ASESMEN GERIATRI

Identitas Pasien Nama Tanggal lahir / umur Alamat Riwayat Pekerjaan Nama Orang terdekat Jumlah Anak Jumlah Cucu Jumlah Cicit :4 : 12 :: Jaminan / Non Jaminan, Sebutkan jenisnya :SKTM Riwayat Medis / Evaluasi Fisik A. Riwayat Medis : 1. Keluhan utama: Nyeri pada lutut kiri :Ny. Sakinem : 65 tahun :kuningan barat RW 03 : rumah tangga : Pria :2 Wanita:2 Gender : W

Pembiayaan kesehatan

2. Riwayat pembedahan Tanggal / tahun Jenis Operasi

3. Riwayat opname Rumah Sakit Tanggal / tahun Rumah Sakit 1995 GMC 4. Riwayat kesehatan lain

Diagnosis / Penyakit Stroke

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :

Pemeriksaan gigi / gigi palsu Tidak ada Lain-lain :

5. Riwayat allergi 6. Kebiasaan Merokok

: tidak ada

Apakah anda merokok ? Tidak Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? ____Ya____Tidak Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya ? ________sigaret Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok pertama setiap hari ? ____Dalam 30 menit____lebih dari 30 menit Apakah anda berminat untuk berhenti merokok ? ____Tidak sama sekali ____Ada sedikit keinginan____Kadang-kadang____Ingin berhenti____Sangat Ingin berhenti Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2 minggu kedepan, seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti secara total ? ____Tidak yakin____Sedikit yakin ____Cukup yakin____Yakin____Sangat yakin Minum Alkohol Olah raga

Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak Apakah anda melakukan olah raga ? Tidak Bila YA, apa jenis olah raga yang biasa anda lakukan (sebutkan) Berapa kali dalam seminggu ? Berapa lama intensitas waktu anda melakukan Olah Raga tsb ? Minum kopi ? Ya Tidak

Berapa jumlah (gelas / cangkir) kopi yang anda minum dalam sehari ? ________
2

7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini Dengan resep dokter Captopril

Dosis dan pemakaian 5mg, 1x 1

Tanpa resep dokter

Dosis dan pemakaian

8. Penapisan depresi Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ? Setiap waktu a.Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas social) b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ? c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ? d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ? e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ? f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ? g.Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda seharihari ? h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ? i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ? j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa Sering sekali Kadang kadang + Jarang sekali Tidak pernah

+ + +

+ + + + +

bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?

9. Status Fungsional a. ADL dasar dan Instrumental Bisa sendiri sepenuhnya Mandi Ambulansi Tranfer Berpakaian Berdandan BAB / BAK Makan Sediakan makan Atur keuangan Atur minum obat-obatan Ber tilpun
+

Perlu bantuan seseorang

Tergantung orang lain sepenuhnya

+ + + + + + + +

b.Keterbatasan fungsional Sudah berapa lamakah (apablia ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini? >3 bulan < 3 bulan tak terbatasi Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) + Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / + almari, angkat barang belanjaan) Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan + Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) Naik bukit / naik tangga + Membungkuk, berlutut, sujud + Berjalan kl.100 meter + Makan, mandi, berpakaian ke WC +

B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital Baring Tekanan darah Nadi / menit Laju respirasi / menit Duduk 170/120 Berdiri

2 bulan yl Berat badan Tinggi badan BMI 2. Keadaan Kulit Bercak kemerahan Lesi kulit lain Dekubitus Lokasi

1 bulan yl

Saat ini

: kering sekali / biasa / basah : ada / tidak. Lokasi.. : Curiga keganasan.. : ada / tidak Ukuran (cm) Derajat (I IV)

3.

Pendengaran Ya Dengar suara normal Pakai alat bantu dengar Cerumen impaksi Tidak

4.

Penglihatan Ya Dapat membaca huruf surat kabar - Tanpa kaca mata - Dengan kaca mata Terdapat katarak/tidak - kanan - kiri Dapatan funduskopi: Kanan Kiri Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat Tidak

5. Mulut buruk Higiene mulut ada Gigi palsu Terpasang Lecet di bawah gigi palsu Lesi yang lain (kalau ada jelaskan) 6. Leher Normal Derajat gerak Kel. Tiroid Bekas luka pada tiroid_____________________________________ Massa lain______________________________________________ Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan_____________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Dada Massa teraba / tidak, bila ya: kanan / kiri, jelaskan_____________________________________ ___________________________________________________________________________ Kelainan lain________________________________________________________________ 8. Paru-paru Kiri Perkusi Auskult: - suara dasar - suara tambahan 9.Kardiovaskuler a. Jantung - Irama - Bising - Gallop Lain-lain (jelaskan) b. Bising - Karotis : Kiri Kanan Kanan Abnormal (jelaskan) baik tidak tidak baik

regular ya ada ada

ireguler tidak tidak tidak

- Femoralis: kiri kanan c. Denyut nadi perifer - A. dorsalis pedis kiri kanan - A. tibialis posterior kiri kanan Tak ada d. Edema -Pedal -Tibial -Sakral

ada

tidak

+1

+2

+3

+4

10. Abdomen Hati membesar/tidak (bila membesar jelaskan______________________________________ ___________________________________________________________________________ Massa abdomen lain ada/tidak. Sifat_____________________________________________ Bising/bruit_________________________________________________________________ Nyeri tekan_________________________________________________________________ Cairan asites________________________________________________________________ Limpa membesar/tidak (bila membesar jelaskan)___________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Rektum/anus Ada Tonus sphincter ani Pembesaran prostat Jelaskan kalau ada Massa di rectum Impaksi fekal 12. Genital / pelvis a. Pria : Normal / abnormal (jelaskan__________________________________________) b. Wanita : Normal / abnormal (jelaskan__________________________________________) Ya Atrofi vaginal Massa Vaginitis atroficans Nyeri tekan Prolaps pelvis
7

Tidak

Tidak

Lain-lain : Tes pap, dikerjakan / tidak Hasil_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

13. Muskuloskeletal Tak ada Deformitas Gerak terbts Nyeri Benjolan / peradangan

Tl. blkg

Bahu

Siku

Tangan

Pinggul

Lutut

Kaki

Penjelasan dari deformitas / terbatasnya gerakan _____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

14. Neurologik / Psikologik a. Status Mentalis : Baik Orientasi Orang Waktu Tempat Situasi Daya ingat Sangat lampau Baru terjadi Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang) Kusener pendek / portable ttg Status Mental : Betul Tanggal berapakah hari ini ? Hari apakah hari ini ? Apakah nama tempat ini ? Berapakah nomor telpon rumah anda ? Berapakah usia anda ?
8

Terganggu

Salah

Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? Siapa nama gubernur sekarang ? Nama gubernur sebelum ini ? Nama ibumu sebelum menikah ? 20 dikurang 3 dan seterusnya Jumlah kesalahan 0-2 kesalahan : baik 3-4 kesalahan : gangguan intelek ringan 5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang 7-10 kesalahan : gangguan intelek berat (Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan) b. Perasaan hati / afeksi Baik / labil / depresif / agitatif / cemas c. Umum Normal Syarat otak Motorik : - kekuatan - tonus Sensorik : - tajam - raba - getaran Refleks Sereblar : - jari ke hidung - Tumit ke ujung kaki - Romberg Gerak langkah Penjelasan tentang dapatan abnormal _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ a. Tanda-tanda lain Ya Tremor saat istirahat Regiditas cogwebell Bradikinesia Tremor intense Gerakan tak sadar Refleks patologis Penjelasan atas dapatan di atas_____________________________________________________
9

Abnormal (jelaskan)

Tidak

Bila Ya, jelaskan

______________________________________________________________________________

C. DATA LABORATORIK Tanggal

Jenis Tes

Hasil

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN : (ekg, sinar tembus, usg, dll)

E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN Tanggal Problem/diagnostik

Rencana

F. LAPORAN LANJUTAN Subjek lansia, (sebutkan gender dan usia) mempunyai beberapa resiko yaitu : Pada Pemeriksaan Fisik (summary)

Pada asesmen geriatrik (Summary)

Rencana Perawatan Terpadu / Comprehensive Care

10

11