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Carabook le Guide
de

lexterne
2010

Tirage 7500 exemplaires Exemplaire gratuit

ANEMF
c/o FAGE 5, Rue Frdrick Lematre 75020 PARIS Tl. : 01 40 33 70 72 info@anemf.org www.anemf.org
Dpt lgal en cours

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Carabook
E D I T O

Chers tudiantes et tudiants en mdecine,


Vous tenez entre vos mains la nouvelle version du plus ancien guide de lANEMF, le Carabook. Cette dition inclut pour la premire fois le Guide de lECG, autrefois publi sparment sous le nom dECGbook, afin de vous offrir un guide complet, et qui sera une aide prcieuse tout au long de votre parcours dtudiant hospitalier. Que vous soyez votre premier jour lhpital, ou bien DCEM4 en fin de parcours, le Carabook toujours prsent dans votre poche de blouse saura vous rafrachir la mmoire, et mme de vous tirer de situations dlicates. En effet, ce vritable pense-bte reprend lensemble de la smiologie que tout tudiant peut avoir connatre et appliquer lors dun examen clinique. LANEMF tient remercier les auteurs de ce guide, notamment le Dr. KIERZEK, ainsi que la MACSF, sans qui ce guide ne pourrait tre, anne aprs anne, entre vos mains. Nos penses se tournent galement vers les associations locales qui assurent la bonne distribution de ce guide. Et tous les tudiants en mdecine, pour vos stages lhpital comme pour le reste de vos tudes, nous vous souhaitons bon courage !

Victoria Lanvin Vice-Prsidente en charge des publications de lANEMF Etudiante en DCEM2 Lyon Est - Laennec

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AGENCE CONSEIL EN COMMUNICATION


q

&

ARTS GRAPHIQUES
Identit visuelle
(logo, charte graphique)

dition
(livres, brochures, journaux, plaquette dentreprise)

Publicit
(affiches, dpliants, prospectus, flyers)

Site Web
(cration de sites internet)

Z.I De la pointe - 22, Rue Pierre Grange - 94124 Fontenay sous Bois Tl : 06 61 71 17 98 e-mail : contact@3com-services.com

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S O M M A I R E
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Prface Anne-Laure Lepori, Prsidente de lANEMF Savoir tre lhpital


Avec les professionnels de sant LHpital, mode demploi Les soignants en France Le personnel mdical Avec ladministration Statut de ltudiant hospitalier Responsabilit professionnelle Quelques astuces Avec les patients Droits et devoirs de ltudiant hospitalier Code de dontologie Charte du patient hospitalis

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Communiqu de la MACSF Lexamen clinique


Check list de lexamen clinique Ophtalmologie ORL-Stomatologie Neurologie Pneumologie Cardiologie Hpatologie-gastro-entrologie Uro-Nphrologie Gyncologie Rhumatologie Dermatologie Endocrinologie Diabte Thyrode

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La responsabilit professionnelle des externes 27 29 31 32 37 41 56 63 71 80 91 97 103 107

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S O M M A I R E

Lexamen clinique (suite)


Hmatologie Pdiatrie Psychiatrie Orthopdie 112 118 123 128 133 135 154

Les e x a m e n s p a r a c l i n i q u e s
Biologiques Electrocardiogramme Radiographies standards : Radio thoracique et Abdomen Sans Prparation (ASP)

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Les gestes techniques


Diagnostiques Thrapeutiques

Prvention et sant publique


Ct soignant Vaccinations Accidents dexposition au sang Ct patient Prvention des infections nosocomiales

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R e m e rc i e m e n t s Les Au t e u r s

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LANEMF Quest ce que cest ? LANEMF ou Association Nationale des Etudiants en Mdecine de France, est une fdration regroupant les 37 associations locales dtudiants en mdecine de la mtropole, ainsi que nombreuses associations tudiantes de solidarit internationale ou de sant publique. Fonde en 1965, les missions de lANEMF nont cess de stendre au fil des ans : o Reprsentation et avenir de la profession mdicale Reprsentation des tudiants en mdecine au niveau national, via diffrentes commissions ministrielles (CPNEM, CNOUS...), la confrence des Doyens ou encore travers les relations avec les organisations syndicales dinternes et de mdecins, mais aussi les parlementaires (conseillers, dputs, snateurs...) Dfense de la qualit des tudes de mdecine, participation leur amlioration, leur remaniement : - Rforme de la PCEM1 en L1 Sant, avec son report en 2010. - LCA. - Rflexion sur la pertinence des ECN. - Mise en place du stage chez le mdecin gnraliste. - Statut de lexterne. - Participation aux questions touchant lavenir de la profession mdicale (comme lors des Etats gnraux sur lOffre de Soin - EgOS - en 2008). Les corpos sont aussi des lieux de rflexion. Votre prsident dassociation ou le VP en charge de lANEMF et les lus dUFR sont l pour recevoir vos demandes, vos impressions quant aux tudes en gnral. Ils se doivent dtre votre porte-voix et de tenir compte de vos remarques, lors des groupes de travail et assembles gnrales mens au sein de lANEMF, afin de proposer des solutions pour amliorer nos tudes, notre vie dtudiant.

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L A N E M F

o Formations associatives et ateliers de rflexion : La force des associations est une chance pour les tudiants en mdecine tant celles-ci sont bien implantes sur les campus sant, de part les services quelles proposent: supports de cours, cohsion entre tudiants, convivialit, conseils... Cependant, bien grer son association, ses projets, nest pas inn... Cest pourquoi lANEMF organise plusieurs fois par an, via ses congrs - ouverts tous -, des week-end de formations, afin damliorer un peu plus la qualit des services rendus et des actions menes par leur corpo, pour satisfaire le plus grand nombre dtudiants. o Publications : Chaque anne, lANEMF dite 6 guides, distribus gratuitement par vos associations locales.
- Le Guide de ltudiant en Mdecine : destination de tous les tudiants. - Le Carabook (Guide de lexterne) : qui inclut le guide de lECG destination des DCEM 2. - Le Guide des Urgences Mdico-Chirurgicales : - Le Guide des dossiers transversaux : destination des DCEM 3. - Le Guide de l'Interne : destination des DCEM 4.

Le magazine anemf.org, est un trimestriel publi 15.000 exemplaires, il est distribu gratuitement par vos associations locales. Rdig par des tudiants en mdecine, pour les tudiants en mdecine, il aborde tout les sujets qui touchent votre quotidien. Si la plume vous tente, nhsitez pas nous contacter : publications@anemf.org.
Magazine Gratuit Mai 2009

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Sant globale et solidarit La sant est le domaine universel par excellence. Nul ne peut ignorer limportance des questions de sant, que se soit en France, en Europe ou dans le reste du Monde. De la problmatique loco-locale aux causes internationales, lANEMF se mobilise pour que la sant soit laffaire de tous. l'chelle nationale, lANEMF est le rseau de formations et de coordination pour les actions menes par les tudiants en mdecine, telles que : - le Tlthon (170.000 rcolts et reverss lAFM en 2009). - lHpital des Nounours : projet de sensibilisation des enfants au monde mdical afin de diminuer leurs apprhensions face aux blouses blanches. Ce projet, dpos lINPI, reconnu par lUNICEF et le Ministre de lEnseignement Suprieur et de la Recherche, permet aux tudiants de travailler avec un public inhabituel.

- La journe mondiale de lutte contre le SIDA - Sidaction

- Le Dfi Don de Soi : en partenariat avec lassociation Laurette Fugain, il vise promouvoir les diffrents types de don, notamment de plaquette et de moelle osseuse.

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l'chelle internationale, lANEMF est une plate-forme de rflexion sur les problmatiques de sant mondiale : - Formations pratiques et rflexion thique, autour des actions de solidarit internationale, des projets tudiants mis en place ltranger.

- Sensibilisation des problmatiques de sant internationales, telles que les questions poses par les mutilations sexuelles fminines, rencontres aussi en France, mais aussi les maladies tropicales ngliges, la prise en charge du VIH...

- Mutualisation et partage des expriences, via le rseau de la Fdration Internationale des Associations dEtudiants en Mdecine - IFMSA. - Echanges cliniques et de recherche Grce lIFMSA, il est possible de faire un change de stage hospitalier ou de recherche ltranger. Plus de 90 pays travers le monde participent cet exceptionnel programme. Lenvie daller valider lun de vos stages en Finlande, en Australie ou au Ghana vous dmange ?. Alors contactez vite votre asso locale ! Echangez votre quotidien avec celui dun tudiant du bout du monde. Make a change, go for exchange ! Pour plus dinformations : www.anemf.org
sans oublier

www.e-carabin.net : le forum des tudiants en mdecine

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Savoir tre lhpital


Avec les professionnels de sant Avec ladministration Avec les patients

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tre avec les professionnels de sant


En devenant tudiant hospitalier, on devient membre part entire de deux communauts : la communaut hospitalire qui va nous accueillir quelques annes pour notre formation et la communaut des soignants (mdicaux et paramdicaux).

Savoir

Lhpital, mode demploi


Il existe plusieurs types dhpitaux ou dtablissements publics de sant (EPS) : les centres hospitaliers qui constituent la structure de base et les hpitaux locaux de plus petite taille. Les centres hospitaliers peuvent tre rgionaux sils ont un rayon daction rgional et universitaire (les fameux CHRU) sils ont des accords avec une universit et en particulier avec une facult de mdecine. Il existe 29 CHU en France. Chaque EPS dispose dun Conseil dAdministration qui dfinit la politique gnrale de ltablissement. Ses dcisions sont mises en application par un Directeur.
Etablissements de soins en France en 1993
Source : Que sais-je Lconomie de la sant d. PUF

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Plusieurs commissions consultatives ont un rle de conseil dont la Commission Mdicale dEtablissement (la CME est compose de personnels mdicaux, pharmaceutiques et odontologiques lus par leurs collgues) et le Comit Technique dEtablissement (dont les organisations syndicales font partie). La rpartition des structures dhospitalisation ainsi que les moyens qui y sont allous sont prvus par la carte sanitaire en fonction de zones gographiques clairement dfinies. Des schmas rgionaux dorganisation sanitaire (SROS) ont vu le jour ainsi que des Agences Rgionales de lHospitalisation (ARH) pour tenter de rationaliser loffre de soins. Des outils dvaluation de lactivit de soins sont en place dans les services hospitaliers (en particulier le fameux PMSI : Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation).

Les soignants en France


En 2005, le personnel non mdical dans les tablissements de sant reprsentait 1 030 000 emplois, ce qui correspondait 950 000 quivalents temps plein (ETP). Les trois quarts des ETP non mdicaux sont situs dans des hpitaux publics, 12 % dans les tablissements privs but non lucratif et autant dans les cliniques prives. Avec sept ETP sur dix, le personnel soignant, compos d'infirmiers, aides-soignants, agents de services hospitaliers, rducateurs et psychologues, constitue l'essentiel des effectifs de l'hpital. Le reste du personnel correspond aux emplois administratifs (12,4 % des ETP), techniques et ouvriers (11,5 % des ETP), mdico-techniques (4,6 % des ETP) et ducatifs ou sociaux (1,4 % des ETP)
Source SAE 2004, 2005 et 2006, donnes administratives : Ministre de l'emploi, de la cohsion sociale et du logement et du Ministre de la sant et des solidarits, DREES

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Le personnel mdical
Au 1er janvier 2001, 196 000 mdecins en activits taient recenss sur le territoire mtropolitain, soit une densit de 332 mdecins pour 100 000 habitants, contre 130 en 1970. Leffectif des mdecins en exercice dans les DOM/TOM slve environ 4 787. Selon lordre national des mdecins, les 196 000 mdecins en activit se rpartissent en 101145 omnipraticiens (82 219 gnralistes et 18 928 mdecins exercice particulier) et 94 855 spcialistes au 1er janvier 2001, soit une rpartition de 52 % omnipraticiens et 48% spcialistes.

Lorganisation interne de lhpital


Le Plan Hpital 2007 comprend un volet "Gouvernance hospitalire" qui tend rformer lorganisation interne de lhpital. Le plan prvoit la gnralisation de "lamendement libert", la cration dune nouvelle entit juridique - "les ples dactivit" - en remplacement des services et dpartements, une modification de la composition et des comptences du conseil dadministration, une redfinition du projet dtablissement, la cration au sein de chaque hpital dun conseil excutif mdico-administratif, la rforme de la commission mdicale dtablissement et du comit technique dtablissement. Lordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant a t adopte dans le cadre de la mise en place du Plan Hpital 2007 et elle adapte lorganisation interne de lhpital en redfinissant le rle de ses instances. Lordonnance prvoit que les personnels hospitaliers participent au fonctionnement de cette organisation dans le cadre des conseils de ples o leurs reprsentants sont lus. Elle renouvelle le cadre de la collaboration entre centre hospitalier universitaire et universit et dfinit galement une nouvelle organisation budgtaire et comptable, en cohrence avec la rforme du financement (tarification lactivit) des tablissements de sant. Source : La documentation franaise, Novembre 2005

Source : Etudes et rsultats DREES 2001

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Savoir

tre avec ladministration


Statut de ltudiant hospitalier (DCEM2, DCEM3 et DCEM4)
Le statut de ltudiant hospitalier est rgi par le dcret du 8 octobre 1970 modifi en 1979,1996 et 2001.

Rmunration Ltudiant hospitalier est salari avec une rmunration annuelle fixe par arrt interministriel et verse mensuellement : Les rmunrations fixes au 2 septembre 2009 : pour les DCEM2: 1 524,51 soit 127.04 /mois pour les DCEM3: 2 957,26 soit 246.43 /mois pour les DCEM4: 3 304,13 soit 275.34 /mois Gardes : 25.79 Attention, cette rmunration est brute : vous ne percevrez quune partie de cette somme aprs dduction des cotisations de Scurit Sociale, cotisations retraite (gardez vos fiches de paye jusqu votre retraite), Contribution Sociale Gnralise, En revanche, les 36 gardes obligatoires dans les tudes mdicales sont rmunres en plus hauteur de 25.79 . Congs Un cong annuel dun mois est autoris. Une dclaration avec dcompte doit tre adresse aux affaires mdicales de votre CHR ou tablissement daffectation aprs autorisation de votre chef de service. Les DCEM2 peuvent bnficier dun cong supplmentaire dun mois sans solde.

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Des congs exceptionnels existent galement : 4 jours en cas de mariage. 2 jours en cas de dcs du conjoint ou dun enfant. 1 jour en cas de dcs des parents. Prestations familiales Salari du CHR ou de son tablissement daffectation, ltudiant hospitalier est affili au rgime gnral des allocations familiales et exerce donc une activit professionnelle normale au regard de la lgislation des prestations familiales. Bourses Lobtention de bourse pour vous aider financer vos tudes est possible mais soumise condition de ressources. Renseignements au service des bourses du Rectorat (bourses sur critres sociaux de lEnseignement Suprieur), auprs de lassistante sociale de votre facult ou universit (Fonds de Solidarit Universitaire) ou enfin au CROUS. Fiscalit La rmunration perue est imposable donc dclarer ! Deux possibilits existent : Faire une dclaration fiscale spare. Faire une demande de rattachement au foyer fiscal des parents (pour les moins de 25 ans) : le chef de famille pourra soit bnficier dune demi-part supplmentaire soit dduire le montant dune pension alimentaire dans la limit dun certain plafond annuel. Remarque : sont dductibles les frais professionnels engags par ltudiant hospitalier sur pices justificatives (dplacements domicile-lieu de travail, ouvrages de travail,) Protection sociale Les tudiants hospitaliers ont droit aux prestations du Rgime Gnral de la Scurit Sociale :

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Maladie : totalit du salaire le 1er mois et moiti le 2e mois. Maternit : totalit du salaire, allocations pr et postnatales et remboursement des frais de maternit. Dcs : capital dcs vers par la branche maladie du Rgime Gnral et correspondant 90 fois la valeur de lindemnit journalire. Vieillesse : 3,4 % de votre salaire est prlev au titre du risque vieillesse ; gardez vos fiches de paye qui serviront justifier la dure de cotisation et ainsi de bnficier du taux de retraite maximal. Soins gratuits : les soins gratuits sont en principe accords par les CHR et tablissements de rattachement. Accidents de travail et maladies professionnelles : les tudiants hospitaliers bnficient du rgime des accidents du travail et maladies professionnelles. Pour les tudiants nayant pas encore de statut hospitalier (stage infirmier, PCEM 2, DCEM 1), cest ltablissement dans lequel le stage est effectu de dclarer laccident la CPAM et la facult de ltudiant.

Responsabilit professionnelle
Le terme de responsabilit regroupe plusieurs niveaux : La responsabilit civile : le but de la victime est dobtenir une compensation financire sous forme de dommages et intrts.

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Trs rare pour les tudiants en mdecine car la jurisprudence considre que cest lhpital dont la responsabilit est engage qui doit indemniser la victime. La responsabilit pnale : la faute reproche est une infraction et le but du plaignant est lobtention dune condamnation du mdecin (amende et/ou prison). La responsabilit ordinale : le conseil de lordre des mdecins peut sanctionner un praticien. Les sanctions vont du blme la radiation du tableau de lordre. Ltudiant en mdecine ne peut pas tre condamn par le Conseil de lOrdre.

Quelques astuces
Prts bancaires : les banques proposent des gammes de prts bancaires des taux prfrentiels voire des remboursements diffrs (prts tudiants). Renseignezvous dans les diffrentes agences et notamment celles partenaires de vos associations (conditions ngocies). Les jobs: faites valoir votre comptence mdicale pour travailler dans le domaine de la sant et en plus enrichissez vos connaissances. Remplacements daide-soignants dans les tablissements de sant privs ou publics : contactez le service du personnel infirmier tt (fvrier pour lt).

Remplacements dinfirmiers : il faut avoir valid la totalit des stages de D CEM2 et tre inscrit en DCEM3.

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Savoir

tre avec les patients


Droits et devoirs de ltudiant hospitalier
Tout le monde connat le Code de dontologie mdicale qui est le recueil des rgles et devoirs des mdecins, notamment envers leurs patients. Mais la personne hospitalise dispose aussi de droits et de devoirs. Elle ne saurait tre considre uniquement du point de vue de sa maladie, de son handicap ou de son ge. La charte du patient hospitalis (circulaire du 6 mai 1995) est remise chaque patient, avec un questionnaire de sortie, accompagns dun livret daccueil de ltablissement. Ces deux textes doivent servir de ligne directrice pour notre pratique professionnelle quotidienne. Prenez le temps de les lire !

Code de dontologie (extraits)


Lintgralit est disponible sur le site du Conseil National de lOrdre des Mdecins (http://www.conseil-national.medecin.fr) Titre I - Devoirs gnraux des mdecins Art. 2 - Le mdecin, au service de lindividu et de la sant publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignit. Le respect d la personne ne cesse pas de simposer aprs la mort.

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Art. 4 - Le secret professionnel, institu dans lintrt des malades, simpose tout mdecin dans les conditions tablies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu la connaissance du mdecin dans lexercice de sa profession, cest--dire non seulement ce qui lui a t confi, mais aussi ce quil a vu, entendu ou compris. Art. 7 - Le mdecin doit couter, examiner, conseiller ou soigner avec la mme conscience toutes les personnes quelles que soient leur origine, leurs murs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non appartenance une ethnie, une nation ou une religion dtermine, leur handicap ou leur tat de sant, leur rputation ou les sentiments quil peut prouver leur gard. Il doit leur apporter son concours en toutes circonstances. Il ne doit jamais se dpartir dune attitude correcte et attentive envers la personne examine. Art. 11 - Tout mdecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances ; il doit prendre toutes dispositions ncessaires pour participer des actions de formation continue. Titre II - Devoirs envers les patients Art. 33 - Le mdecin doit toujours laborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps ncessaire, en saidant dans toute la mesure du possible des mthodes scientifiques les mieux adaptes et, sil y a lieu, de concours appropris. Art. 34 - Le mdecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clart indispensable, veiller leur comprhension par le patient et son entourage et sefforcer den obtenir la bonne excution.

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Art 35 - Le mdecin doit la personne quil examine, quil soigne ou quil conseille, une information loyale, claire et approprie sur son tat, les investigations et les soins quil lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalit du patient dans ses explications et veille leur comprhension. Toutefois, dans lintrt du malade et pour des raisons lgitimes que le praticien apprcie en conscience, un malade peut tre tenu dans lignorance dun diagnostic ou dun pronostic graves, sauf dans les cas o laffection dont il est atteint expose les tiers un risque de contamination. Un pronostic fatal ne doit tre rvl quavec circonspection, mais les proches doivent en tre prvenus, sauf exception ou si le malade a pralablement interdit cette rvlation ou dsign les tiers auxquels elle doit tre faite. Art. 38 - Le mdecin doit accompagner le mourant jusqu ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropris la qualit dune vie qui prend fin, sauvegarder la dignit du malade et rconforter son entourage. Il na pas le droit den provoquer dlibrment la mort. Art. 49 - Le mdecin appel donner ses soins dans une famille ou une collectivit doit tout mettre en uvre pour obtenir le respect des rgles dhygine et de prophylaxie. Titre III - Rapport des mdecins entre eux et avec les membres des autres professions de sant Art. 68 - Dans lintrt des malades, les mdecins doivent entretenir de bons rapports avec les membres des professions de sant. Ils doivent respecter lindpendance professionnelle de ceux-ci et le libre choix du patient.

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La responsabilit professionnelle des externes


externe exerce son activit dans un tablissement public dhospitalisation dans le cadre de ses tudes universitaires et peut ainsi estimer que sa responsabilit ne peut tre mise en cause. Or, pour rpondre cette question, il faut tenir compte de lexistence de plusieurs types de responsabilit ayant chacun un type diffrent.

La responsabilit administrative Si le patient qui sestime victime dune faute mdicale, souhaite avant tout obtenir lindemnisation de son prjudice, il saisira plutt le tribunal administratif. La procdure sera alors dirige contre lhpital et non pas contre les intervenants euxmmes. Mais il faudra nanmoins dterminer sils ont ou non commis une faute professionnelle. Si un externe est intervenu dans le traitement, il devra apporter son concours en qualit de sachant, surtout au moment de lexpertise. Dans le cas o une faute est retenue par le tribunal, cest lhpital qui sera alors condamn indemniser le patient et ce sera donc lassureur de ltablissement qui rglera la totalit des dommages et intrts. La faute dtachable du service Dans le cas trs rare de la faute dtachable du service (ex : non assistance personne en danger, refus de dplacer lors dune garde), le fautif pourrait tre amen rgler sur ses propres deniers le montant de lindemnisation. Lhpital dispose dune action rcursoire contre lauteur de la faute, mais elle est en ralit trs peu utilise.

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La responsabilit pnale Mais lobjectif de la victime, ou de sa famille, peut tre aussi dobtenir la sanction du responsable et pour cela il dposera une plainte pnale. Linstruction qui sera ouverte aura pour objet de dterminer si une infraction pnale a t commise et didentifier lauteur quelque soit le statut de celui-ci. Lexterne peut ainsi voir sa responsabilit pnale personnelle engage et supporter une condamnation pnale personnelle sous forme dun emprisonnement avec sursis ou dune amende quil devra rgler lui-mme car elle nest pas assurable. Les principales infractions pouvant tre constitues loccasion de soins sont : Non assistance personne en pril. Homicide involontaire par maladresse, inattention, imprudence. Blessure par imprudence, dfaut dadresse ou de prcaution. Violation du secret mdical. Rdaction de certificat de complaisance. Il faut savoir que la Cour de Cassation considre que tout acte dlictueux, mme accessoire, ayant concouru la ralisation du dommage engage la responsabilit de son auteur (cass.ch.crim. 25 octobre 1982). Tous les co-auteurs de linfraction ou des infractions sont ainsi condamns et lexterne ne doit pas croire quil ne sera pas inquit car linterne, voire le chef de service sont intervenus. Les donnes statistiques nous montrent que ces procdures pnales diriges contre des internes ou des externes sont rares, mais par contre, elles aboutissent souvent une reconnaissance de responsabilit. Il sagit toujours de procdures longues et pnibles pour les parties qui ont t mises en examen, car elles ncessitent leur participation personnelle pendant leurs diffrentes phases : interrogatoires, expertises, confrontations, audiences de jugement.

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Lassureur de responsabilit professionnelle a alors plusieurs rles : Constituer le dossier de son assur en recueillant les pices ncessaires la dfense et en obtenant des avis techniques sur le problme mdical ; Conseiller sur le choix dun avocat spcialis ; Participer, autant que faire se peut, aux cts de son assur, aux diffrents actes de la procdure par lintermdiaire de lavocat ou du mdecin conseil ; Prpare avec lavocat les diffrents dires et conclusions en lui fournissant notamment la jurisprudence et la littrature en sa possession ; Informer son assur sur lvolution de la procdure et le conseiller sur lopportunit de lexercice dune voie de recours ; Prendre en charge les honoraires de lavocat qui peuvent tre levs en raison de la complexit de la procdure pnale ; Rgler les litiges qui pourraient ventuellement survenir avec lassureur de lhpital notamment en cas de procdure administrative simultane. Ces procdures pnales sont trs longues (parfois plus de 10 ans) et il est important de pouvoir compter sur quelquun qui suivra le dossier jusqu son terme, et ce, indpendamment de lhpital qui peut avoir des intrts contradictoires. Les dossiers que nous avons eu traiter concernaient essentiellement des internes de garde placs face des situations durgence, mais galement des externes. Etant donn que pour les internes et les externes, cest uniquement la plainte pnale qui peut les atteindre personnellement, celle-ci est choisie prioritairement par les victimes, rendant lassurance professionnelle indispensable quoique non obligatoire. Cette assurance doit tre souscrite ds les premiers actes, afin que ceux-ci soient couverts.

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L e x a m e n clinique

Check list de lobservation mdicale Ophtalmologie ORL-Stomatologie Neurologie Pneumologie Cardiologie Hpato-gastro-entrologie Uro-Nphrologie Gyncologie obsttrique Rhumatologie Dermatologie Endocrinologie Hmatologie Pdiatrie Psychiatrie Orthopdie

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Carabook - L e x a m e n c l i n i q u e Check list de lobservation mdicale

list de lobservation mdicale


Motif Examen

Check

dhospitalisation :
Homme/Femme de X ans, hospitalis(e) pour, suivi(e) par le Dr (coordonnes mdecin traitant/spcialistes)
Histoire

clinique (appareil par appareil)


Inspection Palpation Percussion Auscultation

Examens

de la maladie :
Reconstituer lhistoire rcente de la maladie.

paracliniques
Dimagerie Radiographies Echographies TDM, IRM, autres Biologiques Sang Urines Autres Electriques ECG EEG EMG, autres
Conclusion

Interrogatoire

Antcdents Personnels mdicaux : maladies denfance, infectieuses, diabte, hypertension, allergies Personnels chirurgicaux et accidents. Familiaux : ascendants, descendants et collatraux. Exposition aux risques : Mode de vie : nutrition, poids, tabac, alcool. Professionnels. Voyages rcents. Traitement en cours et chronique, en particulier btabloquants, anti-coagulants, antidiabtiques oraux.

clinique

La conclusion clinique est un rsum de lobservation et doit en reprendre les points essentiels ; doivent en dcouler des orientations diagnostiques (hypothses) et des examens complmentaires utiles programmer.

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Carabook - L e x a m e n c l i n i q u e Ophtalmologie

Ophtalmologie
Lenjeu de sant publique
DCOLLEMENT DE RTINE : incidence de 6 000 nouveaux cas/an. 90% idiopathique et 10% secondaire (60% de myopie). Rapplication chirurgicale dans 85% des cas.

Examen ophtalmologique
Examen bilatral comparatif, systmatis avec : Inspection (paupire, conjonctive, corps tranger) Acuit visuelle de loin, de prs Lampe fente : analyse du segment antrieur de l'il (conjonctivite, corne, angle irido-cornen, cristallin) Utilisation de collyre la fluorescine : analyse de la corne Utilisation de collyre mydriatique, en absence de contreindication (glaucome) avec utilisation verre 3 miroirs de Goldmann. Analyse de l'angle irido-cornen, vitre, rtine (pupille) Tonomtrie (tonus oculaire, N<20mm de hg) Fond d'il Examen du champ visuel Rechercher toujours un corps tranger ++ Antcdents de diabte, HTA, neurologie (sclrose en plaques), maladie de Basedow (exophtalmie), herps (contre indication de collyre corticode)

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Carabook - L e x a m e n c l i n i q u e Ophtalmologie
Rechercher un il rouge (1), douloureux (2), baisse de l'acuit visuel (3) Devant cette triade (1 + 2 + 3) : Penser une kratite, une uvite antrieure un glaucome aigu Les pathologies du segment postrieur donne toujours un il calme (non douloureux) et non rouge.

Rfraction
Mesure de lacuit visuelle de prs et de loin

Pouvoir sparateur de lil : lacuit visuelle des sujets normaux est de 10/10e Acuit visuelle de prs : chelle de Parinaud. Acuit visuelle de prs chez les sujets normaux est P2 Acuit visuelle de loin : utilise optotypes de taille diffrente Myopie Hypermtropie Astigmatisme Presbytie Myopie : verres sphriques concaves Hypermtropie : verres sphriques convexes Astigmatisme : verres cylindriques Presbytie : verre sphrique convexe

Troubles de la rfraction

Correction de ces diffrents troubles

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Carabook - L e x a m e n c l i n i q u e Ophtalmologie
Examen du segment antrieur de lil la lampe en fente
Conjonctive

Hyperhmie conjonctivale Conjonctivite Kratite

Corne Sans et aprs instillation de fluorescine Chambre antrieure Tonus oculaire Cristallin Rflexe photomoteur homolatral et controlatral Iris, pupille

Uvites antrieures Recherche glaucome Cataracte Mydriase Myosis Anisocorie (diffrence de taille entre les pupilles)

Examen du segment postrieur de lil Fond dil


Localisation Rtine et Chorode Pathologies

Rtinopathie hypertensive Rtinopathie diabtique Choriortinite Dcollement de rtine Hyalite Dcollement postrieur du vitr dme papillaire (HTIC) Atrophie squellaire dans les neuropathies optiques

Vitr

Papille

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Examen du champ visuel Primtrie statique et cintique (de Goldmann). Principales atteintes du champ visuel (cf. p. 61) hmianopsie bitemporale (atteinte du chiasma optique), hmianopsie latrale homonyme, (atteintes des voies visuelles rtrochiasmatiques, par exemple dans les AVC sylviens superficiels), scotomes centraux, scotomes paracentraux. Examen de locculomotricit Explorer les paires crniennes III, IV, VI.
Atteinte de la paire crnienne Constatation clinique

III

Extrinsque : ptosis, divergence, paralysie dabaissement, dlvation et dadduction Intrinsque : mydriase, abolition du rflexe moteur Dficit dans le regard en bas et en dedans Menton abaiss du cot de la lsion (attitude vicieuse) Diplopie horizontale homonyme Paralysie dabduction

Action des diffrents muscles occulomoteurs (regard en position primale) et leur innervation

IV

VI

Strabismes Dviation des axes oculaires avec un trouble de la vision binoculaires. Diffrents types : horizontal convergent, horizontal divergent, vertical.

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Carabook - L e x a m e n c l i n i q u e Ophtalmologie
Quelques pathologies Du segment antrieur de l'il Infectieux : entropion, extropion, chalazin, dacryocystite, conjonctivite, kratite, uvite antrieure Cristallin : cataracte Trouble de la rfraction : myopie, presbytie, strabisme, astigmatisme Atteinte du tonus oculaire : glaucome aigu chronique Du segment postrieur : oblitration de l'artre centrale et de la rtine (maladie de Horton) Oblitration de la veine centrale de la rtine : Hmorragie du vitre dme papillaire Rtinopathie li l'HTA, diabte Chorio-rtinite Dchirure, dcollement rtinien Dgnrescence maculaire du nerf optique : NORB, compression du chiasma

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ORL-Stomatologie
Signes d'appels cliniques
Oreille : devant tout signe d'appel oculaire chez un alcoolo tabagique, penser au cancer :
Otalgie : douleur au niveau de l'oreille Otorrhe : coulement par l'oreille (sreux, muqueux, purulent) Hypoacousie : baisse de l'audition, tmoin de l'atteinte de l'oreille externe, moyenne, interne ou nerf VIII Acouphnes : bruits anormaux perus par le patient Vertiges : sensation errone de dplacement des objets dans l'espace

Nez :
Epistaxis : coulement de sang rouge par le nez (liminer une HTA) Rhinorrhe : coulement nasal uni ou bilatral (sreux, muqueuse, purulent) Obstruction nasale (polyre) Anosmie (perte de l'odorat)

Larynx, pharynx, buccal :


Dysphonie Dysphagie Gingivorragies Dyspne

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Visage :
Douleur (diffuse, localise hmiface) Eruption cutane (rysiple) Paralysie faciale (nerf VII) Il n'y a pas d'anomalie faciale suprieure si atteinte centrale, signe de Charles Bell (-)

ORL
Examen clinique / Bilatral et comparatif Oreilles : inspection du pavillon, oreille externe, otoscopie pour analyse du tympan (membrane blanchtre et brillante) Examen des voies aro digestives suprieures Inspection, pulsation avec un bon clairage, abaisse langue, analyse des dents, cavit buccale, plancher buccale, amygdale, pilier, voile et luette. Laryngoscopie indirecte avec analyse du pharynx, du larynx et des cordes vocales.

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Neurologie
Lenjeu de sant publique
Les AVC : 120000/an en France. 3e cause de dcs, mais 1re cause de handicap physique. Facteurs de risque : en cas dHTA (x47), en cas de tabagisme (x1,5), en cas de diabte (x1,2 2).

Interrogatoire
Age, sexe, main dominante. Motif de consultation. Histoire de la maladie : date de dbut des symptmes, mode dinstallation, horaire, type, sige, signes associs. Prise de mdicaments. Rechercher symptmes touchant les autres organes (cardio-vasculaire, pleuro-pulmonaire, digestif, endocrinien), se rattachant la pathologie neurologique. Antcdents mdicochirurgicaux, psychiatriques personnels et familiaux. Mode de vie.

Examen clinique
Lexamen neurologique dun patient se fait debout, assis et en dcubitus. Marche Faire marcher le patient, pieds nus, droit devant lui son pas normal ; le talon dun pied devant lautre puis sur les talons et sur les pointes. Le faire se tourner. Evaluer ainsi la force musculaire, le tonus musculaire, la coordination, lquilibre et la sensibilit profonde. Station debout, patient pieds joints, yeux ouverts puis ferms : rechercher le signe de Romberg.

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SIGNE DE ROMBERG Mettre le patient debout, pieds joints, yeux ferms. Si pas de modification la fermeture des yeux : trouble crbelleux Si chute latralis la fermeture des yeux : trouble vestibulaire Si chute sans latrisation la fermeture des yeux : trouble de la sensibilit profonde
TECHNIQUE

Si les troubles moteurs sont moins importants, on parle de parsie. Etude du tonus musculaire : Recherche : D'une hypotonie (syndrome crbelleux)

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Signe de Romberg rechercher si ATAXI E, explore la voie vestibulaire, voie crbelleuse, de la sensibilit profonde Le faire sasseoir et se lever sans les mains : value force musculaire proximale des membres infrieurs. Etude de la force musculaire : Manuvre de BARRE Essayer de garder les bras tendus en avant (yeux ouverts et ferms) Manuvre de MINGAZZINI Maintenir les cuisses flchies 90 degr sur le bassin (yeux ouverts et ferms) Il faut donner une TOPOGRAPHIE de l'atteinte Paralysie d'un hmicorps : hmiplgie Paraplgie : paralysie des deux membres infrieurs Ttraplgie : paralysie des quatre membres jusqu'au cou Monoplgie : paralysie d'un seul membre

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D'une hypertonie spastique (cdant brusquement avec retour des segments) : syndrome pyramidal plastique avec phnomne de la roue dente cdant par coups : syndrome extrapyramidal. Etude des rflexes : Membres suprieurs, infrieurs (rotulien, achilen) Rflexe cutano-plantaire +++ (membre infrieur) Signe de HOFFMAN (membre suprieur) Rflexe cutano-abdominaux Rflexe crmastrien Rflexe anal, naso-palpbral Rflexe muqueux (cornen, vlopalatin, nauseux) Si rflexe cutano-plantaire (+) = BABINSKI = atteinte centrale (mdullaire ou encphale) Etude de la coordination des mouvements : Mouvements lmentaires Epreuve doigt, nez au membre suprieur ; talon genou au membre infrieur. Recherche d'une dyschronomtrie, dysmtrie, hypermtrie Mouvements alternatifs rapides (faire les marionnettes) Recherche d'adiadococinsie Recherche d'un nystagmus. Ces anomalies se voient lors des syndromes crbelleux (on distingue des signes statiques lis gnralement l'atteinte du vermis et les signes dynamiques lis l'atteinte des hmisphres crbelleux)

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Recherche de mouvements anormaux Myoclonies, myotonie, crampes Myokinsies, tremblements (repos, d'attitude) Mouvements choriques (chore de syndenham) Mouvements athtosiques Mouvements dyskinsis Mouvements dystonie Mouvements hmiballisme Mouvements asterixis (alcoolisme) Recherche d'un syndrome mning : Raideur de la nuque Signe de Kernig, de Barrer Si temprature : suspecter une mningite Absence de fivre : suspecter une hmorragie mninge Syndrome confusionnel Trouble aigu de la vigilance avec dsorientation temporo-spatiale : rechercher une cause organique ++ Recherche dun syndrome mdullaire avec niveau mtamrique de l'atteinte : D4 D6 D10 D12 Mamelon Xyphode Ombilic Hypogastre

Au terme de cet examen clinique, il faut avoir dans les premiers temps la capacit de dduire la topographie de l'atteinte neurologique en distinguant : Atteinte centrale (Babinski, rflexe polycintique) Atteinte priphrique (abolition des rflexes)

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Si atteinte priphrique : Savoir s'il s'agit d'un syndrome myogne ou d'un syndrome neurogne Si syndrome neurogne, savoir distinguer un syndrome radiculaire, plexulaire (brachial, syndrome de la queue de cheval), et tronculaire. Si atteinte centrale : Savoir distinguer s'il s'agit d'un syndrome mdullaire ou de l'encphale (hmisphre crbraux, noyau gris centraux, tronc central, hmisphre crbelleux) Palpation Du crne et du rachis cervical la recherche dune tumfaction, dune douleur localise. Rechercher limitation, douleur lors des mouvements passifs et actifs du cou. Auscultation Des artres cervicales la recherche dun souffle. Nerfs crniens Nerf olfactif : I Explorer chaque narine laide de substances dont les odeurs sont faciles reconnatre. Nerf optique : II Acuit visuelle. Champ visuel au doigt. Fond dil. Lgende : Troubles du champ visuel et localisation lsionnelle 1. 2. 3. 3 bis : 4. 5. 6. Nerf optique gauche Chiasma optique Bandelette optique gauche Bandelette optique droite Lobe parital gauche Lobe temporal gauche Scissure calcarine gauche

Champ visuel

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Nerf oculomoteurs : III, IV, VI Taille, forme, raction la lumire (rflexe photomoteur) et la convergence des pupilles. Aspect des paupires : ptosis, rtraction, rflexe nasopalpbral. Enophtalmie, exophtalmie. Mouvements oculaires automatiques, rflexes, volontaires. Nystagmus : pendulaire ou ressort, direction (horizontale ou horizonto-rotatoire ou autre), sens (= celui de la phase la plus rapide), intensit (nombre de secousses en 30 secondes). Nerf trijumeau : V Branche motrice : palper les muscles massterins et temporaux, V1 faire ouvrir la bouche, mouvements de diduction de la mchoire. V2 V3 Branche sensitive : rflexe cornen, sensibilit thermoalgique, superficielle (sauf au niveau de lencoche masstrine innerve par le plexus cervical superficiel). Rflexe massterin : bouche demiouverte, frapper avec le marteau rflexe le doigt de lexaminateur appliqu sur le menton du patient. Nerf facial : VII Rechercher paralysie de lensemble des muscles de la face. Rechercher asymtrie faciale, effacement du pli nasognien, bouche attire vers le cot sain.

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Faire siffler, gonfler les joues, fermer les yeux. Recherche du signe de Charles-Bell. Rechercher signe du peaucier de Babinsky. Rechercher hyperacousie douloureuse, agueusie des 2/3 antrieurs de la langue, diminution des scrtions lacrymales et salivaires. Nerf cochlovestibulaire : VIII Vestibulaire : rechercher syndrome vestibulaire priphrique (vertige rotatoire, nauses, vomissements, dviation des index, manuvre de Fukuda, signe de Romberg, nystagmus horizontal priphrique). Cochlaire : rechercher acouphnes, hypoacousie. Nerf mixtes : IX, X, XI Glossopharyngien (IX) : hypoesthsie de lamygdale, du voile, du pharynx, abolition du rflexe nauseux, nvralgie du glosso-pharyngien, agueusie du tiers postrieur de la langue, rechercher signe du rideau. Pneumogastrique (X) et spinal (XI) : trouble de la dglutition, asymtrie du voile avec luette dvie du cot sain, voix nasonne, paralysie du sterno-cleido-mastoidien et de la partie suprieure du trapze. Nerf grand hypoglosse : XII Faire tirer la langue et rechercher une dviation de la langue du cot paralys. Possible amyotrophie linguale. Etude des membres infrieurs Rechercher lors de linspection amyotrophie, dforma-

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tions, troubles vasomoteurs, escarres, mouvements anormaux. Coordination motrice : talon sur genou oppos, demander au patient de le faire glisser lentement le long du tibia puis de remonter jusquau genou et de le reposer sa position de dpart (le faire faire des 2 cots). Evaluer le tonus musculaire. Coter la force motrice. COTATION DE LA FORCE MOTRICE 0 Aucune contraction 1 Contraction visible nentranant pas de mouvement 2 Mouvement possible dans le plan du lit 3 Mouvement possible contre pesanteur 4 Mouvement possible contre rsistance 5 Force musculaire normale
]

Rflexes ostotendineux : rotuliens (L4), achillens (S1). Rechercher clonus de la rotule et trpidation pileptode du pied. Rechercher syncinsies : mouvements involontaires associs la ralisation dun autre mouvement. Rflexe cutan plantaire : stimuler laide dune pointe mousse la face externe de la plante du pied en allant du talon vers les orteils (fig. ci-contre) la recherche dun signe de Babinsky tmoignant dune atteinte pyramidale (extension lente et majestueuse du gros orteil). Rflexe anal (S4-S5). Etude de la sensibilit (membres infrieurs, suprieurs, Rflexe cutan tronc). plantaire Tact lger : laide de coton, preuve pique-touche : recherche hypo-anesthsie.

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TECHNIQUE

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Sensibilit superficielle douloureuse : rechercher hypalgsie, analgsie, hyperpathie. Sensibilit thermique : preuve chaud-froid. Sensibilit vibratoire laide dun diapason : recherche hypopallesthsie. Sensibilit douloureuse profonde. Capacit discriminative entre deux points.
TECHNIQUE

SENS DE POSITION SEGMENTAIRE , YEUX FERMS : Placer un des membres du patient dans une position et lui demander de placer le membre controlatral dans la mme position ou en bougeant lgrement le doigt du pied et lui demander si on la boug vers le haut ou vers le bas. Strognosie : reconnatre les objets par le toucher.

Membres suprieurs Rechercher lors de linspection une dformation, des fasciculations, des mouvements anormaux, une amyotrophie. Rechercher tremblement de repos, dattitude, essentiel. Rechercher incoordination motrice : dysmtrie, asynergie, dyschronomtrie, adiadococinsie (marionnettes). Coter force musculaire. Rechercher hypertonie extrapyramidale. Rflexes ostotendineux : bicipital (C5C6), stylo-radial (C6), tricipital (C7), cubito-pronateur (C8). Etude de la sensibilit (cf. plus haut).

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Tronc Contraction des muscles abdominaux. Rflexes cutans abdominaux. Rechercher globe vsical. Sensibilit du tronc : D2-D12. Fonctions suprieures Langage : conversation, rptition de phrases, excution dordres crits ou oraux, criture spontane, lecture haute voix, expliquer ce qui a t lu, dnomination de certains objets. Praxies : Rechercher geste qui : - na pas de sens (apraxie idomotrice si non ralis), - a un sens (apraxie idatoire si non ralis). Faire dessiner un cube en perspective (apraxie constructive si non ralis). Faire simuler un habillage (apraxie de lhabillage). Gnosies Trouble de reconnaissance des objets, des visages sans altration des 5 sens lmentaires. Tests psychomtriques (M.M.S, Wechsler, BenoitPichot).

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Questionnaire Mini Mental State Examination (MMSE)

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LES GRANDES PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES Systme nerveux priphriques : Syndrome myogne (myopathie, maladies mtaboliques) Syndrome neurogne Myasthnie (anticorps anti-rcepteur l'actylcholine) Poly neuropathie (alcool, diabte) Multineuropathie Polyradiculonvrite ou syndrome de Guillain Barr Syndrome radiculaire, plxulaire, tronculaire Atteinte des nerfs crniens (lombosciatique, syndrome de la queue de cheval) Algies faciales : Nvralgies du trijumeau Algies vasculaires Migraine Systme nerveux central : Syndrome mdullaire Accident vasculaire crbral = AVC AV ischmique (AIT, AIC) Hmorragie Thrombophlbite crbrale Syndrome lacunaire Hmorragie mninge (anvrisme ou angiome) Mningite liquide clair, purulente, mningo-encphalite herptique. Tumeurs intracrniennes (mningiomes, gliomes, craniopharyngiome) Hypertension intracrnienne (FO++) Epilepsies (partielle, gnralises, tat de mal) Parkinson SEP (sclrose en plaques) Syndrome dmentiel (maladie d'Alzheimer)

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COMA = SCORE DE GLASGOW
Ouverture des yeux = Y Spontane = 4 Au bruit ou parole = 3 A la douleur ou provoqu par un stimulis nocicptif = 2 Absente = 1 Rponse verbale = V Adapte = 5 Confus = 4 Inappropri = 3 Incomprhensible = 2 Absente = 1 Rponse motrice = M Obit l'ordre verbal = 6 Adapt la stimulation douloureuse = 5 Non adapte = 4 Flexion rflexe du membre suprieur (dcortication) = 3 Enroulement (dcrbration) = 2 Absente = 1 Calcul du score de Glasgow : Y + V + M de 3 15 Coma grave si le score est infrieur ou gal 7

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Les grandes pathologies

Syndromes mdullaires
SYN D R O M E ETI O LO G I E S SM I O LO G I E

Section mdullaire complte

Paraplgie ou ttraplgie flasque Anesthsie tous les modes au-dessous du niveau de la lsion Abolition de tous les rflexes au-dessous du niveau de la lsion (si lsion complte) Syndrome neurogne priphrique moteur pur, sans signe sensitif Crampes, fasciculations

Compression mdullaire non traumatique SEP Ischmie mdullaire transverse totale Traumatisme vertbral Sclrose latrale amyotrophique Poliomylite antrieure aigu Maladies neurodgnratives

Atteinte de la corne antrieure

Cordonal postrieur

Atteinte de la sensibilit SEP proprioceptive et discriminative Compression dans le territoire homolatral mdullaire sous-jacent la lsion avec Syphilis tertiaire respect des sensibilits thermique, douloureuse et tactile Trouble du sens de position Trouble de discrimination tactile entre 2 points Astrognosie Paresthsies, douleurs fulgurantes, signe de Lhermitte Atteinte de la sensibilit thermoalgique dans un territoire suspendu, avec respect de la sensibilit tactile et profonde Syringomylie Tumeurs

Syringomylique

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SYN D R O M E ETI O LO G I E S SM I O LO G I E

BrownSequard

Syndrome pyramidal homolatral la lsion Atteinte de la sensibilit proprioceptive et tactile discriminative homolatral la lsion Atteinte de la sensibilit thermoalgique controlatral la lsion

SEP Compression mdullaire

Sclrose Syndrome pyramidal combine de Syndrome cordonal postrieur la moelle Atteinte bilatrale

Maladie de Biermer Compression mdullaire Infection VIH

Cordonal SEP Atteinte lective des sensibilits antrolatral Compression thermoalgiques dans le territoire controlatral sous-jacent la lsion mdullaire Syndrome pyramidal homolatral la lsion Compression Syndrome lsionnel mdullaire Syndrome sous lsionnel Syndrome rachidien sans signe neurologique au-dessus du niveau du syndrome lsionnel Fracture vertbrale Mylopathie cervicoarthrosique Neurinome Mningiome SEP Spondylodiscites bactriennes

Syndrome de la queue de cheval : Queue de cheval = racines L2 S5 Paralysie des membres infrieurs Abolition des rflexes (rotuliens, achylens) Anesthsie tous les modes (membres inf., prine, organes gnitaux externes) Radiculalgies Troubles gnito-sphinctriens Syndrome parkinsonien (en 3 mots) : Hypertonie ou rigidit Akinsie Tremblement de repos

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Carabook - L e x a m e n c l i n i q u e Pn e u m o l o g i e

Pneumologie
Lenjeu de sant publique
BRONCHITE CHRONIQUE : > 2,5 millions de Franais (4 hommes pour 1 femme) : 30 000 dcs/an (2x les cancers broncho-pulmonaires). Principal facteur de risque : tabagisme.

Interrogatoire
Age, sexe. Origine ethnique. Mode de vie (loisirs, profession). Rechercher immunodpression. Vaccinations (B.C.G). Consommation tabagique : valuer en paquets/annes. Antcdents personnels et familiaux. Rechercher signes fonctionnels : Toux : date dapparition, horaire, frquence, circonstances dclenchantes, productive ou sche, Expectoration : purulente, muqueuse, mixte, mousseuse, rouille, hmoptoque, Dyspne : circonstances de survenue (repos, effort, dcubitus dorsal), horaire, facteurs dclenchants, type, cycle respiratoire, frquence respiratoire (bradypne, polypne), amplitude, dure, bruits respiratoires associs, Wheezing : sifflement respiratoire, Cyanose : coloration bleute des tguments et des muqueuses, Douleur thoracique : cf. smiologie cardiologique, Hmoptysie : rejet de sang par la bouche provenant des voies ariennes sous-glottiques.

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Eliminer un saignement stomatologique, ORL, une hmatmse. Rechercher signes de dtresse respiratoire. Apprcier abondance du saignement.

Inspection
Etat gnral. Aspect du thorax : forme, mobilit, symtrie, anomalies anatomiques. Distension thoracique. Signe de Hoover : pincement de la base du thorax linspiration. Rechercher dme cervico-facial en plerine, circulation veineuse collatrale de la partie haute du thorax, distension des veines jugulaires (syndrome cave suprieur). Frquence respiratoire. Tirage intercostal, sterno-cleido-mastoidien. Haleine ftide. Sueurs. Hippocratisme digital. Rechercher modifications de la voix. Hippocratisme digital

Palpation (bilatrale, symtrique, comparative)


Lexaminateur doit poser plat ses mains rchauffes de part et dautre du thorax du patient. Faire dire 33. Evaluer la transmission des vibrations vocales la paroi thoracique : abolition, normale, augmentation. Rechercher douleur paritale, emphysme sous-cutan. Exploration des aires ganglionnaires.

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Percussion
(bilatrale, symtrique, comparative) Lextrmit du mdius percute la main controlatrale de lexaminateur pose plat sur le thorax du patient. Rechercher matit (diminution de la sonorit), tympanisme (augmentation de la sonorit).
Pneumothorax Epanchement pleural liquidien

Immobilit de lhmithorax atteint Tympanisme Abolition des vibrations vocales Abolition du murmure vsiculaire Apprcier la tolrance clinique : signes dinsuffisance, respiratoire aigu signes de compression, signes de dglobulisation.

Matit Abolition des vibrations vocales Abolition du murmure vsiculaire Frottement pleural (peru aux 2 temps respiratoires) Souffle pleurtique Rechercher galement signes de mauvaise tolrance

Auscultation (bilatrale, symtrique, comparative)


Demander au patient de respirer la bouche ouverte. Examen du thorax en arrire, en avant, latralement. Murmure vsiculaire bilatral et symtrique sans bruits surajouts ltat normal. Bruits anormaux Cornage : traduit un obstacle sous-glottique. Wheezing : sifflement localis, inspiratoire, expiratoire ou aux 2 temps respiratoires. Rles sibilants : aigus, sifflants, expiratoires, bilatraux, non modifis par la toux.

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Ronchis : graves (tonalit), inspiratoires et expiratoires, modifis par la toux. Rles crpitants : bruits fins, secs, gaux entre eux, clatant en bouffes en fin dinspiration (bruit de sel que lon jette dans une pole huile chaude). Rles sous-crpitants : plus gros et humide que les crpitants. Asymtrie ou silence auscultatoire. Frottement pleural : bruits secs, rugueux, peru aux 2 temps de la respiration, disparat en apne (diagnostic diffrentiel avec le frottement pricardique). Souffle tubaire : bruit rude, de haute tonalit, peru aux 2 temps respiratoires, en regard dun foyer pulmonaire. Frquence cardiaque, tension artrielle RECHERCHER UN POULS PARADOXAL : Prendre le pouls radial. Sentir diminution de lintensit du pouls linspiration. Explication physiopathologique : augmentation de la prcharge du ventricule droit et rduction de la fraction djection ventriculaire gauche en rapport avec une augmentation de sa postcharge et/ou un phnomne dinterfrence ventriculaire.
] [
TECHNIQUE

Pathologies o lon retrouve un pouls paradoxal : Pneumothorax compressif. Embolie pulmonaire massive. Ncrose du ventricule droit. Tamponnade. Asthme aigu grave.

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Les grandes pathologies
Insuffisance respiratoire aigu Pneumologiques : Polypne, bradypne Cyanose Sueurs profuses Contracture des muscles abdominaux lexpiration Tirage Battement des ailes du nez Respiration abdominale paradoxale Toux inefficace Cardio-vasculaires : Tachycardie > 120/min signes de choc PA systolique < 80 mmHg Signes droits : dme des membres infrieurs, turgescence jugulaire, reflux hpatojugulaire, signe de Harzer Neuropsychiques : Agitation, torpeur Astrixis Angoisse Coma

Pneumopathies bactriennes
Pneumocoque Lgionnelle Mycoplasme Anarobies

Dbut brutal Fivre, frissons Douleur basithoracique Expectoration rouille Herps labial possible Matit Augmentation des vibrations vocales Rles crpitants Souffle tubaire Pas de signes extra-respiratoires (sauf complications

Dbut Dbut rapidement progressif progressif Fivre, frissons Fivre peu leve Confusion, agitation Oligurie Myalgies Douleurs abdominales, diarrhe Rhinopharyngite Toux sche Cphales Myalgies

Terrain : hygine buccodentaire mauvaise, alcoolisme, fausses routes Haleine ftide Etat gnral altr

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Pneumonie franche lobaire aigu

Pneumocystose

Embolie pulmonaire Clinique : Aucun signe spcifique. Survenue brutale. Dyspne, polypne. Douleur thoracique. Toux sche. Hmoptysie. Fivre (38c). Angoisse. Douleurs abdominales. Rechercher signes de phlbite. Terrain favorisant : post opratoire, alitement prolong, grossesse, post-partum, cancers, hmopathies, anomalies de lhmostase, patiente sous stoprogestatifs. Signes cliniques de gravit : Signes droits. Tachycardie > 120/min. Signes de choc. PAS < 80 mmHg. Syncope au lever. Douleur coronarienne-like.

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Quelques pathologies
Asthme Difficult respiratoire lie une obstruction branchique (li au spasme, hyperscrtion) Evolution par crises (risque d'tat de mal asthmatique) Cancer : Pleural (msothlium) Poumon : Non petite cellule (pidermoide) A petites cellules Carcinode Syndrome interstielle : Fibrose Sarcodose Traumatisme ferm du thorax (hmothorax) Allergie respiratoire Atteinte pleurale (panchement, pneumothorax) Bronchite chronique, emphysme Dilatation des bronches Insuffisance respiratoire (restrictive, obstructive)

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Cardiologie
Lenjeu de sant publique
180 000 dcs par maladies cardiovasculaires par an en France. 110 000 infarctus du myocarde par an en France. Un rflexe : le 15. Lutte contre les facteurs de risque.

Interrogatoire
Dyspne Quantifier la dyspne selon la classification de la NYHA. Classification de la NYHA Stade I : pas de gne fonctionnelle. Stade II : gne fonctionnelle apparaissant pour des efforts importants. Stade III : gne survenant pour des efforts modrs. Stade IV : dyspne de repos ou orthopne. Rechercher des arguments permettant de rattacher ce symptme une pathologie cardiaque (effort dclenchant, caractre, douleur thoracique, temps et modalit de retour une respiration normale).
Type Survenue Caractres Arguments

Deffort Dcubitus CheynesStokes Embolie pulmonaire

Escaliers Allong Alit Terrain particulier

Essoufflement Suffocation Cyclique Polypne

Cde larrt Cde en position assise Troubles crbraux Point de cot

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Douleurs Rechercher le sige, le type, les irradiations, les facteurs dclenchants, aggravants, soulageant la douleur, dautres signes cliniques associs (hpatalgie deffort). Moyen mnmotechnique : P I E D : Pricardite : IDM : Embolie pulmonaire : Dissection aortique
Type Survenue Caractres

Sige

Angor Pricardite

Transversal Serre, comprime Prcordial Prolonge

Intense Dissection Douleur traante +++ aortique Basi Transfixiante Contexte Pleurothoracique infectieux pulmonaire Paritale En clair

Effort Trinitro(ou repos) sensible Contexte Trinitrogrippal rsistante Inhibe linspiration profonde HTA Dyspne Augmente la toux

Reproduite la palpation

Dissection aortique : TYPE I TYPE II Naissance aorte ascendante, extension la crosse Naissance aorte descendante, sans extension d'aval

TYPE III Naissance dans l'aorte descendante, avec extension distale

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Palpitations mode de survenue : aigue ou chronique sur cur sain ou pathologique recherche des signes d'hyperthyrodie
Type Caractres Fin Commentaires

Fibrillation auriculaire Flutter auriculaire Extrasystoles

Rapide, anarchique Rgulier Battements violents, intermittents Rgulier, dsagrable, non douloureux

Progressive Provoque Rptition Brusque Crise polyurique

Arythmie complte FC = 150/min au repos ou leffort Prendre le pouls Manuvre vagale peut abrger la crise

Tachycardie paroxystique de Bouveret

Claudication intermittente des membres infrieurs Primtre de marche. Sensation de crampe, douleur de marche surale, crurale ou fessire. Le patient sarrte ou ralentit sa marche. Rechercher une impuissance rcente. Rechercher dautres atteintes vasculaires (carotides, coronaire, aorte). Classification de LERICHE et FONTAINE Stade I : stnose sans gne fonctionnelle. Stade II : faible (primtre large > 500m) fort (primtre serr < 100 m) Stade III : douleurs de repos. Stade IV : ulcrations, ncrose.

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Facteurs de risque cardiovasculaire ENDOGENE Sexe Age Hrdit MODE DE VIE Stress Sdentarit Tabac EXOGENE HTA Diabte (type 1 et type 2) Hypercholestrolmie (LDL) = mauvais cholestrol surcharge pondrale

Inspection
Frquence respiratoire. dme des membres infrieurs. Varices. Asymtrie des membres infrieurs.

Palpation
Choc de pointe Patient en dcubitus dorsal ou latral gauche. Paume de la main pose plat puis doigts en crochet dans les espaces intercostaux. La pointe peut tre dvie vers la ligne axillaire et/ou abaisse dans le 5e ou 6e espace intercostal gauche. Signe de Harzer Recherche avec le pouce des battements du ventricule droit dilat au creux pigastrique. Recherche dun foie cardiaque (tmoigne dune insuffisance ventriculaire droite ou globale) :

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RECHERCHE DUN FOIE CARDIAQUE Palper le bord infrieur du foie en commenant dans la fosse iliaque droite, main plat, en remontant vers le rebord costal chaque mouvement dexpiration et en la bloquant linspiration suivante. Reprer le niveau o le foie vient buter sur les doigts. Evaluer le dbord par rapport au rebord costal, sur la ligne mdioclaviculaire. Mesurer en travers de doigts.
TECHNIQUE

Examen bilatral et symtrique Artres tibiales postrieures Les doigts de la main, lgrement flchis en crochet, palpent la cheville du patient sur toute la longueur de la gouttire rtromallolaire, droite et gauche. Artres pdieuses Palper le cou de pied du patient laide de la face palmaire des phalanges. Artres poplites Artres fmorales au pli de laine

Rechercher une turgescence jugulaire spontanment prsente en position demi-assise, ou provoque par la pression douce et continue avec la paume de la main du dbord hpatique (reflux hpatojugulaire). dmes des membres infrieurs ; Rechercher le signe du godet.

Examen des artres

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Aorte abdominale Palpable chez le sujet maigre, entre la xiphode et lombilic en partant de la fosse iliaque gauche et en recherchant les battements du bord gauche de laorte. Artres radiales Au niveau de la gouttire radiale du cot du pouce. Pouls synchrone de la systole. Artres humrales Au-dessus du pli du coude la face antro-interne du bras. Artres cervicales (carotidienne) Au niveau de la gouttire radiale du cot du pouce. Examen veineux des membres infrieurs Un examen veineux normal n'limine pas formellement une thrombose veineuse profonde dbutante. Apprcier douleur, chaleur, rougeur des membres infrieurs. Recherche dun dme blanc unilatral. Rechercher une douleur provoque par les doigts en crochet comprimant la ligne mdiane de chaque mollet. Signe de Homans : flexion dorsale du pied entrane une douleur du mollet du cot de la thrombose. Varices : dilatations veineuses superficielles, favorises par la station debout immobile ou assis et par la chaleur.

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Percussion
Recherche d'un panchement pleural pouvant tre un signe d'insuffisance cardiaque.

Auscultation
4 foyers dauscultation en cardiologie : La dcouverte d'un souffle cardiaque peut tre soit de cause fonctionnelle (exemple : anmie) soit li une atteinte valvulaire soit une cardiomyopathie obstructive. Foyer aortique : 2e espace intercostal droit Foyer pulmonaire : 2e espace intercostal gauche et bord gauche sternal haut Foyer xiphodien : (valve tricuspide) auscultation au creux pigastrique Pointe ou apex : foyer mitral Rechercher si les bruits normaux du cur sont modifis (B1, B2). Rechercher bruits surajouts : click msosystolique du prolapsus valvulaire mitral, bruits de galop, sourds ou galop de sommation. Rechercher des souffles et irradiations.

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Valvulopathies Souffle

Rtrcissement mitral Rtrcissement aortique Insuffisance mitrale Insuffisance aortique

Roulement diastolique (apex, mesocardiaque) Souffle systolique (foyer aortique) irradiation carotidienne Souffle systolique (apex) irradiation axillaire gauche Souffle diastolique (bord gauche du sternum)

Si fivre dans un contexte de VALVULOPATHIE, penser toujours liminer une ENDOCARDITE Analyse ORL STOMATOLOGIE : possibilit de porte d'entre de l'infection. Mesure de la pression artrielle Valeurs normales de la pression artrielle : < 140 mmHg pour la systolique, < 90 mmHg pour la diastolique. Au repos, au moins 20 minutes avec mesure aux deux bras, allong et debout (pour liminer une hypotension orthostatique) (si HTA, reprendre la TA 30 minutes aprs au repos) Auscultation pulmonaire Rechercher bruits surajouts (rles crpitants, sibilants). Rechercher des rles crpitants bilatraux faisant suspecter un OAP ou subOAP Rechercher clat de B2 au foyer pulmonaire. Auscultation des artres cervicales

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HpatologieLenjeu de sant publique


CIRRHOSE ALCOOLIQUE : 200 000 cas/an (France). origine alcoolique dans 90% des cas. HPATITE B : 90% de gurison, 10% de portage chronique. 100 000 nouveaux cas/ an. CANCER DU CLON Cancer le plus frquent: 30 000 nouveaux cas/an. 80% des cancers colo-rectaux sont une dgnrescence dun polype.

gastro-entrologie

Interrogatoire
Age, sexe. Antcdents mdico-chirurgicaux personnels et familiaux. Mode de vie, en particulier l'alcool ++, et rgime alimentaire (repas gras, hypercalorique) Recherche de prise mdicamenteuse Gastrotoxiques = aspirine, anti-inflammatoire avec risque gastrique (ulcre) Hpatotoxique = hpatites mdicamenteuses avec urgence hpatite fulminante) Mode de vie sexuel (IST) ou transfusion sanguine ou TOXICOMANIE (risque d'hpatite B) Recherche de signe d'anorexie ou de boulimie Recherche des antcdents opratoires digestifs (risques de brides pouvant crer des occlusions) Recherche de signes fonctionnels : voir tableau page suivante

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Douleur ulcreuse Epigastrique Douleur pancratique Douleur colique Douleur du grle Colique hpatique Epigastrique Abdominale, ou tournante hypochondre gauche Irradiation Irradiation postrieure postrieure gauche ou possible droite Syndrome Epigastrique de Koenig ou Sige variable hypochondre droit Pas Irradiation dirradiation postrieure mdiane ou droite et ascension vers lpaule Intense +++ Intensit Intense modre Aucun Souvent facteur dclench par dclenchant repas riche en graisse Dure brve Dure brve: Dure prolonquelques ge avec minutes renforcement voire 30 min paroxystique Evolution Spasmodique A type spasmodique Fin brutale de crampe, avec broiement paroxysmes Calme Pas de par mission position de gaz, antalgique exonration Calme par antispasmodiques, antalgiques Association Association Inhibition de possible de ballonnela respiration, de diarrhe, ments, nauses, constipation, diarrhe, vomissement ballonnement vomissement, abdominal fivre

Peu dirradiation

Intensit Intense +++ modre Postprandiale Dclenche par repas abondant Dure : 30 min 1 h Sensation de crampe, de faim douloureuse Calme par la prise daliments, antiacides Dure : 2 3h parfois 2 3j A type de broiement Position antalgique en chien de fusil

Frquence Intolrance des crises : digestive 2 3 fois par an Douleur rythme par les repas et priodique Pas de signes associs ou peu

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Selles Normal : mission volontaire, indolore, avec une frquence d1 3 fois par jour 3 fois par semaine Diarrhes Rechercher linterrogatoire : Etat du transit intestinal antrieur. Mode dinstallation. Facteurs dclenchants. Rmissions, caractre continu. Frquence. Impriosit. Aspect des selles. Prise de laxatifs, traitements suivis. Signes associs.
Diarrhe motrice Diarrhe scrtoire Diarrhe osmotique Maldigestion Malabsorption

Selles matinales, postprandiales Petit volume Imprieuses Prsence daliments non digrs Ralentisseurs du transit efficaces Pas dAEG

Selles liquides, Selles liquides fcales Dabondance Abondantes variable +++ Pas dinfluence Pas dhoraire du jene particulier Peu ou pas de signes Cde lors associs : du jene fivre, douleurs abdominales

Diarrhe chronique Atteinte du grle ou biliopancratique

Constipation Ralentissement du transit intestinal dans lensemble du colon avec des missions infrieures 3 par semaine Signes associs possibles : mtorisme, ballonnement abdominal voire douleur de type colique. Il existe la constipation terminale due un dfaut de fonctionnement de lappareil sphinctrien et/ou du rectum.

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Fausse diarrhe des constips : aprs un pisode de constipation, mission dun bouchon dur puis de selles liquides. Rechercher des arguments en faveur dune tiologie organique : anciennet de la constipation, notion daggravation rcente, nouveaux troubles fonctionnels, missions sanglantes, alternance diarrhe/constipation, altration de ltat gnral (AEG). Hmorragies digestives
Mlna Rectorragies

Sang digr, mis par lanus Origine du saignement : tout le tube digestif sauf le sigmode, rectum et anus Selles noires, nausabondes ou stries si saignement minime Rechercher notion dhmatmse, ulcre, prise de mdicaments

Emission de sang rouge par lanus Abondance variable Rechercher contexte de survenue, chronologie du saignement par rapport aux selles, transit, apptit, signes associs Causes : polype ou cancer, hmorrodes, fissure anale

Hmatmse Emission de sang rouge ou noir non ar, au cours dun effort de vomissement, souvent ml de caillots et de dbris alimentaires. Rechercher antcdents dhmorragie digestive, dautres hmorragies, prise danti-inflammatoires ou danticoagulants, consommation dalcool. Causes : Ulcre gastroduodnal. Varices. Erosions. Syndrome de Mallory-Weiss. sophagite. Cancer.

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Vomissements Expulsion active du contenu digestif par la bouche Prciser horaire, circonstances dclenchantes, signes associs. Causes digestives : Occlusion intestinale. Appendicite. Pritonite. Invagination intestinale aigu (chez lenfant). Stnoses pyloro-duodnales. Statose hpatique. Gastro-entrites. Dysphagie Sensation de gne au cours de la dglutition ( l'interrogatoire, il faut distinguer s'il s'agit d'une dysphagie organique ou fonctionnelle) La dysphagie organique est progressive, d'abord aux liquides puis aux solides. Consommation dalcool, tabac. Prise mdicamenteuse. Exposition, consommation de toxiques. Dysphagie progressive, capricieuse, ressentie haut. Pyrosis, rgurgitations. Douleurs. Toux positionnelle et/ou nocturne, la dglutition. Altration de ltat gnral. Douleurs abdominales : Il faut localiser la douleur Hypocondre droit, pigastre, hypocondre gauche Flanc droit, ombilic, flanc gauche Fosse iliaque droite, hypogastre, fosse iliaque gauche Son aspect volutif, irradiation.

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Rechercher un syndrome rectal : Faux besoins Epreintes : colites violentes prcdent les vacuations Tnesmes : tension douloureuses avec sensation de brlure et envie continuelle d'aller la selle.

Inspection
Etat gnral : asthnie, anorexie, amaigrissement (poids +++). Rechercher troubles du comportement. Cicatrice(s) abdominale(s). Respiration abdominale. Ictre cutano-muqueux. Astrixis. Circulation veineuse collatrale sous-cutane abdominale. Foetor hepaticus : haleine ammoniacale. Angiomes stellaires. Erythrose palmo-plantaire. dmes des membres infrieurs, de la paroi abdominale, aspect de lombilic. Angiomes stellaires Hippocratisme digital. Ongles blancs. Dpilation. Gyncomastie. Purpura, ecchymoses, gingivorragies. Mtorisme abdominal. Augmentation du volume abdominal.

Palpation

Examiner labdomen, mains rchauffes, plat, cadran par cadran. Rechercher sensibilit, dfense, contracture abdominale. Orifices herniaires. Recherche splnomgalie : cf. aires ganglionnaires et splnomgalie.

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RECHERCHE HPATOMGALIE : Patient en dcubitus dorsal, jambes replies, respirant la bouche ouverte. Evaluer bord infrieur et face antrieure (sige, consistance, morphologie). Douleur provoque ou non. Normalement : le foie ne dpasse pas le rebord costal dans lhypochondre droit ; taille 11 cm, sur la ligne mdio-claviculaire ; mousse, rgulier, indolore. Recherche reflux hpatojugulaire, turgescence des veines jugulaires (foie cardiaque). Manuvre de Murphy : La palpation de la rgion vsiculaire peut entraner une douleur avec inhibition respiratoire du patient. Elle est positive si elle rappelle au patient la douleur de colique hpatique.

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Ascite : panchement liquidien de la cavit pritonale. Rechercher point de Mc Burney (douleur dappendicite). Rechercher masse abdominale : sige, taille, limites, sensibilit, mobilit, consistance.
Ascite aprs ponction

Percussion

[TECHNIQUE]

TECHNIQUE

Rechercher une grosse vsicule : Non palpable ltat normal. Masse piriforme limites nettes, sous-hpatique, antrieure, mobile avec la respiration.

Recherche matit ou tympanisme (hypersonorit). Permet de prciser les limites de lhpatomgalie et de la splnomgalie. Ascite : matit dclive, changeant avec la position du malade. Mtorisme abdominal : tympanisme.

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Auscultation
Temprature, frquence cardiaque, tension artrielle Recherche bruits hydro-ariques Recherche souffle vasculaire hpatique Toucher rectal : explore appareil sphinctrien, rectum, canal anal, cul de sac de Douglas, recherche sang sur le doigtier.

Pathologie du foie
Score de Child : Evolution de la gravit dune cirrhose :
CHILD A B C SCORE 5-6 7 -9 10 - 15 Ascit Encphalopathie TP Albumine g/l Bilirubine

C O L U T I O N
1 0 0 > 54 > 35 < 30 2 Lame Astrixis 44 55 28 35 30 50 3 Volumineuse Coma < 44 < 28 > 50

Pathologie du Pancras : pancratite aigue


Critre de Ranson :
A l'admission Age > 50 ans Leucocytose > 16000/mm3 Glycmie > 2g/l ou 11mmol/l LDH > 350UI/l > 1.5xn SGOT > 250 UI/l (> 6xN) Les 48h initiales Chute de Hte > 10% Evolution de l'azotmie > 0.5g/l ou >1.8mmol/l Calcmie < 80mg/l ou < 2mmol/l PaO2 < 60mo Hg Dficit alcalin > 4 meq/l Squestration liquidienne estime >6 l

La mortalit de la pancratite aigue est d'environ : 33 % : lorsque que 3 critres sont prsents 58 % : pour 5 critres 100 %: partir de 7

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Diagnostics voquer devant une douleur abdominale fbrile en dehors des pritonites

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Urologie
Urologie

Nphrologie
Lenjeu de sant publique
INFECTIONS URINAIRES : Infection nosocomiale la plus frquente (15% des sonds ont une bactriurie).

Interrogatoire
Age, sexe, recherche d'antcdents, de diabte ou HTA (nphropathie diabtique ou nphroargiosclrose) Prise mdicamenteuse (mdicaments nphrotoxiques) Injection iode +++ Dysurie voir anurie Recherche d'un syndrome polyuro polydypsique Nycturie (besoin d'uriner la nuit) Tnesme vsicale (crampes douloureuses avec besoin imprieux d'uriner) Douleur lombaire (liminer une colique nphrtique ou une pylonphrite surtout si il y a de la fivre) Oedmes des membres infrieurs (uni ou bilatral, blanc? noirs ? prenant le godet ?) Toucher rectal (analyse de la prostate, aspect, duret, taille) NB : le dosage de taux de PSA se fera toujours distance du toucher rectal (risque de faux positif +++)

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Colique nphrtique

Apparition brutale Douleur vive, intense Paroxystique Sige : fosse lombaire

Irradiation : descendante vers les organes gnitaux externes Agitation possible Pas de fivre Signes digestifs trompeurs : nauses, vomissements, ilus rflexe

Dysurie : difficult uriner. Brlure mictionnelle. Pollakiurie : mictions frquentes et peu abondantes. Impriosit mictionnelle : besoin irrsistible daller uriner. Sensation de miction incomplte avec pesanteur pelvienne. Hmaturie : macroscopique, microscopique. Hmaturie Initiale : origine urtroprostatique, cervico-urtrale Totale : origine rnale Terminale : origine vsicale Hmospermie Incontinence urinaire Date dapparition, caractre permanent ou non, relation avec leffort, gne fonctionnelle, persistance de mictions normales. Rechercher facteurs favorisants dinfection urinaire : relations sexuelles, trouble du transit, priode pr ou postmenstruelle, infections gyncologiques, insuffisance et excs dhygine prinale, prise insuffisante de boissons, mnopause, grossesse, diabte, prolapsus gnital, immunodpression, obstacle lvacuation des urines. Libido, impuissance (organique, psychogne).

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Augmentation de volume dune bourse. Gne, pesanteur testiculaire. dmes des membres infrieurs.

Palpation
[ TE C H N I Q U E ]

PALPATION BIMANUELLE DU REIN : Patient en dcubitus dorsal, une main sous la rgion lombaire et lautre dans lhypochondre puis dans la fosse iliaque (normalement, on ne sent pas le rein).

Contact lombaire : contact peru par la main lombaire quand la main antrieure dprime la paroi abdominale. Rgion abdominale (foie, rate, pelvis). Globe vsical : masse hypogastrique, tendue, pouvant remonter jusqu lombilic, convexe en haut, mat la palpation, douloureux (rtention aigu durine) ou indolore (rtention chronique durine). Organes gnitaux externes chez lhomme : dplisser le scrotum, vaginale examinable que si pathologique, testicule : soupeser le testicule, immobiliser le testicule avec une main et de lautre, apprcier sa taille, sa consistance, sa sensibilit, Hydrocle
(accumulation de liquide dans la vaginale) :

tumfaction dmateuse, lisse, rgulire, fluctuante des bourses distendant la vaginale Diagnostic confirm par la transillumination. Hmatocle (accumulation de sang dans la vaginale) : non transilluminable. Varicocle : dilatation variqueuse des veines du cordon. Funiculite : inflammation de tout le cordon.

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pididyme : tte (au pole suprieur du testicule, souple, lastique ; queue au pole infrieur, souple, lastique), cordon : canal dfrent (fin, calibre rgulier, rond, souple) ; veines. Palpation des seins : recherche gyncomastie chez lhomme. Aires ganglionnaires. Toucher vaginal : cf. gynco. Toucher rectal chez lhomme normal : systmatique aprs 50 ans, patient en dcubitus dorsal, sur un plan dur, cuisses en hyperflexion, vessie vide, doigtier avec vaseline, geste associ la palpation hypogastrique, sphincter anal tonique, rgularit et souplesse de la muqueuse rectale, prostate : aspect de chtaigne, de 2 3 cm de large et de haut, bien dlimite, ferme et lastique, avec un sillon mdian, faces antrolatrales non explores. Adnome de prostate Hypertrophie prostatique, lisse, rgulire, indolore, de consistance lastique Sillon mdian effac, bombant dans le rectum Evaluer son volume Cancer de prostate Lsion indure, irrgulire, non douloureuse de la prostate, limite celle-ci ou la dbordant

Percussion
Globe vsical : mat la percussion. Gros rein : masse qui donne le contact lombaire barre en avant par la sonorit colique : sonore la percussion.

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Lenjeu de sant publique
INSUFFISANCE RNALE AIGU : 5% des hospitalisations. INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE : 25 000 dialyss ou transplants rnaux en France. Elments cliniques communs avec lurologie

Interrogatoire la recherche des signes fonctionnels


Protinurie : anciennet de ce symptme, mode de dcouverte. Antcdents personnels et familiaux de pathologies uronphrologiques. Hmaturie : cf. urologie. dmes.

Clinique
Prise systmatique de la tension artrielle aux deux bras, couch, debout (recherche d'hypotension orthostatique) Recherche de signe de dshydratation (muqueux, plis cutans +++) Avoir toujours le rflexe d'une analyse bandelette urinaire : recherche de nitrites ++ (infection), glycosurie, protinurie, hmaturie

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Les grandes pathologies
Insuffisance rnale aigu
Fonctionelle Obstructive Organique Diffrents types :

Oligoanurie Faire touchers pelviens Augmentation de lure Investigations > la cratinine radiologiques (ASP, chographie Urines concentres Hypoperfusion rnale voire scanner)
Causes : Causes :

Ncrose tubulaire aigu Nphropathie interstitielle aigu (infectieuse, toxique) Origine glomrulaire Origine vasculaire

Hypovolmie avec ou sans hypotension Chocs cardiogniques, septiques, toxiques Syndrome hpatornal

Anomalies congnitales du tractus urinaire Anomalies neurologiques Lithiase urinaire Traumatismes Infections Tumeurs Mylome Leucmies

Toujours rechercher et liminer une cause obstructive Le syndrome nphritique Dbut brutal (fivre, cphales, douleurs abdominales et lombaires) ou progressif (dmes dclives, prise de poids, asthnie).
Syndrome dmateux :

dmes blancs, mous, dclives, prenant le godet. Possibles panchements pleuraux, pritonaux, OAP, dme crbral. HTA modre (fond dil normal)

dme des pieds

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Syndrome urinaire :

Oligurie. Protinurie > 1g/24h non slective. Hmaturie microscopique parfois macroscopique, ECBU strile. Insuffisance rnale ou non.
Causes :

Glomrulonphrite aigu post-infectieuse (streptocoque A bta hmolytique). Forme membranoprolifrative. Lupus, cryoglobulinmie. Maladie de Berger. Purpura rhumatode. Le syndrome nphrotique
Dfinition biologique :

Protinurie slective > 3g/24h. Hypoprotidmie < 60g/l. Hypoalbuminmie < 30 g/l.
Clinique :

Prise de poids. Pas dHTA. Pas dhmaturie. Pas dinsuffisance rnale organique. dmes. Epanchements sreux possibles. Un syndrome nphrotique est pur en labsence dhmaturie, dHTA et dinsuffisance rnale ; impur sinon. En plus des paramtres biologiques de dfinition : Hyperlipidmie. Augmentation de la VS.

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Hypocalcmie. Diminution de lATIII. Complment normal. Possible insuffisance rnale fonctionnelle.
Causes :

Nphrose lipodique (1re cause de syndrome nphrotique pur de lenfant). Glomrulopathie extramembraneuse. Hyalinose segmentaire et focale. Glomrulopathie membranoprolifrative. Les dshydratations Dshydratation extracellulaire :
perte deau et de sodium (natrmie normale) Clinique :

Dshydratation intracellulaire :
perte deau > perte de sodium Clinique :

Pli cutan Cernes orbitaires, hypotonie des globes Hypotension orthostatique Perte de poids Asthnie Veines plates

Scheresse des muqueuses Soif Perte de poids Fivre Troubles neurologiques : confusion, convulsions, somnolence, coma, hmatome sous-dural chez lenfant et le sujet g
Causes :

Causes :

Pertes digestives (vomissements, diarrhes, occlusion intestinale) Pertes cutanes (brlures, dermatoses suintantes) Pertes rnales (polyuries, insuffisance surrnale, diurtiques, nphropathies avec perte de sel)

Pertes rnales : diabte insipide Pertes extrarnales : cutanes, digestives (sujets ne pouvant boire), pulmonaires (ventilation artificielle)

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Hyponatrmies
H. de dpltion + signes de D.E.C H. de dilution avec hydratation cellulaire normale H. avec inflation hydrosode + hyperhydrataion extracellulaire

Natriurse > 20 mmol/l : polykystose rnale polyuries osmotiques insuffisances surrnales prise de diurtiques N.I.C Natriurse < 20 mmol/l : pertes extrarnales (digestives, cutanes)

SIADH Myxoedme Potomanie Prise mdicamenteuse

Syndrome nphrotique Syndrome nphritique Cirrhose hpatique Insuffisance cardiaque

Les grandes pathologies uro nphrologies :


Les cancers : reins, uretre, prostate, vessie, testicules Les lithiases rnales, urtrales, vsicales de type phosphocalcique, de type acide urique (colique, nphrtique) Les malformations rnales et urtrales Les infections urinaires Hautes : pylonphrites (recherche de malformations chez l'enfant) Basse : cystite, prostatite (MST ++) HTA artrielle de cause nphrologique (HTA rnovasculaire) Les nphropathies Glomrulaires : syndrome nphrotique, nphrtique Interstielle, tubulaire Nephropathies vasculaires Ces pathologies peuvent entrainer des troubles mtaboliques ou insuffisance rnale. Insuffisance rnale chronique (IRC), toujours atteinte organique ++

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Insuffisance rnale aigue (IRA), liminer toujours dans un premier temps, une cause obstructive +++ (prostate, urtrale) (chographie ++) Sinon, il peut s'agir d'une insuffisance rnale fonctionnelle (IRF) (les reins ne sont pas atteints +++), ou d'une insuffisance rnale organique (les reins sont directement atteints) NB : les donnes du ionogramme urinaire sont utiles seulement pour distinguer une insuffisance rnale aigue fonctionnelle, organique ++. En pratique, les situations peuvent tre plus complexes ; par exemple, une IRA sur IRC de cause fonctionnelle par des hydratations sur vomissements. Face un trouble mtabolique (K+, Nat, HCO3, PaCO2) il faut toujours distinguer si le trouble mtabolique est li : Soit une atteinte rnale (exemple : hypocalcmie ou hyperkalimie par insuffisance rnale chronique) Soit une atteinte extrarnale (dans ce cas l, les reins vont jouer un rle compensateur). Exemple : hypokalimie lie des diarrhes) Les donnes urinaires peuvent parfois distinguer deux hypothses. Par exemple : Hyperkalimie (K+) Kaliurse augment : causes extrarnales Kaliurse diminu : causes rnales
Trouble de l'hydratation De faon simplifie : Na+ est le marqueur intracellulaire (IC) Hte protidmie est le marqueur extracellulaire (EC) Na+ augment : dshydratation intracellulaire (DIC) Na+ diminu : hyperhydratation intracellulaire (HIC) Protidmie, augmente : dshydratation extracellulaire (DEC) Protidmie diminu : hyperhydratation extracellulaire (HEC) DIC + DEC = DG (dshydratation globale) HIC + HEC = HG (hyperhydratation globale) Possibilit association complexe DIC + HEC HIC + DEC De faon gnrale, il faut toujours privilgier le traitement du milieu intracellulaire par rapport au milieu extracellulaire.

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Gyncologie
Lenjeu de sant publique
CANCER DU SEIN : 1 femme sur 11 dveloppera un cancer du sein. 25 000 nouveaux cas/an. dpistage par mammographie essentiel : diminution de 30% de la mortalit. SALPINGITE : 220 000 femmes/an. jusqu 80% de squelles (dont strilit).

Interrogatoire
Antcdents mdicochirurgicaux personnels de la patiente. Antcdents familiaux : diabte, HTA, cancer (sein, ovaire, endomtre). Antcdents gynco-obsttricaux : Age de la pubert. Rgularit des cycles menstruels. Douleur survenant lors des rgles (dysmnorrhe). Fausses couches spontanes. IVG. Grossesse extra-utrine. Notion dintervention gyncologique (clioscopie, curetage biopsique, intervention sur lutrus, les ovaires, les trompes). Nombre et caractres des grossesses. Episode de menace daccouchement prmatur. HTA, diabte pendant grossesse. Modalits de laccouchement : voie vaginale, csarienne, forceps. Suites de couches.

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Motif de consultation. Rechercher douleurs pelviennes (date dapparition, priodicit, sige, type, intensit, irradiations). Etablir calendrier des rgles Devant toute amnorrhe en priode d'activit gnitale, liminer toujours une grossesse !! Saignement survenant entre les rgles : Mtrorragie . Rgles abondantes : polymnorrhe Rgles abondantes et prolonges : mnorragie Dure des rgles infrieure 3 jours : hypomnorrhe Dure des rgles suprieure 3 jours : hypermnorrhe Ecoulement des rgles insuffisant : oligomnorrhe Cycle court ou rgles espaces : pollakimnorrhe Cycle long, suprieur 35 jours : spaniomnorrhe Disparition de plus de 3 mois de l'ecoulement menstruel : amnorrhe Douleurs pendant les rgles : dysmnorrhe Ecoulement non sanglant vaginal : leucorrhes Douleurs mammaires : mastodynies Ecoulement de lait : galactorrhe Devant tout syndrome amnorrhe-galactorrhe, liminer une hyperprolectinmie (adnome prolactine) Dates de grossesse Accouchement terme : entre 37 et 42 semaines damnorrhe. Accouchement prmatur : entre 28 et 37 semaines damnorrhe. Accouchement post-terme : au-del de 42 semaines damnorrhe.

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RGLE DE NAEGLE : Ajouter 14 jours la date des dernires rgles pour obtenir une date de dbut de grossesse (applicable si notion de cycles rguliers de 28 jours). Retirer 15 jours la longueur N du cycle pour obtenir la date dovulation (cycles courts ou longs, rguliers en considrant que la phase lutale a une dure fixe).
TECHNIQUE

Inspection
Rechercher cicatrice abdominale, pisiotomie. Vulve : dveloppement des caractres sexuels secondaires, trophicit des organes gnitaux externes, aspect inflammatoire. Parois vaginales. Prolapsus gnital. Seins : inspection jour frisant Volume du sein par rapport lautre. Tumfaction, ulcration visible. Mamelon ascensionn. Ecoulement. Aspect inflammatoire.

Palpation
Rechercher masse tumorale abdominale : sige, taille, mobilit, consistance. Rechercher douleur provoque la palpation, dfense, contracture abdominale.

Rechercher leucorrhes. Rechercher notion de strilit. Rechercher mastodynies. Rechercher incontinence urinaire deffort. Rechercher dyspareunie (douleur survenant lors des rapports sexuels).

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EXAMEN DES SEINS BILATRAL, COMPARATIF : Position assise et couche de la patiente. La main de lexaminateur refoule la glande mammaire contre le plan thoracique. Examiner quadrant par quadrant. Palper le prolongement axillaire vers le bord infrieur du muscle pectoral. Apprcier volume, consistance, limites, adhrences aux plans superficiels et profonds dune ventuelle tumeur.
TECHNIQUE

Palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires. Manuvre de Tillaux


]
TECHNIQUE

(prouve la fixation profonde au grand pectoral) : le mdecin prend le coude de la patiente, du cot suspect, et lcarte en abduction, en demandant la patiente de rsister ce mouvement. La contraction du grand pectoral limmobilise. Si la tumeur adhre ce plan musculaire, elle apparat fixe. Pas de mobilisation possible.

Percussion
Recherche ascite.

Examen au spculum
Placer verticalement les valves du spculum dans laxe de la fente vulvaire. Puis rotation de 90 vers lhorizontal dans le conduit vaginal. La main gauche du praticien doit carter les lvres.

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Les bords des lames du spculum ferm doivent prendre appui sur la fourchette vulvaire. Spculum orient 45 sur lhorizontal. Ouvrir le spculum et visualiser le col utrin (morphologie, couleur, taille, rechercher lsions, caractre inflammatoire, coulement sanguin ou leucorrhes). Apprcier laspect et ltat des parois vaginales. TOUCHER VAGINAL : A combiner au palper abdominal, vessie et utrus vides.

TECHNIQUE

] [

Introduction de lindex et du mdius, avant-bras et coude dans le prolongement de la table dexamen gyncologique. La main palpant labdomen repousse les organes pelviens vers les doigts vaginaux.

Zones explores : face postrieure de la vessie et uretre terminal, en avant, cul de sac de Douglas, en arrire. Col utrin : position, longueur, forme, volume, consistance, mobilit, ouverture.

Taille de lutrus (hauteur normale : 7-8 cm). Corps utrin : forme, consistance, mobilit, sensibilit, aspect normal antvers, antflchi. Etat des annexes (trompes, ovaires). Plancher prinal.

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Pathologies To u c h e r v a g i n a l

Grossesse extra-utrine Cancer du col utrin Kyste de lovaire Fibrome utrin

Masse latro-utrine spare de lutrus, douloureuse Ulcration ou tumeur base indure saignant au contact Masse latro-utrine spare de lutrus Masse latro-utrine dpendante de lutrus

MANUVRE DE BONNEY (INCONTINENCE URINAIRE DEFFORT) : Lors du toucher vaginal, 2 doigts sont placs de part et dautre de lurtre en les rapprochant du pubis, surtout en remontant le cul-de-sac vaginal antrieur vers la cavit abdominale. Cette manuvre est positive si elle arrte la fuite urinaire.

Toucher rectal
Exploration du noyau central du prine. Douleur au cul de sac de douglas. Extension des cancers. Tonus du sphincter anal. Rectocle (prolapsus rectal), lytrocle (prolapsus du cul de sac de douglas). Peut tre combin au toucher vaginal : apprcie cloison recto-vaginale.

Examen clinique gnral


Pleuro-pulmonaire. Digestif (foie+++). Osto-articulaire.

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TECHNIQUE

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Rhumatologie
Lenjeu de sant publique
OSTOPOROSE : 15% des femmes de 50 65 ans. A 80 ans, 50% de la masse osseuse maximale perdue. Traitement hormonal substitutif essentiel.

Interrogatoire
Terrain : ge, profession, origine ethnique. Douleur : anciennet, mode dapparition : effort, traumatisme, topographie, irradiations, intensit, horaire : mcanique ( leffort, dans la journe, cde au repos), inflammatoire (insomniante, drouillage matinal, diminution au cours de la journe). Rechercher douleurs la marche, primtre de marche drobement, craquement, blocage, instabilit du genou. Rechercher cervicalgies, dorsalgies, lombalgies. Rechercher rachialgies, raideur rachidienne, scoliose. Rechercher douleurs radiculaires. Gne fonctionnelle exprime par le patient. Myalgies, crampes Recherche de raideur ou enraidissement articulaire Recherche d'une impotence fonctionnelle avec au niveau des membres infrieurs, une boiterie Antcdents mdico-chirurgicaux personnels et familiaux : en particulier antcdents rachidiens ou extra-rachidiens.

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Inspection
Examen bilatral, symtrique et comparatif sur patient dshabill. Aspect de la peau. dme, ecchymose. Tumfaction articulaire : rechercher panchement de liquide synovial (hydarthrose, hmarthrose), hypertrophie de la synoviale (origine infectieuse ou inflammatoire). Attitude vicieuse. Dformations articulaires. Etudier la marche : rechercher boiterie, ingalit de pas Recherche de modification de la statique rachidienne Sur le plan sagittal : Recherche d'une hypercyphose dorsal Recherche d'une hyper lordose lombaire ou cervicale Sur le plan frontal Une scoliose (s'accompagne d'une rotation des vertbres par rapport leur axe) ou une attitude scoliotique Mesure au niveau du rachis lombaire de l'indice de SCHOBER Sujet en position debout, on repre la hauteur des crtes iliaques (1re marque) et on mesure 10 centimtres au dessus (2me marque). On demande au sujet de se pencher et on mesure de nouveau les carts entre les deux marques. Quand il y a une raideur, l'cart entre les deux marques doit tre < 5 centimtres. Recherche de points douloureux lectifs Toujours penser devant une association temprature et douleur rachidienne liminer une spondylodiscite et comme diagnostic diffrentiel si douleur dorsolombaire, une pylonphrite.

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Les signes rhumatologiques correspondent parfois des signes d'alarmes correspondantes une maladie gnrale, c'est pour cette raison qu'un interrogatoire minutieux de pathologie gnrale doit tre toujours entrepris. Voici quelques exemples : Malade ayant un psoriasis avec douleurs lombaires et sacro-iliaques ; penser la sacroilite Malade aux antcdents de cancer de la prostate ; liminer un cancer des os secondaires etc. Grce aux donnes cliniques et avec aussi l'aide des examens biologiques et morphologiques, il faut dans un premier temps, bien distinguer l'atteinte anatomique, c'est--dire s'il s'agit : D'une pathologie du nerf D'une pathologie du muscle Du tendon, du ligament ou de la bourse sreuse De l'os de l'atteinte ostoarticulaire Il se peut qu'une mme pathologie atteigne plusieurs secteurs : Exemple : La polyarthrite rumathoide peut se compliquer d'un syndrome du canal carpien avec atteinte du nerf mdian Une maladie de PAGET avec coxopathie Cette orientation anatomique permettra d e mieux guider les examens para cliniques. Enfin lorsqu'on suspecte une atteinte ostoarticulaire, avant de se lancer dans des investigations multiples, il faut distinguer fondamentalement deux groupes : Arthrose (douleurs mcaniques) Arthrite (douleur inflammatoire)

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Palpation
Chaleur locale. Rechercher panchement : choc rotulien. Recherche une tumfaction osseuse ou une dformation Mesure des amplitudes articulaires TECHNIQUE DE RECHERCHE DU CHOC ROTULIEN : Malade en dcubitus dorsal ; Reprage de la rotule, de linterligne et des condyles ; Empaumer le cul-de-sac sous-quadricipital en faisant refluer sous la rotule le liquide quil contient tandis que lautre main de lexaminateur empche la rotule de descendre mais garde lindex libre ; La pression douce sur la rotule amne celle-ci contre la trochle et donne une sensation de choc.

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TECHNIQUE

Points de repres anatomiques. Points douloureux. Rechercher hypotonie, atrophie musculaire. Mobilisation active et passive des membres : recherche ankylose, raideur, instabilit. Coter en degrs et dater la mobilit de chaque articulation : permet suivi volutif.

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Examen clinique neurologique
Douleurs radiculaires isoles ou associes dautres signes cliniques. Caractristiques : Topographie radiculaire. Caractre impulsif (toux, dfcation). Paresthsies frquentes dans le territoire sensitif de la racine. Rechercher dficit neurologique sensitif et /ou moteur. Dclenchement ou aggravation de la douleur par la pression vertbrale (signe de la sonnette) ou par une manuvre dtirement radiculaire. Principales douleurs radiculaires : Nvralgie cervicobrachiale. Nvralgie crurale (atteinte de la racine L4 frquente). Nvralgie sciatique L5 ou S1. Coter la force musculaire. Examen des rflexes ostotendineux. Rechercher dficit sensitif et/ou moteur.

Les principales pathologies articulaires


Arthroses : ostophytes, ostocondensation, godes 3 localisations frquentes : hanche, genou, doigts. Arthrites : bactriennes (tuberculose, septicmies, staphylocoque), virales (hpatite), inflammatoires : lupus, sclrodermie, psoriasis, polyarthrite rhumatode. Arthropathies microcristallines : goutte, chondrocalcinose, hydroxyapatite. Arthropathies dorigine neurologique : lpre, tabs, diabte, hmopathies, syringomylie. Priarthrites : scapulo-humrale.

Polyarthrite rhumatode

Goutte

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Les autres pathologies
Osseuses Insuffisance osseuses : ostoporose, ostomalacie Hyperparathyrodie (hypercalcmie) Maladie de PAGET osseux Algoneurodystrophie (surtout en post traumatique) Infection : ostite, ostomylite Tumeurs osseuses bnignes (ostome, ostode), malignes (primitif ou secondaire) ostosarcome, sarcome d'Ewing, lsions ostophiles (seins, prostate, thyrode, poumon, rein) Tendineux ou ligamentaires Compression nerveuse (radiculaire, plexulaire, tronculaire) Atteinte musculaire (myopathie)

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Dermatologie
Lenjeu de sant publique
Mlanome malin : incidence de 1/10 000 Facteurs de risque : naevus congnital, peau blanche, exposition solaire

Inspection : regarder la lsion


Nombre de lsions. Topographie. Taille : punctiforme, lenticulaire (lentille), nummulaire (arrondie), placards ou plaques, plages. Forme des placards varie : encoche, annulaire, miette, circine, gographique. Rgularit ou non de la lsion. Erythme associ, saignement.

Palpation de la lsion
Principales lsions Macule : modification localise de la couleur de la peau Macules rythmateuses scarlatiniformes (rouge, sur lensemble du corps sans intervalle de peau saine). Macules morbilliformes (rougeole) ou rosoliformes. Macules purpuriques : ptchies (punctiformes), vibices (en trait), ecchymoses (tendues). Taches pigmentaires Hyperpigmentation : Mlanodermie (forme diffuse) taches caf au lait, grains de beaut, taches de rousseur. Dpigmentation : Vitiligo (plaque dpigmente entoure dun halo hyperpigment).

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Quelques diagnostics de coup dil

Papules : lsions surleves, circonscrites pouvant siger dans lpiderme, le derme, les follicules pilo-sbacs. Ex : verrues planes, xanthomes, urticaire. Nodules : infiltrats dermo-hypodermiques, profonds, saillants. Ex : rythme noueux. Pustules : collection de pus, plane ou en relief, situe dans lpiderme ou dans le derme. Evolution vers la dessiccation et la formation de crotes.

Mlanome malin

Toxidermie

Vsicules : lvation circonscrite de lpiderme, daspect transparent. Ex : eczma, herps, varicelle, zona. Bulles : collections liquidiennes de liquide clair dues la rupture de la cohsion de lpiderme ou de la jonction dermo-pidermique. Ex : pemphigoide bulleuse, pemphigus, dermatite herptiforme. Erosions : perte de substance superficielle de la peau ne laissant aucune cicatrice. Ulcrations : perte de substance cutane profonde laissant une cicatrice. Ex : tiologie infectieuse (syphilis, herps), traumatique (prothse dentaire..), noplasique (carcinome spinocellulaire rechercher devant une ulcration chronique), toxique

Leucoplasie chevelue de la langue

Psoriasis

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penser liminer un purpura en particulier des membres infrieurs (si fivre, liminer le PURPURA FULMINANS) chercher un PRURIT (orientant vers certaines pathologies) demander toujours la liste des mdicaments (allergie mdicamenteuse +++) examen des muqueuses oro-gnitales (si lsion des muqueuses gnitales, penser aux IST = Infection Sexuellement Transmissible) rechercher un terrain allergique (asthme, rhinite, conjonctivite) personnel ou familial, faire une enqute alimentaire, des vtements, des bijoux, sur le travail demander s'il y a souvent ou non une exposition solaire (facteur de risque de cancer de la peau +++) analyse prcise des taches noires (taille, aspect morphologique, saignement, induration, aspect volutif) si infection, rechercher un diabte +++ recherche d'antcdent de maladie type de connectivit (lupus, sclrodermie) si lsions bulleuses, compter le nombre de bulles, leur volution, rechercher des signes de dshydratation

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Quelques pathologies dermatologiques IMMUNOLOGIE : Allergie : Dermatite atopique URTICAIRE Eczma de contact Mdicaments, syndrome de Lyell Cancer : Baso-cellulaire Spinocellulaire Mlanome Infection : Bactrie (rysiple, imptigo, staphylocoque) Virus (herps, zona, HIV, varicelle) Champignon (gale, pdiculose) Parasitose Psoriasis Connectivite (lupus) Acn, dermatite sborrhique

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Endocrinologie
Diabte

Lenjeu de sant publique


200 000 DID ou type I en France > 1,5 Million DNID ou type II en France : 80% des DNID sont obses

Dfinition
2 glycmies jeun > 1,26g/l (ou 7 mMol/l)

Diabte de type I
ou anciennement insulino-dpendant
Terrain : adulte jeune

Interrogatoire
Recherche hrdit, prise de mdicaments, facteurs de stress et denvironnement, facteur dclenchant (infection, chirurgie, psychique), asthnie. Syndrome cardinal : Polyurie Polyphagie Polydipsie Amaigrissement Pauvret des signes physiques

Diabte de type II
ou anciennement non insulino-dpendant
Terrain : patient avec facteurs de risque.

Interrogatoire
Antcdents familiaux de diabte. Antcdents personnels : complications rattaches au diabte, HTA, infections, troubles cardio-vasculaires, troubles neurologiques.

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Antcdents gynco-obsttricaux (avortements spontans, nombre de grossesses, poids de naissance des enfants). Hygine de vie et habitudes. Evolution pondrale.

Examen clinique complet :


avec plus particulirement : Tension artrielle, examen cardio-vasculaire. Indice de Quetelet (IMC ou BMI). Examen dermatologique. Examen neurologique. Recherche de complications.
Complications aigus du diabte

Acidoctose diabtique Coma hyperosmolaire


Complications chroniques du diabte

Acidose lactique Hypoglycmie

Microangiopathie diabtique Rtinopathie diabtique Nphropathie diabtique Macroangiopathie diabtique Angor Hypertension artrielle Artriopathie des membres infrieurs Neuropathie Multinvrite, Polynvrite Neuropathie vgtative : hypotension artrielle, malaises, tachycardie sinusale, impuissance, vessie neurogne, diarrhe motrice, gastroparsie

Atteinte du pied+++ Mal perforant plantaire (Cf photo) Atteinte artrielle Arthropathies Atteintes dermatologiques Prurit Bulles Dermopathie diabtique Mycoses Trisyndrome de Camus Hyperlipidmie Hyperglycmie Hyperuricmie

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Le diabtique au service daccueil et durgences

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Thyrode
Lenjeu de sant publique
Basedow : 3 cas/an/1000 femmes et 80% de femmes. Hypothyroidie : 3% de la population. GOITRE THYROIDIEN : augmentation de volume de la glande thyrode, quelle quen soit la nature.

Interrogatoire

Prise mdicamenteuse (cordarone, lithium) Injection iode Syndrome de compression Les 3 D : Dysphonie - Dysphagie - Dyspne Antcdents personnels ou familiaux de malade de la thyrode Rgion dorigine. Circonstances dapparition. Prise mdicamenteuse. Aspect volutif. Syndrome de compression (dysphonie, dyspne, dysphagie). Dysthyrodies. Cou droit, non en hyperextension. Rechercher tumfaction ascendante avec la dglutition. Etat de la peau. Veines jugulaires (turgescence).

Inspection

Palpation
[TECHNIQUE]

Se placer derrire le patient assis, les pouces de lexaminateur en arrire, les doigts cravatant la base du cou. Rechercher ascension dune tumfaction avec la dglutition.

Prciser les limites de cette tumfaction, sa topographie, son homognit, sa consistance, sa sensibilit, sa mobilit par rapport aux plans superficiels et profonds. Apprcier la taille du goitre en mesurant le tour de cou. Rechercher adnopathies satellites.

Auscultation
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Recherche d'un souffle carotidien (hyperpulsatilit lors de l'hyperthyrodie)

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Grandes orientations cliniques
Clinique Etiologie

Hyperthyrodie Syndrome de thyrotoxicose : Cardio-vasculaire : tachycardie rgulire, sinusale, exagration des bruits du cur, souffle systolique Amaigrissement Thermophobie Diarrhe motrice Tremblement, agitation Polydipsie Fonte musculaire Goitre, un ou plusieurs nodules Hypothyrodie Infiltration cutane et sous-cutane (visage, muscles, canal carpien, prise de poids, peau sche, cheveux secs) Infiltration muqueuse : hypoacousie, macroglossie, voix rauque, ronflements Ralentissement physique, psychique, intellectuel Frilosit Bradycardie Constipation Troubles neuromusculaires Modification de la glande thyrode Cancer Nodule thyrodien isol Goitre compressif Mtastases distance Adnopathies cervicales Goitre simple Augmentation de volume par compensation

Maladie de Basedow (signes ophtalmologiques en plus : exophtalmie,) Goitre multi nodulaire toxique surcharge iode phase de dbut de thyrodite subaigu (de de Quervain) Thyrodite de Hashimoto Thyrodite atrophique Iatrogne Carence en iode Congnitale traitement l'iode 131 chirurgie thyrodienne phase tardive de la thyrodite subaigu 3 grands types : Papillaire Mdullaire Anaplasique mdullaire Carence en iode Troubles de lhormono-synthse Auto-immun Mdicaments Nutritionnel Grossesse, pubert

Thyrodite subaigu : douleur cervicale, fbricule, signe d'hyperthyrodie ou d'hypothyrodie.

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SURRENALES :
pousse HTA, HTA rsistant aux traitements : penser au HTA de cause endocrinologique (RARE) asthnie, douleur abdominale : penser l'insuffisance surrnale, demander toujours s'il y a ou non une prise chronique de corticode (arrt brutal peut crer une insuffisance surrnalienne aigue) obsit facio-tronculaire : visage arrondi, crampes : SYNDROME DE CUSHING

PARATHYROIDE :
Lithiase calcique, ostoporose (douleurs osseuses), nauses, vomissements, syndrome polyuropolydypsique (hypercalcmie) = HYPERPARATHYROIDISME

HYPOPHYSE :
Penser une pathologie de l'hypophyse devant : troubles visuels++ cphales (lies une compression du chiasma optique par un adnome hypophysaire ; Devant des signes de dysfonctionnement (surrnales, thyrode, gonade, prolactine, GH, ADH) dans le sens hypofonctionnement ou hyperfonctionnement. Il faut toujours ralis un bilan complet car il y a possibilit d'atteinte mixte ou associe hypophysaire. Au terme de l'examen clinique, on peut suspecter l'atteinte d'une glande endocrine (diagnostic difficile puisque signes d'appels cardiaques, digestifs, ) Il faut aussi dduire si la cause est glandulaire ou extra glandulaire. Exemple : insuffisance rnale avec hypocalcmie (hyperparathyrodisme secondaire) HTA renovasculaire : hyperaldostronisme secondaire. Sauf si signe compressif glandulaire, on demandera des bilans morphologiques. Avoir la certitude d'liminer une atteinte extra glandulaire et confirmer le dysfonctionnement par la biologie.

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Adnopathies (ADP) Adnopathies Splnomgalie (SM) etetSplnomgalie


Adnopathies
Inspection et palpation
Mesurer la masse ganglionnaire en cm, avec schma dats de la TOPOGRAPHIE et de la taille Signes inflammatoires

Aires ganglionnaires superficielles


Aires ganglionnaires profondes (mdiastinales et abdominopelvienne), pathologie pouvant tre ventuellement dtectes indirectement par des signes compressifs : oedmes, nerfs, veines, compression viscrale.
Aires ganglionnaires superficielles Localisation Rgions draines

Cervicales

Axe jugulocarotidien Rgion spinale Rgion sous-mandibulaire Rgion rtromandibulaire Rgion occipitale

Sphre ORL Face Cuir chevelu Mdiastin (ganglions susclaviculaires droits) Viscres sousdiaphragmatiques (ganglions susclaviculaires gauches) Sein Membres infrieurs Organes gnitaux externes Marge anale

Axillaires Inguinales et rtrocrurales

Diffrentes faces du creux axillaire

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Etiologies
Etiologies Pathologies (exemples)

Infectieuses

Syndromes mononuclosiques Tuberculose Maladie des griffes du chat Pasteurellose Sida Leucmie lymphode chronique Maladie de Hodgkin Lymphomes non-hodgkinien ORL (ADP cervicales jugulocarotidienne) Thyrode (ADP cervicales basses) Estomac (ADP sus-clav. gauche) Sein (ADP axillaires) Testicules (ADP inguinales)

Hmopathies

Noplasies

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Carabook - L e x a m e n c l i n i q u e Hmatologie Splnomgalie


Augmentation de volume de la rate La rate nest pas palpable ltat normal

Interrogatoire
Age. Origine ethnique. Sjours ltranger. Antcdents personnels et familiaux. Pesanteur de lhypochondre gauche. Douleur de lhypochondre gauche. Troubles digestifs. Autres manifestations cliniques associes.

Palpation
Patient en dcubitus dorsal Demander au patient de respirer normalement. Main plat sur labdomen en exerant une pression lgre avec la pulpe des doigts, le flanc gauche puis lhypochondre gauche en remontant progressivement vers le rebord costal. Patient en dcubitus latral droit Empaumer avec les 2 mains le rebord costal. Sentir venir contre les doigts une tumfaction ferme. Caractristiques de la splnomgalie Tumfaction superficielle. Mobile avec la respiration. Bord antro-interne crnel. Pas de contact lombaire. Recherche plus difficile dans les cas suivants : obsit, paroi abdominale tonique, ascite.

Percussion
Matit de lhypochondre gauche.

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Etiologies voquer devant une splnomgalie
Etiologies Pathologies (exemples)

Infectieuses

Septicmies Endocardite Brucellose Syndromes mononuclosiques Paludisme Trypanosomiases Kyste hydatique LLC, Hodgkin, non-Hodgkin LMC, Vaquez, thrombocytmie essentielle Leucmies aigus Anmies hmolytiques Cirrhose Hmochromatose Maladie de Wilson Thrombose, compression ou atrsie de la veine splnique Syndrome de Felty Lupus Sarcodose Maladie priodique Causes primitives : maladie de Gaucher Causes secondaires : amylose, hmochromatose Bnignes : kyste hydatique, pidermode, hamartome Malignes : lymphomes

Hmatologiques

Avec hypertension portale

Avec syndrome inflammatoire

Maladies de surcharge

Tumeurs splniques

Rate congestive idiopathique

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Elments cliniques faisant suspecter une pathologie des globules rouge
Anmie : Pleur, asthnie, fatigabilit Signe de gravit Dyspne, souffle systolique cardiaque Baisse de la TA Et surtout le TERRAIN (mode d'apparition, antcdent de maladie cardiaque, syndrome hmorragique) Rechercher un ictre (cutan ou subconjonctival) faisant suspecter une anmie hmolytique Analyse du contexte (saignements, maladie inflammatoire, cancer)

Elments cliniques faisant suspecter une leuco neutropnie


Surtout des signes infectieux : Fivre, infection ORL STOMATOLOGIQUE, cutane Signe de gravit : Syndrome septicmie (frissons) Choc septique (baisse TA) Souffle cardiaque (endocardite +++) Douleurs lombaires (pylonphrite) Troubles respiratoires (pneumopathies) Elments cliniques faisant suspecter un trouble de l'hmostase et de la coagulation Saignements : Purpura : aspect, ecchymoses, ptchies, nodulaires (penser toujours liminer un purpura fulminans +++) Saignement Extriorises : gingivorragies, pitaxie, hmatmse, hmoptysie, mnorragie, hmaturie, gros genoux (HEMARTHROSE)

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Signes de gravit ++ Bulles hmorragiques ( la bouche) Atteinte oculaire avec hmorragie rtinienne (fond d'il systmatique++) Signes neurologiques (hmorragie crbro-mninge) THROMBOSES : artrielles ou veineuses Devant des signes de thrombose ou de saignement, penser toujours liminer une CIVD. Signes lis une hyperviscosit Leucostase : signe de thromboses (surtout ophtalmologique, neurologique, des membres infrieurs) Signes lis la lyse tumorale Crise de goutte (hyperuricmie ) Signe cardiaque (hyperkalimie)

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Pdiatrie
Examen du nouveau-n
Notion sur droulement de l'accouchement (problmes pendant la grossesse, enfant prmatur) Recherche de cyanose, ictre Administration systmatique de vitamine K1 Gouttes oculaires. Dpistage systmatique phnylctonurie, hypothyrodie Examen du crne Palpitation des fontanelles (tension augmente si mningite, tension diminue si dshydratation) Examen de la face Recherche de malformation (yeux, fente palatine)

Examen neurologique
Analyse du tonus musculaire Analyse du tonus actif Manuvre de redressement Manuvre du tir assis Analyse des reflexes archaques ou primaire Reflexe de succion Des points cardinaux Reflexe d'agrippement ou " grasping " Reflexe de Moro Reflexe de la marche automatique Reflexe de l'allongement crois des membres infrieurs

Appareil respiratoire
Frquence respiratoire normale = 40/minutes

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Rythme respiratoire rgulier sans signe de lutte Le passage d'une sonde dans les fosses nasales permet le dpistage d'une atrsie des choanes Mesure de la dtresse respiratoire du nouveau n par L'INDICE DE SILVERMAN.
0 1 Peu visible Audible au stthoscope Minime 2 Trs visible Audible distance Prononc

Tirage intercostal Geignement expiratoire Battements des ailes du nez Balancement thoracoabdominal Entonnoir xyphodien

Non Non Non

Non Non

Modr Peu visible

Intense

Trs visible

Examen cardiovasculaire
Le teint est rose au repos Frquence cardiaque voisine de 140 battements / seconde (120 - 160/') Tension arterielle systolique : 90/100 mm de Hg Tension artrielle diastolique : 60/70 mm de Hg Vrifier l'absence de souffle cardiaque ++(malformation) Mesure du temps de recolaration la pulpe des doigts (normal temps < 3secondes)

Examen abdominal - digestif


Vrifier la permabilit de l'sophage, de l'anus Elimination des selles, mconium au dbut, vert fonc Analyse du cordon ombilical (deux artres et une veine de faon normal

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Uro nphrologie
Analyse des organes gnitaux externes

Rhumatologique
Analyse des pieds (malformation) recherche une luxation de hanche

Dermatologie
Recherche d'angiome, taches mongolodes Apprciation globale de l'tat de l'enfant la naissance Score d'APGAR Cotations Critres Frquence cardiaque Respiration Tonus Ractivit la stimulation Couleur
0 <80/' Faible Hypotonie 0 Pleur ou cyanose 1 80 et 100/' Bradypne hypoventilation lente Hypertonie des extrmits Grimaces Cyanose des extrmits, corps rose 2 > 100/' Respiration rgulire
Bonne flexion, mouvements actifs

Vive avec des cris Corps compltement rose

Le score normal d'Apgar est > 8 Valeur normale la naissance Poids de 2700 4000 g Taille de 46 54 cm Primtre cranien 32 36 cm

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Carabook - L e x a m e n c l i n i q u e Pdiatrie Examen du nourrisson ou du grand enfant


Examen ophtalmologie / ORL stomatologique : Recherche d'une rougeur oculaire, d'une baisse de l'acuit visuelle Analyse des tympans (otite ++) Examen de la gorge (amygdale) Examen neurologique : Tonus : recherche d'un syndrome crbelleux, vestibulaire, pyramidale, trouble moteur ou sensibilit Examen psychomoteur Acquisitions psychomotrices Sourire Station assise Prhension Marche Langage Continence Dveloppement intellectuel Dveloppement de l'affectivit et de la sociabilit Dveloppement pubertaire Examen audio vasculaire (frquence cardiaque , tension artrielle, auscultation) Pneumologie Auscultation prcise le murmure vsiculaire (recherche de rles, sifflement) Recherche de dformation thoracique Abdominal pelvien Palpation du foie Recherche d'une splnomgalie Recherche d'un gros rein

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Analyse des organes gnitaux externes Examen dermatologique, squelette Analyse du dveloppement staturo pondral (chiffres moyens)
Age Naissance 6 mois 1 an 2 ans 3ans 4 ans Taille 50 cm 65 cm 75 cm 85 cm 93 cm 1m Poids 3,4 kg 7 kg 9 kg 12 kg 14 kg 16 kg Primtre crnien 35 cm 43 cm 45 cm 47 cm 49 cm 50 cm

Dents : volution Incisive : 6 mois Molaire : 1 an 20 dents : 30 mois

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Psychiatrie
Lenjeu de sant publique
70 000 adultes et 200000 enfants hospitaliss en psychiatrie/an en France. 150 000 TS et 12 000 morts par suicide en France. La technique de prise dobservation en psychiatrie diffre de celle en mdecine somatique

Entretien

Motif dhospitalisation. Adress(e) par ? Type dhospitalisation : volontaire, la demande dun tiers (selon larticle L-333
du code de sant publique, loi du 27 juin 1990), voir p.80,

doffice (article L-342 du C.S.P, loi du 27 juin 1990). Antcdents personnels et familiaux mdico-chirurgicaux. Antcdent personnel ou familiaux +++ de pathologie psychiatrique Analyse de la personnalit (obsessionnelle, hystrie, phobique, psychasthnique, schizode, paranoaque) Recherche d'une conduite d'addiction (alcool, tabac, toxicomanie : voir au niveau des bras si signe d'injection) Conduites alimentaires (anorexie, boulimie) Biographie : mode de vie, scolarit, fratrie, situation familiale, parents, profession, loisirs, etc

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Histoire de la maladie. Sentretenir avec le patient en lui posant des questions ou en le laissant sexprimer. Rechercher lments smiologiques permettant de retrouver un syndrome. Syndrome maniaque Syndrome dpressif Tristesse de lhumeur, Hyperthymie avec euphorie, jovialit, ralentissement psychomoteur sentiment de toute puissance Anhdonie, aboulie Dsinhibition instinctuelle Anxit, asthnie Tachypsychie et tachykinsie : logorrhe, agitation, insomnie, rires, chants Troubles du sommeil, Dni du trouble de lapptit, libido Trouble de la concentration, Possibles ides dlirantes de lattention mgalomaniaques, sexuelles, mystiques congruentes lhumeur le plus frquemment Rechercher ides suicidaires Eliminer prise de mdicaments induisant un tat maniaque Il existe diffrentes formes cliniques de chacun de ces syndromes. Il y a un retentissement de ces pathologies sur les relations sociales et professionnelles.

Les grandes pathologies


Rechercher un syndrome confusionnel (liminer une cause organique toujours +++) Penser toujours, lors d'une hospitalisation, si prise d'alcool (attention Il faut savoir distinguer face des symptmes psychiatriques : Si le patient a conscience ou non de ces plaintes Si le sujet a conscience de ces troubles : Etat de nvrose ou nvrose (maladie ou ractionnelle) Si le sujet n'a pas conscience de ses troubles : PSYCHOSE

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Savoir juger de la gravit de la situation Par rapport aux autres : juger le risque de conduites htro agressions (actes de violence) : discuter donc hospitalisation la demande d'un tiers Juger le risque suicidaire ++ ; hospitalisation facile pour surveiller le malade de faon rapproche Analyse s'il il y a ou non un contexte d'overdose (morphine, opiacs) Dlire : plan dinterprtation Aigu (infrieur 6 mois) ou chronique. Thmes : grandeur, mystique, sexuel Mcanismes : hallucinations visuelles, auditives, cnesthsiques, kinesthsiques. Automatisme mental. Syndrome dinfluence. Systmatis ou non. Adhsion au dlire ou non. Retentissement somatique : dshydratation, insomnie, trouble du comportement alimentaire Extension en secteur ou en rseau pour les dlires chroniques. Retentissement socioprofessionnel. Quelques pathologies Nvroses Syndrome dpressif Ractionnel Nvrose Psychoses maniaco-dpressives Psychoses (schizophrnie, dlire chronique) Syndrome dmentiel, maladie d'Alzheimer Syndrome confusionnel Alcool, toxicomanie Anorexie mentale

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Exemples cliniques Accs psychotique aigu. Psychose hallucinatoire chronique. Dlire chronique paranoaque (jalousie, passionnel, sensitif). Paraphrnie. Schizophrnie paranode. Nvroses Obsessionnelle. Phobique. Angoisse. Hystrique. Urgences Etat suicidaire. Etat dagitation. Crise dangoisse aigu, attaque de panique. Mlancolie stuporeuse, schizophrnie catatonique.

Examen clinique somatique systmatique ++++++ Conclusion brve et conduite tenir.

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En-tte du mdecin CERTIFICAT LOI DU 27 JUIN 1990 HOSPITALISATION A LA DEMANDE DUN TIERS

Je soussign, Docteur en mdecine certifie que : M ou Mme X, g(e) de , domicili(e) , prsente des troubles rendant impossible son consentement (description symptomatique sans voquer de diagnostic). Son tat impose des soins immdiats ainsi quune surveillance hospitalire et ncessite son transfert en hospitalisation sur demande dun tiers dans un tablissement rgi par la loi du 27 juin 1990 (article L-333 du code de sant publique) Fait , le Signature

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Orthopdie
Examen de l'paule douloureuse
RECHERCHER IMMEDIATEMENT : 1- Un traumatisme thoracique associ (l'atteinte pulmonaire prime sur le traumatisme osseux). 2- Une origine cervicale aux douleurs d'paule (lsion traumatique du rachis cervical avec un syndrome lsionnel). 3- un douleur intense avec une EVA > 6 ; - une main blanche et froide ; - une tumfaction en regard de l'articulation sterno-claviculaire ; - une tumfaction axillaire battante ou expansive ; - une plaie dlabrante.
L'inspection et la palpation (compltes et comparatives) explorent : 1-le sternum, l'articulation sterno-claviculaire, l'ensemble de la clavicule, l'articulation acromioclaviculaire avec juste en dessous le processus coronode. 2-en arrire l'pine de la scapula, son bord mdial et la pointe. 3-La face mdiale du bras jusque dans le creux axillaire pour ainsi palper la face mdiale de la diaphyse, du col chirurgical et de la tte humrale. Inspection : dformation, dme, amyotrophie, tat cutan Inspection active : Demander au patient de mobiliser son paule. Commencer par les rotations coude au corps puis l'lvation antrieure. Palpation : points douloureux, saillies osseuses Mobilit passive (normales) : Abduction (omoplate bloque) :180(90) Elvation antrieure : 180, Rotation externe/interne :165-185/10-25 La mobilit active doit tre examine et l'examen doit tre symtrique.

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Examens complmentaires : L'indication des radiographies de l'paule lors d'un traumatisme rcent reste assez large et les incidences seront dictes par la suspicion clinique. Les incidences : - paule de face et faux profil de Lamy. - Selon l'examen, pourra tre demande en plus une incidence de la clavicule ou une scapula de face. - Si suspicion d'atteinte de l'articulation sterno-claviculaire : incidence de la clavicule (carter une fracture dans sa partie mdiale) ou tomodensitomtrie (de rfrence).

Examen de la hanche douloureuse


Examen de L'interrogatoire recherche un mcanisme lsionnel et la cintique ventuelle ; Caractristique de la douleur (sige, irradiation, horaire,) Inspection : inclinaison du bassin, boiterie, asymtrie, tat cutan Palpation : points douloureux, examen rgional (touchers pelviens), stabilit du bassin Mobilit passive (normales) : Flexion/ Extension : 15 0/15, Abduction/Adduction : 45/30, Rotation externe/interne : 45/30 La mobilit active doit tre examine et l'examen doit tre symtrique. Examens complmentaires : Radiographies standards (bassin de face debout, faux profil de Lequesne) Ostoncrose aseptique de la tte fmorale Circonstances de dcouverte Terrain (alcoolisme, corticothrapie, traumatismes, barotraumatismes, lupus, drpanocytose, diabte, dyslipidmies) Douleur brutale, boiterie d'aggravation progressive Examen clinique : pauvre (contrastant) Radiographie (signes tardifs ; intrt du TDM ou IRM) : Stade I : normale Stade II : dminralisation, voire zones de densification Stade III : dcrochage du contour Stade IV : coxarthrose

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Carabook - L e x a m e n c l i n i q u e Orthopdie Examen du genou douloureux


L'interrogatoire recherche un mcanisme lsionnel et la cintique ventuelle ; Caractristique de la douleur (sige, irradiation, horaire,) Inspection : dsaxation des membres (varus/valgus), flexum/recurvatum, tumfaction, amyotrophie Palpation : points douloureux, chaleur locale, panchement, tumfaction Mobilit passive (normales) : Flexion/Extension : 150/5 + distance talon-fesse, Rotation externe/interne : 40/15 La mobilit active doit tre examine et l'examen doit tre symtrique. Stabilit : tiroir, billements et ressauts Rotule : signe du rabot, toucher rotulien, signe de Smillie (rotule en dehors) Mnisques : cri mniscal, Grinding test (dcubitus ventral, compression en rotation externe et en rotation interne), Mac Murray (flexion force en rotation externe flexion force en rotation externe). Examens complmentaires : Radiographies standards (2 genoux de face en charge, profils externes 30 de flexion, incidences axiales) Syndrome rotulien : douleur antrieure, monte ou descente des escaliers, douleur la percussion rotulienne, rabot prsent

Cheville traumatise (entorse)


Hormis en cas de dformation importante, perte d'axe ou suspicion de fracture ouverte, le bilan d'imagerie est codifi par les critres d'Ottawa (1 des critres prsents justifie une radiographie face et profil) : - ge infrieur 15 ans ou suprieur 55 ans - Impossibilit de faire 4 pas - Douleur la palpation de l'une des 2 malloles ou de l'os naviculum (scaphode tarsien) ou base du 5 mtatarse)

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Les examens paracliniques


Biologiques Electrocardiogramme Radiographies standards

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Biologiques
Introduction
En 1999, les examens de biologie mdicale prescrits ont cot prs de 80 0 m i l l i o n s d e f r a n c s p a r m o is l a s c u r i t sociale. A titre dexemple, un ionogramme plasmatique complet (sodium, potassium, chlore, rser ve alcaline et protides) ou une NFS cotent environ 11 Euros. Il est primordial de prescrire ces examens complmentaires bon escient et donc de ne pas en abuser.
Rgle de base : la prescription dun examen complmentaire doit tre guide par lexamen clinique et venir conforter des hypothses diagnostiques dj poses.

Sang
ChimieC
Constantes biologiques diverses 2 macroglobuline 2 microglobuline -GT (gamma-glutamyl transfrase) 5 nuclotidase Acide urique 1.6 4 g/l 1 2.5 mg/l 7 64 UI/l < 9 UI/l l : 240 360 mol/l (soit 40 60 mg/l) m : 180 300 mol/l (soit 30 50 mg/l) < 8 UI/l

Aldolase

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Ammonium (NH4) Amylase Bilirubine 35 48 mol/l (soit 0.63 0.86 mg/l) 15 110 UI/l < 20 mol/l (soit 12 mg/l) < 4 mol/l (soit 2 mg/l)

Totale : Directe ou conjugue : Indirecte ou non conjugue : Carboxy-hmoglobine Sujet non fumeur Sujet fumeur Intoxication au CO Corps ctoniques CPK (cratinines phosphokinases) MB CPK (cratinines phosphokinases) totales Cratinine CRP (protine C ractive) Cryoglobulines Glucose A jeun : Post prandial :

< 17 mol/l (soit 10 mg/l) 4% 10% > 15% 0.17 0.86 mmol/l (soit 10 50 mg/l) < 5 % des CPK totales 22 170 UI /l 70 100 mol/l/l (soit 7.9 11.3 mg/l) < 10 mg/l Absentes 4 6.1 mol/l (soit 0.72 1.1 g/l) 6.5 7.25 mol/l (soit 1.17 1.3 g/l)

Diabte sucr : 2 glycmies jeun >1,26g/l (ou 7 mol/l) Haptoglobine 1 3 g/l HCG (fraction bta) Taux normal < 5 UI/l
Evolution du taux en fonction du stade de la grossesse :

0 1 semaine de grossesse : 1 2 semaines de grossesse : 2 3 semaines de grossesse : 3 4 semaines de grossesse :

0 50 UI/L 40 300 UI/L 100 1000 UI/L 500 6 000 UI/L

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1 2 mois de grossesse : 2 3 mois de grossesse : 2e trimestre de grossesse : 3e trimestre de grossesse : Hmoglobine glycosyle Sujet non diabtique : Sujet diabtique correctement trait : Immunoglobulines A Immunoglobulines D Immunoglobulines E Immunoglobulines G Immunoglobulines M Lactates 15 000 200 000 UI/L 10 000 100 000 UI/L 3 000 50000 UI/L 1000 50 000 UI/L <6%

7 10 % 0.9 4.5 g/l 0.05 0.4 g/l 10 150 UI/l chez ladulte 8 18 g/l 0.6 2.5 g/l 0.5 2.2 mmol/l (soit 45 198 mg/l) LDH (lactates dshydrognases) 100 240 UI/l Lipase 50 240 UI/l Mthmoglobine < 2% OCT (ornithine carbamyl transfrase) < 15 UI/L Orosomucode 0.5 1.4 g/l Osmolalit plasmatique 285 295 mosm/kg deau PAP (phosphatases acides prostatiques) < 2.5 g/l PAL (phosphatases alcalines) 75 240 UI/l Plomb < 2.9 mol/l Pralbumine 0.21 0.41 g/l Pyruvates 35 80 mol/l (soit 3 7 mg/l) Transaminases TGO (ASAT) : 5 40 UI/l TGP (ALAT) : 5 35 UI/l Ure 2.5 8.3 mmol/l (soit 0.15 0.5 g/l)

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Sodium Potassium Chlore Bicarbonates Calcium Magnsium Phosphore Trou anionique Ionogramme sanguin 135 145 mmol/l 3.5 5 mmol/l 98 108 mmol/l 21 29 mmol/l 2.25 2.6 mmol/l 0.7 0.9 mmol/l 1 1.2 mmol/l 12 16 mmol/l

Calcul de la valeur approche de losmolalit plasmatique : (Na + K) x 2 + ure + glucose, (Na, K, Ure et Glucose doivent tre exprims en mmol/l). Calcul de la natrmie corrige en cas : Dhyperprotidmie : ajouter 1.5 mmol/l la natrmie par lvation de 10 g/l de la protidmie, Dhyperglycmie : ajouter 1.6 mmol/l la natrmie par lvation de 5.5 mmol/l de la glycmie. Calcul du trou anionique : Na-(Cl+HCO3). Electrophorse des protines srique Protides totaux 60 75 g/l Albumine 33 52 g/l 53 68 % 1 globulines 1 5 g/l 25% 2 globulines 4 8 g/l 6 10 % globulines 5 11 g/l 8 12 % globulines 8 15 g/l 13 20 %

Bilan cardiaque
B N P (NT-pro B N P :B-type natriuretic peptide) : Un dosage de NT-proBNP <250 ng/L permet dexclure une participation cardiaque (Valeur Prdictive Ngative de 98%). Suprieur 500, il affirme au contraire ltiologie cardiaque.

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Dosages utiles au dpistage dune lsion ischmique Troponine Ic (trs spcifique du muscle cardiaque) Myoglobine (non spcifique du muscle cardiaque) CPK CPK-MB
Modification prcoce

N < 0.5 ng/ml N <100 g/l N : 22 170 UI/l N < 5% des CPK

Cintique des enzymes cardiaques au cours dun infarctus du myocarde


Enzymes Valeurs normales Dbut des modifications Normalisation (en heures aprs (en jours aprs le dbut de la crise) le dbut de la crise)

CPK CPK-MB ASAT LDH

22 170 UI/l < 5% des CPK 10 40 UI/l 100 245 UI/l

48 8 12 24 48

34 34 7 14

Bilan hpatique : exploration fonctionnelle


Syndromes Cholestase Paramtres explorer Bilirubine Totale Conjugue PAL GA 5 nuclotidase ALAT ASAT LDH OCT (ornithine carbamyl
transfrase)

Variation

Cytolyse hpatique

Insuffisance hpatocellulaire

Albumine srique TP Cholestrol total ammonimie

Normal ou

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Bilan lipidique
Constantes Triglycrides 0.6 1.7 mmol/l ( soit 0.5 1.5 g/l ) Cholestrol total 4 6.4 mmol/l ( soit 1,55 2.5 g/l ) Cholestrol HDL 0.9 1.6 mmol/l (soit 0.35 0.62 g/l) Cholestrol LDL 3.5 4.5 mmol/l (soit 1.35 1.75 g/l)
NB : calcul de la fraction LDL cholestrol par la formule de Friedwald : LDL cholestrol = cholestrol total HDL cholestrol (triglycrides / X) X = 2.2 si tout est exprim en mmol/l X = 5 si tout est exprim en g/l

Apolipoprotines A : 1.2 2 g/l A et B B : 0.45 1.5 g/l


Rmq : il existe un risque athrogne lorsque : apolipoprotine A < 1.15g/l. apolipoprotine B > 1.6 g/l. Classe de lipoprotines Electrophorse des lipoprotines mmol/l g/l

HDL LDL VLDL Chylomicrons

lipoprotine 30 50 % lipoprotine 37 57 % Pr lipoprotine 6 18 % Absence

0.9 1.6 3.5 4.5 0.5 1.2 -

0.35 0.62 1.35 1.75 0.2 0.46 -

Hyperlipoprotinmies primitives :classification de Fredrickson Type I Hypertriglycridmie essentielle ou hyperchylomicronmie Type IIa Hypercholestrolmie portant sur les LDL Type IIb Hyperlipoprotinmie mixte cholestrol et triglycrides portant sur les VLDL et LDL Type III Dysbtalipoprotinmie avec augmentation du cholestrol, des triglycrides et prsence dune lipoprotine anormale (IDL) llectrophorse. Type IV Hypertriglycridmie VLDL Type V Hypertriglycridmie mixte portant sur les VLDL et les chylomicrons

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Gazomtrie artrielle
Valeurs normales
Pa O2 (mmHg) Pa CO2 (mmHg) Sa O2 (%) pH HCO3 (mmol/l)

90 100

38 42

95 98

7.38 7.42

23 27

Hypoventilation
Pa O2 (mmHg) Pa CO2 (mmHg) Sa O2 (%) pH Normal ou

Hyperventilation
Pa O2 (mmHg) Pa CO2 (mmHg) Sa O2 (%) pH Normal ou

Troubles de lquilibre acidobasique


Pa CO2 HCO3 pH Normal (forme compense) (forme dcompense) Normal (forme compense) (forme dcompense)

Acidose Mtabolique Respiratoire Mixte Alcalose Mtabolique Respiratoire Mixte


Remarque : Acidose mtabolique : baisse primitive du taux de bicarbonate plasmatique entranant une baisse secondaire de la PaCO2 par compensation ventilatoire. de la PaCO2 (lie une hypoventilation alvolaire) entranant une augmentation secondaire du taux de bicarbonate plasmatique par compensation rnale.
Normal (forme compense) (forme dcompense) Normal (forme compense) (forme dcompense)

Alcalose mtabolique : augmentation primitive


du taux de bicarbonate plasmatique entranant une augmentation secondaire de la PaCO2 par compensation ventilatoire. de la PaCO2 (lie une hyperventilation alvolaire) entranant une baisse secondaire du taux de bicarbonate plasmatique par compensation rnale

Acidose respiratoire : augmentation primitive Alcalose respiratoire : diminution primitive

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Hmatologie
Hmogramme normal Globules rouges (GR) Globules blancs
Formule leucocytaire
Type de leucocytes Nombres absolus/mm3 %

: 4.5 5.5.1012 /l m: 3.8 5.3.1012 /l


l

4 000 10 000/mm3

Polynuclaires neutrophiles Polynuclaires osinophiles Polynuclaires basophiles Lymphocytes Monocytes

1800 7000 50 300 10 50 1500 4000 100 1000

45 70 <3 <1 20 40 2 10

Plaquettes Rticulocytes Hmoglobine (Hb) Hmatocrite (Ht) Volume globulaire moyen (VGM)

150 000 400 000/mm3 20 000 100 000/mm3 : 13 18 g/100 ml m : 12 16 g/100 ml


l

: 40 54 % m : 35 47 %
l

VGM = Ht / nbre de GR = 80 1003

Concentration corpusculaire moyenne en hmoglobine CCMH = (CCMH) Hb / Ht = 32 36 % Teneur corpusculaire moyenne en hmoglobine (TCMH) TCMH = Hb / nbre de GR = 27 31pg

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Dosages utiles pour le diagnostic des anmies Fer srique Ferritine srique Transferrine srique Capacit totale de fixation (CFT) : Coefficient de saturation (CS) : Vitamine B12 srique Folates Sriques :
Erythrocytaires :

9 30 mol/l : 80 250 g/l m : 50 120 g/l


l

41 70 mol/l 23 43 % 210 990 ng/l (155 732 pmol/l) 4 14 g/l (9 30 nmol/l) 120 430 g/l (260 940 nmol/l) 2 4 g/l

Fibrinmie

Vitesse de sdimentation Valeurs normales la 1re heure :


l

: 3 10 mm m : 5 20 mm

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Hmostase normale Hmostase primaire
Plaquettes : Temps de saignement :

150 000 400 000/mm3 < 5 min 4 8 min

Mthode de Duke Mthode dIvy Coagulation

Temps de Quick ou temps de prothrombine (TP) : 70 100 % Sert lexploration des facteurs II, V, VII, X et du fibrinogne : voie extrinsque Permet la surveillance des traitements par les anti-vitamine K. Temps de cphaline active ou Kaolin (TCA ou TCK) : sont exprims par rapport un tmoin. Leur allongement est pathologique. Sert lexploration des facteurs I, II, VIII, IX, X, XI, XII, de la kallikrine et du kininogne : voie intrinsque de la coagulation. Permet la surveillance des traitements hpariniques.

Fibrinolyse
Fibrinogne plasmatique : Complexes solubles : D-dimres : Produits de dgradation de la fibrine et du fibrinogne (PDF) : Temps de lyse des euglobulines : Antithrombine III : Protine C : Protine S : 2 4 g/l normalement absents < 0.5 g/ml < 10 g/ml > 2 heures

Inhibiteurs de la coagulation
80 120 % 60 160 % 70 140 %

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Groupes sanguins ABO et Rhsus
Par rapport lapopulation gnrale

ABO

Groupe A : Groupe B : Groupe O : Groupe AB : Rhsus D positif : Rhsus ngatif :

45 % 9% 43 % 3% 85 % 15 %

Rhsus

En cas durgence transfusionnelle, le groupe O est donneur universel et le groupe AB receveur universel. Mylogramme normal
Cellules %

Myloblastes Promylocytes Mylocytes Neutrophiles Eosinophiles Basophiles Mtamylocytes Polynuclaires Neutrophiles Eosinophiles Basophiles Prorythroblastes Erythroblastes Basophiles Polychromatophiles Acidophiles Lymphocytes Plasmocytes Monocytes Cellules rticulaires Mgacaryocytes

0.3 5 18 5 19 0.5 3 0 0.5 13 32 7 30 0.5 4 0 0.7 18 7 32

3 17 02 0.5 5 0.1 2 0.03 3

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Srologie
Hpatite B : Types srologiques Interprtation Hpatite B aigu Phase de dbut Phase dtat Dbut de convalescence Fin de convalescence Gurison Hpatite B chronique active Porteur chronique Sujet porteur sain Sujet vaccin Ag HBs + + + + + + Ac anti-HBs + +/+

Infection aigu par le virus de lhpatite B qui volue vers la gurison

Srologies HIV 1 et 2 Ce test ne peut tre ralis sans laccord du patient. Il est obligatoire pour les dons de sang depuis le mois daot 1985. Le diagnostic de linfection se fait grce la recherche danticorps spcifiques anti-HIV par deux mthodes diffrentes. En cas de positivit ou de discordance entre ces deux tests, une confirmation sur un nouveau prlvement par la technique du Western-Blot est obligatoire.

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-HBs

Ac anti-HBc
Ig M Ig G

Ag Hbe + + +/+ -

Ac anti-HBe + + +/+/+/-

+ +/+/+/-

+ + + + + + + -

Syphilis : interprtation du VDRL / TPHA VDRL TPHA Interprtation Absence dinfection (ou infection dbutante.). Infection dbutante (en cas de doute, prescrire un FTA-Abs) Syphilis gurie traite prcocement. Syphilis volutive (faire pratiquer un FTA-Abs afin de situer le stade de linfection ainsi quun TPI). Autre trponmatose. Cicatrice srologique. Rare faux positif (prescrire un FTA-Abs). Syphilis tertiaire. Syphilis chez un immuno-dprim Faux positif (collagnoses, grossesse, hmopathies, hypergammaglobulinmies, hrone, vaccinations et certaines maladies infectieuses (borreliose, brucellose, lpre, leptospirose, tuberculose et mycobactries atypiques, certaines viroses)).

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Chimie
Paramtres Valeurs normales

Acide urique Amylase Calcium Chlore Corps ctoniques Cratinine Clairance de la cratinine

2.4 4.8 mmol/24h 36 240 UI/24h 1.25 7.5 mmol/24h 150 250 mmol/24h Absence 8 18 mmol/24h 80 120 ml/min/1.73m2

Calcul de la clairance de la cratinine : [(140 ge) x poids]/[R x cratininmie en mol/l] R = 0.814 chez lhomme 0.84 chez la femme Stade dune insuffisance rnale chronique (IRC) en fonction de la clairance de la cratinine :

IRC dbutante : IRC modre : IRC svre : IRC terminale : Glucose Hydroxyproline Magnsium Osmolalit pH Phosphates Plomb Potassium Protines Sodium Sulfates Ure Volume quotidien des urines

60 < clairance < 80 30 < clairance < 60 10 < clairance < 30 < 10 Absence ou traces 75 380 mol/24h 4.1 8.2 mmol/24h 50 1400 mosm/kg deau 4.6 7.8 13 32 mmol/24h < 0.49 mol/24h 40 100 mmol/24h Absence 100 300 mmol/24h 21 36 mmol/24h 250 500 mmol/24h 1000 1500 ml/24h

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Examen Cyto Bactriologique des Urines (ECBU)
Bactriurie Leucocyturie Diagnostic

< 103 UFC/ml > 105 UFC/ml > 105 UFC/ml

< 104/ml > 104/ml < 104/ml

< 103 UFC/ml

> 104/ml

Absence dinfection urinaire Infection urinaire Infection rcente si monomicrobienne ou contamination du prlvement si polymicrobienne. Infection par une bactrie non mise en vidence par les techniques standard (mycoplasme, chlamydiae, mycobactrium tuberculosis),infection urinaire dbutante, infection urinaire en dbut de traitement (les urines deviennent striles aprs 2 jours de traitement ; les leucocytes ne disparaissent quaprs 5 6 jours), infection non bactrienne (mycose, parasitose), foyer infectieux dont les germes ne sont pas librs dans lurine, raction inflammatoire due une lithiase ou une tumeur, maladie nphrologique (nphropathie interstitielle chronique).

Une bactriurie > 105 UFC/ml dfinit linfection des urines vsicales. Elle est le plus souvent monomicrobienne (seules 5 % des infections urinaires sont causes par plusieurs germes simultanment). Une bactriurie polymicrobienne est, dans la grande majorit des cas, la consquence dune contamination du prlvement. Une leucocyturie > 104/ml reflte une raction inflammatoire. Une bactriurie leve saccompagne en gnral dune leucocyturie leve. Cependant une dissociation entre ces 2 paramtres est possible :

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Carabook - L e s e x a m e n s p a r a c l i n i q u e s Biologiques
Bactriurie leve avec leucocyturie normale : infection rcente ou contamination du prlvement. Bactriurie normale avec leucocyturie leve : infection par une bactrie non mise en vidence par les techniques standard (mycoplasme, chlamidiae, mycobactrium tuberculosis), infection urinaire en dbut de traitement, infection non bactrienne, foyer infectieux dont les germes ne sont pas librs dans lurine, raction inflammatoire due un calcul ou une tumeur, maladie nphrologique. Une bactriurie comprise entre 103 et 105 UFC/ml doit faire pratiquer un examen de contrle sur un nouveau prlvement. Le compte rendu dexamen peut aussi mentionner la prsence de cristaux urinaires, de cylindres (consquence dune atteinte tubulaire rnale), dhmaties ou dautres cellules. Liquide cphalo-rachidien Type de LCR Normal Mningite purulente Aspect Eau de roche Louche, trouble et hypertendu, eau de riz Elments /mm3 02 > 1000

Fo leuco

Monon

Polyn +

Mningites Clair ou liquide opalescent clair

10 100

Lymp +

100 500

Prdo de lym ou f pan

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Carabook - L e s e x a m e n s p a r a c l i n i q u e s Biologiques Liquide cphalo-rachidien (LCR)


Formule leucocytaire Mononuclaires Polynuclaires +++ Protine (g/l) 0.3 >1 Glucose Chlorures (mmol/l) (mmol/l) 2.8 Diminu 120 Normal Micro-organisme Absence Germes pyognes : Meningocoque Pneumocoque Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes Escherichia coli Streptococcus agalactiae Virus : Echovirus Coxsackie Virus ourlien Herps simplex virus

ments mm3 2

1000

100

Lymphocytes +++

<1

Normal

Normal

500

Prdominance de lymphocytes ou formule panache

>1

Diminu

Normal Mycobacterium tuberculosis ou diminu Listeria Leptospire Brucella Treponema pallidum (responsable de la syphilis) Champignon (cryptocoque, candida)

Germes les plus frquemment rencontrs lors des mningites en fonction de lge et du terrain Nouveau-n Streptocoque B (streptococcus agalactiae) Escherichia coli Listeria monocytogenes

Enfants de moins Neisseria meningitidis (meningocoque) de 4 ans Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) Haemophilus influenzae de type b 4 60 ans Neisseria meningitidis (meningocoque) Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)

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Sujets immunodprims

Listeria monocytogenes Cryptococcus neoformans (SIDA)

Sujets Pseudomonas neutropniques Nocardia Personnes ges Listeria monocytogenes Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) Examen direct et aprs coloration de Gram des bactries les plus frquemment retrouves lors des mningites aigues Neisseria meningitidis (meningocoque) Cocci Gram ngatif en grain de caf

Streptococcus pneumoniae Diplocoque Gram positif (pneumocoque) Haemophilus influenzae Bacille Gram ngatif

Liquide synovial
Liquide sinovial Aspect Liquide synovial normal Arthrose Cellules Cristaux Culture Absence de germes Liquide Leucocytes Absence transparent, < 2000/mm3 jaune clair (polynuclaires < 25 %) Liquide clair Leucocytes Absence < 2000/mm3 (polynuclaires < 50 %) Leucocytes > 2000/mm3 (polynuclaires > 50 %) + en cas darthrite microcristalline

Absence de germes

Arthrite

Liquide trouble

+ en cas darthrite septique

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Carabook - L e s e x a m e n s p a r a c l i n i q u e s Biologiques Liquide pleural


Transsudat (insuffisance cardiaque, rtention hydrique des cirrhoses et syndrome nphrotique) Liquide Albumine Cytologie Strile Exsudat (causes infectieuses ou inflammatoires) Liquide Albumine Cytologie citrin > 30g/l polynuclaires, lymphocytes, hmaties, cellules anormales Bactriologie germes retrouvs (+/- BK) clair < 30g/l cellules endothliales

Bilan biologique propratoire de base


Hmatologie NFS-Plaquettes Groupe sanguin Recherche dagglutinines irrgulires Temps de saignement TP TCA Chimie Ionogramme sanguin Ure et cratinine plasmatique Glycmie

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LECG apporte 3 types dinformations: rythme et conduction, souffrance myocardique, volume des cavits.

Electrocardiogramme

Principe
LECG consiste enregistrer, afin de les analyser, les modifications lectriques produites par les dpolarisations/repolarisations des cellules cardiaques. La bonne pose des lectrodes est fondamentale pour un recueil fiable et une interprtation adapte. Afin que linterprtation soit optimale, il faut que lenregistrement se fasse dans de bonnes conditions (liminer au maximum les parasites). Gnralement, le sujet sera plac en position demi assise ce qui permet une relaxation maximale (limination des myopotentiels). Lutilisation dlectrodes auto collantes rduit considrablement les artefacts. ECG 12 drivations Drivations prcordiales V1 : 4me espace intercostal droit V2 : 4me espace intercostal gauche (EICG) V3 : entre V2 et V4 V4 : 5me EICG mdioclaviculaire V5 : 5me EICG ligne axillaire antrieure V6 : 5me EICG ligne axillaire moyenne Drivations priphriques Bras droit : Rouge Jambe droit : Noir Bras gauche : Jaune Jambe gauche : Vert

(Moyen mnmotechnique : Route Nationale Vers le Japon en commenant par le bras droit et en tournant dans le sens inverse des aiguilles dune montre)

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LECG standard comprend douze drivations : 6 priphriques et 6 prcordiales Parmi les priphriques (schma 1) 3 sont bipolaires (B) et 3 unipolaires (U): D1 (B) entre le bras droit et le bras gauche D2 (B) entre le bras droit et la jambe gauche D3 (B) entre le bras gauche et la jambe gauche VR (U) entre le point de potentiel zro et le bras droit VL (U) entre le point de potentiel zro et le bras gauche VF (U) entre le point de potentiel zro et la jambe gauche

1
D1 VR VL

BG

VF D2 D3

JG

Les drivations prcordiales sont toutes unipolaires. LECG est gnralement imprim une vitesse de droulement du papier de 25 mm/sec et avec une amplitude de 1mV pour 1 cm. 1mm = 1 petit carreau = 0,04 secondes ECG avec drivations spciales Idem de V1 V6 V3R V4R V5R V6R sont symtriques aux prcordiales gauches par rapport au plan sagittal V7 ligne axillaire postrieure, hauteur de V4 V8 ligne scapulaire mdiane gauche ( laplomb de la pointe de lomoplate) V9 ligne para vertbrale gauche (entre V8 et lapophyse pineuse) VE au niveau de lapophyse xiphode Analyse de lECG Cette analyse doit tre mthodique et envisager successivement les diffrents aspects de lECG, dans un ordre bien prcis afin de ne rien oublier : Le rythme La frquence Laxe du cur

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Londe P : morphologie, dure, frquence Lespace PR : dure Londe T: amplitude, morphologie Le QT : sus ou sous dcalage, dure Le QRS : dure, axe, morphologie Le ST : sus ou sous dcalage Londe U : prsence anormale Les autres informations toujours prendre en compte : nom du patient, date et heure de lECG, symptmes cliniques et traitements administrs. ECG normal Rythme : le rythme cardiaque normal est le rythme sinusal (il prend son origine au niveau du nud sinusal), on observe alors une onde P avant chaque QRS. Frquence : Au repos le rythme cardiaque sinusal se situe entre 55 bpm et 100 bpm. En de de ces limites, on parlera de bradycardie, au del de tachycardie. Pour calculer la frquence manuellement : on trouve une onde R sur un trait gras, le nombre de traits qui la spare de la prochaine onde R indique la frquence. (1 trait : 300 bpm, 2 traits : 150 bpm, 3 traits : 75 bpm, 4 traits : 60bat/min, 5 traits : 50 bpm). Axe : pour avoir laxe en degrs, chercher le QRS le plus isolectrique dans une drivation frontale, laxe du cur est perpendiculaire cette drivation (ou utiliser le graphique Axe en degrs ). Onde P : correspond la dpolarisation auriculaire. La dure totale de londe P ne dpasse pas 0,12 sec (3 petites carreaux) et son amplitude est infrieure 0,2 mV. Compte tenu de lorigine et de la propagation de la dpolarisation, londe P sinusale est positive dans toutes les drivations priphriques lexception de VR.
Frquence cardiaque

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Espace PR : lespace PR se mesure depuis le dbut de londe P jusquau dbut du QRS. Il est compris entre 0,12 et 0,2 sec (3 5 petits carreaux).
Axes QRS

Complexe QRS : est infrieur 0,1 sec (0,08s = 2 petits carreaux). Son axe (schma 3) dans le plan frontal se situe entre 0 et 90. Laxe sera perpendiculaire cette drivation. Dans les drivations prcordiales, la morphologie du QRS volue progressivement (schma 4) depuis un aspect petit r grand S (rS) en V1 jusqu un aspect petit q grand R (qR) en V6. La drivation o R=S sappelle la zone transitionnelle (normalement en V3 ou V4).
Evolution normale du QRS dans les derivations precordiales

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Segment ST : (fin du QRS ou point J au dbut de londe T) : est habituellement horizontal ou lgrement ascendant dans les drivations prcordiales. Onde T : Asymtrique, dans la majorit des drivations, elle monte lentement et descend plus rapidement. Son sommet est relativement mousse. Dans les drivations priphriques, londe T normale est gnralement positive quand le QRS lest et inversement). Segment QT : (dbut QRS-fin de londe T) normalement infrieur 0,4 sec.
Shma squence QRS

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ECG pathologique
Le rythme : en cas dabsence ou danomalie de londe P avant chaque QRS, il sagit dun trouble du rythme. Fibrillation auriculaire : Ondes P non visibles, trmulation de la ligne de base, QRS normaux et RR irrguliers.
Fibrillation

fa

Flutter Auriculaire : Ondes P en toit dusine ou dents de scie une frquence de 240 360/mn, QRS normaux une frquence sous multiple de la frquence des ondes P (flutter 2/1 : ondes F 240/min et QRS 120/min).
Flutter auriculaire

FA

Tachycardie jonctionnelle : QRS normaux sans ondes P mais suivies dondes P. Tachycardie ventriculaire : QRS larges, frquence rapide (150 250/min) avec des ondes P moins frquentes que les QRS.
Tachycardie ventriculaire avec fusion (F) et capture (C)
F C

V1
P P P

TV
P

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Fibrillation ventriculaire : La FV est un trouble du rythme particulirement grave car sil se maintient, il entrane le dcs. Un choc lectrique externe forte nergie doit tre dlivr le plus rapidement possible. Sur lECG, on note simplement des variations anarchiques de la ligne iso lectriques.
Fibrillation ventriculaire
FV

La frquence : la frquence normale du cur est entre 60 et 100 bpm. Bradycardie : frquence < 60 bpm. Tachycardie : frquence > 100 bpm. Associ ou non un trouble du rythme Laxe du cur : depuis lavnement de lchographie, les critres ECG dhypertrophie ont un peu perdu de leur intrt. Cependant, certaines valeurs doivent tre connues. Dviation axiale droite : hypertrophie ventriculaire droite Dviation axiale gauche : hypertrophie ventriculaire gauche. Indice de Sokolow et Lyon : Onde S en V1 + onde R en V5 > 35 mm Londe P : un trouble de londe P signe une anomalie auriculaire Hypertrophie auriculaire droite : onde P >2,5mm ample et pointue en D2 D3 VF, onde P diphasique en V1 V2 avec premire partie positive importante. Hypertrophie auriculaire gauche : onde P largie > 0,12s et/ou pointue en D1 D, onde P diphasique en V1 avec deuxime partie ngative importante.

Trac HAD en V1

Tracs HAG en D1 et V1

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Extrasystoles auriculaires : onde P de morphologie diffrente, proche de londe P sinusale. Il peut sagir dune dpolarisation prmature.
Extrasystoles auriculaire et ventriculaire
P P P P' P
ESA

P
ESV

Lespace PR : un allongement du PR signe une anomalie de la conduction auriculo-ventriculaire (Bloc AV) Bloc 1er degr : PR > 0,20s et ondes P suivies de QRS. Bloc 2sd degr : Type 1 (ou Lucciani-Wenckebach ou encore Mobitz I) : lespace PR sallonge progressivement jusqu ce quune onde P ne soit plus suivie de QRS. Type 2 (ou Mobitz II) : il y a 1, 2 ou 3 ondes P successives sans QRS.

Bloc aurico-ventriculaire du 2nd degr, type 1


me

Bloc aurico-ventriculaire du 2ime degr, type 2

Bloc 3 degr ou BAV complet : dissociation entre les ondes P et QRS. Les ondes P sont rgulires rythme normal, les QRS sont rguliers rythme lent. Le QRS : Tachycardie ventriculaire : QRS larges, frquence rapide (150 200/bpm) avec des ondes P moins frquentes que des QRS. Extrasystoles ventriculaires : QRS prcoce et large isol, non prcd dune onde P. Il peut sagir dune dpolarisation prmature. Hypertrophie ventriculaire droite : QRS allongs, onde S>R en V1, onde S persistante en V5-V6, onde T inverse et asymtrique, dviation axiale droite.

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Extrasystoles auriculaire et ventriculaire
P P P P' P
ESA

P
ESV

Hyperkalimie : QRS allong et onde T pointue (voir onde T). Anti-arythmique de type I : QRS allongs. Bloc de branche (BB) : Bloc incomplet QRS entre 0,1 et 0,12s. Bloc complet QRS > 0,12s. BB Droit : aspect RSR en V1-V2, onde S large en V5-V6, inversion de T en V1-V2. BB Gauche : aspect RR en V5-V6, onde S large en V1-V2, inversion de T en V5-V6. Le ST : Syndrome coronarien aigu (SCA) associ ou non un sus dcalage de ST : SCA - ST+ : SCA avec sus dcalage important de ST qui englobe londe T = Onde de Pardee, associ ou non une onde Q de ncrose large (> 0,04s) et profonde (>1/3 R). SCA-ST- : SCA sans sus-dcalage du segment ST. Lsion sous picardique : ST sus dcal. Lsion sous endocardique : ST sous dcal. Imprgnation en digitaliques : ST en cupule et diminution du QT. Pricardite (temps prcoce) : sus dcalage de ST Anomalies concave en haut.
du segment ST

Londe T : (lischmie est secondaire linfarctus aigu). schmie sous endocardique : onde T ample et pointue Ischmie sous picardique : onde T inverse, profonde et symtrique Trouble de la repolarisation : onde T inverse et asymtrique, secondaire un BBG ou une HVG.

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Pricardite (temps tardif) : aplatissement puis inversion de londe T. Hyperkalimie : QRS largi et onde T pointue et plus ample.

Hyperkalimie

Le QT : Hypercalcmie : QT court. Hypocalcmie : QT allong. Imprgnation en digitaliques : ST en cupule et diminution du QT. Imprgnation en amiodarone : QT allong. Londe U : Hypokalimie : apparition dune onde U associe une onde T plate et un allongement du segment QTU.

Localisation de latteinte
Les troubles apparaissent dans un territoire systmatis correspondant la distribution coronaire.

Hypokalimie
Territoire Drivations Signes en miroir Artres Antrieur tendu I, VL, V1-V6 II, III, VF IVA Antro-septal V1-V3 II, III, VF IVA Apical V3-V4 microvolt en standard IVA distale Antro-septo-apical V1-V4 IVA Latral haut I, VL III, VF Circonf, ou marginale, ou diagonale Latro-basal V6-V7 V1-V2 Latral tendu I, VL, V6-V7 III, VF, V1-V3 Infrieur II, III, VF V1-V3 CDt, ou marginale, ou circonf Postro-basal V7-V9 +/ - II, III, VF V1-V4, R>S en V2 CDt ou marginale VD ST sous-dec V3R, V4R associ IdM Ant ou Inf CDt

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Radiographies
Imagerie
Pas de diagnostic sur des ombres chinoises aime rappeler lancienne cole. Dans limmdiat, contentons nous de deux basiques : la radiographie thoracique & labdomen sans prparation (ASP).

Thorax & Abdomen sans prparation (ASP)

standards

Radio thoracique
Principe et interprtation
Les trois tapes de la lecture du clich : QUALITE ? LECTURE CONCENTRIQUE INTERPRETATION

1re tape : Avant de se prcipiter sur le parenchyme pulmonaire, penser : vrifier la qualit du clich Un bon clich doit tre : en inspiration profonde (6 arcs costaux antrieurs doivent tre visibles au-dessus du diaphragme), de face (symtrie des interlignes sterno-claviculaires), bien expos (ni trop blanc, ni trop noir) On doit voir le parenchyme pulmonaire en rtro cur et en rtro hpatique.

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2e tape : Penser tout regarder sur le clich : impression globale.

Paroi : ctes, clavicules. Plvre : culs de sacs pleuraux, paississement pleural. Poumon. Mdiastin.

Pour ne rien oublier, vous pouvez faire une lecture concentrique. Lire les lments de dehors en dedans, cela vous vitera de passer ct dune lyse costale vidente lors de la dcouverte dun cancer pulmonaire ! 3e tape : Enfin linterprtation toujours corrle la clinique et aux anciens clichs (le meilleur ami du radiologue !) Forme du thorax et structures osseuses. Emphysme : thorax en tonneau, ctes horizontales, espaces intercostaux largis. Parties molles : thorax et cou (air, corps tranger, calcifications). Trache : dviation ? stnose ? Plvre : pneumothorax, panchement liquidien, panchement pleural, Pneumothorax : hyperclart priphrique (disparition de la trame vasculaire, le poumon tant dcoll), Scissurites, culs de sacs. Coupoles diaphragmatiques : convexes (droite surleve par rapport gauche), rechercher un aplatissement ou des adhrences.

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Mdiastin : rechercher un mdiastin largi ou refoul. Parenchyme : Signe de la silhouette, Opacit qui efface le bord du cur : sige antrieur, Opacit qui nefface pas le bord du cur : sige postrieur. Diamtre bronches vaisseaux Normalement le calibre des vaisseaux pulmonaires est identique celui des bronches. Normal : Vx = bronche, Hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) : gros vaisseau, petite bronche, Dilatation des Bronches (DDB) : petit vaisseau, grosse bronche. Mdiastin Aorte : dilatation, longation, calcifications du bouton aortiques, Cur : dimensions, contours, index cardiothoracique (<0.5), Hiles : le hile gauche est plus haut que le droit, Artre pulmonaire, veines pulmonaires, Ganglions ? Calcifications ?

Pneumothorax gauche Radio pulmonaire normale Pleursie

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En urgence, 3 clichs sont raliss

ASP debout But : recherche de niveaux hydro ariques (signe docclusion intestinale).

Radio obstruction du grle (niveaux plus larges que haut, centraux)

ASP couch But : recherche de calcifications, Calculs vsiculaires, Calculs urtraux (le long du trajet des apophyses transverses), Calcifications pancratiques (L3 L4).

Radio obstruction du clon (niveaux plus hauts que larges, priphrique)

ASP clich centr sur les coupoles But : recherche dun pneumopritoine.

Radio pneumopritoine

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Les gestes techniques


Diagnostiques Thrapeutiques

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Diagnostiques
Examen Cyto-Bactriologique des Urines (ECBU)
But
Recherche dune infection urinaire.

Matriel ncessaire
Un flacon strile comportant lidentification du patient, la date et lheure du prlvement. Compresses striles. Antiseptique locale (Dakin par exemple).

Prlvement
Il sagit de recueillir dans un flacon strile des urines ayant stagn au moins 4 heures dans la vessie. Lidal tant de recueillir les premires urines du matin. Chez lhomme : Dcalotter le gland et dsinfecter le mat urinaire laide de compresses striles imbibes dantiseptique. Rcuprer la vole les urines de milieu de jet et refermer le flacon. Chez la femme : Ecarter les grandes lvres et dsinfecter soigneusement la vulve et le mat urinaire du haut vers le bas pour viter toute contamination par la flore fcale. Rcuprer la vole les urines de milieu de jet et refermer le flacon.

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Cas particuliers : Le nourrisson : les urines sont recueillies, aprs dsinfection des organes gnitaux, grce une poche strile adhsive. Le malade sond : dsinfecter lextrmit proximale de la sonde et ponctionner lurine en piquant travers la sonde grce une seringue et une aiguille striles.

Acheminement et stockage de lchantillon


Le flacon doit tre amen le plus tt possible au laboratoire (lexamen est idalement ralis dans les 2 heures qui suivent le prlvement) ou tre conserv +4C pendant un maximum de 8 heures.

Gazomtrie artrielle par ponction de lartre radiale


But
Dtermination des gaz du sang artriel.

Matriel ncessaire
Gants striles. Compresses striles. Antiseptique local. Une seringue hparine munie dun bouchon. Une aiguille de petit calibre. Sparadrap.

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Carabook - L e s g e s t e s t e c h n i q u e s Diagnostiques
Prlvement
Placez la main du patient en supination et hyperextension. Lavez-vous soigneusement les mains. Enfilez vos gants. Dsinfectez largement la gouttire radiale. Reprez le point de ponction : au niveau de la gouttire du pouls radial, quelques centimtres au-dessus du pli du poignet, choisir le point o les battements de lartre sont les plus intenses. Piquez, en profondeur, dans laxe de lartre jusqu ce que du sang rouge vif reflue spontanment dans la seringue. Retirez laiguille, disposez une compresse et exercez manuellement une compression au niveau du point de ponction pendant quelques minutes. Evacuez les bulles dair prsentes dans la seringue et obturez la grce au bouchon. Apportez sans dlai le prlvement au laboratoire.

Ponction de lartre radiale

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Carabook - L e s g e s t e s t e c h n i q u e s Diagnostiques Ponction dascite (exploratrice)


But
Confirmer la prsence de liquide et lanalyser.

Matriel ncessaire
Compresses striles. Gants striles. Antiseptique local. Aiguille ponction et seringue. Au moins 3 tubes pour les prlvements : bactriologie, biochimie, cytologie.

Prlvement
Patient en dcubitus dorsal voire latral. Reprage du point de ponction au niveau de la fosse iliaque gauche sur une ligne entre lombilic et lpine iliaque antro-suprieure gauche. Dsinfection soigneuse de la rgion. Piquer perpendiculairement la peau. Prlever la quantit suffisante pour les tubes. Retirer laiguille et pansement simple.

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Carabook - L e s g e s t e s t e c h n i q u e s Diagnostiques Ponction lombaire


But
Analyser le liquide cphalorachidien (suspicion de mningite ou hmorragie mninge).

Contre indication
Hypertension intracranienne.

Matriel ncessaire
Compresses striles. Gants striles. Masque et calot. Champ collant trou. Antiseptique local. Aiguille ponction lombaire avec mandrin (vrifier le glissement du mandrin). Pour lanesthsie locale : Anesthsique local en labsence de contre indication, aiguille sous-cutane et seringue. Au moins 3 tubes pour les prlvements : bactriologie (+/- BK), biochimie, cytologie. Pansement.

Prlvement
Patient assis sur le lit, pench en avant ou couch en dcubitus latral (en chien de fusil). Reprage du point de ponction au niveau de lespace interpineux L3-L4 (ligne joignant les 2 crtes iliaques). Dsinfection soigneuse de la rgion en prvenant le patient, pose du champ strile.

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Carabook - L e s g e s t e s t e c h n i q u e s Diagnostiques
Pratiquer lanesthsie locale et laisser agir quelques minutes. Prvenir le patient et piquer au niveau de lespace repr en restant mdian. Aprs avoir franchi les plans sous cutans, perte de rsistance traduisant le franchissement du ligament vertbral postrieur.
Ponction lombaire 1- Peau 2 - Tissu sous-cutan 3 - Epineuse 4 - Ligament interpineux 5 - Ligament vrtbral post. 6 - Mninge 7 - LCR

Retirer le mandrin et prlever la quantit suffisante pour les tubes. Retirer laiguille et pansement simple.

Ponction pleurale
But
Confirmer la prsence de liquide et lanalyser.

Contre indication
Compresses striles. Gants striles. Masque et calot. Champ collant trou. Antiseptique local. Aiguille ponction et seringue adapte.

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Carabook - L e s g e s t e s t e c h n i q u e s Diagnostiques
Pour lanesthsie locale : Anesthsique local en labsence de contre indication, aiguille sous cutane et seringue. Au moins 3 tubes pour les prlvements : bactriologie (+/- BK), biochimie, cytologie. Pansement.

Prlvement
Patient assis, pench en avant. Reprage du point de ponction : en pleine matit la percussion. Dsinfection soigneuse de la rgion en prvenant le patient, pose du champ strile. Pratiquer lanesthsie locale et laisser agir quelques minutes. Prvenir le patient et piquer au niveau de lespace intercostal en rasant le bord suprieur de la cte infrieure. Prlever le liquide en quantit suffisante pour les tubes. Retirer laiguille et pansement simple.
Ponction pleurale 1- Relief de la cte 2 - Espace intercostal 3 - Paquet vasculo-nerveux de la cte suprieure 4 - Feuillet parital de la plvre 5 - Epanchement 6 - Feuillet viscral de la plvre 7 - Poumon

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Carabook - L e s g e s t e s t e c h n i q u e s Th ra p e u t i q u e s

Thrapeutiques
Immobilisation pltre lors dune fracture de membre
Rgles de base
Le pltre ne doit pas tre en contact direct avec la peau (intercaler un jersey et une couche de coton hydrophobe). Un membre doit tre immobilis en position fonctionnelle. Le pltre doit immobiliser le segment de membre fractur ainsi que les articulations sus et sous-jacentes. Lextrmit distale du membre doit toujours tre visible. Le pltre ne doit pas tre compressif. Tout patient porteur dun pltre au membre infrieur doit avoir un traitement anticoagulant.

Surveillance dun malade sous pltre (clinique, biologique et radiologique)


Clinique
Paramtres surveiller Hypothses diagnostiques en cas danomalie

Extrmits Mobilits (passive et active) Douleur Couleur Sensibilit dme Temprature Douleur

Compression vasculaire et/ou nerveuse

Phlbite Complication post opratoire Phlbite Syndrome de loge Plaie, cicatrice opratoire, escarre sous pltre

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Biologique Surveillance du traitement anticoagulant et de la survenue dune ventuelle infection : NFS, plaquettes, TP, TCA, VS, CRP. Radiologique Contrle dune ostosynthse. Recherche dun dplacement secondaire. Contrle ou dpistage dune infection (ostite, arthrite, abcs sous priost).

Arrt cardio-respiratoire
DEMANDER DE lAIDE Utilisation dun dfibrillateur automatis externe si disponible Librer les voies ariennes en basculant prudemment la
Bouche bouche tte en arrire ; technique dHeimlich si ncessaire.

Pratiquer 2 insufflations par le bouche bouche en utilisant


si possible un masque jetable ou un embout buccal puis :

Prise de pouls (facultative)

Signes de circulation ? OUI Continuer le bouche bouche seul : 15 20 insufflations/min

NON : Massage cardiaque (30 compressions) + Bouche bouche (2 insufflations) Vrifier le pouls toutes les 2 minutes

Massage cardiaque 1

Massage cardiaque 2

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Prvention et Sant publique


Ct soignant Ct patient

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Ct
Les vaccinations
O B L I G AT O I R E S

soignant

Le Code de la Sant Publique exige un certain nombre de vaccinations pour les personnels soignants : Diphtrie Ttanos Rappel < 10 ans Poliomylite Hpatite B Rappel < 5 ans Vaccin antituberculeux Jusqu 25 ans si IDR BCG tuberculine ngative Typhode Rappel < 3 ans Personnels de laboratoire Hpatite A Rappel < 10 ans Personnels exposs Grippe 1 injection tous les ans pour les personnels soignants susceptibles de contaminer des malades risque Rubole Femmes en ge davoir des enfants, non vaccines, avec srologie ngative

F A C U L T A T I F S

Conduite tenir devant une exposition accidentelle au sang


(ou selon protocole de votre tablissement)
Premiers soins
Coupures et piqures : Faire saigner, Nettoyer leau et au savon, Tremper leau de javel 12 chl dilue au 1/10e.

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Projection dans les yeux : Laver abondamment au srum physiologique. En cas de blessure et de contact avec le sang ou les liquides biologiques dun malade, contacter le rfrent de votre tablissement (ou les urgences en dehors des heures douverture). Dans de rares conditions, le mdecin consult pourra vous proposer un traitement visant diminuer les effets de lagent infectieux dans les premires heures qui suivent laccident.

Dans tous les cas


Faire une dclaration sur le cahier dinfirmerie. Faire pratiquer des srologies HIV, HBS et HCV au patient source avec son consentement. Contacter la mdecine du travail dans les 48 heures pour un suivi srologique et contrle des vaccinations.

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Ct
Dfinition

patient

les infections nosocomiales


Infection survenant au moins 72 heures aprs ladmission (et donc considre comme acquise lhpital), avec des signes clliniques absents lentre.

Origine les plus frquentes


Site opratoire, urines, cathters, voies respiratoires.

Diagnostic
ECBU : >105 CFU/ml ou >103 CFU/ml + leucocyturie >104/ml. Cathter : 103 CFU/ml. Pneumopathie : signes cliniques (fivre, polynuclose neutrophile, scrtions purulentes, dgradation gazomtrique, apparition ou modification dimages radiologiques) et bactriologiques (PDP >103 CFU/ml, LLBA >104 CFU/ml ou > 5% cellules infectes).

Contrle des germes multirsistants en ranimation = prvention des infections nosocomiales


Isolement des patients coloniss ou infects par des germes multi-R. Lavage des mains (Savon, Strilium). Examen des patients (de tous les patients) sans blouse mais avec un tablier jetable et des gants. Stthoscope propre chaque patient. Tenues propres chaque jour. Etude de la colonisation des patients par des prlvements rguliers. Prescription adapte des antibiotiques (pour diminuer la pression de slection).

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R E M E R C I E M E N T S

LANEMF tient saluer


Les Partenaires financiers MAC SF CMV Mdiforce Sanofi-Adventis Maco ditions Le partenaire logistique pour le routage MAC SF Agence Conseil / Studio graphique 3 C OM Services Infographie : Sylvain I CETA Les Associations locales pour la diffusion et la communication de ce guide

Les auteurs tiennent remercier


Dr Grald KIERZEK pour ses mises jour. Sbastien PELLETIER Sophie FLORENCE Docteur HACKER Sbastien RONZE Emmanuelle TOUREL Victoria LANVIN Marianne, Bndicte et Christophe, "externes" au Kremlin Bictre

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L E S A U T E U R S

Docteur Gerald Kierzek Praticien Hospitalier Urgences Anesthsie Ranimation Htel-Dieu (Paris) David Sebaoun Biologiste Marseille

Laurent Karila Psychiatre Villejuif

Guillaume Zagury Sant Publique

Eric Khayat Mdecin nuclaire Marseille

Guide de l'E CG Pr Jean Pierre Camous Pr Pierre Ambrosi

Informations complmentaires : gerald.kierzek@htd.aphp.fr

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