1

A. PENGERTIAN Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. Pneumotorax adalah keadaan dimana terdapat udara atau gas dalam rongga pleura. Pada kondisi normal, rongga pleura tidak terisi udara sehingga paru-paru dapat leluasa mengembang terhadap rongga dada. Pneumotorax adalah pengumpulan udara dalam ruang potensial antara pleura viseral dan parietal yang menyebabkan paru-paru kolaps pada sisi yang kena. Pneumotoraks adalah suatu kondisi adanya udara dalam rongga pleura akibat robeknya pleura. Pneumotoraks terjadi ketika pleura parietal ataupun visceral tertembus (robek) dan rongga pleura terpapar dengan tekanan udara positif,

B. ETIOLOGI 1. Trauma tumpul/trauma kompresi. Merupakan bentuk yang berat dari trauma thorax tumpul dimana thorax mengalami kompresi. 2. Trauma deselasi. Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Gawat Darurat S.Kep Budi Setiawan,

2 3. Trauma tajam. Trauma yang terjadi karena penetrasi suatu objek, misalnya peluru, pisau, serpihan metal, atau kaca dan benda-benda lain yang dapat menembus dinding thorax, merusak organ dalam dan mengganggu respirasi. C. KLASIFIKASI 1. Simple Pneumotoraks Simple pneumotoraks merupakan pneumotoraks sederhana atau spontan yang terjadi ketika udara memasuki rongga paru melalui penembusan pleura parietal ataupun visceral. Kondisi ini paling sering terjadi seiring dengan masuknya udara ke pleura melalui rupturnya fistula bronkopleural.

Pneumotoraks spontan dapat terjadi pada orang sehat tanpa adanya trauma, namun terjadi akibat rupturnya blister pada permukaan paru, memungkinkan udara dari jalan nafas memasuki rongga pleura. Kondisi ini dapat dihubungkan dengan penyakit paru interstisial yang menyebar, dan emfisema berat. 2. Traumatic Pneumotoraks Traumatic pneumotoraks terjadi ketika udara terlepas dari laserasi pada paru dan memasuki rongga pleura, atau memasuki rongga pleura melalui luka pada dinding dada. Pneumotoraks jenis ini dapat terjadi akibat trauma tumpul, luka tembus dada atau abdomen, serta robekan diafragmatik. Pneumotoraks traumatic dapat terjadi selama prosedur invasive pada toraks, seperti torasentesis, biopsi paru transbronkhial, serta pemasukan akses sub klavia di mana dilakukan penusukan pada pleura, atau karena barotrauma dari ventilator mekanik. Pneumotoraks traumatic a cedera mayor seringkali disertai dengan hemotoraks. Selain itu, gabungan dari udara dan darah juga kadang ditemukan setelah trauma mayor. Pneumotoraks terbuka, salah satu jenis dari pneumotoraks traumatic terjadi ketika perlukaan pada dinding dada cukup besar untuk masuk dan keluarnya udara secara bebas setiap kali usaha nafas dilakukan. Desakan udara terhadap luka pada dinding dada menimbulkan suara seperti hisapan. 3. Tension Pneumotoraks Tension pneumotoraks terjadi ketika udara ditarik ke rongga pleura dari paru yang mengalami laserasi atau melalui luka terbuka pada dinding dada. Gawat Darurat S.Kep Budi Setiawan,

3 Pneumotoraks jenis ini bisa menjadi komplikasi dari tipe pneumotoraks lain. Udara yang masuk ke rongga dada akan terjebak setiap inspirasi, udara tersebut tidak dapat keluar saat ekspirasi melalui jalan nafas atau bukaan pada dinding dada. Akibatnya, terjadi mekanisme ball valve di mana udara masuk ke dalam rongga pleura, namun tidak dapat keluar. Setiap tarikan nafas, tekanan (positif) meningkat dalam rongga pleura yang terkena. Hal ini menyebabkan pary-paru kolaps dan jantung, pembuluh darah besar, dan trachea bergeser ke arah paru yang tidak terkena (mediastinal shift). Ketika mediastinal shift terjadi, maka fungsi pernafasan dan sirkulasi akan terganggu karena peningkatan tekanan intratoraks sehingga menurunkan aliran balik vena ke jantung, menyebabkan penurunan cardiac output, dan gangguan pada sirkulasi perifer. D. Pathofisiologi & Web of Caution Saat inspirasi, tekanan intrapleura lebih negative daripada tekanan

intrabronkhial, sehingga paru akan berkembang mengikuti dinding thoraks dan udara dari luaryang tekanannya nol akan masuk ke bronchus sehingga sampe ke alveoli. Saat ekspirasi, dinding dada menekan rongga dada sehingga tekanan intrapleura akan lebih tinggi dari tekanan dialveolus ataupun di bronchus, sehingga udara ditekan keluar melalui bronchus. Tekanan intrabronkhial meningkat apabila ada tahanan jalan napas. Tekanan intrabronkhial akan lebih meningkat lagi pada waktu batuk, bersin atau mengejan, karena pada keadaan ini glotis tertutup. Apabila dibagian perifer dari bronchus atau alveolus ada bagian yang lemah, bronkhus atau alveolus itu akan pecah atau robek. Secara singkat proses terjadinya pneumothoraks adalah sebagai berikut:
1.

Alveoli disangga oleh kapiler yang lemah dan mudah robek dan udara masuk kea rah jaringan peribronkhovaskuler. Apabila alveoli itu melebar, tekanan dalam alveoli akan meningkat.

2.

Apabila gerakan napas kuat, infeksi dan obstruksi endobronkhial adalah faktor presipitasi yang memudahkan terjadinya robekan.

3.

Selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat menggoyahkan jaringan fibrosis di peribronkovaskular kearah hilus, masuk mediastinum, dan menyebabkan pneumothoraks.

Gawat Darurat S.Kep

Budi Setiawan,

Gawat Darurat S.Kep

Budi Setiawan,

E. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala yang berhubungan dengan pneumotoraks, bergantung pada ukuran dan penyebabnya. Tanda dan gejala yang dapat dilihat antara lain:

Simple pneumotoraks: Nyeri tiba-tiba Takipnea Ekspansi dada menurun Perkusi dada normal hiper resonan

Tension pneumotoraks: Trachea bergeser ke arah sisi yang terkena Ekspansi dada menurun Suara nafas menurun atau tidak ada sama sekali Perkusi dada hipersonan Agitasi Peningkatan hipoksemia Sianosis sentral Hipotensi Takikardia Diaforesis berlebihan

F. KOMPLIKASI
1. 2. 3. Tension Penumototrax Penumotoraks Bilateral Emfiema

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Foto Rongen Gambaran radiologis yang tampak pada foto rntgen kasus pneumotoraks antara lain : a. Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru yang kolaps Gawat Darurat S.Kep Budi Setiawan,

6 tidak membentuk garis, akan tetapi berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru. b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radio opaque yang berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besar kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan. c. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium intercostals melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke bawah. Apabila ada pendorongan jantung atau trakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan intra pleura yang tinggi. 2. Analisa gas darah Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi, gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. Pa CO2 kadang-kadang meningkat. Pa O2 mungkin normal atau menurun, saturasi oksigen biasanya menurun. 3. Toraksentesis : menyatakan darah/cairan 4. CT-scan thorax CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan

ekstrapulmoner dan untuk membedakan antara pneumotoraks spontan primer dan sekunder.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS Tujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Pada prinsipnya, penatalaksanaan pneumotoraks adalah sebagai berikut : 1. Primary Survey Airway Assessment :

perhatikan patensi airway dengar suara napas perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada Budi Setiawan,

Gawat Darurat S.Kep

Management :

inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas

Observasi dan Pemberian O2 Apabila fistula yang menghubungkan alveoli dan rongga pleura telah menutup, maka udara yang berada didalam rongga pleura tersebut akan diresorbsi. Laju resorbsi tersebut akan meningkat apabila diberikan tambahan O2
(2)

. Observasi dilakukan dalam beberapa hari

dengan foto toraks serial tiap 12-24 jam pertama selama 2 hari . Tindakan ini terutama ditujukan untuk pneumotoraks tertutup dan terbuka.

re-posisi kepala, pasang collar-neck lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal)

Breathing Assesment

Periksa frekwensi napas Perhatikan gerakan respirasi Palpasi toraks Auskultasi dan dengarkan bunyi napas

Management:

Lakukan bantuan ventilasi bila perlu Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension

pneumotoraks, open pneumotoraks. Circulation Assesment

Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi Periksa tekanan darah Pemeriksaan pulse oxymetri Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)

Management

Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines Budi Setiawan,

Gawat Darurat S.Kep

Torakotomi emergency bila diperlukan Operasi Eksplorasi vaskular emergency

2.

Secondary survey a. Pemeriksaan fisik yang mendalam b. 5% sampai 10% pneumothorax, konsevatif. c. Pneumothorax sedang (10%-30%), bisa degan cepat menjadi tension pneumothorax, pada kasus ini WSD mesti dikerjakan secepatnya.

3.

Tindakan Bedah Emergency a. Krikotiroidotomi b. Trakheostomi c. Tube Torakostomi d. Torakotomi e. Eksplorasi vascular

Gawat Darurat S.Kep

Budi Setiawan,

I.

Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji 1. Pengkajian Umum Klien tampak sakit berat, ditandai dengan wajah pucat, nafas sesak. 2. Pengkajian (Kesadaran) Untuk menentukan tingkat kesadaran klien dapat digunakan perhitungan Glassglow Coma Scale (GCS). 3. Triage Mengancam jiwa, akan mati tanpa tindakan dan evaluasi segera. Harus didahulukan langsung ditangani. Area resusitasi. Waktu tunggu 0 menit. Maka dapat digolongkan P1 (Emergency). 4. Primary Survey Airway Assessment : a. Perhatikan patensi airway. b. Dengar suara napas. c. Perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada Management : a. Inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas b. Re-posisi kepala, pasang collar-neck c. Lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral/nasal) Breathing Assesment a. Periksa frekwensi napas b. Perhatikan gerakan respirasi c. Palpasi toraks d. Auskultasi dan dengarkan bunyi napas Management: a. Lakukan bantuan ventilasi bila perlu b. Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks Circulation

Gawat Darurat S.Kep

Budi Setiawan,

10 Assesment a. Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi b. Periksa tekanan darah c. Pemeriksaan pulse oxymetri d. Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis) Management a. Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines b. Torakotomi emergency bila diperlukan c. Operasi Eksplorasi vaskular emergency d. Pemasangan WSD 5. Secondary Survey Pengkajian sekunder dilakukan dengan menggunakan metode SAMPLE, yaitu sebagai berikut : S : Sign and Symptom. Tanda gejala terjadinya tension pneumothoraks, yaitu Ada jejas pada thorak, Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi, Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi, Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek, Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan, Penurunan tekanan darah A : Allergies Riwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. Baik alergi obatobatan ataupun kebutuhan akan makan/minum. M : Medications (Anticoagulants, insulin and cardiovascular medications especially). Pengobatan yang diberikan pada klien sebaiknya yang sesuai dengan keadaan klien dan tidak menimbulka reaksi alergi. Pemberian obat dilakukan sesuai dengan riwayat pengobatan klien. P : Previous medical/surgical history. Riwayat pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya. L : Last meal (Time) Waktu klien terakhir makan atau minum. E : Events /Environment surrounding the injury; ie. Exactly what happened. Gawat Darurat S.Kep Budi Setiawan,

11

J.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak) 2. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif b.dObstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan 3. 4. 5. Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri Fisik, biologi Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular, Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis. 6. Risiko infeksi dengan faktor resiko Pertahan primer tidak adekuat

Gawat Darurat S.Kep

Budi Setiawan,

12

J. No 1.

INTERVENSI KEPERAWATAN Tujuan NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) 2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) 3. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan Intervensi NIC: 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Pasang mayo bila perlu 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 6. Berikan bronkodilator : 7. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 9. Monitor respirasi dan status O2 10. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea 11. Pertahankan jalan nafas yang paten 12. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi 13. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi 14. Monitor vital sign 15. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. 16. Ajarkan bagaimana batuk efektif 17. Monitor pola nafas

Diagnosa Keperawatan Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskule r (cedera pada pusat pernapasan otak)

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif b.d Obstruksi

1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. 2. Berikan O2 l/mnt, metode 3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Budi Setiawan,

Gawat Darurat S.Kep

13 dengan kriteria hasil : 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan 0. Mendemonstrasikan ventilasi batuk efektif dan suara 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu nafas yang bersih, tidak 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ada sianosis dan 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara dyspneu (mampu tambahan mengeluarkan sputum, 8. Berikan bronkodilator : bernafas dengan mudah, 9. Monitor status hemodinamik tidak ada pursed lips) 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl 1. Menunjukkan jalan Lembab nafas yang paten (klien 11. Berikan antibiotik : tidak merasa tercekik, 12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan irama nafas, frekuensi keseimbangan. pernafasan dalam 13. Monitor respirasi dan status O2 rentang normal, tidak 14. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk ada suara nafas mengencerkan sekret abnormal) 15. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang 2. Mampu penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi. mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab. 3. Saturasi O2 dalam batas normal 4. Foto thorak dalam batas normal Setelah dilakukan tinfakan NIC : Nyeri akut berhubungan keperawatan selama . 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Pasien tidak mengalami termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dengan: nyeri, dengan kriteria kualitas dan faktor presipitasi Agen injuri 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Fisik, biologi hasil: 1. Mampu mengontrol 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan nyeri. menemukan dukungan 2. Melaporkan bahwa 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri berkurang dengan nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan menggunakan kebisingan manajemen nyeri 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri 3. Mampu mengenali 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan nyeri (skala, intensitas, intervensi frekuensi dan tanda 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas nyeri) dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin 4. Menyatakan rasa 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ... nyaman setelah nyeri 9. Tingkatkan istirahat berkurang 10. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab 5. Tanda vital dalam nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan rentang normal antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur 6. Tidak mengalami 11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah gangguan tidur pemberian analgesik pertama kali jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan

3.

Gawat Darurat S.Kep

Budi Setiawan,

14 4. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskula r, NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: 1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik 2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas 3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah 4. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.nutrisi kurang teratasi dengan indikator: 1. Albumin serum 2. Pre albumin serum 3. Hematokrit 4. Hemoglobin 5. Total iron binding capacity 6. Jumlah limfosit NIC : Exercise therapy : ambulation 1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. 8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

5.

Ketidakseimb angan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis.

1. 2.

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien 3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 4. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah 5. Monitor lingkungan selama makan 6. Monitor turgor kulit 7. Monitor mual dan muntah 8. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva 9. Monitor intake nuntrisi 10. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. 11. Pertahankan terapi IV line

Risiko infeksi dengan faktor resiko Pertahan primer tidak adekuat

Setelah dilakukan tindakan NIC : keperawatan selama 1. Pertahankan teknik aseptif pasien tidak mengalami 2. Batasi pengunjung bila perlu infeksi dengan kriteria 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan hasil: 1. Klien bebas dari tanda 4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat dan gejala infeksi pelindung 2. Menunjukkan 5. Tingkatkan intake nutrisi kemampuan untuk 6. Berikan terapi antibiotik mencegah timbulnya 7. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan Budi Setiawan,

Gawat Darurat S.Kep

15 infeksi 3. Menunjukkan perilaku hidup sehat lokal Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

8. 9. 10. 11. 12. 13.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. (2002). Buku ajar keperawatan medikal bedah. (edisi Ke delapan), volume 2. Jakarta : EGC Corwin, Elizabeth. ( 2001). Buku saku patofisiologi. Jakarta: EGC Guyton & Hall. (1997). Buku ajar fisiologi kedokteran, edisi: 9. Jakarta: EGC. Joyce, M. Black. (1997). Medical surgical nursing : Clinical management For Continuity of Care. WB. Saunders Company. Marilyn, E. Doenges. (2000). Rencana asuhan keperawatan : pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. (edisi ketiga). Jakarta : EGC. Price, Sylvia A & Wilson, Lorraine M. (2003). Pathophysiology. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Science.

Gawat Darurat S.Kep

Budi Setiawan,