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NOMBRE.: FECHA INGRESO: I.- ANTECEDENTES DE SALUD EDAD: FECHA NACIMIENTO: N FICHA: RUT: FECHA REEVALUACIN:
Est bajo Control de Salud en el Consultorio? PA sentado Peso PA de pie Talla IMC Pulso CC
SI FR
Antecedentes CV
II.-DIAGNSTICOS: Solo marque con una X el diagnostico respectivo cuando corresponda: Hipertensin Arterial Depresin Diabetes Mellitus Trastorno cognitivo Dislipidemia Sedentarismo Artrosis Alteracin auditiva EPOC Alteracin visual Asma Incontinencia Indique el Riesgo Cardiovascular: Bajo Moderado Alto Muy Alto
TERAPIA FARMACOLGICA: Solo marque con una X el frmaco respectivo cuando corresponda: Glibenclamida Metformina Tolbutamida Nifedipino Losartan Enalapril Hidroclorotiazida Diazepan Atenolol Insulina Propanolol Furosemida Fluoxetina Paracetamol Salbutamol Inflamide
III.- DIAGNSTICO FUNCIONAL: 1.- EFAM- CHILE Autovalente sin riesgo Parte A 1.2.3.4. 5.6.7.8.9.TOTAL
Otras observaciones al aplicar EFAM: Usted observa SI NO Mareos Temblor de reposo Alteracin del equilibrio Dolor de cadera Dolor de rodilla
Usted observa Dolor de hombro Dolor de espalda Alteracin visual Alteracin auditiva
SI
NO
IV.- DOLOR OSTEOARTICULAR: Utilice Escala Visual Anloga EVA, escriba el puntaje frente a cada articulacin: Der. Hombro Columna Izq. Cadera Rodilla Der. Izq.
V.- SCREENING DE LA FUNCIONALIDAD SEGMENTARIA DERECHA 1 2 DERECHA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 DERECHA 2 2 DERECHA 2 DERECHA 2 2 % DERECHO 1 1 2 2 3 3 cm. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 PRUEBA DE RASCARSE LA ESPALDA cm. CODO FLEXIN EXTENSIN SUPINACIN PRONACIN MANO OPOSICIN PRENSIN CADERA TEST PERNAS CRUZADAS RODILLA FLEXIN EXTENSIN FUERZA DE CUADRICEPS TOBILLO FLEXIN EXTENSIN
PRUEBA DE SENTARSE EN LA SILLA Y ALCANZAR LA PUNTA DEL PIE DISTANCIA DEL DEDO MEDIO DE LA MANO A LA PUNTA DEL PIE
HOMBRO 3
VI.- EQUILIBRIO Y CADAS CAIDAS ESTACIN UNIPODAL TIMED UP AND GO VII.- AYUDAS TECNICAS Y ACTIVIDAD FISICA SI BASTN REALIZA ACTIVIDAD FSICA AYUDAS TCNICAS ANDADOR NO SILLA DE RUEDAS SI Veces x semana.......... OTRO: DONDE: NO DERECHA ...................Seg. SI IZQUIERDA CANTIDAD ....................Seg.
......................Segundo
ASMA
Compensado: SI
NO NO
PESQUISA DE ENFERMEDAD DE PARKINSON: DIFICULTADES PARA ESCRIBIR (letra pequea e ilegible) SI BRADICINESIA SI NO (Signo Obligado) SI RIGIDEZ NO TEMBLOR DE REPOSO SI NO SI
ARRASTRA UN PIE NO
Pulso reposo Presin arterial inicial Escala de Borg en reposo: nmero y nombre Distancia mxima obtenida con el mayor esfuerzo recorrida en metros Escala de Borg al finalizar: nmero y nombre Frecuencia cardiaca despus de la marcha Presin arterial final. X.- AUTO PERCEPCIN SENSORIAL: Cmo ve:........ Cmo escucha:...
XII.- ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Y REDES
Se siente acompaado (a)? Siente que las personas de casa se preocupan de usted? Le agrada participar en actividades de grupo? Presenta alteraciones del sueo?
si
no
.. .
PRESTACIONES KINESICAS
Otros:..
PLAN DE TRATAMIENTO
INDIVIDUAL/ N SESIONES
GRUPAL/ N SESIONES
KINESILOGO:......................................