan a disfunciones familiares y laborales, la meta del programa es la abstinencia total, ms un cambio en la personalidad y en el estilo de vida de los usuarios. Se considera que el sndrome de recada es una parte integral del proceso adictivo. Gorsky retrata a la adiccin como una navaja de doble filo: sntomas que se manifiestan en los episodios activos de consumo, y sntomas que emergen durante los perodos de abstinencia. Los sntomas que aparecen en los perodos de abstinencia crean una tendencia hacia la recada, como parte de la enfermedad en si misma. La recada es el proceso de volverse disfuncional en la sobriedad debido a que los sntomas manifestados en la abstinencia llevan a una renovacin del uso del alcohol u otras drogas, al colapso fsico o emocional, e incluso al suicidio. Este proceso de recada est marcado por seales predecibles e identificables que comienzan antes que ocurra el uso o el colapso de alcohol u otras drogas. Un objetivo del programa es ensear a los usuarios a reconocer y manejar esas seales de peligro para interrumpir la progresin de la recada temprana y retornar al progreso positivo en la recuperacin. El proceso de recuperacin de los usuarios ha sido dividido en 6 fases (Gorsky y Kelley, 1996): Fase 1: Transicin. En esta fase, los usuarios reconocen que estn experimentando problemas relacionados con el abuso del alcohol u otras drogas, y necesitan volverse abstinentes como un estilo de vida para resolver sus problemas. La mayor causa de incapacidad para abstenerse en esta fase es la creencia que existe una forma de controlar el uso de la sustancia. Fase 2: Estabilizacin. Los usuarios, en esta fase, se recuperan de los sntomas agudos y post-agudos del retiro de la sustancia y estabilizan su
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La primera va es Alcohlicos Annimos; la segunda, la integracin del modelo de Alcohlicos Annimos con el tratamiento profesional, conocida como el Modelo Minessota. (Gosky, 2000, p. 23)
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vida psicosocial en crisis. La principal causa de la incapacidad de abstenerse en este perodo es la ausencia de habilidades de manejo de los sntomas. Fase 3: Recuperacin Temprana. Los usuarios identifican y aprenden cmo reemplazar los pensamientos, los sentimientos y los comportamientos adictivos, por pensamientos, sentimientos y conductas orientadas hacia la sobriedad. La causa primaria de recada es la falta de habilidades sociales y de recuperacin necesarias para construir un estilo de vida basado en la sobriedad. Fase 4: Recuperacin Media. Los clientes aprenden a reparar el dao en el estilo de vida ocasionado por la adiccin, y desarrollan un estilo de vida balanceado. La causa principal de recada en esta fase es el estrs de los problemas de la vida real. Fase 5: Recuperacin Tarda. Los usuarios resuelven los problemas en la familia de origen que dificultan la calidad de la recuperacin y actan como gatillos de recadas a largo plazo. La causa principal de la recada en esta fase es la falta de habilidad de afrontar el estrs de los problemas no resueltos en la historia personal o una evasin de la necesidad de desarrollar un estilo de vida funcional. Fase 6: Mantencin. Los usuarios continan con un programa de crecimiento y desarrollo y mantencin, en un programa de recuperacin activa para no retornar a las pautas adictivas anteriores. La causa principal de recada en esta fase es el fracaso para mantener un programa de recuperacin y afrontar las principales transiciones vitales. El tratamiento est centrado en dos dominios principales: psicolgico
(pensamiento, sentimiento y accin) y social (trabajo, amistades y relaciones ntimas). La meta es ayudar a los usuarios a desempearse competentemente en esos dominios. Desde el punto de vista terico y tcnico, Gorsky indica que su modelo ha recibido mucha influencia del programa para prevencin de recadas de Marlatt y Gordon. Se diferencia del enfoque de Marlatt en que el CMRPT tiene como meta la abstinencia total y es muy compatible con el programa de los 12 pasos de AA. Desde el punto de vista tcnico, este programa tiene coincidencias con la Terapia Racional Emotiva de A. Beck, y se diferencia de aquel en que la terapia cognitivo-conductual se aplica directamente al problema, enseando a los usuarios a cmo mantenerse abstinentes del alcohol u otras drogas. El CMRPT da nfasis a los
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principios de la terapia afectiva, al centrarse en la identificacin, etiquetamiento apropiado, comunicacin y resolucin de sentimientos y emociones. Asimismo, se usa mucho la tcnica de la imaginera guiada y el ensayo mental para la integracin cognitiva y emocional. El modelo de tratamiento est dirigido hacia metas claras (determinadas en cada fase del mismo), y no comparte la creencia que el desafo por si mismo de las ideas irracionales y que la catarsis emocional darn como resultado un cambio cognitivo y conductual espontneos. Asimismo, como tcnica, se desaconseja el uso de la confrontacin agresiva. El programa contiene sesiones individuales, sesiones grupales para la solucin de problemas y sesiones grupales bajo un formato preestablecido (con fines educacionales). La terapia est dirigida primariamente hacia la identificacin y el manejo de las seales de peligro de recadas. Se han desarrollado ejercicios estructurados, cuyo objetivo es guiar a los usuarios en la confeccin de seales de aviso de recadas y estrategias para el manejo de esas seales. Cuando el usuario rompe algunos de los pasos del programa estructurado de recuperacin, se considera como una seal de aviso crtico de recada, y se interviene apenas esas dificultades se hacen patentes. Se considera a la patologa dual como una seal de aviso de recada, y se los trata especficamente en programas especficos junto a otros usuarios que presentan una patologa similar, o se los deriva a otro programa coordinado con el programa. La familia tambin es incorporada al tratamiento; mientras el usuario asiste a sesiones individuales y de grupo para tratar su adiccin, los miembros de la familia (especialmente la esposa o la pareja) son invitados a participar en terapia individual o grupal. Se trabaja con los miembros de la familia en entrenamiento en comunicacin y solucin de problemas. Se da nfasis a la comunicacin abierta respecto a las metas de la recuperacin, a la identificacin de las seales de peligro y habilidades para el manejo de las mismas. El modelo puede aplicarse en planes de tratamiento residencial o tratamiento ambulatorio intensivo; y es compatible con grupos de auto-ayuda como AA. Gorsky y Kelley (1996) han descrito una serie de principios de tratamiento (que se exponen ms abajo) y han propuesto estrategias relacionadas con cada principio para el manejo de recadas:
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Principio 1: Regulacin de si mismo El riesgo de recada disminuir en la medida de la capacidad del usuario para auto-regular el pensamiento, los sentimientos, la memoria, el juicio, y su comportamiento. El primer procedimiento para la prevencin de recadas es la estabilizacin; el nivel de estabilizacin es medido por las actividades bsicas de la vida cotidiana; ya que los sntomas del retiro de la sustancia son sensibles al estrs, los autores sugieren la evaluacin de la capacidad de estabilizacin del usuario en las situaciones de estrs elevado y bajo. El proceso de estabilizacin implica las siguientes medidas: Desintoxicacin del alcohol y otras drogas Resolucin de las crisis que amenazan la sobriedad Aprendizaje de habilidades para identificar y manejar los sntomas de abstinencia post-aguda y las preocupaciones adictivas Establecimiento de una estructura diaria que incluya una dieta
apropiada, ejercicios, manejo del estrs y contacto regular con los terapeutas y grupos de auto-ayuda. Principio 2: Integracin El riesgo de la recada disminuir en la medida de la comprensin y la aceptacin de situaciones y sucesos que han llevado a al aumento de recada en el pasado. Se sugiere como estrategia una reconstruccin detallada de los problemas presentes que llevaron al usuario al tratamiento, y la historia del uso de alcohol y drogas. La exploracin de esa historia permite identificar los problemas crticos que pueden provocar recadas. Puede reconstruirse la historia de las recadas confeccionando una lista de todos los episodios de recada e identificado los problemas que llevaron a recadas. Principio 3: Entendimiento El riesgo de la recada disminuir en la medida que aumente el entendimiento de los factores generales que ocasionan recadas. Se sugiere de educar la a los usuarios adictiva, en los siguientes implicados tpicos: en la modelo recada, biopsicosocial enfermedad factores
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identificacin de seales de advertencia, estrategias de manejo de las seales de advertencia de recadas, planificacin de un plan de recuperacin efectiva. Gorsky y Kelley (1996) advierten que los problemas asociados con la memoria asociados al sndrome de abstinencia post-agudo pueden interferir con la comprensin y la retencin de la informacin recibida. Principio 4: Conocimiento de si mismo El riesgo de la recada disminuir en la medida que el usuario tenga la habilidad para reconocer el aumento de las seales personales de advertencia de recada. Se propone continuar con la educacin del usuario ensendole a identificar la secuencia de los problemas que lo llevaron en el pasado desde la abstinencia al uso de alcohol y drogas, y reconocer cmo esos pasos podran ocasionar recada en el futuro. El proceso para desarrollar una lista de seales de aviso de recadas es el siguiente: (1) revisin de las seales de advertencia, (2) confeccin inicial de una lista de seales, (3) analizar las seales de precaucin, y (4) confeccionar una lista final de seales de precaucin. Segn esos autores, la mayora de esas listas identifican dos tipos de seales de aviso: las relacionadas con las fuentes centrales de problemas psicolgicos (biogrficos, que ocasionan dolor y disfuncin, pero que no ocasionan la recada en el uso de sustancias) y aquellos relacionados con la fuente de los problemas adictivos (problemas relacionados con la adiccin). Principio 5: Habilidades de afrontamiento El riesgo de recada disminuir en la medida que aumente el manejo de las seales de aviso. La estrategia relacionada con este principio implica ensear a los usuarios propensos a la recada a manejar o afrontar las seales de aviso cuando stas ocurren. El manejo de las seales de aviso se realiza en tres niveles: Nivel conductual: Se ensea al usuario a evitar las situaciones que provocan las seales de aviso. Nivel cognitivo-afectivo: Se ensea a los usuarios a desafiar sus pensamientos irracionales y a tratar a sus sentimientos inmanejables que emergen cuando se activan la seal de aviso.
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Nivel central: Se ensea a los usuarios a identificar los problemas adictivos y fisiolgicos centrales que crean inicialmente las seales de aviso.
Principio 6: Cambio El riesgo de recada disminuir en la medida que aumente la relacin entre la recada y las seales de aviso y las recomendaciones del programa de recuperacin. El plan de recuperacin implica el desarrollo de un programa de actividades de recuperacin que ayudar a los usuarios a reconocer y manejar las seales de aviso en la medida que desarrollan la abstinencia. Esto se realiza revisando cada seal de aviso y adecuando el programa de recuperacin para considerar cada seal, es decir, cada seal de precaucin necesita ser vinculada a actividades especficas de recuperacin. Principio 7: Percatarse El riesgo de recada disminuir en la medida que aumente el uso del inventario diario de tcnicas diseadas para identificar seales de aviso de recadas. Se sugiere ensear el uso de inventarios a los usuarios propensos a recaer. Los inventarios monitorean el cumplimiento del programa de recuperacin y verifican la emergencia de seales de aviso de recadas. Se sugiere usar una ficha para el da y otra para el atardecer, en esta ltima se revisar los progresos y problemas que ocurrieron durante el da. Se le indica al usuario que al levantarse por la maana identifique tres metas primarias para lograr ese da, que cree una lista de cosas para hacer que lo lleven a las metas, y programar el tiempo que usar. Al atardecer, el usuario revisar el inventario de las actividades, y se sugiere revisar tambin la lista de seales de precaucin y el plan de recuperacin, para determinar si al llevar a cabo las actividades programadas para el da el usuario experiment seales de precaucin de recada. Los autores sugieren, adems, que cuando sea posible, esta actividad debiera ser revisada por personas que conozcan al usuario y que lo puedan ayudar a indagar acerca de la emergencia de pautas de problemas que podran llevarlo a recaer. Principio 8: Los otros significativos El riesgo de recada disminuir en la medida que aumente el compromiso responsable de los otros significativos en el plan de recuperacin y de prevencin de recadas.
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Es un requisito, entonces, involucrar en el tratamiento a los otros significativos del usuario (por ejemplo, el/la cnyuge, pareja, familia de origen) y conseguir que ellos estn dispuestos a participar en el plan de prevencin y entregar apoyo a los esfuerzos de recuperacin del usuario, e intervenir cuando surjan seales de precaucin del uso inicial de la sustancia. Principio 9: Mantencin El riesgo de recada disminuye si el plan de prevencin es actualizado con regularidad durante los primeros 3 aos de abstinencia. Gorsky y Kelley (1996) indican que el plan de prevencin de recadas debe ser actualizado mensualmente en los 3 primeros meses y peridicamente en los meses restantes de ese ao; proponen que en el segundo y tercer ao el plan sea revisado 2 veces en el ao; y cuando el usuario haya permanecido abstinente durante 3 aos, el plan de prevencin debe ser actualizado una vez al ao. La razn para este plan de mantencin es que es poco probable que el plan de prevencin de recadas confeccionado al principio del tratamiento pueda predecir con xito todas las variables que pueden provocar recadas con las cuales se encontrar el usuario en el futuro. Los autores sugieren los siguientes tpicos para la revisin del plan de prevencin: Revisin de la evaluacin original: listado de seales de aviso, estrategias de manejo y plan de recuperacin. Actualizacin de la evaluacin aadiendo los documentos que son significativos del progreso o de problemas, desde la actualizacin previa. Revisin del listado de seales de recada para incorporar seales nuevas que pueden haberse desarrollado desde la actualizacin previa. Desarrollo de estrategia de manejo de las seales de aviso
recientemente identificadas. Revisin del programa de recuperacin para agregar actividades de recuperacin relacionadas con las nuevas seales de aviso y eliminar las actividades que ya no son necesarias.
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Modelo de Cumplimiento de Propsitos B. Saunders

Saunders (1993) ha desarrollado un modelo basado en el principio que el alejamiento de la conducta adictiva incluye un proceso de toma de la decisin inicial de cambiar, que se traduce en el despliegue de estrategias en relacin con ese compromiso. Supone tambin, que el mantenimiento de ese cambio est influido por los factores de la calidad de vida, especialmente la calidad del estilo de vida del usuario tras el cambio. Ese autor ha esquematizado el modelo del siguiente modo:
Atributos pronsticos Toma de decisiones Habilidades para formular objetivos a corto plazo Propsitos firmes de Valoracin de las cambio situaciones de alto riesgo Planificacin Confianza adecuada Refuerzo por el cambio Alternativas conductuales PROPOSITO COMPROMISO RECAIDA ACTUACION MANTENIMIENTO Evitacin y estrategias de afrontamiento Apoyo familiar Plasticidad en el estilo de vida Cambio de estilo de vida Aumento de las relaciones
Estrategias clnicas
Intervenciones de motivacin
Evaluacin de las situaciones de alto riesgo Establecimiento de objetivos Evaluacin de la autoeficacia
Entrenamiento en habilidades de solucin de problemas Ejercicios para fortalecer el propsito Cambios en el ambiente social
Asesoramiento laboral
Terapia conyugal
Terapia familiar Monitorizacin del progreso
Figura 3: Esquema del modelo de tratamiento propuesto por Saunders (Tomado de Saunders, 1993, p. 72)
Saunders (1993) ejemplifica la aplicacin del modelo a travs de la intervencin con bebedores problema, en el cual se usaron tcnicas cognitivo-conductuales. En ese
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programa, los primeros pasos comenzaron con una intervencin motivacional, con el objetivo de desarrollar un propsito bien estructurado para cambiar (se us la matriz de decisiones de Marlatt y Gordon: pros v/s contras, a corto y largo plazo, de cambiar la conducta adictiva frente a continuar consumiendo). Luego se desarrollaron las capacidades de solucin de problemas mediante instrucciones verbales y escritas, modelaje y ensayo conductual. Posteriormente, esta tcnica se aplic a la identificacin de situaciones de alto riesgo para cada usuario, comenzando con las menos amenazadoras y progresando hacia escenarios ms arriesgados, asegurndose el desarrollo gradual de la auto-eficacia. Las soluciones generadas por los usuarios se ensayaron conductualmente o a travs de imagineras, y las tcnicas de solucin de problemas se aplicaron por medio de tareas para la casa. Se examinaron en las sesiones los factores que precipitaron un incumplimiento inicial en el propsito, as como aquellos que podan facilitar el consumo continuado del alcohol. En todas las sesiones de solucin de problemas se usaba el ensayo y culminaban en una sesin donde el usuario se enfrentaba a una situacin real de alto riesgo. Las situaciones variaron desde pasar frente a un bar hasta estar un rari en un bar. Antes de entrar a la situacin, el usuario y el terapeuta identificaban las amenazas potenciales y utilizaban la solucin de problemas para desarrollar respuestas apropiadas. Despus de completar la tarea, el terapeuta animaba a los usuarios a atribuirse el xito. Ese tratamiento, fundamentado en los ensayos conductuales fue comparado con otro basado solamente en la discusin ms que en la prctica. Tambin se incluy como comparacin un grupo control, sin tratamiento adicional. Los resultados se evaluaron a los 6 meses y al ao de finalizado el programa. En el momento del alta, el grupo experimental present tasas de auto-eficacia significativamente ms altas en las situaciones de alto riesgo que el grupo control y el grupo que slo se bas en la discusin. El grupo control fue el primero en recaer (una media de 20,5 das), seguido del grupo de discusin (30, 2 das) y luego el grupo experimental (90,5 das). Asimismo, el grupo experimental fue significativamente ms lento en el retorno al consumo intenso. Saunders reflexiona que a pesar que esa investigacin controlada est entre las primeras investigaciones que indica la eficacia de un programa de intervencin y de prevencin de recada especfico, el grupo experimental volvi a consumir y la mayora de los sujetos retorn a un consumo problemtico.
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Ese autor indica que la prevencin de recadas est relacionada con la capacidad individual para resistir las tentaciones. Reflexiona acerca de si el esfuerzo clnico pueda mejorar los resultados, puesto que el desarrollo de mejores capacidades de afrontamiento es irrelevante si las oportunidades de consumir la sustancia son cada vez mayores. Resistir las tentaciones es fcil si se presentan pocas o muy pocas veces. Es posible que el trabajo de la prxima dcada no tenga como objetivo el refinamiento de las intervenciones clnicas sino la consecucin de intervenciones sociales. (Saunders, 1993, p. 75) Adems el autor apoya su afirmacin compartiendo con los lectores una descripcin del ambiente fsico y social de donde provenan y al cual regresaron los sujetos de su investigacin, el cual no es muy distinto de los poblaciones con viviendas sociales y comunidades empobrecidas en nuestro pas: pobreza, angustia, desempleo, analfabetismo, violencia, desesperanza, contaminacin y fealdad. Pero dentro, la despiadada miseria est ausente. Luces brillantes, ambiente clido, risas masculinas, historias de aventuras, hazaas y victorias, sexo o deporte. Se trata obviamente del pub! (Saunders y OConnor, citado en Saunders, 1993, p. 77) Saunders finaliza su artculo con la siguiente reflexin: Dada una cantidad suficiente de adversidad, todos podemos perder el control y caer en la tentacin (Saunders, 1993, p. 78). En el Captulo 1 de Abriendo Puertas (CONACE, 2004b), los autores escriben, Si bien la abstinencia del consumo es un objetivo de tratamiento, tambin la eficacia del mismo considera modificaciones conductuales y del estilo de vida que van ms all de la cesacin del consumo. La incorporacin de las personas en una vida normalizada, con autonoma y desarrollando una vida sana, requiere de esfuerzos de los usuarios, sus familias, los centros de tratamiento y la comunidad en su conjunto. Una vez que la persona abandona el consumo y est preparada para funcionar en la vida cotidiana, es necesario que sea acogida por la sociedad, con oportunidades reales y sin estigmas, para que el cambio logrado se mantenga y perpete en el tiempo. (p. 11)
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Terapia de Prevencin de Recadas (RTP) G. Alan Marlatt

Como lo dijimos ms arriba, el modelo de prevencin de recadas de Marlatt es un modelo cognitivo-conductual, y algunos de sus elementos son usados en otros modelos de prevencin de recadas. En esta seccin revisaremos los componentes de la RTP y describiremos algunas de sus tcnicas. Enfoque general del trabajo con los usuarios Marlatt, Parks y Witkiewitz (2002) afirman que a diferencia de los enfoques tradicionales para los comportamientos adictivos, en donde los terapeutas usan tcnicas de confrontacin para romper el sistema de negacin de los usuarios y forzarlos a aceptar una etiqueta diagnstica como alcohlico o adicto a las drogas, el enfoque del RTP busca estimular un sentido de objetividad en la percepcin de los usuarios hacia sus comportamientos adictivos. El terapeuta busca involucrar al usuario como un colega o un co-terapeuta, con lo cual se espera fomentar la cooperacin y apertura del usuario para que ste aprenda a percibir su comportamiento adictivo como un problema respecto al cual l/ella puede hacer algo, y no como una indicacin de lo que l/ella es8. Al adoptarse esta posicin, los usuarios pueden liberarse de la culpa y la defensividad; facilitndose una visin adecuada del problema y posibilitndose que los usuarios reporten adecuada y abiertamente sus deseos de consumo, los craving y sus lapsos (deslices)9. Congruentemente con la posicin enunciada, se estimula a los usuarios a tomar un rol activo en el diseo del tratamiento y en la toma de decisiones a lo largo del tratamiento. La meta global es fomentar una mayor conciencia de si mismos en los usuarios y aumentar sus opciones respecto a sus comportamientos, para desarrollar habilidades de afrontamiento, la capacidad de autocontrol y un mayor sentimiento de confianza, maestra o auto-eficacia en su vida.
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Los fines que persigue esta estrategia son muy similares a los buscados en el Enfoque de Externalizacin de la Terapia Narrativa de Epston y White. Para un anlisis en profundidad de los efectos pragmticos del uso de un enfoque de este tipo sobre el consultante, se sugiere la lectura de los Captulos 1 y 2 de Medios Narrativos Para Fines Teraputicos, de Michael White y David Epston, Ed. Paids, Barcelona, 1993 9 Puesto que un desliz ya no es una indicacin de una personalidad adictiva, y es probable que no lleve en forma obligatoria a una recada, el usuario no tiene nada que ocultar a su co-terapeuta; por el contrario, podrn encontrar juntos los medios de afrontamiento para derrotar al problema (adiccin) que le arruina la vida.
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A diferencia de otros enfoques entregados bajo el formato de un manual, en donde todos los usuarios reciben el mismo paquete de tcnicas metodologa muy usada en las investigaciones de efectividad de los tratamientos 10, Marlatt propone el desarrollo de un programa individualizado de tcnicas, adaptadas a los usuarios o grupos de usuarios en particular; escogidas de acuerdo a la evaluacin inicial del usuario. La adherencia al RTP se logra a travs del fomento de la alianza teraputica 11, y la consecucin de metas pequeas progresivas que posibiliten el logro de las mismas. Los autores indican que se fomenta la auto-eficacia a travs de un proceso gradual, en donde cada fase nueva del mismo es considerada como un paso en una progresin de pasos.12 Componentes teraputicos de la RTP Marlatt, Parks y Witkiewitz (2002) describen del siguiente modo al modelo de tratamiento: La RPT est diseada para equipar al cliente en la travesa del cambio de hbito, suministrndole las herramientas y habilidades necesarias para que llegue a su destino y guiarlo a travs de las fases iniciales del viaje (p. 20) Los componentes de la RTP son los siguientes: 1) Estrategias de afrontamiento : desarrollo de formas constructivas de pensar y comportarse para tratar con los problemas inmediatos que surgen en las fases iniciales de la travesa del cambio de hbito (urgencia de consumo y craving). 2) Diseo de mapas: que muestran la localizacin de las diversas situaciones de tentacin, riesgos y avisos de peligro en el camino que pudieran sacar de su trayecto al cliente con el encanto de la tentacin (Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002, p. 20). Se entrega informacin al usuario acerca de los desvos para evitar las posibles situaciones de tentacin, y se lo ayuda a adquirir las habilidades para afrontar los
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Para un anlisis en profundidad de este tpico, se sugiere la lectura de los siguientes artculos: Seligman, M. (1995) The Effectiveness of Psychotherapy. The Consumer Reports Study. American Psychologist, December, Vol. 50, No. 12, 965974, http://www.apa.org/journals/seligman.html Ogles, B.; Anderson, T. and Lunnen, K. (1999) The Contribution of Models and Techniques to Therapeutic Efficacy: Contradictions Between Professional Trends and Clinical Research. In M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller (Eds), The Heart & Soul of Change. Washington, DC: APA, p. 201-225 11 Vase Diagnstico, motivacin y alianza teraputica. Curso taller para ejecutores de programas de tratamiento, Area Capacitacin y Proyectos/Area Salud y Tratamiento, CONACE, 2004 12 Existe un refrn muy apropiado para este principio: Uva a uva el zorzal se come la via.
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desafos, para no dar cabida a la tentacin o abandonar el proceso de cambio de hbito. 3) Ardides mentales: se ensea a los usuarios a usar diversos trucos para cuando tengan dudas en la travesa del cambio de actitud y del comportamiento. Se les ensea a reconocer las seales tempranas de peligro que dan la alerta del peligro de la recada, incluidos los ardides psicolgicos de las Decisiones Aparentemente Irrelevantes que encubiertamente los colocan en dificultades cuando estn muy cerca de situaciones que son muy tentadoras y difciles de resistir. Se muestra a los usuarios que su mente a menudo les juega trampas, como la negacin o la racionalizacin que aumentan el peligro de la recada. Por lo tanto, se ensea a los usuarios a identificar y hacer frente a esas distorsiones cognitivas. 4) Cambios da-a-da en el estilo de vida : Ya que muchos adictos al alcohol u otras drogas usan la sustancia para enfrentar los altos y bajos de la vida, la RPT ayuda a los clientes a hacer cambios en su estilo de vida, de modo que la gratificacin obtenida por el alcohol u otras drogas sea reemplazada por actividades no destructivas y ms satisfactorias. Se ensean nuevos mtodos de afrontamiento para tratar con el estrs y para el desarrollo de actividades que promuevan la pro-actividad en lugar de la evitacin de situaciones a travs del consumo de sustancias. 5) Anticipacin y preparacin para posibles recadas : Marlatt, Parks y Witkiewitz (2002) afirman muchos usuarios que inician la travesa del cambio de hbitos tienen expectativas muy elevadas y exigentes respecto a si mismos; es decir, esperan actuar sin ningn error y si se encuentran con alguna dificultad piensan que eso es la prueba que no pueden cambiar. Esas son expectativas no realistas del proceso del cambio de hbitos, y que si no son reemplazadas por expectativas realistas colocan al usuario en el riesgo de abandonar su empeo de cambio. Por lo tanto, en la RPT se ensea a los usuarios a cmo reparar y mantener, en base a la experiencia, su derrotero hacia delante. Debido a que es muy improbable que los usuarios no tengan dificultades para mantener el cambio al inicio del proceso de cambio, se ensea a los usuarios que, en lugar de reaccionar con culpa y sentimiento de fracaso, aborden y afronten los lapsos y las recadas. Si un usuario ha tenido fracasos en sus intentos previos en su travesa del
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cambio de hbitos, la meta de la RPT sigue siendo la de ayudarlo a prevenir las recadas, incluso si se ha cado y ha bebido o usado drogas en algn punto de la ruta. Estrategias de intervencin Larimer, Palmer y Marlatt (1999) indican que el modelo incluye una variedad de tcnicas cognitivo-conductuales diseadas para ser usadas en cada paso del proceso de recadas. Estn diseadas para ensear al usuario a anticipar y afrontar la posibilidad de recada. Esas estrategias se dan dividido en Especficas y Globales, y se clasifican en cinco categoras. Estrategias de Intervencin Especficas Al inicio de la RPT, se ensea a los usuarios a reconocer y afrontar las situaciones de alto riesgo que pueden precipitar un lapso (desliz), y a modificar las cogniciones y otras reacciones para impedir un lapso. Estos procedimientos se denominan especficos porque estn enfocados en los precipitantes inmediatos del proceso de la recada. Estrategias de Intervencin Global Se denominan de este modo a las estrategias que van ms all del microanlisis del proceso de recada y del paso inicial, e implican estrategias diseadas para modificar el estilo de vida del usuario e identificar y afrontar con los determinantes encubiertos de la recada (seales tempranas de peligro, distorsiones cognitivas y causas de recadas). Categoras de las Estrategias Las estrategias Especficas y las Globales pueden ubicarse en 5 categoras, a saber: Procedimientos de Evaluacin: diseados para ayudar a los usuarios a apreciar en trminos objetivos la naturaleza de sus comportamientos adictivos, para evaluar la motivacin para el cambio, e identificar las situaciones de alto riesgo y otros factores de riesgo que aumentan la probabilidad de la recada. Tcnicas para promover Insight/Percatarse (Awareness): estas tcnicas estn diseadas para suministrar al usuario creencias alternativas
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respecto a la naturaleza del proceso de cambio de hbito; y para ayudarlo a travs del auto-monitoreo en la identificacin de sus pautas de emocin, pensamiento y comportamientos relacionados con el proceso de cambio de hbitos. Entrenamiento en habilidades de afrontamiento : estas estrategias incluyen el aprendizaje de respuestas cognitivas y conductuales para afrontar situaciones de alto riesgo. Estrategias cognitivas: usadas para introducir la imaginera de afrontamiento y la reestructuracin cognitiva para tratar con las urgencias y los craving, para identificar las decisiones aparentemente irrelevantes y las primeras seales de aviso, y para reencuadrar las reacciones al lapso inicial (reestructuracin del EVA). Modificacin del estilo de vida : estrategias diseadas para fortalecer la capacidad de afrontamiento del usuario para reducir la frecuencia y la intensidad de las urgencias y los craving que generalmente son el producto del estrs y la ansiedad ocasionada por un estilo de vida desequilibrado. En la Figura 4 en la pgina siguiente se esquematizan las intervenciones especficas y globales.
A. Estrategias de Intervencin Especficas de la RTP Las estrategias de intervencin que se encuentran en esta seccin tienen como foco el afrontamiento de las situaciones de alto riesgo para prevenir un lapso y o afrontar un lapso, para prevenir una escalada que lleve a la recada. Evaluacin de la Motivacin y el Compromiso Las estrategias de prevencin de recadas estn diseadas para hacer frente a situaciones de alto riesgo que preceden a una cada o lapso, y para manejar las recadas. Puesto que el proceso de cambio de los hbitos adictivos es un proceso cclico (Prochaska y Prochaska, 1993), la mayora de las personas no son completamente exitosas en el primer intento de cambio de un comportamiento adictivo. Desde este punto de vista, los lapsos son vistos como oportunidades de aprendizaje y no como un fracaso.
Figura 4: Estrategias de Intervencin Especificas y Globales (Tomada de Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002, p. 24)
Aumento del equilibrio en el estilo de vida (adicciones positivas: trotar, meditacin) e indulgencias sustitutivas (recreacin y masaje)
Revisin de la matriz de decisiones (reevaluacin de los pro y los contra) Control de estmulos (evitacin de claves relacionadas con el alcohol o drogas)
Auto-monitoreo y evaluacin conductual (Prueba de Competencia Situacional)
Mapas de ruta de recadas (anlisis de situaciones y opciones de alto riesgo)
Construccin de estrategias de eficacia (ver el proceso de cambio como construccin de habilidades, fraccionamiento de tareas, imaginera)
Manejo de los lapsos (contratos para limitar su uso, cartas recordatorias con instrucciones para emergencias)
Desequilibrio en el estilo de vida
Deseo para la indulgencia
Urgencias y craving
Manejo del deseo (deslizamiento por el deseo) Estrategia Global
Racionalizaciones, negaciones y decisiones aparentemente irrelevantes
Situaciones de alto riesgo
Respuestas de afrontamiento ineficaces
Disminucin de la autoeficacia y expectativas de resultados positivos
Uso inicial de alcohol o drogas (LAPSO)
Violacin del Efecto de Abstinencia y efectos percibidos
Estrategias de evitacin
Estrategia Especfica
Aumento del percatarse de seales de peligro de recadas (decisiones aparentemen te irrelevantes, expectativas de resultado)
Anlisis y descripcin de fantasas de recadas
Entrenamiento en habilidades de afrontamiento (entrenamiento en relajacin, manejo del estrs) y ensayo de recadas
Eliminacin de mitos y efectos placebo (educacin acerca de los efectos inmediatos v/s posteriores del uso de alcohol, uso de una matriz de decisiones)
Reestructura cin cognitiva (descripcin del lapso o una recada como un error, no como un fracaso)
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Es imprescindible evaluar el estadio del cambio en el cual se encuentra el usuario, porque las estrategias de prevencin y manejo de recadas implican acciones para mantener la abstinencia a travs del tiempo. Marlatt y sus colaboradores (2002) sugieren usar cuestionarios para evaluar la motivacin para el cambio; por ejemplo, la Escala de Evaluacin de la Universidad de Rhod Island, de E. McConnaughy, J. Prochaska y W. Velicer (vase Diagnstico, motivacin y alianza teraputica. Curso taller para ejecutores de programas de tratamiento, Area Capacitacin y Proyectos/Area Salud y Tratamiento, CONACE, 2004). Otro mtodo que puede ser til para evaluar esa motivacin es indagar a travs de la conversacin acerca de los procesos de cambio que ha venido colocando en prctica el usuario. Matriz de decisiones (Hoja de Balance de Decisiones) Esta estrategia ha sido desarrollada por Manis y Mann. El supuesto terico del uso de la tcnica es que las personas no se decidirn a cambiar su comportamiento mientras los beneficios superen a las prdidas. Se presenta al usuario una hoja con tres columnas con la representacin de tres factores: la decisin de permanecer abstinente, la decisin de volver a usar alcohol o drogas, los efectos inmediatos y a largo plazo, y los efectos inmediatos positivos y negativos de cada una de esas elecciones. A continuacin se muestra la Hoja de Balance de Decisiones.
Consecuencias inmediatas Positivas Negativas Permanecer Abstinente
Mejorar la autoeficacia y la autoestima, aprobacin de la familia, una mejor salud, ms energa, ahorro de dinero y tiempo; un mayor xito en el trabajo. Placer automtico; reduccin del estrs y la ansiedad; no sentir dolor ni apesadumbrarse con los problemas; disfrutar de los deportes y beber con los compinches. Frustracin y ansiedad; negacin de los placeres de la bebida; no ir a bares; rabia por no poder hacer lo que uno quiere sin pagar el precio.
Consecuencias a largo plazo Positivas Negativas

Tener un mayor control sobre la vida; mejor salud y longevidad; aprender acerca de uno mismo y de los dems sin estar intoxicado por el alcohol; respetar ms a los dems. Conservar a los compinches; habilidad para beber mientras se miran los partidos de ftbol; no tener que tratar con la esposa y la familia al estar fuera de la casa bebiendo. No poder disfrutar la bebida mientras se mira el ftbol; aburrirse y deprimirse; no poder estar con los amigos bebedores.
Volver a consumir
Sentirse dbil por entregarse a la bebida; riesgo de accidentes y vergenza; rabia de la esposa y la familia; llegar tarde o perder el trabajo; malgastar el dinero.
Posible prdida de la familia y el trabajo; deterioro de la salud y muerte prematura; prdida de los amigos que no beben o que beben poco; ridiculizado por otros y baja autoestima.
Tomado de Marlatt, Parks y Witkiewitz (2002, p. 26)
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Historia y susceptibilidad a las recadas Una de las primeras tareas para la casa en la RPT es que el usuario escriba una breve autobiografa escribiendo la historia y el desarrollo de su comportamiento adictivo. Se le solicita que se concentre en su imagen subjetiva a medida que progres a travs de las fases de la adquisicin de se hbito, desde la primera experiencia de abuso o dependencia del alcohol o las drogas. Se sugiere dar nfasis a los siguientes puntos: descripcin de la familia de origen y la familia extendida y hbitos de uso de alcohol o drogas, una descripcin del primer episodio de beber hasta la embriaguez o un intenso uso de drogas, el rol del alcohol y las drogas en la vida adulta del usuario, los factores asociados con cualquier aumento en la severidad del problema, la autoimagen del usuario como bebedor o consumidor de drogas, y todos los intentos previos para dejar de consumir por si solo o con ayuda de un tratamiento. El propsito de esta tcnica es identificar las situaciones de alto riesgo y obtener una lnea base de la evaluacin del usuario mientras est envuelto en el hbito adictivo. Tambin se solicita al usuario que escriba un breve ensayo acerca de su futuro como ex bebedor o ex consumidor de drogas. Recadas anteriores Muchos usuarios que acuden a tratamiento ya han intentado antes, por si mismo o en tratamientos previos, abstenerse del alcohol o las drogas. La solicitud que el usuario describa las recadas anteriores entrega informacin importante acerca de las futuras situaciones de alto riesgo para la recada. El terapeuta y el usuario pueden clasificar las descripciones de las recadas pasadas en categoras (Vase Anexo N 2), para determinar los factores de la situacin o factores personales que han tenido el mayor impacto en su persona. Se sugiere usar el reencuadre cognitivo de las recadas anteriores para reducir el temor del usuario ante el prospecto de un nuevo fracaso. El terapeuta puede estimular al usuario para que atribuya las recadas pasadas a falta de habilidad o esfuerzo, no un factor interno como falta de voluntad o enfermedad adictiva. Fantasas de recadas Esta es una tcnica de imaginera guiada que implica pedir al usuario que imagine lo ms vvidamente posible lo que lo hara volver a un comportamiento adictivo: Cmo sucedera era recada?
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Dnde sera probable que ocurriera esa recada? Bajo qu circunstancias sera probable que ocurriera la recada? Con quin es probable que ocurriera la recada? Cules sern las consecuencias inmediatas y a largo plazo de esa recada?
Tambin se sugiere usar Cuestionarios para evaluar las Situaciones de Alto Riesgo para cada usuario en particular. (Vase el Anexo N 1). Auto-monitoreo Cuando los usuarios que aun estn consumiendo alcohol o drogas entran a tratamiento, se les solicita que monitoreen su uso diario, registrando las conductas y los contextos en lo cuales ocurre el consumo, as como tambin las consecuencias inmediatas del consumo. Cuando el programa es iniciado despus que el usuario ha iniciado la abstinencia y sta ha sido alcanzada por diversos medios, se solicita al usuario que monitoree las situaciones de alto riesgo. Se le solicita que se exponga a situaciones o factores personales que le provocan deseo o craving para volver a consumir alcohol, drogas o verse envuelto en conductas criminales. Afrontamiento de Situaciones de Alto Riesgo Se han descrito diversas tcnicas para ayudar a los usuarios a desarrollar estrategias de afrontamiento ante las situaciones de alto riesgo. 1) Prueba de Competencia Situacional: Es una tcnica de juego de roles en la cual se solicita al usuario que d una respuesta verbal a una serie de de situaciones de alto riesgo presentadas por el terapeuta o una cinta de audio. Se presentan al cliente una serie de escenarios extrados de las categoras de alto riesgo para ese usuario. Cada vieta es seguida de la pregunta, Qu haras o diras?. Al inicio de la prueba, se instruye al usuario para que imagine que la situacin est ocurriendo en realidad y que diga las palabras o describa la accin que usara para responder a la situacin.
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2)
Control de estmulos: Esta tcnica es til en las primeras fases de la mantencin del cambio de hbito, antes que se haya desarrollado autoeficacia y habilidades para manejar las situaciones de alto riesgo. Las claves situacionales y fisiolgicas que se han asociado previamente con beber o ingerir drogas son usadas para crear craving, deseo y tentaciones para retomar la pauta anterior de comportamiento. La primera opcin es la evitacin de esas situaciones de alto riesgo que se han evaluado previamente como los mayores problemas potenciales. Hay muchas situaciones y estados internos que pueden ser evitados con algo de anticipacin y vigilancia. Cuando la evitacin no es posible o cuando la situacin de alto riesgo parece ocurrir en forma inesperada, la mejor opcin es el escape. Puede ser necesaria alguna preparacin para habilitar al usuario con planes para las situaciones de alto riesgo ms probables. Si no se puede escapar de la situacin, puede usarse el retraso de la accin para interrumpir una secuencia de pensamientos automticos y desadaptativos. Esta tcnica puede aplicarse a travs de imaginera, como en el procedimiento de la sensibilizacin encubierta de Cautela, descrita en el Captulo 3.
3)
Entrenamiento en habilidades de afrontamiento : Una vez que se han identificado las situaciones de alto riesgo, se ensea al usuario a responder a esas claves situacionales como si fueran un estmulo discriminativo (seales en la ruta) para el cambio de comportamiento. La evaluacin de las situaciones de alto riesgo y el entrenamiento en las habilidades de afrontamiento pueden ser usadas para indicar reas que requieren entrenamiento especial o atencin durante el entrenamiento en habilidades de afrontamiento. En algunos casos, la habilidad de afrontamiento puede consistir en la evitacin, mientras que en la mayora de los casos las situaciones de alto riesgo o los estados psicolgicos no pueden ser evitados, y el usuario debe apoyarse en habilidades de afrontamiento o estrategias alternativas para pasar por la citacin sin recaer. Si las respuestas de afrontamiento del usuario estn bloqueadas por el miedo o la ansiedad, el terapeuta necesitar desinhibir el comportamiento por medio del uso de un procedimiento de reduccin de la ansiedad, como la desensibilizacin sistemtica o e entrenamiento en relajacin. En el caso de usuarios que muestran
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deficiencias
en
sus
habilidades
de
afrontamiento,
tendr
que
enserseles de modo sistemtico y estructurado. En este desarrollo de habilidades, deber usarse un enfoque que permita que el usuario desarrollo un mtodo de afrontamiento, el cual pueda generalizar a diversos ambientes y situaciones. Los mtodos de entrenamiento en habilidades incorporan componentes de la instruccin directa, modelaje, ensayo conductual, coaching del terapeuta, y retroalimentacin. Tambin es til el modelaje en autoinstrucciones o un habla interna adaptativa. 4) Resolucin de problemas: El terapeuta puede asesorar a los usuarios en sus modos de resolucin de problemas, solicitndoles que den ejemplos concretos para describir cmo resuelven sus problemas. El cambio de una orientacin general de resolucin de problemas desadaptativa es un prerrequisito para la resolucin de problemas efectiva en la prevencin de recadas. Una estrategia til es generar una lista de soluciones para un problema y evaluar los pros y los contra de cada solucin, para seleccionar la que parece ms adecuada. 5) Ensayo de recadas: Cuando sea posible, puede promoverse el aprendizaje de estrategias de afrontamiento acompaando al usuario en la exposicin de situaciones de alto riesgo reales. Cuando eso no es posible, puede usarse la imaginera para que el usuario se represente las situaciones de alto riesgo. En esta tcnica (ensayo de recadas), similar a la tcnica de la fantasa de recadas, adems de sugerrsele al usuario que imagine situaciones de alto riesgo, se le sugieren escenas en las cuales ste est llevando a cabo respuestas de afrontamiento apropiadas. Esta tcnica es denominada modelaje encubierto, y tambin puede usarse para ayudar al usuario en su afrontamiento de un desliz, ensayndose tcnicas de reestructuracin cognitiva. Esta estrategia tambin puede ser incorporada en juego de roles, ya sea en el tratamiento individual o grupal. Graa y Garca (1998a) sugieren que en algunos casos puede programarse paradjica
13 13
una
recada
planificada;
una
tcnica
de
intencin
en la cual se prescribe a los usuarios tener una recada, con
Se sugiere la revisin de los siguientes volmenes para un anlisis de este tipo de estrategias:
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la finalidad de resaltar el sentido de eleccin personal del usuario y el modo en que se inicia una recada. Se recomienda el uso de esta estrategia en los casos de usuarios en que a pesar de los esfuerzos teraputicos realizados, la recada es inminente e inevitable. Desde el punto de vista de Marlat (Graa y Garca, 1998a), la recada programada presenta las siguientes ventajas: la recada deja de ser un evento incontrolable para el individuo, puesto que va a ser l/ella quien la va iniciar; la planificacin de la recada en un perodo sin estrs aumenta la probabilidad de desconfirmar las expectativas de resultado positiva para los efectos anticipados de la sustancia, puesto que el adicto espera que la sustancia alivie la ansiedad y la tensin generada por una situacin de alto riesgo; y proporciona la oportunidad para que el usuario experimente reacciones conductuales y cognitivas a un lapso, y ensaye y practique tcnicas de afrontamiento. Manejo del estrs: Existen una serie de procedimientos que pueden implementarse con los usuarios para el manejo del estrs, como las tcnicas de relajacin y la meditacin. Aumento de la auto-eficacia La motivacin y la auto-eficacia del usuario son factores importantes en el xito de la RPT: para llevar a cabo comportamientos de afrontamiento en situaciones de alto riesgo se necesita estar motivado para desempear esas conductas y sentirse capaz de poder hacerlo. Marlatt et al. (2002) afirman que mientras la usuaria no est expuesta a una situacin de alto riesgo, el deseo y las tentaciones sern mnimas; y cuando ocurra una situacin de alto riesgo, existir un conflicto entre el deseo de mantener el control y la tentacin opuesta a entregarse al impulso. En lo que aqu respecta, la autoeficacia es la habilidad percibida por la usuaria para llevar a cabo un respuesta de afrontamiento para tratar con la situacin de alto riesgo (es decir, no es la capacidad de ejercer fuerza de voluntad ni la de resistirse a la tentacin); y la probabilidad de una recada en esas situaciones disminuye en la medida que el elevado nivel de autoeficacia es mayor. Cuando el afrontamiento es exitoso, el nivel de auto-eficacia aumenta y hace ms probable ese afrontamiento en situaciones similares.
J. Haley (1980) Terapia para resolver problemas. Ed. Amorrortu, Buenos Aires R. Fisch, J. Weakland y L. Segal (1984) La tctica del cambio. Cmo abreviar la terapia . Ed. Herder, Barcelona M. Selvini Palazzoli, L. Boscolo, G. Cecchin y G. Prata (1991) Paradoja y contraparadoja. Un nuevo modelo en la terapia de la familia de transaccin esquizofrnica. Ed. Paids, Barcelona
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Adems de las estrategias in vivo para el desarrollo de la auto-eficacia (tanto en terapia individual como de grupo), tambin pueden usarse tcnicas basadas en la imaginera: 1) Imaginera para aumentar la eficacia: Esta es una tcnica de imaginera guiada en la cual a las usuarias se les sugiere imaginar estar afrontando en forma exitosa una situacin de alto riesgo y permanecer abstinentes. Al igual que en las otras tcnicas de imaginera propuestas ms arriba, la terapeuta estar atenta a las seales corporales de la usuaria para verificar el estado emocional de aquella, y se conversar acerca de lo que est sintiendo y pensando la usuaria durante el ejercicio, lo cual posibilitar poner en prctica estrategias de reestructuracin cognitiva. Afrontamiento de lapsos 1) Qu hacer cuando ha ocurrido un lapso? : Marlett et al. (2002) indican que un lapso no debiera ser visto ni como un suceso benigno ni como un suceso catastrfico que dar lugar a una recada. Durante el episodio del lapso, el perodo ms peligroso es el que sigue inmediatamente al suceso. Anticipando esas ocasiones, el terapeuta puede indicar al usuario que redacte una carta que le sirva de recordatorio, en la cual se describan los procedimientos de emergencia que puede utilizar en caso que ocurra un desliz. El usuario, por supuesto, debe tener siempre a mano esta carta para poder leerla y seguir las instrucciones que l mismo ha escrito ah. A continuacin se describen los puntos esenciales que debe contener la carta14: (a) Pare, mire y escuche: Lo primero que hay que hacer cuando ocurre un lapso es detener el flujo de los eventos, mirar y escuchar acerca de lo que est ocurriendo. Desde la perspectiva de Marlatt, un lapso es una seal que indica que el usuario se encuentra en peligro. Coloque en prctica el plan de manejo del lapso : Despus de un lapso debiera renovarse el compromiso para colocar en prctica el plan de accin. El terapeuta puede ayuda al usuario a identificar un Plan de accin para emergencias, el cual puede incluir
14
Vase tambin Graa y Garca, 1998a, p. 258-259
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hacer un llamado por telfono a una lnea de emergencia, o realizar una actividad alternativa, o colocarse en contacto con una amistad confiable. (b) Mantenga la calma: Un lapso no significa que se ha fracasado, un lapso no es una indicacin que se recaer; slo es un suceso independiente que puede ser evitado en el futuro. Un lapso es un error, una oportunidad de aprendizaje, no una seal de un fracaso total. (c) Renueve el compromiso: Despus de un lapso, el mayor problema es la motivacin. El usuario podra querer abandonar el plan de tratamiento y es necesario, por lo tanto, recordarle los beneficios que ha obtenido con la abstinencia. El usuario necesita que se lo apoye con optimismo refirindose a los esfuerzos exitosos que ha hecho, en lugar de centrarse pesimistamente en el lapso actual. (d) Revisar la situacin que ha llevado al lapso : Se sugiere considerar al lapso como un evento aislado. Las siguientes preguntas pueden ayudar a clarificar el episodio de lapso: Qu sucesos lo llevaron al desliz? Cules fueron las primeras seales de peligro que precedieron al lapso? Cul es la naturaleza de las situaciones de alto riesgo que provocaron el desliz? Esas preguntas pueden entregar informacin valiosa acerca de las fuentes de estrs y situaciones de alto riesgo para el usuario; y la ocurrencia del lapso es un indicacin de aquellas cosas a las cuales el usuario debe prestar atencin. 2) Abordaje del Efecto de Violacin de la Abstinencia (EVA) : El proceso de reestructuracin cognitiva diseada para ayudar a los usuarios a afrontar un lapso despus de un perodo de abstinencia o uso controlado de la sustancia incluye los siguientes tpicos: (a) Ensear al usuario a no considerar la causa del lapso como un fracaso o una falta de voluntas, sino que sugerirle prestar atencin al ambiente y a los factores psiclogos en las situaciones de alto riesgo, revisar las habilidades de afrontamiento que el usuario posee pero no coloc en prctica, y prestar atencin a cmo sinti disminuida la auto-eficacia cuando no afront la situacin en forma adecuada.
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(b)
Los
usuarios
pueden
necesitar
ayuda
para
afrontar
los
sentimientos inevitables de culpa y vergenza, y la disonancia cognitiva que generalmente acompaa a un lapso. La culpa y la vergenza son reacciones particularmente peligrosas, porque las emociones que producen pueden motivar el uso de la sustancia o de otros comportamientos adictivos para hacer frente a las reacciones desagradables del lapso.
(c)
Despus que el lapso ha ocurrido, el terapeuta reaccionar ante el usuario con empata y compasin, pero fomentar el aprendizaje de aquellas cosas posibles de hacer para afrontar situaciones similares en el futuro (ac el terapeuta ayudar al usuario a deconstruir 15 el episodio de lapso y sus consecuencias).
(d)
Ayudar al usuario a identificar las distorsiones cognitivas (las decisiones aparentemente irrelevantes) que pueden haberlo llevado a sucumbir en la situacin de alto riesgo y al consumo.
(e)
Revisar la Hoja del Balance de Decisiones para renovar la motivacin, centrndose en las ventajas prcticas para el usuario y los otros significativos de continuar la travesa del cambio de hbito.
B. Estrategias de Intervenciones Globales de la RTP Las estrategias antes descritas tienen como objetivo el aprendizaje de habilidades conductuales y cognitivas de afrontamiento de las situaciones de alto riesgo. Sin embargo afirman Marlatt et al. (2002) esas estrategias tiles en las primeras fases del tratamiento no aseguran un cambio perdurable del hbito adictivo, debido a que ni el terapeuta ni el usuario pueden identificar todas las situaciones de alto riesgo que encontrar ms adelante. Esos autores sugieren las siguientes estrategias adicionales para lograr un cambio perdurable: (1) ayudar a los usuarios a desarrollar un estilo de vida ms equilibrado para aumentar su capacidad global para afrontar el estrs y aumentar gradualmente su auto-eficacia, y (2) ensear a los usuarios a identificar las seales de
15
Esto significa reconstruir la secuencia del acontecimiento, revisando la situacin de alto riesgo y los comportamientos, pensamientos y sentimiento experimentados por el usuario.
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peligro que anteceden a las situaciones de alto riesgo, e implementar estrategias de autocontrol para diseadas para reducir la probabilidad de un lapso o una recada. Equilibrio del estilo de vida Marlatt indica que sus estudios han sugerido que el grado de equilibrio o desequilibrio en la vida cotidiana del usuario tiene un impacto significativo en la bsqueda del placer y la gratificacin inmediata. Desde ese punto de vista, el desequilibrio en el estilo de vida es el primer antecedente encubierto de una cadena de sucesos que pueden llevar al inicio de una recada. Marlatt (Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002) al equilibrio del estilo de vida como el grado de equilibrio que existe en la vida cotidiana en la variedad de actividades que desempea una persona y en los efectos que esas actividades tienen en el nivel de salud y bienestar. El equilibrio en el estilo de vida tiene relacin con el monto de estrs en la vida cotidiana de la persona, comparado con las actividades reductoras de estrs, como el apoyo social, el ejercicio, la meditacin y otras actividades amortiguadoras de estrs. Tambin est relacionado con la dieta, las relaciones sociales y la espiritualidad. En el sentido ms global, el equilibrio del estilo de vida est basado en la moderacin (Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002, p. 38) El modelo terico de Marlatt predice que a mayor desequilibrio en el estilo de vida del individuo, en el cual hay ms factores negativos que positivos, habr mayor deseo de complacerse. Analizando cmo muchos adultos abusan del alcohol o las drogas, Marlatt reflexiona que un individuo cuya vida diaria est fuertemente marcada por todo tipo de exigencias, es probable que al final del da quiera equilibrar las cosas y d un cauce excesivo a los quiero, incluyendo el uso de alcohol y otras sustancias. Debido a que el desequilibrio en el estilo de vida puede llevar al usuario a exponerse a situaciones de alto riesgo, Marlatt sugiere que los primeros pasos en la aplicacin de las intervenciones globales de la RPT es evaluar la calidad de la vida del usuario, indagando acerca de las fuentes de desequilibrio en el estilo de vida, informacin que se obtiene al indagar acerca de las situaciones de alto riesgo. Aumento del equilibrio en el equilibrio del estilo de vida Los procedimientos para modificar el estilo de vida tienen como objetivo identificar y evitar los antecedentes encubiertos de recada que exponen a situaciones
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de alto riesgo y promueven cambios de hbitos perdurables para crear bienestar mental, emocional, fsico y espiritual. 1) Afrontamiento del deseo de complacerse: Se sugieren estrategias que podran ser placeres sustitutos no dainos ni adictivos, pero que a travs de la prctica repetida podran convertirse en adaptativos y suministrar el mismo placer y disfrute que los comportamientos adictivos, pero sin los costos a largo plazo. Glasser (citado en Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002) ha descrito como adicciones negativas a las adicciones (drogas u alcohol) que inicialmente producen bienestar, pero que producen dao a largo plazo; y adicciones positivas a actividades que en el corto plazo producen incomodidad e incluso dolor, pero que llevan a beneficios a largo plazo en la salud fsica y el bienestar psicolgico (como trotar, escalar, meditar, etc.). Marlatt indica que las adicciones positivas facilitan que el usuario obtenga maestra en ellas y las busque como fuente de placer y olvide los efectos de las adicciones positivas. Asimismo, a menudo esas adicciones positivas tienen asociadas el desarrollo de habilidades relacionadas y nuevas relaciones sociales que pueden aumentar la auto-eficacia del usuario y crear redes sociales que modelan y apoyan un estilo de vida ms equilibrado. 2) Afrontamiento del deseo de consumo y los craving : El deseo de complacerse no inicia por si solo una recada, sino que tambin es iniciada por un proceso afectivo y cognitivo que enmascara las verdaderas intenciones de la persona y la acerca a situaciones de alto riesgo. Desde el mbito de los afectos, el deseo de complacerse puede ser experimentado como una urgencia de consumo y craving por la sustancia; estos estados son experimentados por la mayora de las personas como estados somticos, emociones fuertes e impulsos no verbales. Marlatt describe una serie de tcnicas para afrontar los craving y el deseo de consumo (para una descripcin de las tcnicas, vase el apartado Tcnicas para el manejo y extincin del craving, en el Captulo 3 de este volumen).
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Afrontamiento
de
las
racionalizaciones,
la
negacin
las
decisiones
aparentemente irrelevantes Adems del deseo de consumo y los craving, los antecedentes encubiertos de de un episodio de recada tambin estn influenciados por tres constructos cognitivos: Racionalizacin, Negacin y Decisiones Aparentemente Irrelevantes 16, que estn asociadas con la cadena de eventos que preceden a la exposicin de una situacin de alto riesgo. La racionalizacin es una explicacin o una excusa legtima para excusarse de un comportamiento. La negacin es un mecanismo defensivo en el cual el individuo se rehsa a reconocer aspectos de sus motivaciones, decisiones o ciertas caractersticas de una situacin o un conjunto de sucesos. La persona con consumo problemtico generalmente niega la existencia de algn motivo en la recada y puede negar las consecuencias negativas a largo plazo de haber reiniciado el hbito adictivo. Esas dos distorsiones cognitivas ocurren con un mnimo de percatarse pueden estar subyacentes en un plan encubierto del usuario para exponerse a situaciones de alto riesgo. Esas distorsiones aparecen combinadas en las opciones o decisiones que puede tomar el usuario y que se convierten en el inicio de una cadena de sucesos que culmina en una recada. Marlatt afirma que una persona influenciada por esos procesos cognitivos hace numerosas mini-decisiones a lo largo de tiempo, cada una de las cuales parece inocente o irrelevante en si mismas, pero que combinadas acercan a la persona a la recada provocada por situaciones de alto riesgo. Por lo tanto, una de las metas primarias de la RPT es entrenar a los individuos a reconocer las seales de aviso tempranas que preceden a la exposicin a las situaciones de alto riesgo y ejecutar acciones de intervenciones antes que sea demasiado tarde. (Vase el Anexo N 3 en el cual se describen factores de riesgo y seales de aviso complementarias a las descritas en el Modelo de Tratamiento de Marlatt). Evidencia de la efectividad de la Terapia para la Prevencin de Recadas de Marlatt
16
Para una lectura complementaria a las ideas de Marlatt, se sugiere la lectura de W. Miller y S. Rollnick (1999), La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas . Ed. Paids, Barcelona
66
Marlatt, Parks y Witkiewitz (2002) reportan una serie de investigaciones realizadas respecto a la efectividad de la Terapia de Prevencin de Recadas basada en el Modelo Cognitivo-Conductual de los Determinantes inmediatos de Recadas de Marlatt. Una investigacin de Carroll efectuada en 1996 que analiz estudios del uso de la RPT en adiccin al tabaco, alcohol, marihuana y cocana, concluy que la PRT era ms efectiva que el no tratamiento (grupos control) y que era igual de efectiva que otros tratamientos activos (terapia de apoyo, grupo social de apoyo, psicoterapia interpersonal). Carroll comunica dos hallazgos interesantes: 1) Aunque la prevencin de recadas no previene siempre la recada mejor que otros tratamientos activos, algunas investigaciones sugieren que la RPT es ms efectiva que otras alternativas en el manejo del lapso o la recada cuando stos ocurren: reduccin de la frecuencia, intensidad y duracin de los episodios de recada. 2) Otros estudios que han comparado a la RPT con otras psicoterapias, la han encontrado particularmente efectiva en la mantencin de los efectos del tratamiento a largo plazo Irving, Bowers, Duna y Wang publicaron en 1999 un estudio de meta-anlisis acerca de la eficacia de las tcnicas de la RPT en el mejoramiento del abuso de sustancias y los resultados psicosociales. Se analizaron 26 estudios que representaron una muestra de 9.504 sujetos, en tratamientos de uso de alcohol, tabaco, poli-adiccin y cocana. Se demostr que la RPT era una intervencin exitosa para reducir el abuso de sustancias y mejorar la adaptacin psicosocial. La RTP fue ms efectiva en el tratamiento del alcohol y el poli-abuso que en el tratamiento del consumo de cocana 17 y el tabaquismo. Tambin fue igualmente efectiva en diferentes modalidades de tratamiento (individual, de grupo y tratamiento de pareja), aunque todos los mtodos fueron ms efectivos en el tratamiento del uso de alcohol. La investigacin de Irving y cols. indica, tambin, que la combinacin de la RTP con medicamentos (por ejemplo, disulfirano o naltrexona) mejora los resultados al ser comparada con la aplicacin de la RTP o los medicamentos solos.
CAPITULO 6: FAMILIA Y PREVENCION DE RECAIDAS
17
Marlatt et al. (2002) indican que esos resultados deben ser interpretados con cautela, debido al pequeo nmero de estudios que evaluaron el consumo de cocana.
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El rol de la familia (de origen o de procreacin) en la prevencin de recadas de usuarios con consumo problemtico de sustancias es especialmente importante, por dos razones: Relaciones familiares disfuncionales Las relaciones familiares disfuncionales puede ser una fuente de estrs psicosocial para el usuario (situaciones de alto riesgo interpersonales en el modelo de Marlatt), que pueden predisponerlo a lapsos y recadas como una estrategia de afrontamiento inadecuada para hacer frente a los afectos negativos derivados de esos conflictos. Desde este punto de vista, un tratamiento biopsicosocial integral en adicciones implica evaluar el perfil psicosocial y familiar del usuario de drogas, atendiendo a la historia de consumo de drogas, el nivel de dao y el tipo de red familiar y soporte social con la que cuenta [] evaluar la disposicin al cambio y reforzar las motivaciones proclives a la realizacin de un tratamiento, de tal modo de favorecer el compromiso de la persona en el proceso de cambio, y la posterior adherencia a tratamiento (Hernndez, Vhringer y Espinoza, 2004, p. 77). Diversos autores desde la tradicin sistmica han desarrollado teoras para dar cuenta de la disfuncin de las estructuras y pautas de la comunicacin familiar que se observan con frecuencia en las familias con adictos entre sus miembros. Tambin se desarroll la teora de la codependencia familiar para explicar, originalmente, el tipo de relacin frecuentemente exhibida por un adicto varn al alcohol, su madre y su padre; para entenderla actualmente como la respuesta interaccional adaptativa de toda la familia a una situacin crnica de dependencia qumica de uno de sus miembros. Implica los comportamientos complementarios de los familiares del dependiente qumico, que en su conjunto posibilitan que la situacin de dependencia se perpete (Hernndez, Vhringer y Espinoza, 2004, p. 35-36). En esta misma lnea de anlisis, el Modelo Mutifamiliar en el Tratamiento de la Adiccin al Alcohol (Troncoso, 2002), indica que los familiares del consumidor problemtico de alcohol solicitan ayuda cuando ya han transcurrido aos de consumo de alcohol en uno de sus miembros, y los miembros de la familia que no consumen estn entrampados junto al consumidor en pautas recurrentes que dificultan la detencin del consumo. En ese modelo se denomina subsistema seco al subsistema familiar conformado por los miembros de la familia que no consumen o que lo hacen dentro de las denominadas normas aceptables, que se adaptan y re-adaptan disfuncionalmente a
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los modelos de conducta impuesta por el estilo de vida del consumidor en vas de aumento del consumo y tolerancia al consumo. El subsistema hmedo lo conforman uno o ms miembros que consumen, que han aumentado la tolerancia al consumo y pueden evolucionar a ser dependientes y, adems, manifiestan expresiones conductuales permitidas y toleradas hasta ciertos lmites por el subsistema seco y sus redes sociales significativas (familia parental, familia extensa, amigos, colegas, etc.). Debido a que han transcurrido aos de consumo y de relaciones familiares que paulatinamente se han deteriorado (llegando en muchos casos a la prdida de la familia) y se han rigidizado pautas recurrentes asociadas al consumo, desde ese modelo se propone la integracin de todo el grupo familiar al tratamiento, con el objetivo de construir una nueva organizacin de comunicaciones familiares; porque de otro modo, el usuario y toda su familia estn expuestas a experimentar recadas. Una recada singularmente interesante para el tpico que estamos tratando aqu, es la recada descrita en ese modelo con la denominacin de Recadas Secas y Alcoholismo Seco, que implica un cambio sin cambiar, y que es una potencial fuente de conflictos al interior de la familia que exponen al usuario a retomar su hbito adictivo. La instauracin de relaciones tipo Alcoholismo seco se refieren a situaciones contemporneas, actuales o del pasado, no resueltas, facilitadoras y provocadoras de crisis individuales, intrafamiliares y contextuales en ambos subsistemas, que no se estabilizan ni pueden adaptarse solamente con la abstencin ni con un apoyo psicosocial en un grupo de auto-ayuda y que requieren intervenciones ms especficas. Ejemplos de estas crisis son los siguientes: 1. El subsistema hmedo, a pesar de la abstinencia, no cambia su estilo de vida (perpetuacin del estilo de vida anterior). 2. La parte hmeda a travs de su abstinencia y transformaciones del modo de vida, asciende en su profesin, interacta en su hbitat y lugar de trabajo a niveles sociales superiores. El subsistema seco permanece en el mismo nivel relacional anterior a la abstinencia y no puede (o no desea) acompaarle en estos cambios con la misma velocidad. Se produce un atascamiento, mayor vaco emocional, social y cultural en ambos subsistemas, aparentemente insalvables, a no ser que el subsistema hmedo comience a beber nuevamente. 3. Si el subsistema hmedo no acepta recaer, ambos subsistemas se entrampan en recadas secas, ingresando de este modo al sistema familiar
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nuevos elementos relacionales de poder, de conflictos y confrontacin, desconocidos hasta ese momento (entrampamiento entre subsistemas secos). Esos nuevos elementos, provocadores de crisis continuadas, impiden y dificultan la estabilizacin funcional, la adaptacin y acomodacin definitiva del sistema familiar a la abstinencia y las posibilidades de cambiar estilos de vida. Ms aun, advierten respecto a la posibilidad de regreso al status quo antiguo y a formas de relacin familiar del pasado. En ese modelo se describen otros tipos de recadas, pero basta con agregar aqu que en todas ellas la gnesis son los conflictos familiares no abordados ni resueltos (ni previstos) en el tratamiento. Papel de la familia en la prevencin de recadas Los padres o los familiares que viven con el/la consumidor/a, y que estn comprometidos con su proceso de recuperacin pueden ser un aporte muy importante en la prevencin de recadas (Graa y Garca, 1998a; Hernndez, Vhringer y Espinoza, 2004). Graa y Garca (1998a) indican que con frecuencia los padres no discriminan con facilidad las seales que llevan al usuario a lapsos o a recadas. Por lo tanto, se propone ensearles, en actividades grupales (escuelas para padres), a discriminar las seales antecedentes de la incubacin de recadas, y a desarrollar habilidades para enfrentar las mismas. Esos autores sugieren el siguiente procedimiento para el aprendizaje de la discriminacin de seales de recadas: se solicita a los padres que describan las situaciones ms cercanas de recada que han experimentado sus hijos/as; luego se extraen las pautas comunes a esas situaciones, especificando las situaciones que las desencadenaron y las reacciones conductuales antes, durante y despus de la recada. Posteriormente, se analiza la forma de actuar ante esas seales, reproduciendo las ms tpicas en el grupo a travs de juego de roles. Es importante que los padres aprendan a diferenciar las seales de aviso de las pautas de actuacin que ellos debern ejecutar en la casa. Con respecto a las pautas de actuacin, los autores sugieren que stas deben adaptarse a las necesidades de cada caso.
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ANEXO 1: CUESTIONARIO DE SEGURIDAD DE SITUACIONES EN RIESGO DE CONSUMIR

(Adaptado de Tejero y Trujols, 1998, p. 36-40, 43) A continuacin encontrars una serie de situaciones o acontecimientos en los que algunas personas acostumbran a consumir drogas. Imagnate que ahora te encuentras en cada una de esas situaciones. Indica a partir de la escala que encontrars a continuacin el grado de seguridad que t tienes de poder resistirte al deseo de consumir droga en esas situaciones, y por tanto enfrentarte a ella sin tomarla. Encierra en un crculo el 100 si ahora mismo tienes un 100% de seguridad de que podras resistirte al deseo de tomar droga en esa situacin. Encierra en un circulo el 80 si tienes el 80% de seguridad, o el 60 si tienes el 60% de seguridad de poder no tomar droga en esa situacin. Si ests ms inseguro que seguro, encierra en un crculo el 40 para indicar que slo tienes el 40% de seguridad de poder resistirte al deseo de tomar droga. Encierra en un crculo el 20 si tienes un 20% de seguridad, o encierra en un crculo el 0 si no ests seguro de poder resistirte a ese deseo de tomar droga. SERIA CAPAZ DE RESISTIRME AL DESEO DE TOMAR DROGA No estoy seguro 1 2 Si estuviera deprimido por todo. Si me sintiera dbil, enfermo, o con malestar fsico. 3 4 5 Si me sintiera contento. Si sintiera que no haba ninguna otra salida. Si quisiera comprobar si poda tomar esa droga con moderacin. 6 Si me encontrara en un lugar en el que anteriormente haba tomado o comprado esas drogas. 7 Si me sintiera tenso o incomodo por la presencia de alguien. 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 0 0 0 20 20 20 40 40 40 60 60 60 80 80 80 100 100 100 0 0 20 20 40 40 60 60 Estoy seguro 80 80 100 100
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No estoy seguro 8 Si estuviera invitado en casa de alguien, me ofrecieran esas drogas y me hiciera sentir molesto el tener que rechazarlas. 9 Si me encontrara con algunos viejos amigos y desesemos pasar un buen rato. 10 11 12 13 14 15 Si fuera incapaz de expresar mis 0 0 0 0 0 0 20 20 20 20 20 20 40 40 40 40 40 40 60 60 60 60 60 60 0 20 40 60 0 20 40 60
Estoy seguro 80 100
80
100
80 80 80 80 80 80
100 100 100 100 100 100
sentimientos a alguien. Si me sintiera decepcionado conmigo mismo. Si tuviera problemas para dormir. Si me sintiera seguro y relajado. Si estuviera aburrido. Si quisiera demostrarme a mi mismo que esas drogas no son un problema para m.
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Si inesperadamente me encontrase ante esas drogas o diese la casualidad que viera algo que me las recordara.
20
40
60
80
100
17
Si otras personas me rechazasen o pareciese que yo no les cayera bien.
20
40
60
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Si saliera con unos amigos y stos no pararan de proponer que furamos a algn sitio y tomramos esas drogas. Si estuviera con un buen
20
40
60
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100
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amigo
20
40
60
80
100
quisiramos sentirnos mejor juntos. 20 Si algunas personas me tratasen 0 20 40 60 80 100
injustamente o impidieran que yo pudiera hacer lo que me haba propuesto. 21 Si me sintiera solo. 0 20 40 60 80 100
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No estoy seguro 22 Si deseara mantenerme despierto, estar ms despabilado, energa. 23 24 25 Si me sintiera contento por algo. Si me sintiera nervioso o tenso por algo. Si quisiera comprobar si poda tomar esas drogas de vez en cuando sin quedarme pegado con ellas. 26 Si hubiera estado bebiendo y me viniese a la cabeza la idea de tomar esas drogas. 27 Si me sintiera muy presionado por mi familia o sintiera que no poda responder a las expectativas que haban puesto sobre m. 28 Si otras personas en la misma habitacin estuvieran tomando esas drogas y yo pensara que ellos esperaban de m que tomase tambin. 29 Si estuviera con amigos y quisiera divertirme ms. 30 Si no me llevara bien con os dems en la escuela o el trabajo. 31 32 33 34 Si empezara a sentirme culpable por algo. Si quisiera perder peso Si me sintiera contento con mi vida. Si me sintiera agobiado y deseara evadirme. 0 0 0 0 20 20 20 20 40 40 40 40 60 60 60 60 0 20 40 60 0 20 40 60 0 20 40 60 0 20 40 60 0 20 40 60 0 0 0 20 20 20 40 40 40 60 60 60 o sentirme ms lleno de 0 20 40 60
Estoy seguro 80 100
80 80 80
100 100 100
80
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80
100
80
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80 80 80 80
100 100 100 100
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No estoy seguro 35 Si quisiera comprobar si poda estar con amigos que tomasen esas drogas, sin tomarlas yo. 36 Si oyera a alguien hablar de sus experiencias pasadas con esas drogas. 37 38 Si hubiera peleas en casa. Si me presionasen para tomar esas drogas y sintiera que no poda rechazarlas. 39 40 Si quisiera divertirme con un amigo. Si alguien estuviera descontento con mi trabajo o me sintiera presionado en la escuela o el trabajo. 41 Si me sintiera enfadado por cmo haban ido las cosas. 42 43 44 Si tuviese dolor de cabeza o me doliese algo. Si recordara algo buena que haba pasado. Si me sintiera confundido por lo que deba hacer. 45 Si quisiera comprobar si poda estar en sititos en donde se tomasen esas drogas y yo no tomarlas. 46 Si empezara a pensar en lo bien que me poda poner o sentir tomando esas drogas. 47 Si sintiera que necesitara valor para 0 20 40 60 0 20 40 60 0 20 40 60 0 0 0 20 20 20 40 40 40 60 60 60 0 20 40 60 0 0 20 20 40 40 60 60 0 0 20 20 40 40 60 60 0 20 40 60 0 20 40 60
Estoy seguro 80 100
80
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enfrentarme a alguien.
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No estoy seguro 48 Si estuviera en un grupo de gente y todos estuvieran tomando esas drogas. 49 Si estuviera pasando un buen raro y quisiera aumentar mi placer sexual. 50 Si sintiera que alguien intenta controlarme y yo quisiera sentirme ms independiente. 0 20 40 60 0 20 40 60 0 20 40 60
Estoy seguro 80 100
80
100
80
100
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CLAVE DE CORRECCION CUESTIONARIO DE SEGURIDAD DE SITUACIONES EN RIESGO DE CONSUMIR
Emociones desagradables: tems 1, 4, 11, 14, 21, 24, 31, 34, 41, 44 Malestar fsico: tems 2, 12, 22, 32, 42 Emociones agradables: tems 3, 13, 23, 33, 43 Comprobando el control: tems 5, 15, 25, 35, 45 Urgencias o tentaciones para consumir: tems 6, 16, 26, 36, 46 Conflicto con los dems: tems 7, 10, 17, 20, 27, 30, 37, 40, 47, 50 Presiones de los dems para consumir: tems 8, 18, 28, 38, 48 Momentos agradables con los dems: tems 9, 19, 29, 39, 49
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ANEXO 2: TAXONOMIA DE SITUACIONES DE ALTO RIESGO PARA RECAIDAS EN LA INVESTIGACION DE G. A. MARLATT

(Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002)
El sistema de categoras de situaciones de alto riesgo para la recada tiene su origen en la investigacin sistemtica en adictos al alcohol que se sometieron a terapia aversiva. Se entrevist al 74% de los pacientes (en una muestra de 65 sujetos) que haban tenido al menos un consumo de alcohol durante los tres meses siguientes a la terapia aversiva, a quienes se les hicieron las siguientes preguntas: 1) Me gustara que describiera brevemente los rasgos importunes de la situacin que lo llev a su primer trago. Complete esta frase en sus propias palabras: Cuando tom mi primer trago, la situacin era la siguiente 2) 3) 4) Cules dira usted que fueron las razones principales para tomar su primer trago? Describa sus pensamientos internos o sentimientos (cosas dentro de usted como persona) que provocaron su necesidad o el deseo de tomar su primer trago. Describa las circunstancias particulares o conjunto de sucesos, las cosas que le sucedieron a usted en el mundo exterior que provocaron su necesidad o deseo de tomar un primer trago. Las respuestas a esas preguntas abiertas que probaron ser determinantes para el lapso inicial fueron clasificadas y asignadas a una tipologa de ocho categoras basadas en el mtodo de anlisis de contenido. La confiabilidad del sistema de categoras fue evaluado solicitando a dos investigadores independientes que asignaran 20 descripciones a la categora apropiada; el porcentaje de acuerdo entre los dos investigadores fue de un 95%. Este sistema inicial de categoras fue revisado y expandido en estudios posteriores que incluyeron otros comportamientos adictivos como uso de tabaco y herona agregados al uso de alcohol. En la versin final del sistema de categoras, las descripciones de los lapsos iniciales (el primer uso de alcohol o droga despus del tratamiento) fueron clasificadas en dos clases principales: Determinantes intrapersonales-ambientales (cuando el episodio de lapso implic una respuesta a sucesos primariamente psicolgicos o fsicos); y Determinantes interpersonales (aplicados cuando el episodio de lapso incluy la influencia significativa de otros individuos). A continuacin se presentan 8 categoras de situaciones de alto riesgo para recadas:
Determinantes intrapersonales-ambientales
A) Afrontamiento de estados emocionales negativos : Determinantes que implican afrontar un estado emocional, nimo o sentimiento negativo (displacentero). (1) Afrontamiento de frustracin y/o rabia : Los determinantes implican una experiencia de frustracin (reaccin ante el bloqueo de una actividad dirigida hacia un objetivo) y/o rabia (hostilidad, agresin) en trminos de si mismo o algunos eventos ambientales no personales. Aqu se incluyen la culpa y las respuestas a exigencias (irritantes) de fuentes ambientales de desde si mismo que es probable que produzcan rabia.
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(2)
Afrontamiento de otros estados emocionales de rabia : Los determinantes implican afrontar estados emocionales distintos a la frustracin/rabia que son desagradables o aversivos, incluyendo el miedo, ansiedad, tensin, depresin, soledad, melancola, aburrimiento, preocupacin, aprensin, pena, prdidas, y otros estados disfricos similares. Esta categora incluye reacciones al estrs de la evaluacin (exmenes, ascensos, hablar en pblico, etc.), dificultades laborales o financieras, mala suerte o accidentes.
B)
Afrontamiento de estados fisiolgicos negativos : Determinantes que implican el afrontamiento de reacciones fsicas o fisiolgicas dolorosas. (1) Afrontamiento de estados fsicos-fisiolgicos negativos : Afrontamiento de estados fsicos que estn asociados especficamente con el uso anterior de la droga o la sustancia, como el craving ante el retiro de la sustancia. (2) Afrontamiento de otros estados fsicos negativos : Afrontamiento de dolor, enfermedades, heridas, fatiga y trastornos especficos (por ejemplo, jaquecas) y que no estn asociados con el uso anterior de la sustancia.
C)
Aumento de estados emocionales positivos : Uso de la sustancia para aumentar sentimientos de placer, gozo, libertas, celebraciones, etc. Incluye el uso de la sustancia para efectos primariamente positivos de sentirse liviano o experimentar los efectos estimulantes de una droga.
D)
Probar el control personal: Usar la sustancia para probar la habilidad de uno para consumirla en forma controlada o moderada; usarla una slo vez para ver qu sucede, o en los casos en que el usuario est probando los efectos del tratamiento o un acuerdo de abstinencia (incluyendo las pruebas de la voluntad).
E)
Entregarse a las tentaciones o a las urgencias : Uso de las sustancias en respuesta a urgencias internas, tentaciones u otros gatillos. Incluye las referencias al craving o a los deseos subjetivos intensos de consumir, en ausencia de factores interpersonales. (1) (2) En presencia de seales asociadas a la sustancia En ausencia de seales asociadas a la sustancia : Aqu la urgencia o tentacin proviene de seales internas, y es seguida de los intentos del individuo por procurarse la sustancia.
Determinantes interpersonales
A) Afrontamiento de un conflicto interpersonal : Afrontamiento de un conflicto actual o reciente, asociado con una relacin interpersonal como el matrimonio, amistades, pautas familiares, y relaciones jefeempleado. (1) Afrontamiento de frustracin y/o rabia : Los determinantes implican frustracin o rabia proveniente de una fuente interpersonal. El nfasis est en las situaciones en las cuales la
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persona se siente frustrada o enojada con alguien, e incluye las discusiones, los desacuerdos, las peleas, los celos, los conflictos, la irritacin, la culpa, etc. (2) Afrontamiento de otros conflictos interpersonales : Los determinantes implican el
afrontamiento de conflictos distintos a la frustracin y la rabia, y que provienen de fuentes interpersonales. Por ejemplo, ansiedad, miedo, tensin, preocupacin, aprensin, etc., que estn asociados con conflicto interpersonal. B) Presin social: Los determinantes implican la respuesta a influencias de otros individuos o grupo de individuos que ejercen presin directa o indirecta respecto al uso de la sustancia. (1) Presin social directa: Hay contacto directo (a travs de interaccin verbal) con otra persona o grupo que presiona al usuario o que le suministra la sustancia (por ejemplo, que alguien le ofrezca droga, o se le urja a usar la droga). Esto es distinto a aquellas situaciones en las cuales la sustancia es obtenida de otra persona a requerimiento del usuario (el que ya ha decidido usarla). (2) Presin social indirecta: Respuesta a la observacin de un persona o grupo de personas que est usando la sustancia o sirve de modelo para el usuario. C) Aumento de estados emocionales positivos: Uso de la sustancia en una situacin interpersonal primaria para aumentar los sentimientos de placer, celebracin, excitacin sexual y libertad. Estos determinantes son distintos a las situaciones en las cuales la otra persona est usando la sustancia antes que el individuo la use primero.
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ANEXO N 3: FACTORES DE RIESGO Y SEALES DE AVISO

(Resumido de Graa y Garca, 1998a, pp. 235-241)
A. Pautas de pensamiento y actitudes de recada 1. Actitudes negativas: Graa y Garca indican que durante los dos primeros meses de abstinencia el usuario experimenta una serie de consecuencias positivas, antes que lo afecten los problemas y el estrs de la vida diaria; en esa especie de luna de miel el usuario niega la existencia de cualquier problema o incluso la posibilidad de recaer. En este perodo el usuario encuentra difcil admitir que las dificultades surgirn nuevamente. Este es un factor de alto riesgo para consumir nuevamente. Asimismo, describen una serie de pensamientos y actitudes negativas que confiablemente dan lugar a la recada: a) b) c) d) e) f) Dudas acerca del proceso de recuperacin Autocompasin Impaciencia Esperar demasiado de los dems (se coloca en los dems la responsabilidad de la recuperacin) Mantener una actitud negativa y de insatisfaccin crnica Confiar demasiado en un mismo (el usuario puede sentirse tan seguro de si mismo, que incluso puede exponerse a situaciones de alto riesgo para probar que puede resistir la tentacin) g) h) Considerar que la vida no tiene sentido sin el uso de drogas Mantener actitudes y creencias rgidas
2. Sentimientos y estados de nimo negativos Son precursores de la recada los sentimientos crnicos de aburrimiento, depresin, soledad, infelicidad, tristeza, ansiedad y culpa, junto con recuerdos dolorosos y/o traumticos. Dejar de consumir produce un vaco en el sujeto que da lugar a sentimientos contradictorios y a una alteracin del estado de nimo. Estos sentimientos depresivos pueden ser transitorios, pero en otros casos corresponden a estresares interpersonales y/o situacionales no resueltos. 3. Idealizar el efecto de la droga La probabilidad de recada aumenta si el usuario contina idealizando los efectos que le produca la droga y recuerda selectivamente solo los efectos agradables. 4. Colocar a prueba el control personal A medida que el usuario se mantiene abstinente pueden surgir fantasas de poder consumir en forma controlada; este es un fenmeno paradojal, porque el aumento de la percepcin de un mayor control personal, puede llevar al usuario a racionalizar respecto a que es el momento de volver a consumir ya que ha superado el problema, y colocarse a prueba para demostrrselo.
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5. Deseos de gratificacin El usuario espera alguna fecha importante (cumpleaos, por ejemplo) para desquitarse de los esfuerzos que ha significado el tratamiento. 6. Estados de nimo positivos El hecho de sentirse mucho mejor con el tratamiento puede generar un sentimiento de falsa seguridad sobre la recuperacin, y lleva al usuario a creer que es realmente fcil manejar un consumo espordico sin perder el control. 7. Problemas sexuales y de relacin (tal como lo describen los autores, este indicador se relaciona con el gnero masculino) Los problemas sexuales pueden ser desencadenadores de una recada. Por ejemplo, en los consumidores de cocana se produce generalmente una prdida temporal del deseo sexual despus de dejar de consumir, que puede durar semanas o varios meses. Este efecto fisiolgico puede ser considerado errneamente por la/el compaera/o como una seal de rechazo, y generarse dificultades interpersonales. Graa y Garca indican que cuando los usuarios no han tenido relaciones sexuales sin drogas durante perodos de tiempo prolongados, acostumbran a tener reacciones de miedo y de ansiedad de desempeo, que pueden dar lugar a incapacidad de ereccin transitoria o eyaculacin prematura. Los autores sugieren que para prevenir recadas, es importante que el usuario aprenda a disfrutar de los sentimientos relacionados con la sexualidad y la intimidad sin necesidad de consumir drogas. 8. Sueos relacionados con la recada Los suelos relacionados con el consumo, especialmente los muy vvidos y recurrentes, llegan a alterar el proceso de recuperacin del usuario. Al despertarse, el usuario tiene el sentimiento de haber recado, pudiendo decepcionarse de si mismo. En otros casos, son tomados como una profeca, como una indicacin de falta de motivacin para continuar tratndose. B. Conductas de alto riesgo 1. Reaccionar exageradamente ante deslices y recadas Este riesgo se refiere al Efecto de Violacin de la Abstinencia (EVA) de Marlatt. Graa y Garca describen del siguiente modo el proceso: a) desarrollo de expectativas y sentimientos de fracaso b) considerar que todo el progreso teraputico realizado se ha perdido c) decepcin por haber cedido a la tentacin y haber atribuido el fracaso a fallos personales d) sentimiento de ambivalencia en relacin con la abstinencia y la recada e) sentirse decepcionado por haber defraudado a muchas personas (familia, amigos, compaeros y terapeutas) 2. Conductas impulsivas
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3. Otras conductas adictivas y/o compulsivas Es frecuente que muchos drogodependienes tengan ms de una adiccin (alcoholismo, abuso de otras sustancias psicoactivas distintas a la herona/cocana, sexualidad compulsiva, inicio constante de nuevas relaciones que duran das). Segn los autores, esas conductas adictivas pueden estar tan entrelazadas con el abuso de la sustancia principal, que forman una clase de respuestas que producen alteracin del estado de nimo o pueden surgir por primera vez despus de llevar un tiempo abstinente. Indican que cualquier cambio que implique un aumento en la frecuencia de alguna de esas conductas u otras similares (por ejemplo, juegos de azar), puede resultar en un lapso o una recada. Y afirman, enfticamente, que si se pretende eliminar una conducta adictiva sustituyndola por otra (adiccin negativa bajo el concepto de Marlatt), la probabilidad de recuperacin teraputica, a largo plazo, es mnima. 4. Cambios graduales en el (nuevo) estilo de vida La introduccin gradual que comienza a realizar el usuario al programa de tratamiento o en el nuevo estilo de vida que est desarrollando despus de unos meses de abstinencia es una seal de probabilidad de recada (faltar a sesiones, participar poco o nada en las reuniones de grupo, no realizar la programacin de actividades semanales, aislarse a pensar, etc.). Como es obvio, la probabilidad de recada aumenta si el usuario contina conviviendo con consumidores de sustancias. C. Otros factores de alto riesgo 1. Presencia de patologa dual (tratada en el Captulo 3 de este volumen) 2. Eventos vitales Cambios importantes de ndole negativa e inesperada en la vida del usuario, que generan una reaccin de estrs exagerada y pueden dar lugar a una recada. Esos eventos tambin pueden ser naturaleza positiva (por ejemplo, ascensos laborales, nacimiento de un hijo, iniciar una nueva relacin). 3. Problemas de salud fsica La enfermedad fsica suele reducir la capacidad de afrontamiento del usuario e incrementar, por tanto, su probabilidad de recada. Los autores afirman que es un predictor de xito teraputico ensear al usuario a recuperar su salud fsica y prevenir el posible desarrollo de enfermedades. 4. Permisividad familiar El crculo familiar puede facilitar la recada al relajar las normas de convivencia e ignorar las posibles seales de recada del usuario. Como es obvio suponer, aquel usuario que no ha tenido consecuencias familiares negativas por haber recado antes, es probable que vuelva a recaer.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Prevencin de Recadas en el Tratamiento de Adicciones

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CAPTULO 1: CONCEPTO DE RECADA

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CAPTULO 2: DIVERSOS ENFOQUES PARA EL ENTENDIMIENTO DE LA RECADA

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Modelo dicotmico de T. Gorsky y M. Miller

Modelo cognitivo-conductual de G. A. Marlatt

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Teora de B. Saunders de la recada como incumplimiento de propsitos

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Modelo transterico del cambio de J. Prochaska y C. DiClemente

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CAPTULO 3: SNDROME DE ABSTINENCIA, CRAVING Y RECADA

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Sndrome de Abstinencia Agudo

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Sndrome de Abstinencia por Alcohol

Sndrome de Abstinencia por Cannabis

Sndrome de Abstinencia por Cocana

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Sndrome de Abstinencia por Sedantes, Hipnticos o Ansiolticos

Sndrome de Abstinencia por Anfetaminas

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Sndrome de Abstinencia por Opiceos

Sndrome de Abstinencia por Inhalantes

Sndrome de Abstinencia por Nicotina

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Sndrome de Abstinencia Post-Agudo

Vase ms adelante el Programa de Tratamiento propuesto por Gorsky.

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Tipo de deseo Uso reforzado

intestinales, corporales y/o pensamientos

la junto con un sentido falso de hay confianza de que ya no a desea la sustancia el su

tentaciones existencia mejor

consumir. El usuario niega la deseo, de indicador que

ltimo exponerse condicionadas.

pensamientos (Tomado y modificado de Graa, 1998b, p. 211)

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La tcnica en cuestin es la clsica desensibilizacin sistemtica de Joseph Wolpe.

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CAPTULO 4: MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA RECADA

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Respuesta de afrontamiento efectiva