Laporan Kasus II Bronchiolitis

Pembimbing : dr. A. Septiarko, Sp.A dr. Hj. Elief Rohana, Sp.A, M.Kes

HASRAPRILIANA HERSYA J 500080096 KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013

Nama Tanggal lahir / umur Jenis kelamin Nama ayah Pekerjaan ayah Pendidikan ayah Nama ibu Pekerjaan Pendidikan ibu Alamat No. RM Tgl masuk RS

: An. E : 26-07-2012/ 8 bulan : Laki-laki : Tn. A : Karyawan pabrik : SMA : Ny. E : Ibu rumah tangga : SMA : Tegal Gede, Karangayar : 2710** : 02-04-2013 (20.53 WIB)

Anamnesis dilakukan pada tanggal 3 April 2013 (Autoanamnesis dan Alloanamnesis) di Bangsal Melati

KELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHAN

: Batuk : Batuk, Pilek, Muntah

Riwayat penyakit sekarang 2 HSMRS: batuk (+) batuk disertai dahak yang sulit dikeluarkan,pilek (+), muntah (+) setiap batuk, demam (+), makan/minum (+) sedikit. Keluhan lain keringat pada malam hari (), nyeri tenggorokan (-), pilek (-), nyeri telinga (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik merah pada kulit (-), BAB (+), BAK (+).
3

HMRS : Pasien dibawa ke IGD RSUD karanganyar dengan keluhan sesak dan terdengar bunyi Ngrok-Ngrok saat bernafas, Batuk (+) disertai dahak yang sulit keluar, pilek (+), panas (-). Muntah 2X saat minum ASI. BAB lembek 1X, BAK (+) biasa. Makan (+) berkurang, minum ASI (+) berkurang

Riwayat penyakit dahulu Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat batuk pilek sebelumnya : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat kontak dengan penderita batuk lama : disangkal Riwayat penyakit pada keluarga Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat kontak dengan penderita batuk lama : disangkal Riwayat sesak : disangkal Riwayat asma dan alergi : disangkal Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit serupa dan riwayat penyakit keluarga yang diturunkan
6

Riwayat pribadi

Ibu G1P0A0 Hamil saat usia 24 tahun Ibu memeriksakan kehamilannya rutin ke bidan Pada usia kehamilan 39 minggu bayi lahir secara spontan, ditolong oleh bidan dengan presentasi kepala. Bayi lahir langsung menangis, warna kulit kemerahan, gerak aktif, pernafasan teratur. Bayi laki-laki BB 3000gr

Kesan : riwayat ANC baik, persalinan spontan dan riwayat perinatologi baik.

Riwayat makanan
0 - 6 bulan 7 - sekarang : ASI semau bayi : ASI + susu formula+bubur Promina/bubur nasi

Kesan : Pasien mendapat ASI eksklusif, kualitas makanan sesuai usia

Perkembangan dan kepandaian pasien:

Motorik kasar Motorik halus Bahasa ke Personal sosial sumber Tersenyum (2 bulan)

Mengankat kepala (2 bulan) Kepala mengikuti gerakan tangan (3 Menoleh bulan)

suara (5 bulan)

Tengkurap (3 bulan)

Memegang benda (4 bulan)

Mengeluarkan kata-kata mama, papa (7 bulan)

Duduk (6 bulan) Merangkak (7 bulan)

Vaksinasi
Vaksin Hepatitis B BCG DPT I 0 hari 2 bulan 2 bulan II 2 bulan 4 bulan III 4 bulan 6 bulan IV 6 bulan -

Polio
Campak

1 bulan
-

2 bulan
-

4 bulan
-

6 bulan
-

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia menurut PPI, sesuai usia pasien saat ini
10

SOSIAL, EKONOMI DAN LINGKUNGAN

Ayah (karyawan pabrik) dan ibu (ibu rumah tangga), penghasilan keluarga sekitar Rp.2.000.000,- /bulan (keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari).

Pasien tinggal bersama kakek, ayah, ibu. Rumah terdiri dari ruang tamu, dapur, kamar mandi dan 2 kamar tidur. WC menyatu dengan kamar mandi. Sumber air berasal dari air sumur. Air minum menggunakan air sumur yang direbus, Atap terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari semen. Ventilasi udara dan penerangan cukup.

Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah cukup.

Anamnesis sistem :
Cerebrospinal Kardiovaskuler Respiratorius Gastrointestinal Urogenital Muskuloskeletal Integumentum : demam (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-) : sianosis (-), biru (-) : batuk (+), pilek (-), sesak (+) : muntah (+) 2x, BAB (+) lembek (+)1x : BAK (+) normal : kelainan bentuk (-) nyeri sendi (-), : bintik merah (-), ikterik (-)
Kesan : terdapat masalah pada sistem gastrointestinal dan respiratorius

12

KESAN UMUM (HMRS)

KU HR/RR/Suhu Status Gizi : BB/TB IMT (WHO) Kesan : compos mentis, tampak sesak : 110 x/menit, 44 x/menit, 36,4 oC : 7 kg/66 cm : 16,1 : Gizi baik (menurut WHO)

13

Grafik BMI

PEMERIKSAAN KHUSUS Leher : pembesaran limfonodi (-), tidak teraba massa abnormal Thorak : simetris,retraksi(+) sub costal,ketinggalan gerak(-)

Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi : batas kanan atas batas kanan bawah batas kiri atas batas kiri bawah Auskultasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis kuat angkat : SIC II linea parasternalis dextra : SIC IV linea parasternalis dextra : SIC II linea parasternalis sinistra : SIC V linea midclavicula sinistra : BJ I-II intensitas reguler (+), bising jantung (-)

Kesan : Leher dan thorak, jantung dalam batas normal

15

Paru :

Kanan Simetris(+),retraksi Inspeksi

DEPAN

Kiri Simetris(+),retraksi

subcostalis (+)
Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) sama Sonor Perkusi Palpasi

subcostalis (+)
Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) sama Sonor

SDV, wheezing (+),

Ronkhi (+) basah halus. Ekspirasi diperpanjang

Auskultasi

SDV, wheezing (+),

Ronkhi (+/+) basah halus. Ekspirasi diperpanjang

Kesan : Terdapat retraksi subocostal, ronkhi basah dan wheezing halus pada kedua lapang paru

16

Abdomen :
Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Hepar Lien Anogenital : distensi (-), sikatrik (-), purpura (-) : peristaltik (+) n : timpani (+), pekak beralih (-), test undulasi (-) : turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan (-) : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak ada kelainan

Kesan : Abdomen dalam batas normal

17

tungkai Gerakan : Tonus : Trofi : Clonus Tungkai

Reflek fisiologis Refleks patologis Meningeal Sign Sensibilitas

kanan bebas normal entrofi : (-)

kiri bebas normal eutrofi (-)

lengan kanan bebas normal eutrofi (-)

kiri bebas normal eutrofi (-)

: Reflek patella (+) normal, achiles (+), normal, tricep (+) normal :Babinski (-), cheddock (-), Oppenheim (-), gordon (-) :Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), kernig (-) :Dalam batas normal

Kesan : status neurologi dalam batas normal

18

Kepala : ukuran normocephal, rambut warna hitam, ikal, jumlah cukup. Bentuk mesocephal. Mata : mata cowong (-/-), air mata (+/+), CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor, edema palpebra (-/-) Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Mulut : mukosa bibir dan lidah kering (-), sianosis (-) Faring : hiperemis (-), tonsil membesar (-) Gigi : caries (-) Kesan : nafas cuping hidung (-), mulut sianosis (-).

19

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH RUTIN

Pemeriksaan Hemoglobin Eritrosit Hematokrit MCV MCH MCHC Leukosit Trombosit Golongan Darah Granulosit Limfosit Monosit Tanggal 6-03-2012 8,8 4,43 30,4 77,4 24,2 31,3 7,45 210 82,9 15,8 1,3 Satuan gr / dl 106ul % Pf Pg % 103ul 103ul % % % Nilai Normal Lk : 13,0 16,0 Pr : 12,0 14,0 Lk : 4,5 5,5 Pr : 4,0 5,0 Lk : 40 48 Pr : 37 43 82 92 27 31 32 36 5,0 10,0 150 400

20 40 28

20

RINGKASAN ANAMNESIS
Batuk sejak 3 hari yang lalu Sesak ada suara berbunyi ngrok-ngrok Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang Riwayat ANC baik, Persalinan spontan dan riwayat perinatologi baik Pasien mendapat makanan sesuai dengan usia Imunisasi dasar lengkap sesuai dengan usia Keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah cukup

21

RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK

KU : compos mentis, tampak sesak HR : 110x/menit Suhu : 36,4 oC RR : 44 x/mnt Mata : mata cowong (-) Hidung : nafas cuping hidung (-) Mulut : sianosis (-), mukosa bibir lembab Thorak : retraksi sub costal, wheezing dan ronkhi basah halus pada kedua lapang paru Abdomen : turgor kulit cepat kembali Status gizi baik menurut WHO

22

DIAGNOSA BANDING Bronchiolitis Bronchopneumonia

DIAGNOSA KERJA Bronchiolitis

RENCANA PENGELOLAAN Terapi Inf. RL 12 tpm Inj. Dexametason Ampul (1 cc =5mg) Paracetamol syrup 3/4 cth K/P Nebu: Ventolin Ampul (1 amp=2,5cc) K/P

23

Edukasi

Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita pasien Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang menjaga kebersihan diri dan lingkungan

24

FOLLOW UP
Tanggal 3-3-2012 Anamnesa (S) Batuk (+) riak sulit keluar, darah (-) ,pilek (+), sesak (+), demam (-), kejang (-), nafsu makan/minum menurun, BAK (+), BAB (+) lembek 1x Pemeriksaan (O) Diagnosa (A) Penatalaksanaan(P Tx) Inf. RL 12 tpm Inj. Dexametason Amp/8jam Ottopan syr 3Xcth 3/4 Nebu ventolin amp /24 jam VS N (110x/mnt) RR Bronchiolitis (44x/mnt) S (37,4 OC) KU: tampak sesak Kesadaran:CM Mata : Conjunctiva Anemis (/-) Thorax : Cor/ BJ I-II regular, bising (-) Pulmo/ SDV(+/+), Rh(+/+), Wh (+/+), retraksi (+/+) Abd : Supel, peristaltic (+),NT (-), Ekstremitas: akral hangat VS N (120x/mnt) RR Bronchiolitis (44x/mnt) S (36,5 OC) Kesadaran:CM Mata : Conjunctiva Anemis (/-) Thorax : Cor/ BJ I-II regular, bising (-) Pulmo/ SDV(+/+), Rh(+/+), Wh (+/+), retraksi (+/+) Abd : Supel, peristaltic (+),NT (-), Ekstremitas: akral hangat

4-3-2012

Sesek (+) batuk (+) riak sulit keluar,pilek (+), demam (-), makan <, muntah (-), BAK (+) lancar, BAB (+)N

Inf. RL 12 tpm Inj. Dexametason Amp/8jam Ottopan syr 3Xcth 3/4 Nebu ventolin amp (K/P)

25

5-3-2012 Sesek (<<), Batuk (<) riak sulit keluar, ,pilek (+), demam (-), nafsu makan membaik, muntah (-), BAK (+) lancar, BAB (+)N

VS N (110x/mnt) RR Bronchiolitis (40x/mnt) S (36,7 OC) Kesadaran:CM Mata : Conjunctiva Anemis (-/-) Thorax : Cor/ BJ I-II regular, bising (-) Pulmo/ SDV(+/+), Rh(+/+), Wh (+/+), retraksi (+/+) Abd : Supel, peristaltik (+),NT (-), Ekstremitas: akral hangat

Boleh Pulang Eritromisin Syrup 3xcth I Ctm 1,5/vit.C 20/ Dexametasone

26

PEMBAHASAN

Bronchiolitis adalah infeksi akut pada bronkiolus yang pada umumnya disebabkan virus, sehingga menyebabkan gejala-gejala obstruksi bronkiolus. Bronkiolus ditandai oleh batuk, pilek, panas, wheezing pada saat ekspirasi, takipneu, retraksi, dan hiperaerasi paru pada foto dada.

Bronchiolitis disebabkan terutama oleh Respiratory Syntial Virus (RSV). Bronkiolitis sering mengenai anak usia di bawah 2 tahun dengan insiden tertinggi pada bayi usia 6 bulan.
27

Pada kasus ini, pasien berusia 8 bulan. Keluhan yang didapatkan berupa sesak nafas, batuk berdahak dan pilek. Dari pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien cukup baik, kesadaran compos mentis, nadi 120 kali per menit reguler, pernafasan 44 kali per menit dan suhu 36,5oC. Berat badan anak 7 kg. Pada pemeriksaan thorak didapatkan ada retraksi ringan pada dinding dada, auskultasi paru didapatkan suara ronkhi dan wheezing di kedua lapang paru. Ekspirasi diperpanjang
Mula-mula bayi menderita ISPA atas ringan berupa pilek yang encer dan bersin. Gejala ini berlangsung selama beberapa hari, kadangkadang disertai demam dan nafsu makan berkurang. kemudian timbul distress napas yang ditandai oleh batuk paroksismal, wheezing, sesak napas. Bayi akan menjadi rewel, muntah serta sulit makan dan minum.
28

Bronkiolus menjadi sempit karena kombinasi dari proses inflamasi, edema saluran pernapasan, akumulasi sel-sel debris dan mukus, menyebabkan peningkatan kerja sistem pernapasan, batuk, wheezing, obstruksi saluran napas, hiperaerasi,atelektasis, hipoksia, hiperkapnea, asidosis metabolik sampai gagal napas

31

Pemberian oksigenasi dapat diberikan oksigen nasal atau masker bila ada tanda gagal nafas.

Antibiotik dapat diberikan pada keadan umum yang kurang baik, curiga infeksi sekunder (pneumonia) atau pada penyakit yang berat.

Kortikosteroid : deksametason 0,5 mg/kgBB dilanjutkan dengan 0,5 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis.

32

Dapat diberikan nebulasi untuk memperbaiki kebersihan mukosilier.

Untuk menilai kegawatan penderita dapat dipakai skor Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI), yang menilai distres napas berdasarkan 2 variabel respirasi yaitu wheezing dan retraksi. Bila skor lebih dari 15 dimasukkan kategori berat, bila skor kurang 3 dimasukkan dalam kategori ringan.

33

34